SOLICITUD SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES
GERENCIA DE PROCESOS Y CALIDAD SOLICITUD INDIVIDUAL PARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES BANC O PICHINCHA FM-GCOM-68 V.1 20/03/2019
DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
RAZÓN SOCIAL
DATOS DEL TOMADOR
CC CE No.
TIPO DE DOCUMENTO
NIT
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
V I G I L A D O
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA
DE COLOMBIA
X890.200.756-7 BANCO PICHINCHA S. A.
CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA SOLICITANTE
C.C.
DECLARACIONES – FIRMA Y HUELLA
PARA EFECTOS DE LA PRESENTE SOLICITUD, DECLARO EXPRESAMENTE LO SIGUIENTE:
1. TANTO MI PROFESIÓN U OFICIO DECLARADOS EN LA PRESENTE SOLICITUD, SON LÍCITAS Y LAS EJERZO DENTRO DE LOS MARCOS LEGALES Y NO PRACTICO DEPORTES O AFICIONES QUE AFECTEN MI
INTEGRIDAD. LOS DINEROS UTILIZADOS PARA PAGAR LA PRIMA DE SEGUROS NO PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILÍCITA DE LAS CONTEMPLADAS EN EL CÓDIGO PENAL COLOMBIANO.
2. LAS DECLARACIONES CONTENIDAS EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTAS, COMPLETAS Y VERÍDICAS EN LA FORMA QUE APARECEN DESCRITAS, POR LO TANTO, LA FALSEDAD, OMISIÓN, ERROR O
RETICENCIA EN ELLAS TENDRÁN LAS CONSECUENCIAS ESTIPULADAS EN LOS ARTÍCULOS 1058 Y 1158 DEL CÓDIGO DE COMERCIO.
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE
DOCUMENTO A LOS_________ DÍAS DEL MES DE________________________ DEL AÑO _______________ EN LA CIUDAD DE ___________________________.
DIRECCIÓN TELÉFONO CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO
CARRERA 11 N. 92-09 6501050 BOGOTÁ CUNDINAMARCA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO
DÍA MES AÑO M F
CC CE
TIPO DE DOCUMENTO
DIRECCIÓN DOMICILIO CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO
TELÉFONO FIJO / CELULAR
CORREO ELECTRONICO
SEGUNDO NOMBRE
PESO ESTATURA
LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN DÍA MES AÑO
Kg Cms
NÚMERO DE DOCUMENTO
2. ¿HA PADECIDO, PADECE O ES TRATADO ACTUALMENTE DE DEPRESIÓN, DEMENCIA O TRASTORNOS MENTALES U OTRA ENFERMEDAD DIFERENTE A LAS
MENCIONADAS EN EL NUMERAL ANTERIOR?
3. ¿HA TENIDO O TIENE ALGUNA PÉRDIDA FUNCIONA L O ANATÓMICA, HA PADECIDO ACCIDENTES QUE IMPIDAN DESEMPEÑAR LABORES PROPIAS DE SU OCUPACIÓN O
SABE SI SERÁ HOSPITALIZADO O INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE?
4. ¿HA TENIDO O TIENE ALGÚN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PENDIENTE?
EN CASO DE HABER CONTESTADO AFIRMATIVO A ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES, POR FAVOR DAR DETALLES :
CÁNCER
PRESIÓN ARTERIAL
INFECCIÓN POR HIV
CORAZÓN
DIABETES
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
ENFERMEDADES
PSIQUIÁTRICAS
RIÑONES
PULMONES
TRASTORNOS MENTALES
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
1. ¿HA PADECIDO O ESTÁ EN TRATAMIENTO DE ALGUNA ENFERMEDAD O INCAPACIDAD RELACIONADA CON LO SIGUIENTE?
BENEFICIARIOS
% DESIG.
