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T. 1. Aproximaciones teóricas, metodológicas y modelos de estudio de la conducta anormal.
No hay una definición que especifique los límites precisos entre conducta normal y anormal, es un continuo. No hay una definición operativa y consistente que cubra todas las situaciones. Cada criterio de anormalidad es un indicador útil de psicopatología aunque ninguno de ellos es equivalente al concepto y diferentes situaciones se ajustan a diferentes criterios. Es necesaria una combinación de criterios (con + o – peso, concepto relativo).
Según el DSM-IV, un trastorno mental es un síndrome o patrón psicológico o conductual clínicamente significativo que aparece en un individuo y se encuentra asociado de forma típica con un/os síntoma/s perturbador/es (malestar) o deterioro en 1 o más áreas importantes de actividad (incapacidad) o con un riesgo significativamente mayor de padecer dolor, pérdida de libertad o muerte. Además, este patrón no es solamente una respuesta esperable a una situación o acontecimiento particular.
La primera causa de discapacidad en el mundo (OMS) es la Depresión. Los trastornos mentales constituyen un importante porcentaje de la carga global de enfermedades. Los que más prevalencia tienen son los trastornos de ansiedad. El 45 % de morbilidad en jóvenes se debe a t. mentales. Los t. mentales son altamente prevalentes e incapacitantes.
Modelos en Psicopatología. Modelo Sobrenatural. Influencia de fuerzas sobrenaturales, lucha entre el bien y el mal: producto de pecados, fuerzas divinas, espíritus malignos, Satanás. Tratamiento: exorcismos, torturas, trepanación (abrir el cuerpo para que el demonio pudiera salir). Modelo Biológico. Hipócrates: cerebro como sede de la voluntad, la conciencia, la inteligencia y las emociones. Hipócrates-Galeno: teoría de los humores, sanguíneo, flemático, melancólico, colérico; cuando existe exceso de alguno de los fluidos el cuerpo se enferma. Teoría del útero errante: los que manifestaban los síntomas de la histeria sin explicación física eran diagnosticados de esto; el útero está esperando la concepción pero no se produce así que empiezan a manifestarse los síntomas dependiendo de dónde esté el útero, éste se mueve. La solución era introducir sustancias en la vagina apetecibles para el útero y que volviera a su sitio o desagradables allí donde se trasladaba, es decir, se recomendaban relaciones sexuales.
En el siglo XIX se descubre la sífilis y la explicación biológica de la locura: la sífilis puede causar trastornos psicóticos. Pasteur descubrió la causa (un microorganismo bacteriano), la penicilina fue un tratamiento eficaz, se refuerza el punto de vista de la enfermedad mental como física y debe ser tratada como tal. Perspectiva psiquiátrica dominante, enfermedad mental = enfermedad física.
Siglo XX, gran expansión del Psicoanálisis, explicación de los problemas en términos psicológicos, la sugestión puede hacer salir a la luz síntomas escondidos. Desarrollo del paradigma conductual, descubrimiento de los psicofármacos, movimiento de deinstitucionalización (antipsiquiatría). Auge de la tendencia biologicista, modelo médico. 1936, primera lobotomía. El modelo biológico entiendo la psicopatología como la alteración de procesos bioquímicos cerebrales o estructuras neuro-anatómicas. El tratamiento: farmacología o psicocirugía.
T. 2. Modelo integrador en Psicopatología: un enfoque transdiagnóstico.
¿Qué hace que se desarrolle un trastorno psicológico? ¿Cuál es la etiología de los problemas psiquiátricos o psicológicos? Los factores responsables del inicio de un problema no siempre son los mismos que lo mantienen en la actualidad. La determinación de las causas que lo mantienen es el factor clave para el diseño del tratamiento. Un modelo en psicopatología debe explicar los factores etiológicos de los trastornos así como los de mantenimiento.
Enfoque de diagnóstico. Clasificación categórica: criterios que definen una categoría discreta y se le asignan los individuos que cumplen dichos criterios; no permite definir el grado en que se presenta un problema ni las interacciones con otros procesos, simplemente si se observa o no. Sistema dimensional: grado en que se puede clasificar a un individuo a lo largo de una dimensión o continuo; no hay suficiente acuerdo; el DSM-IV-TR representa la aproximación para combinar ambos enfoques, enfoque prototípico. Se asignan categorías y se puede cuantificar el nivel de gravedad. El sistema de clasificación no permite establecer ni procesos causales diferenciales ni la manera en que éstos interactúan de forma única en distintas personas.
Multicausalidad en Psicopatología. Con el desarrollo del método científico comenzaron a plantearse formulaciones sistemáticas, aunque se siguen dando explicaciones unicausales. Existe una compleja interacción de distintos
factores, a nivel biológico, ambiental y cultural que contribuyen de forma diferente en distintos individuos a producir distintos tipos de trastornos.
Modelo multidimensional. En psicopatología, partiendo del supuesto de que el comportamiento es multicausado, investigar la forma en la que los factores causales múltiples se interrelacionan para dar lugar a diferentes resultados en distintos individuos.
Dimensión contextual/ambiental. El contexto influye en lo que somos y en la manera de comportarnos. El resultado de la influencia ambiental está modulado por las características de vulnerabilidades biológicas y psicológicas del individuo y por su historia y proceso evolutivo. El ambiente físico. Influencia del ambiente natural, como el clima, en el desarrollo del trastorno afectivo estacionario debido a la disminución de luz solar. Está relacionado con la producción de melatonina, relacionada con el sueño. El ambiente sociocultural. Trastornos alimentarios, cultura y publicidad.
Dimensiones temporal/evolutiva. Factores de desarrollo y maduración: psicopatología evolutiva. La forma en que algunos trastornos tienden a presentarse más en ciertas etapas de la vida y las variaciones en sus manifestaciones y procesos cuando se presentan a lo largo de todo el ciclo vital. Historia de aprendizaje y vulnerabilidades. Influencia a través de la experiencia y el aprendizaje de repertorios de comportamiento, emociones, modos de transformar la información.
