SINDROMEE DE COLON IRRITABLE, Diapositivas de Gastroenterología

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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA / IPS BÁSICA

Guía de práctica clínica para el

diagnóstico y tratamiento del síndrome

de intestino irritable en población adulta

CIRUGÍA GENERAL

Las guías de práctica clínica garanticen una atención integral y segura para nuestros pacientes. Diseñar una guía de práctica clínica para disminuir la variabilidad injustificada en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes mayores de 18 años con síndrome de intestino irritable mediante un diagnóstico orientado y unas pautas terapéuticas establecidas.

CONTENIDO Haga^ click^ sobre el título para ir a la página donde está el contenido completo

1. ¿CUÁLES SON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE HACEN SOSPECHAR LA PRESENCIA DE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE **EN POBLACIÓN ADULTA?

2. ¿CUÁL ES LA EXACTITUD DE LOS CRITERIOS CLÍNICOS BASADOS EN** SÍNTOMAS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE INTESTINO **IRRITABLE EN POBLACIÓN ADULTA?
3. ¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE REALIZAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS** PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE INTESTINO **IRRITABLE EN POBLACIÓN ADULTA?
4. ¿CUÁL ES LA UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LOS PARACLÍNICOS UTILIZADOS** PARA DESCARTAR LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL EN PACIENTES CON SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE? 5. ¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE OBLIGAN A DESCARTAR LA PRESENCIA DE PATOLOGÍA ORGÁNICA EN PACIENTES CON SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE? 6. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS DIFERENTES SÍNTOMAS EN PACIENTES CON SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE? 7. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO CUANDO EL SÍNTOMA PREDOMINANTE ES ESTREÑIMIENTO? 8. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE?

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de intestino irritable en población adulta

CIRUGÍA GENERAL

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento contenido del síndrome de intestino irritable en población adulta

CIRUGÍA GENERAL

CONTENIDO

DIAGNÓSTICO

1. ¿CUÁLES SON LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE

HACEN SOSPECHAR LA PRESENCIA DE SÍNDROME DE

INTESTINO IRRITABLE EN POBLACIÓN ADULTA?

Una RS de la literatura evaluó la exactitud diagnóstica de la historia clínica y el examen físico para establecer el diagnóstico de SII y descartar patología orgánica en pacientes con síntomas abdominales bajos usando como patrón de oro la combinación de enema de bario, colonoscopia y tomografía axial computarizada. La revisión encontró que los signos y síntomas sugestivos de SII poseen un discreto desempeño para confirmar la presencia de la enfermedad descartando patología orgánica. Calidad de la evidencia: muy baja.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Fuerte a favor, Cali- dad de la evidencia: muy baja ⊕

Se recomienda sospechar síndrome de intestino irritable en pacientes que consulten por dolor o distensión abdominal recurrente asociado con cambios en la frecuencia de las heces, sensación de evacuación incompleta o mejoría del dolor con la defecación.

Punto de buena práctica

Los síntomas clínicos solos o por separado no son útiles para hacer el diagnóstico de síndrome de intestino irritable; sin embargo, utilizándolos “en paralelo” (simultáneos) y en ausencia de manifestaciones orgánicas o banderas rojas, deben hacer sospechar la entidad.

2. ¿CUÁL ES LA EXACTITUD DE LOS CRITERIOS

CLÍNICOS BASADOS EN SÍNTOMAS PARA EL

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE INTESTINO

IRRITABLE EN POBLACIÓN ADULTA?

Criterios diagnósticos: Una RS evaluó la exactitud diagnóstica de los criterios basados en síntomas para establecer el pronóstico del SII en pacientes mayores de 18 años con síntomas abdominales mayores de 2 semanas, usando como patrón de oro el seguimiento clínico por más de 1 año. La revisión reportó un discreto desempeño operativo de las clasificaciones evaluadas (Bellentani, Kruis, Manning,

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CIRUGÍA GENERAL

Mazumdar, Talley, Wasson, Roma I y Roma II). Calidad de la evidencia: muy baja.

Criterios de Roma III: Un estudio de pruebas diagnósticas evaluó la exactitud de los criterios de Roma III en población adulta con sintomatología gastrointestinal no aguda usando como patrón de oro la colonoscopia con o sin biopsia.

