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TRAUMA TEJIDOS BLANDOS RODILLA
El examen clínico de la rodilla se debe iniciar con una completa historia de los síntomas y del mecanismo de la lesión. Esto ayuda generalmente a orientar al examinador a un área específica de lesión.
Existen múltiples causas de dolor, inestabilidad o limitación funcional que se deben investigar en todo examen físico de la rodilla. Las siguientes son las causas más comunes de trauma de rodilla consulta en la práctica médica diaria.
Lesiones meniscales
Los meniscos son discos de fibrocartílago el interno en forma de C y el externo en forma de O, siendo más anchos en su parte periférica que en su parte libre o interna. Se insertan a la tibia a través de los ligamentos coronarios.
Solo tienen vascularización en su tercio externo. Esto es importante conocerlo debido a la pobre capacidad de cicatrización que presentan y que se va a ver reflejado en manejo de esta patología.
Sus funciones son:
- Transmisión de cargas
- Absorción de choque
- Estabilidad articular
- Lubricación articular y distribución liquido sinovial
- Sensibilidad propioceptiva
En el momento de realizar el examen físico siempre se debe interrogar
sobre un antecedente traumático en la rodilla: puede ser un trauma directo que generalmente se asocia a una fuerza en varo o valgo, o rotacional.
El cuadro clínico consiste en dolor posterior al evento traumático que aumenta con actividades como levantarse de una posición de sedestación o cuclillas, efusión articular que generalmente es leve y aparece de forma tardía, crepitación o bloqueo en lesiones en asa de balde o pico de loro.
Las siguientes son las pruebas más frecuentemente usadas por especificidad y sensibilidad estadística y que son usadas en la práctica clínica diaria. Es importante anotar que todas las pruebas se deben realizar de forma comparativa con la extremidad sana sin importar el tipo de patología que estemos sospechando.
- Dolor a la palpación interlinea articular : es la mejor prueba, tiene una sensibilidad de 63%
y una especificidad de 77%
- Prueba de McMurray : se realiza haciendo movimientos repetitivos de rotación interna y externa del pie comenzando en flexión y yendo a extensión completa colocando los dedos índice y pulgar sobre ambas interlineas articulares. Es positiva cuando hay la sensación táctil de crepitación sobre los dedos. El menisco afectado es señalado por la posición del talón en el momento del examen. Tiene una sensibilidad de 71% y una especificidad de 71%.
- Prueba de Appley : con el paciente en decúbito prono y la rodilla en 90º de flexión, se practica compresión axial sobre la tibia a través del talón haciéndose simultáneamente rotación interna y rotación externa. Es positivo cuando el paciente manifiesta dolor. El menisco afectado es señalado por la posición del talón en el momento del examen. Tiene una sensibilidad de de 61% y una especificidad de 70%.
- Prueba de Thessaly : se le pide al paciente que realice un apoyo monopodal sobre la extremidad afectada y flexione la rodilla 30°. Posteriormente realiza movimientos de giro y rotación interna y externa de la rodilla y del cuerpo. Es positivo si se genera dolor. Presenta en algunos estudios sensibilidad y especificidad mayor a las 2 pruebas anteriores.
Los hallazgos de imaginología como las radiografías convencionales son generalmente normales pero son útiles para evidenciar cambios osteoarticulares como disminución del espacio articular y presencia de cambios de artrosis que se asocian a degeneración meniscal.
Resonancia magnética: es el examen de elección.
En la literatura se ha reportado una sensibilidad del 95% y una especificidad de 88% para la detección de lesiones del menisco medial con la resonancia magnética, en el menisco lateral corresponde a 71% de sensibilidad y del 96% de especificidad.
Las lesiones meniscales se presentan en un 62 a 78% en el menisco medial y en 22 a 38% en el lateral en pacientes sin lesión del ligamento cruzado anterior. En pacientes con lesión de este último se asocia a lesiones meniscales que van hasta el 82% en lesiones agudas y 96% en lesiones crónicas del ligamento cruzado anterior. En asociación a esta lesión es más frecuente que se presente en el menisco lateral con una incidencia de 56%.
El mecanismo del trauma puede ser por un trauma directo generalmente por una fuerza en valgo y rotación externa o de forma indirecta como una desaceleración con el pie fijo en el piso.