Dimensión individual. Implica las características biológicas que se manifiestan en el comportamiento y los procesos psicológicos básicos que nos permiten entender cómo interactúa el ambiente con las condiciones biológicas del organismo.
Procesos causales transdiagnósticos. Se tomará como marco de referencia la dimensión individual. Organización jerárquica: nivel 3, respuestas específicas y conductas discretas; nivel 2, categorías o clases que agrupan las conductas discretas; nivel 1, procesos básicos que mantienen las conductas específicas y las categorías que las agrupan.
Nivel 3, respuestas específicas y síntomas. Pueden ser de tipo fisiológico/somático, conductual/motor o cognitivo/ verbal.
Nivel 2, covariaciones de comportamiento: clases de respuesta. Las respuestas específicas no se dan de una forma independiente y desordenada, tienden a covariar así que si se observa un grupo de síntomas se les da un nombre como un síndrome, el cual tiene una etiología definida, un tratamiento común y un diagnóstico claro. Clases estructurales de respuesta. Cuando las diferentes respuestas están relacionadas por sustratos anatómicos o neuroanatómicos comunes, comparten una variable común de mantenimiento a nivel de eventos antecedentes, por tanto, es posible predecir otras respuestas asociadas. Clases funcionales de respuesta. Comparten una misma función. Concepto introducido por Skinner, respuestas que podían ser completamente distintas en su forma pero que estaban mantenidas por la misma relación funcional. Al igual que ocurre con las clases estructurales de respuesta, si se interviene específicamente sobre una de los miembros de la categoría, también se alteran los otros; a diferencia, éstos comparten una variable común de mantenimiento a nivel de eventos consecuentes. Categorías diagnósticas. Agrupan diferentes respuestas específicas en el nivel 3, de acuerdo con ciertos criterios. Clases estructurales de respuesta, clases funcionales de respuesta o a ninguna de las dos. Las categorías diagnósticas no siempre proporcionan información sobre las variables causales; el diagnóstico en psicopatología se basa en la categoría de covariación.
Nivel 1, procesos causales transdiagnósticos. Las relaciones entre el ambiente y el organismo siguen patrones ordenados y predecibles y forman un conjunto de leyes que permiten entender y predecir dichas relaciones. En este primer nivel se describen tres categorías superiores de procesos causales: biológicos, de aprendizaje y transformación de información y de motivación. Describen diferentes tipos de relaciones funcionales entre el ambiente y el organismo. Son formas de organizar las relaciones empíricamente descritas en diferentes disciplinas científicas.
Proceso biológico. Genética y psicopatología. Aproximadamente la mitad de las características de personalidad y de las capacidades intelectuales se pueden explicar por factores genéticos. Kandel, además de producir cambios funcionales, la interacción con el ambiente modificaba la estructura misma de la neurona.
defensa. Alarmas aprendidas, se ha presentado una interacción entre biología y el ambiente (aprendizaje) dando lugar a una reacción aprendida de temor. Falsas alarmas. Cuando el organismo no tiene información sobre eventos vitales importantes se genera un estado de desequilibrio homeostático y necesita generar una conducta para obtener información y reducir la incertidumbre: se genera emoción. Cuando ésta tiene que ver con un evento futuro negativo, es ansiedad; futuro positivo, excitación. Conductas impulsadas por emociones (CIEs), estrategias desarrolladas para regular las emociones con papel central en tratamientos y control. Regulación emocional. Conjunto de estrategias dirigidas a regular los estados emocionales: selección de la situación, modificación de la situación, despliegue de atención, revaloración cognitiva y modulación de la respuesta. Conductas impulsadas por emociones. En el caso de los trastornos emocionales, los mecanismos de regulación emocional que utiliza la persona son disfuncionales porque contribuyen a mantener el problema. Las emociones son interacciones entre los procesos. Afecto. Forma particular de relación entre procesos básicos en la que predomina el proceso de motivación. No presenta manifestaciones fisiológicas tan claras pero es más duradero y permanente en el tiempo. El afecto positivo es el resultado de contingencias positivas, el negativo la ausencia o presencia de negativas. Hasta qué punto está la persona que siente afecto dispuesta a intercambiar el acceso a su fuente de afecto por otras alternativas.
Conclusiones: implicaciones de un modelo integrador transdiagnóstico. Permite relacionar la investigación empírica proveniente de distintos campos disciplinarios y establecer el peso relativo y las interacciones entre distintos procesos causales. Permite incorporar evidencia proveniente de diversas líneas de investigación y dar diferentes explicaciones a los hallazgos encontrados. Permite una continua validación de hipótesis. Señala la necesidad de centrar la investigación en los procesos causales más que en los trastornos en sí mismos.
T. 3. Clasificación diagnóstica.
Los sistemas diagnósticos son mucho menos útiles de lo que se defiende. Las etiquetas diagnósticas son construcciones teóricas. Las categorías diagnósticas no son hechos sino nombres que utilizamos para organizar la realidad. No hay una prueba irrefutable que avale el diagnóstico, ausencia de criterios objetivos.
Funciones de un sistema de clasificación. Organizar la información, asociada con una contrapartida: ignorar información relevante. Facilitar la comunicación. Predecir el curso clínico y la respuesta al tratamiento. Clasificar la etiología de la alteración. Facilitar el desarrollo teórico.
Principios de clasificación. ¿Son reales las categorías? Un modelo categorial como el DSM supone una clasificación cualitativa de carácter dicotómico. Proponer la existencia de categorías relativamente cerradas corresponde a un modelo de comprensión de la realidad que no resulta del todo eficaz para entender la naturaleza de los problemas psicológicos. Se sustenta en la hipótesis de que existen categorías independientes. Existen tasas de comorbilidad entre categorías. Alternativas al planteamiento categorial: modelos dimensionales. Un modelo dimensional clasifica a lo largo de un conjunto de dimensiones, la clasificación es cuantitativa. Muchas diferencias entre variantes diagnosticas dentro de una misma categoría en realidad son más cuantitativas que cualitativas; en el caso de la depresión, muchos de los subtipos son básicamente depresiones de diferente gravedad situadas en el mismo continuo.