El estudio encontró un moderado desempeño de los criterios para descartar patología orgánica gastrointestinal (sensibilidad de 68%, IC 95% con rango de 63% a 73%, especificidad de 79%, IC 95% con rango de 77% a 81%, LR+ de 3,35, IC 95% con rango de 2, a 3,79, LR negativo de 0,39, IC 95% con rango de 0,34 a 0,46). Calidad de la evidencia: moderada.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Fuerte a favor, Cali- dad de la evidencia: Moderada ⊕⊕⊕

Se recomienda el uso de los criterios de Roma III para establecer el diagnóstico de síndrome de intestino irritable en pacientes con síntomas gastrointestinales recurrentes y ausencia de síntomas de alarma

3. ¿CUÁL ES LA UTILIDAD DE REALIZAR ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS PARA CONFIRMAR EL

DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

EN POBLACIÓN ADULTA?

Una RS de la literatura evaluó la prevalencia de la patología orgánica en pacientes con diagnóstico de SII en quienes realizaron paraclínicos, imágenes o cualquier otra ayuda diagnóstica de forma rutinaria. Calidad de la evidencia: muy baja.

• Hemograma y química sanguínea: la revisión encontró que el hemograma no modificó el diagnóstico final o la conducta, junto con una prevalencia del 1% de alteración hepática y 6% de la función tiroidea
• Estudios de materia fecal: la revisión encontró una prevalencia del 1,7% de colonización por Blastocystis hominis y otro estudio reportó la ausencia de alteraciones
• Ecografía abdominal: la revisión encontró un estudio que reportó una prevalencia del 20% en mujeres y 8% en hombres en hallazgos anormales, sin modificación del diagnóstico o tratamiento de estos

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Lactoferrina fecal: una RS evaluó la exactitud diagnóstica de la lactoferrina fecal para el diagnóstico diferencial de SII y enfermedad inflamatoria en población adulta con síntomas gastrointestinales usando como patrón de oro endoscopia + histología. Cuando el punto de corte es de 4 a 7 μg/ml, la prueba tiene un desempeño adecuado

(curva ROC de 94%, sensibilidad de 78%, IC 95% con rango de 75% a 82%, especificidad de 94%, IC 95% con rango de 91% a 96%, LR+ de 12,31, LR negativo de 0,23). Calidad de la evidencia: baja.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada ⊕⊕⊕

Se recomienda el uso de calprotectina fecal cuando se necesita descartar enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con síntomas gastrointestinales sugestivos de síndrome de intestino irritable.

Fuerte a favor, Calidad de la evidecia: Baja ⊕⊕

Se recomienda el uso de lactoferrina fecal para descartar enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con síntomas gastrointestinales sugestivos de síndrome de intestino irritable.

Punto de buena practica

La calprotectina o la lactoferrina fecal se deben realizar en pacientes con SII de predominio diarrea que no mejoren luego de 6 a 12 semanas de tratamiento. La elección de cualquiera de ellas dependería de la disponibilidad local y de los costos, ya que su rendimiento es similar

Punto de buena practica

En pacientes con SII y diarrea que no mejora después de 6 a 12 semanas de tratamiento y que tengan calprotectina y lactoferrina fecales negativas, se deben sospechar otras entidades como malabsorción de sales biliares, insuficiencia pancreática exocrina o enfermedad celíaca, entre otras.

5. ¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE OBLIGAN

A DESCARTAR LA PRESENCIA DE PATOLOGÍA ORGÁNICA EN

PACIENTES CON SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE SÍNDROME

DE INTESTINO IRRITABLE?

Una RS evaluó la exactitud diagnóstica de los signos y síntomas de alarma para el diagnóstico de carcinoma colorrectal o pólipos colorrectales en población mayor de 15 años usando como patrones de oro la colonoscopia, sigmoidoscopia o el seguimiento clínico.

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Algunos signos y síntomas están descritos en la guía de estreñimiento crónico funcional (sangrado rectal oscuro, cambios en el hábito intestinal, sangrado rectal, presencia de sangre en heces, pérdida de peso). El síntoma “dolor abdominal” presentó un bajo desempeño operativo (curva ROC de 0,45, sensibilidad de 19%, IC 95% con rango de 13% a 28%, especificidad de 76%, IC 95% con rango de 67% a 83%, LR+ de 0,8, LR negativo de 1,1). Calidad de la evidencia: muy baja.

