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GENERALIDADES
Infecciones de transmisión sexual
La mayoría de las enfermedades de transmisión sexual son asintomáticas y sólo se manifiestan con secreción. Las infecciones de transmisión sexual tienen como característica principal interacciones sexuales penetrativas de pene o lengua a vagina, ano o cavidad oral. A partir de una mujer infectada puede haber transmisión vertical o durante el nacimiento. Otra manera de transmisión es la sanguínea.
Comportamiento sexual de riesgo: Antecedente de por lo menos un contacto sexual. Asintomáticas: Síndrome de secreción uretral, síndrome de secreción vaginal, lesiones de tipo ulcerativo, lesiones tipo verruga.
Todas tienen como factores de riesgo el inicio temprano de las relaciones sexuales, prácticas sexuales, más de una pareja al año, el no uso de preservativo y las relaciones bajo el efecto del alcohol y las drogas.
Aspectos generales - Sífilis
Infección de transmisión sexual y transfusional congénita, propia del ser humano, causada por la espiroqueta Treponema pallidum. Tiene un cuadro clínico crónico con diferentes formas clínicas. La primo infección se manifiesta con lesión genital y a medida que progresa hay diseminación sistémica. Puede existir secreción ureteral o vaginal, siendo la lesión característica una úlcera denominada chancro.
Historia: El poeta Girolamo en el año 1530 relató una historia en la que el pastor Syphilus fue castigado con una enfermedad por llevar una vida inmoral. La sífilis se conocía en personas de la realeza, el rey Carlos II de España tenía sífilis congénita heredada de su padre. Se le otorgó el nombre de lues. El agente etiológico fue descubierto en el año 1905 en la microscopía de campo oscuro ya que es un patógeno no cultivable. El primer tratamiento contra la enfermedad fue el Salvarsan, un derivado del arsénico. En la segunda guerra mundial los aliados usaron la Penicilina mientras que los alemanes emplearon las Sulfas.
EPIDEMIOLOGÍA
Tiene una distribución universal, es la tercera enfermedad bacteriana de transmisión sexual mas común en los Estados Unidos. La incidencia de la enfermedad disminuyó desde los años 40 debido al uso de la Penicilina pero en los últimos años ha aumentado por los nuevos hábitos sexuales que han surgido hasta el momento (píldoras anticonceptivas, homosexualidad etc)
Es un parásito obligado debido a que necesita de un humano para proliferar, esto quiere decir que para su contagio se requiere de un contacto estrecho persona a persona. La vía más frecuente de transmisión es por el contacto sexual directo en hombres homosexuales principalmente, también puede ocurrir de forma congénita o por transfusiones de sangre contaminada. Debido a su labilidad fuera del organismo humano, no se puede transmitir a través de objetos como los retretes.
Sífilis
viernes, 14 de diciembre de 2018 11:01 a. m.
humano, no se puede transmitir a través de objetos como los retretes. La sífilis no tiene una contagiosidad alta dado que la posibilidad de que un individuo contraiga la enfermedad luego de un único contacto sexual es del 30%, sin embargo, la contagiosidad va a depender de la fase de la enfermedad presente. En los primeros estadios de la enfermedad (primario y secundario)la posibilidad de contagio será mayor debido a que hay una gran cantidad de bacterias presentes. Lamentablemente, las lesiones que se producen hacen más susceptible a las personas para adquirir VIH.
La mayoría de casos se observan entre los 15 y 34 años. Las zonas de mayor riesgo son América latina, África y Asia. En Colombia es muy importante la infección gestacional y congénita, es más de zonas urbanas y la principal población afectada es la que emplea el sistema subsidiado de salud. La mayoría de diagnósticos se hacen después del parto.
AGENTE ETIOLÓGICO
Treponema pallidum es una espiroqueta muy fina y enroscada que posee extremos rectos puntiagudos. Debido a su morfología tan delgadita no es posible observarla en los métodos tradicionales de observación directa (microscopía óptica con tinciones Gram o Giemsa) y es necesario emplear la microscopía de campo oscuro.
No se cultiva en medios convencionales acelulares, sólo es posible cultivarlas en células como las epiteliales de conejo. Es muy difícil de reproducir ya que su tiempo de replicación es muy extenso (30h) y sólo se le puede mantener por unas pocas generaciones, la razón de esto radica en el hecho de que la espiroqueta no realiza el ciclo de Krebs y depende de las células del hospedador para obtener las purinas, pirimidinas y todos los aminoácidos.