Criterios de funcionamiento. Fiabilidad diagnóstica. Fiabilidad interjueces, “grado de acuerdo” que dos o más observadores logran en la asignación de un individuo a una categoría determinada. La falta de fiabilidad diagnóstica proviene de definiciones vagas o imprecisas de los trastornos, es decir, del uso de criterios de clasificación excesivamente amplios o meramente descriptivos. Validez diagnóstica. La validez de un sistema diagnóstico señala su precisión para efectuar una asignación de individuos homogéneos dentro de una misma categoría.
Sistemas de clasificación psicopatológica. El planteamiento kraepeliano. Kraepelin, la clave de un sistema diagnóstico era basarse en los síntomas y signos observables en el paciente y en su trayectoria temporal para confirmar o no el diagnóstico. Clasificaciones iniciales de la APA y OMS. Las clasificaciones de la APA comenzaron en 1952 con el DSM, después de la II Guerra Mundial. Con sus 106 categorías diagnósticas, el DSM-I resultó ser un sistema bastante impreciso y equívoco. El DSM-II (68) se limitaba a incluir definiciones prototípicas, bastante vagas, de los cuadros psicopatológicos, no se señalaban los síntomas necesarios para el establecimiento de un diagnóstico. El DSM-III tenía criterios más objetivables y en buena medida cuantificables. DSM-III y DSM-III- R. El DSM-III se basó en los planteamientos kraepelianos, unos criterios consistentes en reglas operativas muy
precisas que señalaban qué síntomas eran necesarios y cuántos bastaban para efectuar un diagnóstico. Desde el DSM-III las revisiones de la OMS intentan seguir los pasos de la APA. La tercera edición del DSM supuso importantes cambios: definiciones operativas, mayor fiabilidad interjueces, criterios más claros, mayor homogeneidad intracategorías y heterogeneidad intercategorías, ejes diagnósticos, estudios de campo previos y puntos de vista conductuales. DSM-IV y DSM-IV-TR. El DSM IV (94), 16 categorías diagnósticas principales más un apartado adicional, en total 366 categorías. Se elimina la distinción entre trastornos de base orgánica y de base psicológica. Introducen diversos cambios: definición de enfermedad mental, se sustituye enfermedad por trastorno, ateoricismo, basándose en descripciones precisas de los trastornos según como se presentan a los clínicos, criterios diagnósticos operativos, formato de publicación, información adicional sobre prevalencia, incidencia y riesgo, etc., significación clínica, si los síntomas que presenta una persona son clínicamente relevantes, exige valorar que causen un malestar clínicamente significativo o un deterioro en el ámbito social, laboral, etc. Definiciones politéticas, no hay síntomas necesarios sino que se requiere la presencia de una combinación determinada de ellos, multiaxalidad: Eje I diagnóstico clínico del paciente, Eje II trastornos de personalidad y retraso mental, Eje III enfermedades físicas, Eje IV eventos psicosociales estresantes y Eje V funcionamiento global de 0 a 100. CIE-10. La décima revisión de la CIE contiene 21 capítulos que cubren todo el espectro de las enfermedades humanas. Aquí también se abandonan los términos como neurosis, se sigue una clasificación no etiológica y criterios operativos.
Sistemas diagnósticos: valoración crítica. Carecen de suficiente precisión, no hay definiciones claras para casi ninguno de los conceptos utilizados (signos y síntomas). No dan indicaciones sobre cómo valorar los niveles de gravedad. No son auténticas taxonomías, no se explica por qué se ordenan de esa forma ni qué tienen en común. El DSM y el CIE son sistemas que definen la normalidad en un tiempo y en un contexto determinados y parece implícitamente aceptado que son trastornos que nada tienen que ver con la cultura. Los sistemas diagnósticos no son descripciones de la realidad observable sino construcciones en un contexto social e histórico determinado.
T. 4. Ansiedad.
Conceptos básicos. La ansiedad está presente en la mayoría de trastornos psicológicos y psicosomáticos. Los trastornos de ansiedad son los más frecuentes epidemiológicamente. La ansiedad es anticipatoria, señala peligro o amenaza, es adaptativa para el individuo. La ansiedad clínica se anticipa a un peligro irreal, de manera irracional. Los niveles óptimos de ansiedad facilitan el rendimiento, un exceso o una carencia son desadaptativos. En la ansiedad hay predominio de componentes psíquicos, en la angustia de físicos. El miedo presenta componentes más biológicos y automáticos (reacción emocional) y una orientación hacia el presente mientras que la ansiedad tiene una importante dimensión cognitiva (estado de ánimo) y se orienta al futuro. Las características de la ansiedad patológica son síntomas persistentes e intensos de ansiedad y temor, evitación y escape, malestar y deterioro clínicamente significativo.
Componentes de la ansiedad. Componente fisiológico-somático. Aumento de la actividad del SNA. Cambios observables: sudoración, dilatación pupilar, rubor facial. Cambios internos: aceleración tasa cardiaca, descenso salivación, aceleración respiratoria y aumento de la conductancia de la piel. Componente cognitivo-subjetivo. Percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y estados ansiosos; estado emocional subjetivo desagradable y semejante al miedo, experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, pensamientos recurrentes o intrusivos, preocupación, aprensión. Componente motor-conductual. Observables: expresión facial, movimientos o posturas corporales. Respuestas de escape y evitación.