En el cuadro agudo se caracteriza por dolor intenso asociado a hemartrosis inmediata postrauma. Se presenta cojera antálgica e impotencia funcional por dolor.
En cuadros crónicos o al tener mejoría del dolor el paciente manifiesta sensación de inestabilidad de la rodilla denominada “Giving way “ que consiste en una subluxación anterior de la tibia respecto al fémur y que puede ser dolorosa. Es frecuente que se presente atrofia del cuádriceps por desuso y efusión articular ocasional.
Estas son las pruebas más específicas y que se deben realizar a todo paciente con dolor e inestabilidad de rodilla.
- Prueba de Lachman : se realiza con la rodilla entre 20 y 30 grados de flexión haciendo un desplazamiento anterior de la pierna dejando fijo el fémur con la otra mano, es positivo si se evidencia un desplazamiento anterior de la tibia aumentado en relación al lado sano, por ende siempre se debe evaluar de forma comparativa. Tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad del 91 al 100%.
- (^) Prueba de cajón anterior : se debe colocar la cadera a 45 grados de flexión y la rodilla a 90 grados, se debe fijar el pie por lo que se recomienda que el examinador se siente sobre éste. Se colocan las manos en la parte proximal de la tibia, se aplica una fuerza anterior sobre la tibia y es positiva si hay una translación aumentada en relación al lado sano. Tiene una sensibilidad del 62% y una especificidad del 88%.
- Prueba de Pivot Shift : comienza con la rodilla en extensión, se hace una fuerza en valgo con rotación interna de la tibia y se lleva lentamente a flexión, es positiva cuando se evidencia una subluxación de la tibia en relación al fémur. Tiene una sensibilidad de 32% y una especificidad 98%.
Los hallazgos de imaginología nos brindan el diagnóstico definitivo, se hace por medio de la resonancia magnética donde normalmente se aprecia su recorrido en diferentes cortes sagitales, se aprecia ausencia de este en lesiones crónicas o ruptura intrasustancia o desinserciones óseas en cuadros agudos. La resonancia magnética tiene una sensibilidad del 92 al 100% y una sensibilidad del 89 al 97% para el diagnóstico de las lesiones del LCA.
El manejo de las lesiones del LCA es de tipo quirúrgico en los pacientes en los que la sensación de inestabilidad afecta su vida diaria.
Lesiones del ligamento cruzado posterior:
El LCP corre desde la cara externa del cóndilo femoral medial hasta 1 a 1. cm distal a la superficie articular de la tibia en su región posterior.
Se compone de 2 haces, el anterolateral y el posteromedial.
La función primaria del LCP es restringir la translación posterior de la tibia respecto al fémur, también cumple funciones secundarias antivaro- antivalgo.
Es frecuente que se asocie a lesiones de otras estructuras ligamentarias como la esquina posterolateral que se presentan de forma conjunta en el 60% de los casos.
El cuadro agudo generalmente viene precedido de un antecedente traumático.
En la fase aguda se presenta dolor en la región posterior de la rodilla, efusión articular, cojera y limitación para la flexión de 10 a 20 grados.
En la fase crónica se caracteriza más por incapacidad o molestia como es generalmente descrito por el paciente que por inestabilidad; es característico la dificultad para caminar en zonas inclinadas.
Dentro de las Pruebas semiológicas más usadas tenemos la:
- Prueba de cajón posterior : es la mejor prueba para evaluar el LCP. Se coloca la cadera a 45 grados de flexión y la rodilla a 90 grados de flexión. Se ejerce una fuerza posterior sobre la tibia. Es positivo si hay un desplazamiento posterior aumentado en comparación con la rodilla contralateral.
Tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad de 99% para el diagnóstico de esta lesión.
LCM. Normalmente, no se presenta hemartrosis a no ser que se presenten lesiones asociadas del LCA.
Las lesiones ligamentarias en caso de ser lesionadas las podemos categorizar como esguinces y el ligamento colateral medial a su vez se clasifica de I a III según el compromiso de sus fibras.
- Esguince grado I: corresponde a una elongación de las fibras sin que haya ruptura de éstas. Al examen físico se manifiesta con dolor a la palpación en el sitio afectado en el 78% de los casos y edema local en el 67% de éstos.
