Doctora
MARÍA ISABEL CAÑÓN OSPINA
SUPERINTENDENTE DELEGADA PARA LA FUNCIÓN
JURISDICCIONAL Y DE CONCILIACIÓN
E. S. D.
REFERENCIA. SOLICITUD DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL EN
DERECHO
CONVOCANTE. (…)
CONVOCADO. (…)
(…), mayor de edad, con domicilio y residencia en la ciudad de (…), identificado con la Cédula de
Ciudadanía No. (…) de (…), en mi calidad de (…) de (…), identificada con NIT.(…), tal como
consta en el Certificado de Existencia y Representación Legal expedido por la Cámara de Comercio
(…), respetuosamente acudo ante su Despacho, con el fin de solicitar Audiencia de Conciliación
Extrajudicial en Derecho con (…), representada legalmente por el Dr. (a) (…) igualmente mayor
de edad, con domicilio y residencia en la ciudad de (…), o quién haga sus veces, para que de
conformidad con el trámite establecido en la Ley 640 de 2001, el Decreto 1716 de 2009 y el
artículo 38 de la Ley 1122 de 2007, se resuelva el conflicto suscitado por el reconocimiento y pago
de los servicios de salud prestados a usuarios del Régimen (…), durante el periodo comprendido
entre el (…).
HECHOS
PRIMERO. (…), prestó servicios de salud para la (…), a usuarios del régimen (…) afiliados a la
(…), durante el periodo comprendido entre el (…).
SEGUNDO. Dichos servicios fueron prestados por mi representada (sin respaldo
contractual ni presupuestal para su pago) – (atención de urgencias) - (con ocasión de la
ejecución del Contrato No. (…) de (…).
TERCERO. (…) radicó ante la (…), las Facturas de Venta objeto de la presente solicitud de
conciliación para su respectiva revisión, y cancelación, las cuales, una vez surtido el proceso de
auditoría médica señalado en el artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, fueron (aceptadas) - (glosadas)
– (devueltas) en por la Entidad Convocada, tal como consta en el (Acta de Conciliación de Glosas)
– (Oficio) – (Acta de Auditoría) – (Acta de Conciliación de Cartera.
PRETENSIONES
Solicito Señora Superintendente Delegada, citar a Audiencia de Conciliación Extrajudicial en
Derecho a la (…), para obtener el reconocimiento y pago de las facturas que a continuación se
relacionan, causadas por la prestación de servicios de salud a usuarios del Régimen (…), durante el
periodo comprendido entre el (…), por valor de (…).
FACTURA FECHA VALOR GLOSA FINAL VALOR NETO
TOTAL
FUNDAMENTOS Y RAZONES DE DERECHO
(…).