Trastornos de ansiedad: tipos. Trastorno de pánico. Un ataque de pánico es un período intenso de miedo o malestar en el que se experimentan al menos cuatro síntomas de los siguientes en 10 minutos: palpitaciones, sudoración, temblor, falta de respiración (disnea), sensación de atragantarse, dolor en el pecho, náuseas o molestias abdominales, mareo, vértigo, despersonalización o desrealidad, miedo a volverse loco, miedo a morir, parestesias (hormigueo), escalofríos o sofocos. Trastorno de pánico con y sin agorafobia. Ataques de pánico inesperados, ansiedad ante un nuevo ataque, agorafobia (temor o evitación de situaciones), síntomas y preocupación más de un mes. Afecta a un 3,5 % de la población (2/3 son mujeres), comienzo agudo (25-29 años). Con la activación del SNA se libera adrenalina y noradrenalina que tarda en desaparecer (rama simpática) mientras la rama parasimpática se activa para restaurar niveles normales. Existe una interpretación catastrófica de los síntomas físicos, como pensar en que se va a sufrir un infarto por el aumento de la tasa cardiaca. Modelo de diátesis-estrés en el pánico: la mayoría de personas sufren su primer ataque de pánico cuando están bajo un intenso estrés. Agorafobia. Temor y evitación de situaciones donde sería inseguro tener un ataque de pánico (donde es difícil escapar). En último
Estrés Postraumático. Requiere la exposición a un suceso traumático. Temor extremo, indefensión, horror, re- experiencia del suceso (pesadillas, flashbacks), evitación de objetos/situaciones que recuerden el suceso, tras un mes del suceso. Embotamiento emocional, problemas en el estado de ánimo, falta de reforzadores. Interfiere en el desempeño cotidiano, problemas interpersonales. Tratamiento: hacer frente al trauma, exposición imaginaria.
T. 5. Trastornos Psicóticos.
La esquizofrenia afecta al 1% de la población. No se conoce su causa ni un tratamiento eficaz, ni su prevención. Clasificación del trastorno. Según el DSM-IV-TR, se caracteriza por al menos, dos de estos síntomas: delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado y síntomas negativos que se manifiesten al menos un mes, además, se produce el trastorno durante seis meses. El criterio A incluye 4 síntomas positivos y uno negativo. Si las ideas delirantes se consideran extrañas sólo se requiere de este síntoma para el criterio A. Criterio B: disfunción social notable. Criterio C: durante 6 meses y 1 mes del criterio A. para establecer la duración total se considera la suma de los períodos Prodrómicos, Activo y Residual. Un inicio tardío puede ser indicativo de enfermedad o consumo de sustancias.
Concepto y descripción. Se caracteriza por la pérdida del contacto con la realidad. Inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta. Puede ser aparición aguda o insidiosa, el curso puede progresar desde un solo brote con remisión completa hasta desarrollarse de manera crónica con exacerbaciones repetidas. Fase premórbida en la que se inician los síntomas. Recaídas en el 50 % de los pacientes en remisión.
Características clínicas. Síntomas positivos. Exacerbación de las funciones normales, mejor respuesta al tratamiento farmacológico y mejor pronóstico. Ideas delirantes: deterioro en la capacidad de hacer inferencias lógicas (perjuicio, persecución, control, referencia, grandiosidad); extravagantes: inserción del pensamiento (los demás pueden oír lo que se piensa). Alucinaciones: experiencias sensoriales que se producen en ausencia de estímulos externos (auditivas, corporales, de órdenes). Síntomas motores o comportamiento catatónico: pueden ser efecto secundario de la medicación; estados estuporosos (parálisis, aislamiento), inhibición psicomotriz, catalepsia, flexibilidad cérea, manierismos, ecopraxia (repite lo que acaba de hacer otro), negativismo (no hace nada de lo que se le dice), conducta repetitiva, cambios en el vestuario, conducta sexual, etc. Síntomas negativos. Disminución o pérdida de las funciones normales. Peor respuesta, peor pronóstico, pueden confundirse con síntomas depresivos. Alogia: trastorno del lenguaje, falta de fluidez, producción insuficiente, pobreza del discurso, no informa. Abulia- apatía: falta de motivación, inactividad física casi completa. Anhedonia: incapacidad para experimentar placer, pérdida de interés. Aplanamiento afectivo: ausencia o disminución de la reacción emocional ante estímulos, no hay lenguaje corporal ni no verbal. Síntomas de desorganización. Lenguaje desorganizado: descarrilamiento de ideas, fuga, no enlaza contenidos, tangencialidad (contestaciones indirectas), circunstancialidad (no alcanza la idea final), lenguaje incomprensible, inventa palabras, se distrae, etc. Comportamiento desorganizado: puede ser consecuencia de las alucinaciones; conductas que se caracterizan por la falta de lógica, risas inmotivadas, leer del revés, etc. Afecto inapropiado: manifestaciones afectivas incongruentes en las que la emoción que se expresa no está relacionada con la situación en la que se encuentra, como sentimientos de ira repentinos e inexplicables.
Epidemiología. Incidencia (nº de casos nuevos en un área geográfica por unidad de tiempo) y prevalencia (nº de casos en un área por unidad de tiempo). Incidencia anual: 0,07-1,3 por cada mil habitantes. Prevalencia de 0,5- por mil. En España 400.000 afectados. El más frecuente es el paranoide. Edad de 15 a 55, más de 25 a 35. No hay diferencias de sexo, varones con peor evolución y diagnósticos anteriores (25-27; mujeres 29-31). Parece más frecuente en clases sociales bajas y países desarrollados. Mayor riesgo entre los católicos, mayor prevalencia en inmigrantes. Mayor riesgo en personas solteras, separadas o divorciadas. Asociada al suicidio en 10%, lo intentan el
- Proporción anormal de nacimientos diagnosticados en los últimos meses de invierno y principios de primavera.