Del mismo modo, otra revisión sistemática evaluó la exactitud diagnóstica de otras “banderas rojas” no consideradas al interior del estudio de Adelstein y colaboradores, registrada detalladamente en el reporte de la guía de estreñimiento crónico funcional. Calidad de la evidencia: muy baja.

S í ntoma predominante: dolor El dolor es un síntoma que altera notablemente la calidad de vida de los pacientes con SII. Con frecuencia obliga a los pacientes a acudir a los servicios de urgencias y es también una de las principales causas

de ausentismo laboral. No se conoce con exactitud la causa del mismo, sin embargo, se considera que en su origen participa una hipersensibilidad visceral y también contracciones del musculo liso del colon.

Para su alivio se han utilizado antiespasmódicos, antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Se considera que los medicamentos que actúan en los receptores 5-HT pueden controlar los espasmos musculares, el dolor abdominal y controlar el hábito intestinal en el SII. Así mismo dentro de los medicamentos usualmente utilizados para el manejo del dolor están los relajantes del musculo liso o antiespasmódicos, que alivian los espasmos del musculo liso y la hipersensibilidad visceral. Debido a las limitaciones que ofrecen las intervenciones farmacológicas para el tratamiento del SII, y teniendo en cuenta la asociación de esta entidad con factores psicológicos, se ha propuesto que el uso de antidepresivos podría ofrecer beneficios adicionales al actuar modulando el dolor y la ansiedad.

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Para la administración de bromuro de pinaverio, trimebutina y de bromuro de otilonio los hallazgos fueron menos consistentes. La administración de bromuro de pinaverio incrementó la proporción de pacientes que reportaron mejoría del dolor (RR 1,57; IC 95% 1,08 a 2,26) y global de los síntomas (RR 1,66; IC 95% 1,25 a 2,19) sin que esto se viera asociado con mejores resultados en la escala de dolor abdominal (DME 0,44; IC 95% -0,2 a 1,08). Por otra parte, la trimebutina incrementó la

proporción de pacientes sin dolor (RR 1,32; IC 95% 1,07 a 1,64), pero no la de pacientes con mejoría global de los síntomas (RR 0,97; IC 95% 0,68 a 1,38). Con respecto al bromuro de Otilonio, su uso no redujo la frecuencia de pacientes que reportaron dolor abdominal (RR 1,27; IC 95% 0,96 a 1,68) pero sí con mejoría global de los síntomas (RR 1,79; IC 95% 1, a 2,44). Finalmente, la mebeverina no incrementó la proporción de pacientes que experimentaron mejoría de dolor (RR 0,82; IC 95% 0,38 a

1,76) o global de los síntomas (RR 0,42; IC 95% 0,16 a 1,07). Esta revisión sistemática no evaluó los efectos adversos de la intervención. La calidad de la evidencia fue baja por limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Muy Baja ⊕

Se recomienda el uso de cápsulas de aceite elemental de menta con cubierta entérica para disminuir el dolor abdominal en pacientes con diagnóstico de síndrome de intestino irritable. Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕

Se recomienda el uso de bromuro de otilonio para incrementar la frecuencia de mejoría global de los síntomas en pacientes con síndrome de intestino irritable. Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕

Se recomienda el uso de bromuro de pinaverio para disminuir el dolor abdominal en pacientes con síndrome de intestino irritable.

Débil a favor, Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕

Se sugiere el uso trimebutina para mejorar el dolor abdominal en pacientes con síndrome de intestino irritable. Débil a favor, Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕

Se sugiere uso de mebeverina para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Débil a favor, Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕

Se sugiere el uso de cimetropio/diciclomina para disminuir el dolor abdominal en pacientes con síndrome de intestino irritable.

Punto de buena práctica

No se debe prescribir butilbromuro de hioscina para el manejo de dolor en los pacientes con síndrome de intestino irritable. Su eficacia no se ha demostrado. Tiene efectos importantes adversos por su acción anticolinérgica (visión borrosa, xerostomía, dishidrosis, aumento de la presión intraocular, retención urinaria, entre otros).