Es microaerofílica o anaerobia, siendo extremadamente sensible al oxígeno (no posee las enzimas catalasa o superóxido dismutasa que la protejan de la toxicidad del O2).
Ingresa por contacto estrecho, mucosa con mucosa o mucosa con piel lesionada. La diseminación ocurre por la sangre o linfáticos.
Patogenia: Tiene la capacidad de evadir de manera eficiente el sistema inmune debido a que no presenta antígenos específicos en la membrana celular externa. Posee adhesinas que le permiten unirse a la fibronectina y laminina del hospedador y la enzima hialuronidasa que facilita la invasión perivascular. Produce 5 hemolisinas pero no se ha establecido con claridad si cumplen algún papel relevante en la destrucción tisular. El daño a los tejidos que da lugar a las primeras manifestaciones clínicas ocurre por acción del sistema inmune como respuesta a la infección.
CLÍNICA
Una gran proporción de pacientes son invadidos de forma sigilosa en sus vasos sanguíneos por la treponema, lo cual favorece a la aparición en un futuro de sífilis cardiovascular. Un 40% presenta una invasión del sistema nervioso central (neurosífilis temprana) que se puede presentar como una meningitis asintomática o meningoencefalitis. Con menor frecuencia, hay alteración hepática y glomerulonefritis membranosa.
Los síntomas desaparecen de forma espontánea en semanas o meses para dar inicio a la fase de latencia.
- Latente Ocurre generalmente los primeros 4 años de infección (pueden ser más), con la posible aparición de recidivas con síntomas de sífilis secundaria sobretodo durante el primer año. Su característica principal es la falta de manifestaciones clínicas la mayor parte del tiempo.
El diagnóstico sólo se puede hacer por antecedentes y pruebas treponémicas o no treponémicas.
La bacteria aún tiene la capacidad de diseminarse por el torrente sanguíneo y las embarazadas podrían llegar a transmitirlo al feto.
Inicial: Corresponde al primer año de infección y es cuando más recidivas pueden presentarse. Tardía: El 70% de los pacientes no tratados alcanzan esta fase. Se presenta años después de la infección inicial. No hay muchas recidivas debido a que el paciente ha creado una inmunidad relativa frente a la infección, razón por la cual se hace más resistente a la presentación de síntomas. A partir de este punto hay tres posibilidades para el paciente
- Avanza a sífilis terciaria
- Se mantiene así por el resto de su vida.
- Remite de forma espontánea (no se tiene certeza de esto).
- Terciaria Surge muchos años o décadas después de la infección inicial. Al llegar a este punto, ya no es contagiosa.
Hay una inflamación granulomatosa (crónica difusa) de forma característica que da lugar a la formación de nódulos y gomas en una gran variedad de órganos, generando un daño importante e incluso su destrucción permanente. Los más afectados son la piel, articulaciones, huesos, cerebro y vasos sanguíneos.
Neurosífilis: Es una de las manifestaciones más comunes y temidas en esta etapa. Por lo general se asocia a trastornos oculares (disminución de la agudeza visual, alteraciones en la percepción de estímulos), trastornos motores que incapacitan el movimiento (provocados por lesiones tanto en sistema nervioso central como en médula espinal) y pérdida de coordinación en las extremidades. Estos
nervioso central como en médula espinal) y pérdida de coordinación en las extremidades. Estos síntomas son abarcados por la demencia sifilítica y la Tabes dorsal. Sífilis cardiovascular: Se presenta con aneurisma sacular y fusiforme de la aorta, aortitis, insuficiencia aórtica y estenosis de vasos coronarios. Para su diagnóstico es importante buscar calcificaciones lineales en la aorta ascendente.
- Sífilis congénita Ocurre cuando la madre con sífilis transmite la infección al feto. Un 20% de las infectadas tendrá un recién nacido sano. Si la madre se encuentra en fase primaria el riesgo de infección para el bebé es del 70% y si se en la secundaria de un 100%. En la fase latente la probabilidad de transmisión existe pero es muy baja.
Las complicaciones en el caso de las madres no tratadas son aborto espontáneo, mortinato o muerte perinatal e hidrops fetal. La mayoría de los niños no presenta síntomas clínicos al nacer pero con el paso del tiempo sin tratamiento surge alguna forma de enfermedad.