Etiología. Modelos biológicos. Hipótesis genéticas: trasmitida hereditariamente, incidencia y prevalencia aumentan con el parentesco, riesgo de 12-15% entre hijos de padre esquizofrénico; 35-36% si son ambos padres. Concordancia del 50-60% en estudios de gemelos homocigóticos, 10-20% heterocigóticos. Lo que se hereda es la predisposición. Hipótesis de alteraciones bioquímicas: hipótesis de esquizotoxinas a consecuencia de la alteración de algún proceso metabólico o de la metilación anormal de sustancias (catecolaminas), hipótesis de neurotransmisores y neuromoduladores (dopamina, glutamato, serotonina) e hipótesis enzimáticas. Hipótesis de la dopamina. Hiperactividad en la esquizofrenia. La reducción de niveles de dopamina disminuye los síntomas psicóticos. Los agonistas dopamínicos producen cuadros esquizofreniformes. Los datos no concuerdan así que se
reformula: aumento de la actividad de los receptores dopamínicos. Explica bien los síntomas positivos. Hipótesis del glutamato. Neurotransmisión anómala de glutamato, relacionada con GABA (regulador cerebral de la excitabilidad neuronal) y la dopamina. Esquizofrenia tiene que ver con la hipotransmisión glutamatérgica de los receptores ionotrópicos del glutamato (o receptores NMDA). Agravamiento de síntomas negativos, positivos y de desorganización. Hipótesis neuroanatómicas. Alteraciones estructurales como posible causa. Atrofia cerebral y alteraciones morfológicas, dilatación ventricular, atrofia cortical o degeneración neuronal. Entendidas como modificaciones en el normal desarrollo cerebral en etapas precoces de la vida. Hipótesis neurofisiológicas. Anomalías funcionales como disminuciones en el metabolismo de la glucosa, en lóbulos frontales, ganglios basales o sistema límbico. Hipótesis del neurodesarrollo. Daño precoz en el segundo trimestre de embarazo y afectaría a los procesos de proliferación, migración y muerte programada neuronal. Hipótesis víricas. Procesos infecciosos, víricos. Capacidad de los virus de mantenerse latentes incluso durante años y reactivarse. No se ha encontrado el “esquizovirus”.
Modelo de vulnerabilidad-estrés. Cada sujeto tiene un cierto grado de vulnerabilidad que en determinadas circunstancias (estrés) podría producir un episodio esquizofrénico. Vulnerabilidad: predisposición a desarrollar un episodio cuando las circunstancias vitales producen un grado de estrés tal que supera el umbral de tolerancia del sujeto. Las variables moderadoras (red social, personalidad y nicho ecológico) actuarían modificando el impacto del estrés. Postula que la esquizofrenia es episódica.
Esquizofrenia o esquizofrenias. Paranoide. Alucinaciones y delirios (grandeza o persecución), afecto y habilidades cognitivas intactas, no comportamiento desorganizado, mejor pronóstico. Desorganizado (hebefrénica). Problemas marcados en el habla y el comportamiento, afecto plano o inapropiado, alucinaciones y delirios (fragmentarios, varios tipos), manifestación temprana, tiende a ser crónica y no se dan remisiones. Catatónico. Respuestas motoras inusuales y amaneramientos extraños, ecolalia (imitación de palabras) y ecopraxia (imitación de movimientos), tiende a ser severo e infrecuente. Indiferenciado. Varios síntomas, cumple los criterios principales pero no los de los subtipos. Residual. Episodio pasado de esquizofrenia, manifiestan síntomas residuales menos extremos (no hay síntomas positivos), retraimiento social, pensamientos extraños, inactividad, afecto plano.
Evaluación. Es importante identificar el funcionamiento de la persona en los diferentes ámbitos en los que se desenvuelve, los eventos estresantes, la red de apoyo, hábitos de salud, etc.
Tratamiento. Tratamiento farmacológico con antipsicóticos complementando con la terapia psicológica y psicosocial para las esquizofrenias con síntomas positivos y la rehabilitación de déficit en las funciones básicas en las del tipo negativo. Habría que incluir el entrenamiento en habilidades complejas, la intervención familiar, predicción de la recaída y el entrenamiento en factores de protección, especialmente del estrés.
Otros trastornos psicóticos. Trastorno esquizofreniforme. Características esquizofrénicas durante más de un mes y menos de 6. Buena actividad social y laboral premórbida. Ausencia de aplanamiento y embotamiento afectivo. Trastorno esquizoafectivo. Características de los trastornos del estado de ánimo y de la esquizofrenia. Delirios o alucinaciones durante por lo menos dos semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados. Trastorno delirante. Creencia persistente que resulta contraria a la realidad y la cual se presenta en ausencia de otras características de la esquizofrenia. Las ideas delirantes no son extrañas, podrían suceder en la realidad aunque no tengan lugar (celotípico, de grandiosidad, erotomaníaco, somático, persecutorio). Trastorno psicótico breve. Uno o más síntomas positivos durante, como máximo, un mes. A menudo desencadenado por situaciones estresantes. Trastorno psicótico compartido. Presencia de delirios como resultado de una estrecha relación con una persona que delira. A menudo desencadenado por situaciones estresantes.
T. 6. Trastornos del estado de ánimo.
Depresión. Es la quinta causa de discapacidad en el mundo, afecta al 10% de la población, al doble de mujeres que de hombres. Estado de ánimo de gran tristeza o desinterés generalizado, falta de motivación, apetito y libido, insomnio, pérdida de ganas de vivir o suicidio.
Clasificación y diagnóstico. Un continuo entre la reacción depresiva normal y la patológica. Clasificación que permite distinguir los pacientes con un claro trastorno depresivo (unipolar) de aquellos que presentan episodios depresivos y maníacos (bipolar). Episodio depresivo mayor. Período de al menos dos semanas en el que se sufre un estado de ánimo deprimido o una pérdida del interés o el placer hacia todas las actividades de la vida, en niños
una oscilación entre los dos sin intervalos asintomáticos. La duración del ciclo varía mucho. La pauta de desarrollo cíclico rápido es más frecuente en mujeres con trastorno bipolar II (episodio de manía no desarrollado por completo; bipolar I, episodio de manía desarrollado completamente), tienen pobre respuesta al tratamiento y mayores tasas de intento de suicidio (10-15%). El 10% de los trastornos del estado de ánimo es de trastorno bipolar I, del 0,4-1,2% de la población occidental; edad media de inicio 24-32 años. Mayor base genética que TDM.