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EVIDENCIA CLÍNICA: ANTIDEPRESIVOS Una revisión sistemática de la literatura puntaje AMSTAR 9/11 evaluó la seguridad y la efectividad de los antidepresivos para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable diagnosticado según concepto de un experto gastroenterólogo, o bien mediante el uso de criterios clínicos (Manning, Kruis, Roma I, II, o III). Los desenlaces evaluados fueron la no mejoría global de los síntomas o del dolor abdominal (reportado por el paciente o por el médico), la no mejoría del dolor cualquier tipo reportados por los pacientes.

Teniendo en cuenta los diferentes tipos de antidepresivos evaluados (desipramina, trimipramina, amitriptilina, doxepina, fluoxetina, proxetina, citalopram e imipramina), esta revisión sistemática incorporó las siguientes comparaciones

Cualquier antidepresivo versus placebo Antidepresivos tricíclicos versus placebo Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina versus placebo

COMPARACIÓN 1 - CUALQUIER ANTIDEPRESIVOS VERSUS PLACEBO Se recuperaron 17 ensayos clínicos controlados (10 estudios evaluaron tricíclicos, 6 inhibidores de la receptación de serotonina y 1 estudio ambos antidepresivos) para un total de 1100 pacientes ( recibieron cualquier antidepresivos y 508 recibieron placebo) en donde se evaluó la intervención de interés con un seguimiento de 4 a 12 semanas en cualquier nivel de complejidad (primer, segundo y tercer nivel). Cuando se comparó frente al placebo, para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable, el uso de antidepresivos redujo la frecuencia de no mejoría global en los síntomas (RR 0,67; IC 95% 0,58 a 0,77) y disminuyó la posibilidad de no experimentar mejoría del dolor abdominal (RR 0,62; IC 95% 0,43 a 0,88) a costa de un incremento en la frecuencia de eventos adversos (RR 1,63; IC 95% 1,18 a 2,25) siendo la somnolencia y la sensación de boca seca los reportados con mayor frecuencia. Cuando se realizó un análisis de sensibilidad limitado a estudios de alta calidad metodológica, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en términos de la frecuencia de mejoría global de los síntomas (3 estudios , RR 0,76; IC 95% 0,46 a 1,27). La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos, la precisión y la consistencia de los resultados.

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de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Los desenlaces evaluados fueron el control global de los síntomas, el cambio en el puntaje de distensión, de dolor abdominal o de flatulencias y la frecuencia de eventos adversos no serios derivados de la intervención. Se recuperaron 43 ensayos clínicos controlados para un total de 2575 participantes en donde se evaluó la intervención de interés con un rango de seguimiento de 2 a 26 semanas.

Cuando se comparó frente al placebo, la administración de probióticos redujo la proporción de pacientes que no experimentaron mejoría sintomática (RR 0,79; IC 95% 0,7 a 0,89) al igual que los índices de dolor (diferencia de medias estandarizadas (DME -0,25; IC 95% -0,36 a -0,14), distensión abdominal (DME -0,15; IC 95% -0,27 a -0,03) y de flatulencias (DME -0,23; IC 95% -0,38 a -0,07). La calidad de la evidencia fue moderada por algunas limitaciones en la consistencia y el riesgo de sesgos de los estudios incluidos. Se recuperaron dos ensayos clínicos (10,11) controlados para un total de 198 participantes en donde se evaluó el uso de simbióticos para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. El seguimiento se realizó de 8 a 12 semanas y el desenlace de interés fue el índice de mejoría sintomática después de la intervención. Comparado frente al placebo, la administración de simbióticos no se asoció con un mayor o

menor índice de mejoría sintomática en los pacientes que recibieron la intervención (DME -1,73; IC 95% -3,73 a 0,27). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la consistencia y la precisión de los resultados.

Con respecto al uso de prebióticos en pacientes con síndrome de intestino irritable, esta revisión sistemática incluyó un ensayo clínico controlado que reclutó 63 participantes con un seguimiento de 3 sintomática (32% versus 31%) y el número de movimientos intestinales por semana no fue estadísticamente diferente entre los grupos (5,95±2,50 en el grupo prebiótico, comparado con 6,70±3,83 en el grupo control).