Precoz: Aparece antes de los dos años. El niño presenta exantema maculopapular en todo el cuerpo con énfasis en palmas, manos y cara. Hay linfadenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia. Con frecuencia, el niño cursa con rinitis de secreción mucopurulenta o sanguinolenta y estornudos. Posiblemente tenga retrasos en el crecimiento y desarrollo tanto físico como intelectual y en algunos casos existen coroiditis, convulsiones, hidrocefalia y problemas óseos.
Tardía: Se manifiesta después de los 2 años. Surgen úlceras gomosas que comprometen la nariz, el tabique y el paladar duro con la consiguiente deformación (en silla de montar). Hay lesiones periósticas importantes que originan las tibias en sable y un crecimiento anómalo de los huesos del cráneo. La neurosífilis en estos casos tiende a ser asintomática pero puede presentarse paresia y tabes dorsal. Otras manifestaciones son ceguera, sordera, incisivos de Hutchinson, fisuras alrededor de la boca. Si no es tratada puede evolucionar hacia una etapa de latencia.
DIAGNÓSTICO
Observación directa: No se puede realizar por microscopía óptica convencional debido a la delgadez de la
espiroqueta. Se observa con microscopía de campo oscuro o con técnicas de fluorescencia especiales. En el caso de la microscopía de campo oscuro, la muestra empleada son los exudados de las lesiones cutáneas (excepto las que se encuentren en la boca o en el recto ya que pueden tener espiroquetas no patógenas), para que sea fiable es necesario que sea examinada inmediatamente por el profesional ya que las bacterias no sobreviven al transporte. La prueba de mayor utilidad es la que utiliza anticuerpos monoclonales treponémicos
Pruebas treponémicas de absorción de anticuerpos fluorescentes (FTA-ABS): Es una prueba de anticuerpos fluorescentes indirectos en la cual se emplean células de T. pallidum inmovilizadas en un portaobjetos como antígeno. Sobre el portaobjeto se aplica el suero del paciente (previamente mezclado con un extracto de treponemas no patógenos) para mezclarlo con el antígeno. Finalmente se añade un antibiótico antihumano marcado con fluoresceína para poder identificar los anticuerpos específicos en el suero.
Prueba de aglutinación de partículas de T. pallidum (TP-PA): Es una prueba de aglutinación en microtítulos en la que se mezcla una gelatina que posee antígenos de la bacteria con diluciones de suero del paciente. Si es positiva se observa aglutinación.
** Los resultados de estas pruebas tienen una sensibilidad y especificidad superior a las no treponémicas y tienden a resultar positivas en todas las fases de la enfermedad. Hay que tener cuidado con falsos negativos en caso de pacientes con SIDA. Neurosífilis: Su diagnóstico es complicado. Se basa en los hallazgos clínicos y de laboratorio. La prueba de VDRL del LCR es específica pero no sensible, por lo tanto, un resultado positivo confirma el diagnóstico pero uno negativo no lo excluye. Lo contrario ocurre con la FTA-ABS en donde un resultado negativo excluiría el diagnóstico pero una prueba positiva no lo confirma.
Sífilis congénita: Se determina la presencia de anticuerpos en la placenta a través de pruebas treponémicas y no treponémicas y en el caso de bebé se debe distinguir títulos de anticuerpos por lo menos durante seis meses para descartar la transferencia pasiva de anticuerpos por parte de la madre (en este caso los títulos se negativizan pasados los tres meses).
Pruebas rápidas: Son importantes como tamizaje ya que sirve para realizarla en zonas donde no hay laboratorios disponibles. La más sensible es la de Fujirebio (Espiriline). En Colombia en todas las gestantes se recomienda utilizar pruebas rápidas en el sitio de atención con el fin de diagnosticar un caso probable de sífilis.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
Sífilis primaria y secundaria: Única dosis de acción prolongada. Sífilis congénita y tardía: Tres dosis en intervalos semanales. Neurosífilis y gestantes: Es la única opción, por lo que si son alérgicos se les debe desensibilizar.
Para alérgicos a la penicilina. Azitromicina: Se han detectado fracasos con este antibiótico de modo que los que lo adquieran deberán ser monitorizados estrechamente.
Prevención: Debido a que no existen vacunas se debe apostar por las prácticas sexuales seguras. Es
muy importante contactar a las parejas sexuales de individuos afectados para monitorizarlos y evitar así la expansión.