Manía. Los episodios maníacos se caracterizan por profundos cambios del estado de ánimo, la conducta y las cogniciones. El estado de ánimo es expansivo, capaz y alegre, están hablando, moviéndose y acelerados. Disminución de la necesidad de dormir, racionalidad y lógica intactas a menudo. Ideas exageradas/sobrevaloradas. Muchos lo experimentan como deseable, puede disminuir la adherencia al tratamiento, a veces es necesario el tratamiento involuntario. Los episodios maníacos se pueden desarrollar lenta o bruscamente.
Episodios mixtos. Presencia de un episodio maníaco y uno depresivo mayor casi a diario durante al menos una semana. Más graves, responden menos al tratamiento.
Hipomanía. Forma menos grave de elevación del estado de ánimo y síntomas asociados. Períodos de al menos 4 días en los que existe un estado de ánimo elevado o irritable constante. Nunca son psicóticas.
Ciclotimia. Menos grave y perturbadora. Similar al trastorno bipolar que incluye estados de ánimo elevados y deprimidos.
Características clínicas. Aspectos conductuales. Episodio depresivo: reducción y abandono de las actividades que se solían hacer, en primer lugar de las agradables. Si el episodio prospera, también de las “obligatorias”. Excesos conductuales que no deben confundirse con los del episodio maníaco, son habilidades de afrontamiento, funcionan durante muy poco tiempo. Un 25% de la población bipolar intenta suicidarse a lo largo de su vida. Episodio maníaco: la conducta se multiplica de manera geométrica, estado de hiperactividad. La intensidad va en aumento si el episodio no se controla, en cuestión de días, pueden aparecer conductas excéntricas conectadas con pensamientos delirantes. Episodio hipomaníaco: la conducta aumenta pero de forma menos dramática, dedicación a las aficiones, la sociabilidad aumenta. Se aprovecha la enfermedad para trabajar o hacer nuevas actividades. Episodio mixto: o manía disfórica, lo sufre el 6-10% de personas con trastorno bipolar I, se encuentran los excesos maníacos y las inhibiciones depresivas. Aspectos cognitivos. Episodio depresivo: pensamiento oscuro y pesimista, pensamientos negativos sobre uno mismo, el mundo y el futuro, pensamientos de suicidio. Episodio maníaco: visión grandiosa de uno mismo y de los demás, así como del mundo y del futuro. Puede ser imposible concentrarse. Episodio hipomaníaco: los pensamientos se vuelven más positivos, de manera controlada. Episodio mixto: predominancia de pensamientos maníacos. Aspectos emocionales y fisiológicos. Episodio depresivo: tristeza, llanto, cansancio, problemas de apetito y deseo sexual. Sueño alterado, irritabilidad, desconfianza y secuencias de ansiedad. Episodio maníaco: no se percibe cansancio, sueño reducido, la libido aumenta y la irritabilidad, desconfianza, paranoia que pueden desembocar en rabia, agresividad y ansiedad. Episodio hipomaníaco: aumenta la energía, la vitalidad y emociones narcisistas. Episodio mixto: emociones contradictorias.
Etiología. Episodios depresivos relacionados con déficit de noradrenalina; maníacos con exceso de dopamina. Trastorno bipolar resultado de la falta de regulación de los ritmos circadianos. Terapia cognitivo-conductual: vulnerabilidades biológicas y psicológicas. Psicológicas parecidas a las de la depresión unipolar. Eventos ambientales estresantes que desencadenarían el trastorno, éste se mantendría por una compleja interacción de variables bioquímicas, cognitivas, emocionales y conductuales.
T. 7. Trastornos disociativos.
Falta de conexión original entre las cosas que tendrían que estar relacionadas: pensamientos disociados, desintegración de la cognición y la memoria, discontinuación de la conciencia y la identidad personal usual. Podría ser una forma evolutiva de afrontar adaptativamente un evento traumático. Síntomas: amnesia, despersonalización, alteración de la identidad y absorción.
Clasificación. Categorías que incluye: amnesia disociativa, fuga disociativa, trastorno de identidad disociativa, trastorno por despersonalización y trastorno disociativo no especificado.
Características clínicas. Perturbación de la usual integración de funciones de la consistencia, memoria, identidad y percepción. Puede ocurrir de forma súbita o gradual, transitoria o crónica. Amnesia disociativa. Incapacidad para recordar información personal importante, generalmente de naturaleza traumática o estresante. Puede ser localizada, de un período específico de tiempo; selectiva, de un evento específico; generalizada, de toda la vida; continua, de eventos subsecuentes incluyendo el presente; y sistematizada, de ciertas categorías de información. Fuga disociativa. Inesperado y súbito viaje fuera de casa o del lugar de trabajo, incapacidad para recordar el pasado, confusión acerca de la identidad personal o la asunción de una nueva. Trastorno de identidad disociativo. Trastorno múltiple de la personalidad, dos o más identidades que toman el control de la conducta del individuo de manera recurrente y alterna, incapacidad para recordar información personal relevante. Fragmentación de la identidad. Trastorno por despersonalización. Sentimiento persistente y recurrente de estar separado de los propios procesos mentales o del cuerpo acompañado de una intacta prueba de realidad.
Epidemiología y curso. Prevalencia mayor en personas que hay experimentado eventos vitales estresantes potentes. Pueden presentarse desde la infancia aunque no más frecuentes en la vida adulta. Trastorno de identidad disociativo, más frecuente después de los 40, más diagnosticado en mujeres (de 3 a 9 veces más). Trastorno por despersonalización dos veces más frecuente en mujeres. Amnesia. Amnesia aguda, puede desaparecer espontáneamente; amnesia crónica, se comienza a recordar lo disociado; otro tipo, imposible recuperar. Fuga. Asociado a situaciones altamente traumáticas o estresantes, se puede presentar junto con amnesia disociativa. Identidad disociativa. Fluctuante, crónico y recurrente. Despersonalización. Se asocia con ansiedad y depresión.