23 estudios incluidos en esta revisión ( participantes) evaluaron la frecuencia de eventos adversos asociados con el uso de los probióticos, prebióticos y simbióticos.

Comparados con al grupo control, el tratamiento con probióticos, prebióticos o simbióticos incrementó la frecuencia de eventos adversos no serios (RR 1,21; IC 95% CI 1,02 a 1,44) tales como vértigo, vómito, diarrea, sensación de palpitaciones o dolor abdominal entre otros. La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos.

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RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Débil a favor, Calidad de la evidencia: Moderada ⊕⊕⊕

Se sugiere el uso probióticos para disminuir la distensión y el dolor abdominal en los pacientes con síndrome de intestino irritable. Punto de buena práctica

Dada la gran variedad de cepas y presentaciones comerciales no hay evidencia que soporte el uso de un probiótico en particular. Fuerte en contra, Calidad de la evidencia: Muy Baja ⊕

No se recomienda el uso de prebióticos ni de simbióticos para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable.

TRATAMIENTO

6. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES

FARMACOLÓGICAS MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA

EL TRATAMIENTO DE LOS DIFERENTES SÍNTOMAS EN

PACIENTES CON SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE?

¿Cuál es el tratamiento cuando el síntoma predominante es diarrea?

Medicamentos antimotilidad : una RS desarrollada por el GDG NICE evaluó la efectividad y seguridad del uso de medicamentos antimotilidad (loperamida y

difenoxilato + atropina –lomotil–) como terapia aguda y de mantenimiento para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable con diarrea como síntoma predominante. Al comparar lomotil versus loperamida, se encontró que el grupo que recibió el primero presentó una menor efectividad en la ausencia de deposiciones diarreicas a las 24 horas (RR 0,78, IC 95% con rango de 0,62 a 0,98), 48 horas (RR0,81, IC 95% con rango de 0,73 a 0,89) y 72 horas (RR 0,89, IC 95% con rango de 0,84 a 0,94).

Como terapia de mantenimiento, se encontró que la loperamida se asoció con una mejoría en la frecuencia de deposiciones (RR 2,38, IC 95% con rango de 1,53 a 3,70), en el número de deposiciones formadas (RR 9,22, IC 95% con rango de 4,48 a 18,98) y en los episodios de urgencia (RR 3,0, IC 95% con rango de 1,07 a 8,43) sin encontrar diferencias en la consistencia de las deposiciones o la frecuencia de eventos adversos (RR 3, IC 95% con rango de 0,13 a 67,06). Calidad de la evidencia: muy baja.

Antibióticos : una RS evaluó la efectividad del uso de antibióticos para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Comparado frente al placebo, la administración de antibióticos (neomicina o rifaximina) incrementó la frecuencia de mejoría sintomática durante el tratamiento (RR 2,06, IC 95% con

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RECOMENDACIONES CLÍNICAS

Débil a favor, Calidad de la evidencia: Muy Baja ⊕

Se sugiere el uso de loperamida en el tratamiento del episodio agudo de diarrea en pacientes con síndrome de intestino irritable. Débil a favor, Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕

Se sugiere el uso de loperamida en el tratamiento de mantenimiento de diarrea en pacientes con síndrome de intestino irritable. Fuerte en contra, Calidad de la evidencia: Muy Baja ⊕

No se recomienda el uso de difenoxilato en el tratamiento del episodio agudo de diarrea en pacientes con síndrome de intestino irritable

Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Moderada ⊕⊕⊕

Se recomienda el uso de rifaximina para el tratamiento de la distensión abdominal y la diarrea en pacientes con síndrome de intestino irritable. Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕

Se recomienda el uso de medicamentos antagonistas de los receptores 5HT3 (alosetrón o cilasetrón) para el tratamiento de la diarrea en mujeres con síndrome de intestino irritable

Punto de buena práctica

Se debe restringir el uso de medicamentos antagonistas de los receptores 5HT3 (alosetrón o cilasetrón) en mujeres con síndrome de intestino irritable y diarrea severa refractaria. Para su prescripción se debe diligenciar un consentimiento informado especial

Fuerte en contra, Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕

No se recomienda el uso de medicamentos con acción mixta, antagonistas 5HT3 y agonistas 5HT4 (cisaprida o renzaprida) para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable.