- Esguince grado II: corresponde a la ruptura parcial de las fibras. Se manifiesta con edema, dolor e inestabilidad con las pruebas clínicas.
- Esguince grado III: es la ruptura completa de las fibras del ligamento. Se manifiesta con inestabilidad y dolor intenso.
Existe una prueba semiológica que se realiza en 2 posiciones, el bostezo medial a
- 30 grados de flexión: en el que se hace una fuerza en valgo sobre la rodilla, si de forma comparativa hay un aumento de este movimiento en valgo estamos ante una lesión del LCM.
- Extensión completa: se realiza la misma maniobra, en caso de ser positiva se relaciona con lesión de la cápsula medial, LCA, LCM y semimembranoso.
Lesiones de los ligamentos laterales de la rodilla
El ligamento colateral lateral es el principal estabilizador en valgo de la rodilla y un estabilizador secundario del desplazamiento posterior y rotación externa.
El mecanismo del trauma del ligamento colateral lateral es una fuerza en varo y para las lesiones de la esquina posterolateral es un trauma directo sobre la tibia proximal medial con la rodilla en extensión.
Es importante evaluar en lesiones severas la integridad neurológica del nervio peronero con pruebas musculares del tibial anterior, peroneos y extensor largo del hallux y la presencia de alteraciones sensitivas como hipoestesias o anestesia plantares.
Las pruebas semiológicas se deben realizar en combinación con las otras pruebas ligamentarias principalmente las del ligamento cruzado posterior,
- La prueba de Bostezo lateral : se evalúa de forma similar a la parte medial de la rodilla. Se evalúa en extensión completa donde se evalúa los componentes de la esquina posterolateral y los ligamentos cruzados. En flexión de 30 grados se evalúa el LCL.
- Prueba de “dial test” o rotación externa en posición prona : se usa para evaluar la integridad de la esquina posterolateral y el LCP. Con el paciente en posición prona se llevan las rodillas a 30 grados de flexión y se hace una rotación externa de ambos pies y se hace una medición del ángulo formado entre el muslo y el pie. Luego se llevan las rodillas a 90 grados y se hace la misma maniobra. También se puede realizar con el paciente en decúbito supino. Es positiva para lesión de la esquina posterolateral si existe una diferencia mayor de 10 a 15 grados de la rotación externa en el lado afectado en relación al lado sano en 30 grados de flexión; si se presenta la misma diferencia a 90 grados de flexión corresponde a una lesión combinada de la esquina posterolateral y del ligamento cruzado posterior. Si solamente se presenta a 90 grados de flexión indica lesión única de LCP
El tratamiento de estas lesiones se considera en general de manejo quirúrgico, el cual debe hacerse agudo en las primeras 3 semanas de ocurrido el evento.
Ruptura Tendón del Cuádriceps y Patelar
La ruptura del cuádriceps se da principalmente en mayores de 40 años. Se ha corroborado la presencia de un tendón enfermo previo a la ruptura, ya que un tendón normal puede soportar hasta 30 kg/mm antes de fracasar, correlacionándose usualmente con patologías de base como gota, diabetes , esteroides, obesidad, enfermedad renal, entre otras, aunque también se han descrito casos de compromiso bilateral sin ningún factor. Ocurre una fuerza súbita violenta por contracción del cuádriceps con la rodilla parcialmente flexionada cuando el paciente intenta no caer. En el caso del tendón rotuliano se produce generalmente en personas menores de 40 años y asociado a eventos traumáticos. Usualmente la ruptura se presenta entre los 2 cm proximales y distales de los polos de la patela.
En cuanto a la clínica, encontraremos en el caso del cuádriceps un descenso de la patela y un defecto o brecha proximal a la rotula, lo contrario a lo que encontramos con la ruptura patelar, observando ascenso de la patela y brecha o depresión distal a la patela en el polo distal.
El paciente refiere dolor severo, súbito y una imposibilidad para la extensión activa de rodilla, la cual es más especifica que la incapacidad de mantener la extensión contra gravedad por los extensores auxiliares (retináculos, banda iliotibial)
A pesar de estos datos, se encuentra un 25% de casos en los cuales el diagnostico se realiza de forma retardada, semanas después de la lesión, bien