TIPO No. DOC. DE IDENTIDAD PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PARENTESCO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
HUELLA INDICE DERECHO
APLICACIÓN DE CONCEPTO DE RETICENCIA Y PREEXISTENCIA (APLICA ÚNICAMENTE PARA EL AMPARO BÁSICO DE MUERTE)
SE ACLARA QUE CUANDO SE DILIGENCIEN DECLARACIONES DE ASEGURABILIDAD PARA CRÉDITOS DESEMBOLSADOS IGUALES O INFERIORES A DOSCIENTOS CINCUENTA MILLONES DE PESOS
($250.000.000) NO TENDRÁN EFECTO LAS SANCIONES CONTENIDAS EN LOS ARTÍCULOS 1058 Y 1158 DEL CÓDIGO DE COMERCIO. ASÍ MISMO, LA ASEGURADORA NO APLICARÁ EL CONCEPTO DE
PREEXISTENCIA.
LA PRESENTE CLAUSULA NO APLICA CUANDO EL CÚMULO TOTAL POR DEUDOR SEA SUPERIOR A DOSCIENTOS CINCUENTA MILLONES DE PESOS ($250.000.000) COMOM CONSECUENCIA DE AUMENTO DE
VALOR ASEGURADO POR REESTRUCTURACIONES, REFINANCIACIONES, RETANQUEOS Y/O NUEVOS CRÉDITOS.
*EL CONCEPTO DE RETICENCIA SE ENCUENTRA EN EL NUMERAL 13 DEL CLAUSULADO GENERAL (ENFERMEDAD PREEXISTENTE), EL CUAL PUEDE SER CONSULTADO EN L A PÁGINA WEB HTTPS://
WWW.ASEGURADORAROLIDARIA.COM.CO/RESOURCES/SITE1/GENERAL/CLAUSULADOS/VIDAGRUPO/CLAUSULADO-VIDA-GRUPO-ASC.PDF)
EN EL EVENTO DE SINIESTRO, AUTORIZO AL BANCO PICHINCHA S. A. A DESCONTAR DEL PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN E L SALDO INSOLUTO DE LA DEUDA A LA FECHA DE LA
OCURRENCIA DEL SINIESTRO, EL EXCEDENTE, SI LO HUBIERE, SOLICITO SEA ENTREGADO A LOS BENEFICIARIOS QUE SE ENCUENTRAN DESCRITOS A CONTINUACIÓN :
Declaro que ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA ENTIDAD COOPERATIVA me h a informado: 1) Que el Aviso de Privacidad y el Manual de Tratamiento de Datos
Personales se encuentra n en la página web: https://www.aseguradorasolidaria.com.co; 2) Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos d e niñas, niños,
adolescentes y aquellas que versen sobre datos sensibles y e n consecuencia no he sido obligado a responderlas; 3) Que como titular de la información, me asisten los derechos
previstos en las leyes 1266 de 2 008 y 1581 de 2012. En especial, m e asiste el derecho a conocer, actualizar, rectificar, revocar y suspender las informaciones que se hayan
recogido sobre mí.
Autorizo de manera previa, expresa e informada a ASEGURADORA SOLIDARIA p ara tratar mis datos personales siempre y cuando sea con la finalidad de realizar las
actividades propias del contrato de seguro, entendiéndose como el proce so de suscripción e i ndemnización, por ello manifiesto que acepto que sean recolectados, consultados,
verificados, almacenados, grabados, comp artidos y reportados:
a) Mis datos financieros y crediticios, así co mo aquella información derivada de la relación contractual.
b) Los datos personales de mis hijos menores de edad en mi ca lidad de su representante legal, siempre y cuando se cumpla con el interés prevalente del menor conforme al
artículo 12 del decreto 1377 de 2013.
c) Mis datos personales s ensibles incluyendo la Historia Clínica y datos sobre mi estado de salud, aún después de mi f allecimiento, entendiéndose la posibilidad de obtener copia
de mi historia clínica, siempre y cuando se c umpla con lo previsto en el artículo 6 de la ley 1581 de 2012.
Autorizo y entiendo que los dato s anteriormente autorizados pueden ser transferidos y /o transmitidos a terceros países siempre que se requiera cumplir las finalidades descritas o
se encuentre estipulada por el artículo 26 d e la ley 1581 de 2012.