Débil a favor, Calidad de la evidencia: Moderada ⊕⊕⊕

Se sugiere el uso de ondansetrón para el tratamiento de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de síndrome de intestino irritable con síntoma predominante diarrea.

Débil a favor, Calidad de la evidencia: Moderada ⊕⊕⊕

Se sugiere el uso de ramosetrón para el tratamiento de diarrea en hombres con síndrome de intestino irritable y con diarrea como síntoma predominante.

7. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO CUANDO EL SÍNTOMA

PREDOMINANTE ES ESTREÑIMIENTO?

Laxantes estimulantes : una RS realizada por el GDG NICE evaluó la efectividad y seguridad del uso de laxantes estimulantes (bisacodilo o picosulfato de sodio) para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable con episodio agudo de estreñimiento. El estudio encontró que los pacientes asignados al brazo de laxantes estimulantes tuvieron una mayor probabilidad de mejorar su hábito intestinal (RR 1,34, IC 95% con rango de 1,02 a 1,76) con mejoría en la consistencia (RR 1,51, IC 95% con rango de 1,06 a 2,15) y la frecuencia de las heces (DM 0,85, IC 95% con rango de 0,24 a 1,46) sin diferencias en la presencia de eventos adversos (RR 0,73, IC 95% con rango de 0,17 a 3,08). Calidad de la evidencia: muy baja.

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Laxantes osmóticos : una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE evaluó la efectividad de la terapia de mantenimiento con laxantes osmóticos (polietilenglicol) para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable con estreñimiento. El estudio reportó su uso se asoció con un uso de laxantes de rescate (RR 0,33, IC9 5% con rango de 0,12 a 0,9) con mejoría del hábito intestinal (RR 3,95, IC 95% con rango de 1,86 a 8,42), reducción del abandono por no respuesta clínica (RR 0,13, IC 95% con rango de 0,03 a 0,53), sin encontrar diferencias en la mejoría del dolor o la distensión abdominal. Los estudios no evaluaron desenlaces de seguridad. Calidad de la evidencia: muy baja.

Antagonistas 5HT : una RS evaluó la efectividad y seguridad del uso de antagonistas 5HT3 o agonistas 5HT4 para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. El estudio encontró que el uso de los últimos se asoció con menor probabilidad de no experimentar mejoría sintomática (RR 0,85, IC 95% con rango de 0,8 a 0,9), sin diferencias en eventos adversos globales (RR 1,07, IC 95% con rango de 1,0 a 1,15). Calidad de la evidencia: baja.

Para el uso combinado de antagonistas 5HT3 y agonistas 5HT4 no se encontraron diferencias en la mejoría

sintomática (RR 0,94, IC 95% con rango de 0,76 a 1,17) con frecuencias de eventos adversos similares (68% versus 67%). Calidad de la evidencia: muy baja.

Linaclotide : una RS evaluó la seguridad y efectividad del linaclotide para el tratamiento de los pacientes mayores de 18 años con síndrome de intestino irritable de predominio estreñimiento. La revisión encontró que este redujo la frecuencia de pacientes que no experimentaron mejoría (RR 0,8, IC 95% con rango de 0,76 a 0,85) o alivio de los síntomas (RR 0,73, IC 95% con rango de 0,65 a 0,82), redujo la proporción de pacientes que no reportaron incremento en su calidad de vida (RR 0,78, IC 95% con rango de 0,72 a 0,86) con un aumento en la suspensión del tratamiento por diarrea (RR 14,7, IC 95% con rango de 4, a 53,8). Calidad de la evidencia: baja (30).

Lubiprostone : un ensayo clínico aleatorizado evaluó la efectividad y seguridad del lubiprostone para el tratamiento de pacientes con síndrome de intestino irritable con estreñimiento. El estudio reportó mejoría asociada con el lubiprostone en dolor abdominal ( μg/día DM -0,58, IC 95% con rango de -0,38 a -0,78), distensión abdominal (16 μg/día DM -0,58, IC 95% con rango de -0,36 a -0,78), gradode esfuerzo defecatorio (16 μg/día DM -0,72, IC 95% con rango de -0,55 a -0,95),

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8. ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES NO

FARMACOLÓGICAS MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA

EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON SÍNDROME

DE INTESTINO IRRITABLE?