Diagnóstico diferencial y comorbilidad. Alto porcentaje de pacientes con trastornos disociativos presenta también trastornos afectivos (38,8%), conversivos (52,8%), de ansiedad (41,7%) y de la personalidad (38,9%). Es necesario descartar una causa neurológica, condición médica o efecto del consumo de drogas y medicamentos. El diagnóstico de trastorno de identidad disociativo tiene precedencia sobre los de amnesia, fuga y despersonalización. La investigación sugiere que existe un subtipo disociativo de personas con trastorno por estrés postraumático.
Etiología. Los trastornos disociativos son más frecuentes entre quienes han afrontado serias adversidades. No todos a los que les suceden sucesos de esta índole padecerán un trastorno mental. Factores cognitivos y emocionales. Déficit en el funcionamiento neurocognitivo de individuos con trastornos disociativos: problemas de atención, funciones ejecutivas y memoria. Pueden verse alteradas como consecuencia de traumas psicológicos, estrés, una excitación anormal repentina. Los problemas de memoria pueden deberse a una dificultad para procesar la información negativa. Factores ambientales y fenómenos de aprendizaje. Condicionamiento clásico, las respuestas fisiológicas y emocionales ante una experiencia traumática son asociadas a estímulos anteriormente neutrales, los estímulos pueden ser externos o internos. El condicionamiento operante explica cómo se mantienen o exacerban las respuestas disociativas ante el estrés. Los refuerzos positivos o negativos son comúnmente observados ante la disociación. Un modelo etiológico multifactorial. Interacción de variables como: edad, naturaleza del abuso, exposición del abuso, estructura familiar, experiencias de vida y autoimagen, la autoimagen pobre favorece la ocurrencia de síntomas disociativos.
Tratamiento. Muchos de los síntomas disociativos desaparecen con el tratamiento de los trastornos mentales subyacentes o con el cambio de las circunstancias vitales ante las cuales se presenta el problema. La medicación no es útil para la disociación per se.
T. 8. Trastornos somatomorfos y facticios.
Síntomas somáticos sin explicación médica, malestar físico y emocional. Se sienten enfermos, perciben que no les atienden como requieren, les genera frustración y temor de que su estado acabe siendo incapacitante. Presentan peor calidad de vida que los que padecen enfermedades crónicas. Cabe identificar a pacientes con síntomas físicos producidos por ellos mismos con el propósito de ser cuidados como enfermos, trastornos facticios. Poco frecuentes, tasa de mortalidad del 20%.
Trastornos somatomorfos. Características clínicas. Trastorno de somatización. Patrón de síntomas múltiples y recurrentes a lo largo de varios años, antes de los 30. Han requerido atención médica, han de figurar: 4 síntomas de dolor en distintas partes del cuerpo, 2 síntomas gastrointestinales, 1 sexual y 1 pseudoneurológico. “Síndrome de Briquet”, preocupación por la sintomatología física en sí misma. Asociado a la alexitimia, dificultad para identificar y comunicar las propias emociones. Se han propuesto formas subsindrómicas como la somatización abreviada, el trastorno multisomatomorfo o el somatomorfo polisintomático. Para Lipowski la sintomatización es la tendencia a
Alteración de los hábitos alimentarios y de las conductas de control de peso que dañan significativamente la salud o el funcionamiento psicosocial de la persona. La obesidad es el trastorno más frecuente en los países desarrollados, la OMS la declaró pandemia en 1998. “Transición nutricional”, en los países en vías de desarrollo. Un comer trastornado se asocia a un funcionamiento psicológico alterado.
Clasificación. Anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN), conducta alimentaria alterada consecuencia del control que la paciente (9:1 mujeres vs hombres) quiere ejercer sobre su peso corporal. AN, pérdidas de al menos del 15% del peso esperable. El temor a engordar, aun estando objetivamente en infrapeso, alteración de la imagen corporal. Motivación con significación personal por controlar la ingesta y la forma corporal, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (amenorrea), objeto de debate. Dos tipos: restrictivo, dietas hipocalóricas y ejercicio exhaustivo; purgativo, episodios de atracones o conductas purgativas. Es común que alternen entre uno y otro, el 50% de AN desarrolla BN. En BN el primer criterio es un patrón de atracones recurrentes, gran cantidad de comida y pérdida de control sobre la ingesta (dos veces por semana durante tres meses). Conductas compensatorias de carácter purgativo, también se requiere la alteración de la imagen corporal y la centralidad de la apariencia en la definición y valoración de uno mismo. Tipo purgativo: vómitos autoinducidos o abuso de laxantes, diuréticos o enemas. Tipo no purgativo: ejercicio excesivo y dietas muy restrictivas. Trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). No cumplen las exigencias de los criterios, supone un tercio de los casos, más prevalente que AN y BN. Dos categorías, los que se asemejan a AN o BN sin cumplir las exigencias, síndrome parcial. Y los atípicos, trastorno por atracón (TA). Existe solapamiento entre TA y el tipo no purgativo de BN.
