F-09-009 / Versión 5 / 08-04-2021
SOLICITUD DE REEMBOLSO
Lugar y Fecha de solicitud Día Mes Año Ciudad
Para realizar el trámite de manera eficiente le agradecemos diligenciar la información requerida de manera clara y con
información veraz. Al diligenciar esta solicitud autoriza a Berlinastur S.A. y a las empresas en colaboración empresarial con
las que eventualmente se prestó el servicio de transporte, a tratar la información suministrada únicamente para tramitar su
reembolso, gestionar el histórico de la relación comercial, y fines estadísticos, y declara que cuenta con la autorización de los
titulares de quienes suministre información en esta solicitud. Como titular de la información Usted puede acc eder, actualizar,
revocar y suprimir los datos entregados, enviando un correo a protecciondatos@berlinasdelfonce.com, y mediante los
procedimientos establecidos en nuestra Política de Tratamiento de Datos Personales, disponible para ser consultada en
www.berlinasdelfonce.com. Lo anterior en cumplimiento a la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y Decreto Reglamentario 1377 de
2013
DATOS DEL PASAJE
Número del pasaje:
Origen - Destino:
Forma de Pago: Tarjeta Tarjeta PSE Pago
Crédito Débito Efectivo Valor a rembolsar $
Canal de compra Página web Taquilla Otro Cual
PAGO TARJETA CRÉDITO
Nombre del Tarjetahabiente:
Documento de identificación: C.C TI CE NIT No.
Correo Electrónico:
No. tarjeta de crédito:
(Solo los primeros seis (6) números y los cuatro (4) últimos de la tarjeta. Ejemplo: 123 456******1234)
Franquicia: VISA MASTERCARD
DATOS PARA EL REEMBOLSO
Nombre Titular de la cuenta:
Documento de identificación: C.C TI CE NIT No.
Ciudad y dirección Teléfono:
Correo Electrónico:
Número y Tipo de Cuenta: No. Ahorros Corriente
Entidad Bancaria:
DATOS ADICIONALES
Si desea ampliar la información, por favor utilice este espacio.
Debe anexar copia de: Documento de identidad, correo de confirmación de compra pagada y aprobada, soporte de la entidad
bancaria que valide el débito del dinero de la cuenta, certificación bancaria y el tiquete para que el proceso de reembolso sea
efectivo. Se hará el reembolso únicamente al tarjetahabiente.
FIRMA DEL TITULAR
Nombre
No. Documento identidad