Placebo : una RS evaluó la efectividad del placebo en pacientes con síndrome de intestino irritable y encontró una mejoría global de síntomas del 37,5% (IC 95% con rango de 34,4% a 40,6%). Calidad de la evidencia: baja.

Dieta FODMAP : una revisión sistemática evaluó la efectividad de la dieta baja en FODMAP para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable y reportó reducción de los síntomas globales asociados con la dieta (OR 1,81, IC 95% con rango de 1,11 a 2,95), el dolor (OR 1,81, IC 95% con rango de 1,13 a 2,88), la distensión abdominal (OR 1,75, IC 95% con rango de 1,07 a 2,87) y la severidad de los síntomas (OR 0,44, IC 95% con rango de 0,25 a 0,76). Calidad de la evidencia: baja (33).

Fibra : una RS evaluó la seguridad y la efectividad de la fibra para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Los resultados globales mostraron

que la fibra se asoció con la reducción de la no mejoría (RR 0,86, IC 95% con rango de 0,8 a 0,94) sin encontrar diferencias en la frecuencia de eventos adversos (RR 1,06, IC 95% con rango de 0,92 a 1,22). Calidad de la evidencia: muy baja.

Moxibustión : una RS evaluó la efectividad de la moxibustión para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable y encontró que su uso solo (RR 1,33, IC 95% con rango de 1,15 a 1,55) o con acupuntura (RR 1.24, IC 95% con rango de 1,09 a 1,41) se asoció con la mejoría global de los síntomas, sin encontrar diferencias en la severidad de los síntomas. Calidad de la evidencia: muy baja.

Acupuntura : una RS evaluó la efectividad de la acupuntura para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Al comparar la acupuntura versus otras terapias, se encontró que la primera se asoció con mejoría de los síntomas (versus farmacoterapia: RR 1,28, IC 95% con rango de 1,12 a 1,45), sin encontrar diferencias en la mejoría clínica en las comparaciones contra placebo, Bifidobacterium y psicoterapia. Calidad de la evidencia: muy baja.

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Hipnoterapia : la RS evaluó la eficacia de la hipnoterapia para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable y encontró diferencias en favor de la hipnoterapia al compararla con biofeedback, terapia cognitiva comportamental, terapia psicodinámica, y terapia de relajación, pero no encontró diferencias en los desenlaces de distensión abdominal, dolor (DME -0,46, IC 95% con rango de -1,15 a 0,23), depresión, calidad de vida relacionada con la salud y tolerabilidad de los síntomas. Calidad de la evidencia: muy baja.

Homeopatía : una RS evaluó la efectividad de la homeopatía para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Se encontró que la homeopatía se asoció con la mejoría global de los síntomas (RR 1,61, IC 95% con rango de 1,18 a 1,28) sin encontrar diferencias en la percepción de bienestar. No fueron evaluados desenlaces de seguridad. Calidad de la evidencia: muy baja.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Muy Baja ⊕

Se recomienda tener una buena relación médico paciente como parte del tratamiento de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de síndrome de intestino irritable para mejorar los síntomas asociados con la enfermedad Fuerte a favor, Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕

Se recomienda la implementación y adherencia de una dieta baja en monosacáridos, disacáridos y oligosacáridos fermentables y polioles (FODMAPS) para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable que cursen con distensión, dolor abdominal y diarrea. Débil a favor, Calidad de la evidencia: Muy Baja ⊕

Se sugiere el uso de fibra como salvado de trigo o ispaghula para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento.

Punto de buena práctica

Si a la cuarta semana de tratamiento no hay mejoría del estreñimiento, se debe ofrecer una alternativa terapéutica diferente con los medicamentos previamente mencionados para el tratamiento del mismo Débil en contra, Calidad de la evidencia: Muy Baja ⊕

No se sugiere el uso de moxibustión sola o en combinación con acupuntura para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable. Débil en contra, Calidad de la evidencia: Baja ⊕⊕

No se sugiere el uso de acupuntura para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable.

Débil en contra, Calidad de la evidencia: Muy Baja ⊕

No se sugiere el uso de hipnoterapia para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable.

Débil en contra, Calidad de la evidencia: Muy Baja

No se sugiere el uso de medicamentos homeopáticos para el tratamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable.