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FORMULARIO DE SOLICITUDES DE
SINIESTROS SOAT CANAL
CORREO ELECTRÓNICO
()Contamos con 02 modalidades de pago: Pago Electrónico (BBVA) y Transferencia Bancaria (solo habilitada para cuentas bancarias del BCP, BBVA, Scotiabank. De presentar información de otros Bancos se estará generando un pago electrónico al Banco Continental) (*) El pago será procesado por transferencia bancaria solamente si el TITULAR de dicha cuenta coincide con el BENEFICIARIO del pago. Para Personas Naturales solo se aceptan Cuentas de Ahorro en moneda Soles, de 01 solo TITULAR.
Asimismo, AUTORIZO que toda comunicación referida a la atención de la presente solicitud, incluyendo el Resultado de la Evaluación, se notifique al siguiente correo electrónico:
Y/o en su defecto, mediante mensaje de texto o WhatsApp al siguiente número celular:
INDEMNIZACIÓN POR
FALLECIMIENTO
INDEMNIZACIÓN POR
INCAPACIDAD TEMPORAL
INDEMNIZACIÓN POR
INVALIDEZ
NOMBRE / RAZÓN SOCIAL
NOMBRES Y APELLIDOS
PLACA UNIDAD ASEGURADA FECHA DEL SINIESTRO
DNI / RUC DNI(8)^ RUC (11)
DNI / CE DNI(8) CE (9) PASAPORTE (9) 8 9
TELÉFONO
DISTRITO / PROVINCIA
DIRECCIÓN
DEPARTAMENTO
CAUSA DEL SINIESTRO
CORREO ELECTRÓNICO
CORREO ELECTRÓNICO
RELACIÓN CON EL AGRAVIADO (Ej. Cónyuge, hermano, etc.)
NOMBRE DEL AGRAVIADO
1. DATOS DEL SOLICITANTE
2. DATOS DEL SINIESTRO
3. DATOS DEL BENEFICIARIO DEL PAGO
4. TIPO DE REQUERIMIENTO MARCAR CON UNA X
TELÉFONO
NOMBRE DEL BANCO
TIPO DE CUENTA
Nº DE CUENTA:
CORRIENTE AHORRO
Nº DE CUENTA - CCI:
8
Usted, en calidad de contratante y/o asegurado identificado según los datos personales registrados en el numeral inicial del presente documento (la presente política será firmada por el contratante y por el asegurado cuando el primero sea una persona natural distinta al asegurado. En caso, el contratante sea una persona jurídica, el asegurado es responsable del llenado y firma de la política), en forma libre y voluntaria declara y acepta lo siguiente: El titular del presente banco de datos en el que se almacenarán los datos personales facilitados en la presente solicitud es LA POSITIVA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.A. con domicilio en Calle Francisco Masías N° 370, distrito de San Isidro, Provincia y Departamento de Lima, en adelante, LA ASEGURADORA. La existencia de este banco de datos personales ha sido declarada a la Autoridad Nacional de Protección de Datos Personales, mediante su inscripción en el Registro Nacional de Protección de Datos Personales con la denominación CLIENTES y el código RNPDP N° 03899. Se le informa que cualquier tratamiento de datos personales por parte de LA ASEGURADORA, se ajusta a lo establecido por la legislación vigente en Perú en la materia (Ley N°29733, su reglamento y demás normas complementarias y/o modificatorias). Mediante la aceptación y firma del presente documento Ud. proporciona sus datos personales (que podrían contener datos sensibles) a LA ASEGURADORA, tales como: nombre, apellido, tipo y número de documento nacional de identidad, edad, nacionalidad, domicilio, estado civil, ocupación, correo electrónico, teléfono, datos financieros – económicos, voz, profesión. Siendo las finalidades primarias: Ejecutar la relación contractual. Evaluar la calidad del servicio, realizar estudios de mercado sobre hábitos de consumo con fines estadísticos, analíticos, riesgos, comportamiento, cobranzas y de siniestralidad para usos internos. De no proporcionar los datos personales previamente mencionados no se le podrá brindar el servicio o producto requerido. En ese sentido, estos datos personales son considerados obligatorios. FINALIDADES SECUNDARIAS Asimismo Ud. autoriza y otorga a La Positiva Seguros y Reaseguros S.A.A., La Positiva Vida Seguros y Reaseguros S.A. y a La Positiva S.A. Entidad Prestadora de Salud su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e informado, para que estas puedan dar tratamiento a sus datos personales con la finalidad secundaria que a continuación se menciona: Tratar sus datos personales para fines publicitarios y de prospección comercial, para que sean ofrecidos eventos, novedades, encuestas, descuentos y/u ofertas de su interés, nuevos productos y/o servicios a través de cualquier medio de comunicación tradicional y electrónico.
Contratante: Si acepto No acepto Asegurado: Si acepto No acepto
Mediante la aceptación de la referida finalidad secundaria usted proporciona a LA ASEGURADORA los siguientes datos personales: nombres y apellidos, teléfono, edad, estado civil, DNI, RUC, N° Pasaporte, carné de extranjería, PTP, dirección del domicilio, dirección de correo electrónico, fecha de nacimiento, nacionalidad y profesión. De no proporcionar los datos personales previamente mencionados no se verá afectada la prestación del servicio o producto solicitado. Esta autorización y/o la conservación de los datos personales estará vigente mientras dure la relación contractual, posteriormente a la misma, se conservarán los datos para las finalidades autorizadas por Ud. hasta que se revoque su consentimiento o hasta que la legislación vigente nos permita contar con su información. Cabe resaltar que, sus datos personales sólo serán utilizados con propósitos limitados a los expuestos precedentemente. Por otro lado, LA ASEGURADORA informa que: Los datos personales se transferirán a nivel nacional a las empresas que conforman el grupo empresarial de La Positiva así como los terceros o proveedores que cuentan con acceso autorizado a sus datos personales, de forma restringida a una finalidad contratada por LA ASEGURADORA para ofrecer sus servicios. Los datos personales se transferirán a nivel internacional (flujo transfronterizo) a: las empresas que conforman el grupo empresarial con sede en el extranjero así como los terceros o proveedores internacionales que cuentan con acceso autorizado a sus datos personales, de forma restringida a una finalidad contratada por LA ASEGURADORA para ofrecer sus servicios. El listado de estos proveedores se actualiza periódicamente en LA ASEGURADORA. Por dicho motivo, se recomienda revisar la actualización del listado de terceros autorizados que tratan datos personales en representación de LA ASEGURADORA en la página web: https://www.lapositiva.com.pe/wps/portal/corporativo/home/privacidad#principales-terceros Considerando el servicio o producto adquirido en LA ASEGURADORA, así como las finalidades adicionales al contrato o solicitud remitida por Ud., LA ASEGURADORA deberá transferir sus datos personales a terceras personas autorizadas, estricta y únicamente con el objeto de realizar actividades relacionadas al cumplimiento de las finalidades indicadas en el presente documento. En el caso de los Derechos ARCO (derecho de información, acceso, rectificación, cancelación y oposición) indicados en la Ley N° 29733, su reglamento y demás normas complementarias y/o modificatorias, como titular de sus datos personales el solicitante tiene el derecho de acceder a sus datos personales en posesión de LA ASEGURADORA,
5. POLÍTICA DE PRIVACIDAD
