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La consulta médica de seguimiento de un paciente de 47 años que fue operado de apendicitis hace aproximadamente 1 mes y medio. El paciente presenta síntomas como fiebre frecuente, náuseas, vómitos y dolor en la zona de la sutura. Durante la consulta, el médico realiza un examen físico completo, revisa los antecedentes del paciente y ordena una serie de exámenes de laboratorio para determinar la causa de los síntomas y establecer un tratamiento adecuado. El documento proporciona información detallada sobre los signos vitales, el examen físico y los hallazgos relevantes, lo que permite analizar el estado de salud del paciente y las posibles complicaciones post-operatorias.
Tipo: Resúmenes
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MEDICO: Buenos días, soy la Dra. ------- y me encargare de atenderlo el día de hoy. MEDICO: Me podría brindar su nombre completo PACIENTE: Si Dra, mi nombre es------------- MEDICO: Cuantos años tiene? PACIENTE: 47 años MEDICO: Me puede indicar su grado de instrucción? PACIENTE: universidad completa MEDICO: Actualmente a que se dedica? PACIENTE: Soy maestra MEDICO: Me podría indicar su lugar de residencia? PACIENTE: -------------------------- MEDICO: Por favor, cuénteme a que se debe su visita? PACIENTE: Doctora he estado sintiendo una fiebre de manera frecuente, además que estoy con náuseas , vómitos y he sentido un poco de dolor en la zona donde me suturaron por mi operación de apendicitis MEDICO: Hace cuanto tiempo presenta estas molestias PACIENTE: hace 10 dias MEDICO: Que molestia empezó a sentir primero PACIENTE: La fiebre Dra MEDICO: respecto al dolor del 1 al 10 cuanto es su dolor ¿ PACIENTE: 6 MEDICO: y el dolor de irradia o solo permanece en la zona donde le suturaron? PACIENTE: no solo me duele un poco donde realizaron la sutura además se ve rojiza esa zona FUNCIONES BIOLÓGICAS: Medico: ¿Cómo se encuentra su apetito actualmente? PACIENTE: Estoy comiendo poco dra, por las molestias que presente Medico: ¿Cómo está su orina ha notado algún cambio? PACIENTE: no Dra, todo normal. Medico: ¿Cómo están sus deposiciones? PACIENTE: normal Dra. Voy una vez al día Medico: ¿Cómo está durmiendo usted?
PACIENTE: Descanso normal dra ANTECEDENTES: Médico: ¿Hay algún familiar en casa con alguna comorbilidad? Paciente: Mi padre es hipertenso Medico: ¿tiene alergias a algún medicamento o algún tipo de alimento? Paciente: no Dra. Medico: ¿Y cuénteme consume o alguna vez ha consumido alguna sustancia ilegal? Paciente: NO Medico: ¿consume alcohol? Paciente: si tomo alcohol, pero no muy seguido solo en eventos Medico: ¿consume tabaco? Paciente: No Dra. Médico: ¿Tiene alguna enfermedad que se le haya sido diagnosticada anteriormente? Paciente: Si Dra me diagnosticaron apendicitis Médico: ¿toma alguna medicina para esta enfermedad? Paciente: No dra. Me operaron Médico: ¿Hace cuánto tiempo la operaron? Paciente: hace 1 mes y medio apropiadamente Dra. Médico: ¿Es usted alérgica a algún alimento o medicamento Paciente: No dra Médico: De acuerdo, ahora vamos a proceder a tomar sus signos vitales que es importante y a realizarle un pequeño examen físico.
- EXAMEN FISICO FUNCIONES VITALES: FC: 96 x min FR: 18 X min PA: 84 / 54 mmHg T°: 39°C SatO 2 : 97%
TALLA: 1. 54 cm IMC: 27.4 Sobrepeso
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