Características clínicas. AN, BN y TA comparten la sobrevaloración que hace el paciente del peso y forma corporales en su valor como persona. Aspectos conductuales. Nula conciencia de enfermedad. El comportamiento se dirige a adelgazar y controlar el cuerpo. El comportamiento alimentario presenta importantes alteraciones, malnutrición, rituales. AN, cocinar pero no se comen sus guisos. TA, suelen disfrutar de la comida. Episodios de una irresistible urgencia por comer, BN, sobretodo comida dulce y apetitosa. Suelen iniciarse por estados de ánimo disfóricos. Ingesta rápida. Estar picoteando, más propio de TA. La presencia de purgas tras los atracones, subjetivos (el vómito suele ser egosintónico y muy resistente al tratamiento). Las conductas purgativas suelen estar asociadas al uso de sustancias. Es habitual en AN un nivel de actividad excesiva, al estudio, reducción de sueño y ejercicio físico. TA no implica purgas ni ejercicio. Conductas de evitación: rituales de comprobación o acicalamiento (camuflar zonas del cuerpo). Conflictividad familiar y aislamiento social. Aspectos cognitivos. Idea sobrevalorada, creencias absolutamente centrales en el sistema de valores del individuo. Pensamientos egosintónicos, en sintonía consigo mismos, no les causan molestias. AN: estar delgada es una meta en sí misma. BN: estar delgada es una manera de conseguir la felicidad. Pensamientos automáticos negativos en torno al aspecto y control de la ingesta y distorsiones cognitivas asociadas. Alteraciones de la corporalidad: distorsión en percepción de naturaleza actitudinal y percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos. Pensamientos intrusos, problemas de atención. Aspectos emocionales y fisiológicos. Disforia, irritabilidad, ansiedad, pérdida de libido, alexitimia. Emociones negativas inician los episodios de atracones. Una vez finalizado pueden sentirse bien pero se reemplaza pronto por vergüenza, culpa y disgusto. Mucho más frecuentes los sentimientos de asco y malestar. AN, sentimiento de orgullo de sus logros sobre su cuerpo. Graves secuelas fisiológicas.
Epidemiología y curso. Presión cultural por lucir un cuerpo esbelto, “descontento normativo”. AN, prevalencia de 0,3%. BN de 1-3%. Síndromes vinculados a la cultura. AN más común en estatus socioeconómicos altos. TA, prevalencia del 0,7-4%, edad de inicio más tardía. AN entre los 13 y 18 años. Se estima que la mitad de pacientes acabará desarrollando atracones alimentarios y BN. Recuperación en menos del 50%. AN mortalidad de 5,6% por década. BN, inicio más tardío (18-22 años), mejor respuesta al tratamiento, mortalidad menor. Factores de mala evolución: obesidad y sobrepeso en la infancia, baja autoestima y trastornos de personalidad. TA, edad más tardía (30-50), el 50% tiene atracones antes de iniciar su primera dieta. Pacientes con TCA, transición diagnóstica, entrecruzamiento diagnóstico (la mitad de pacientes con AN desarrolla BN, un tercio de BN tiene antecedentes de AN y otro tercio de obesidad o sobrepeso).
Diagnóstico diferencial y comorbilidad. Determinar si las alteraciones alimentarias están dentro del descontento normativo o no. Si hay problemas con relevancia clínica, en qué categoría diagnóstica nos encontramos. Hay trastornos y enfermedades que pueden cursar con anorexia y pérdida de peso (tumores en SNC, hipotiroidismo, hiperfagia, trastornos psicóticos, fobias, TOC, somatomorfos). El inicio del cuadro de AN y un trastorno depresivo son muy parecidos, ambos pueden coexistir en el Eje I. Tasa de prevalencia vital en pacientes que desarrollan un
trastorno de ansiedad es del 25-75% en BN y del 23-75% en AN. TDM y trastorno distímico, los comórbidos más comunes en AN, BN y TA. En TA, la obesidad es la enfermedad más comórbida.
Etiología. Vulnerabilidad biológica. Trasmisión hereditaria 40-88% en AN, 28-83% en BN y 40-82% en TA. Sistema serotoninérgico (5-HT), clave en la regulación de la ingesta, peso, humor y sintomatología obsesiva. Vulnerabilidad psicológica. Personalidad premórbida susceptible: sustrato de personalidad del TOC, necesidad de orden y simetría, constricción emocional. Intolerancia emocional, cuando experimentan emociones intentan hacer cosas que les ayuden a reducir su conciencia de la emoción y cogniciones asociadas como comer, lesionarse y ayunar. Riesgos individuales: influencia familiar y eventos vitales. La interacción familiar suele ser conflictiva, intrusa, hostil. La experiencia de acontecimientos desestabilizadores como abuso sexual, psicológico, burlas son factores de vulnerabilidad. Teoría transdiagnóstica: psicopatología nuclear y básica a los TCA, baja autoestima, intolerancia a la emoción y dificultades interpersonales. Todo ello se articula en torno a las creencias, esquemas disfuncionales relacionadas con la sobrevaloración del cuerpo y la comida y el perfeccionismo. Los elementos relacionados con las conductas restrictivas y purgativas se entienden como desencadenantes y mantenedores del trastorno. La restricción alimentaria tiene dos orígenes: la necesidad de sentir control de la propia vida y la sobrevaloración de la forma y el peso corporales.
Evaluación y diagnóstico. Características diagnósticas. Extrema restricción alimentaria, importante pérdida de peso no reconocida en AN; atracones con conductas purgativas en BN y no purgativas en TA. Determinar el grado de consciencia del problema. Características centrales del problema: área alimentaria. Explorar los patrones alimentarios, pensamientos y actitudes ante la comida, conductas compensatorias. Identificar acontecimientos estresantes. Características centrales del problema: área de la imagen corporal. Actitudes, creencias y sentimientos que despierta el propio cuerpo, distorsión perceptiva de la imagen corporal. Comorbilidad. Psicopatología asociada. Síntomas emocionales, afectivos, ansiedad, abuso de sustancias, rasgos anómalos de personalidad. Ideación suicida e impulso a dañarse y mutilarse. Historia de episodios anteriores. Historia del desarrollo e historia psicosocial. Existencia de abuso, separación, pérdidas, relaciones conflictivas. Área familiar. Antecedentes familiares, actitudes familiares ante el aspecto físico y la comida.
Tratamiento del trastorno. Guía de práctica clínica, objetivos del tratamiento: restaurar o normalizar el peso y estado nutricional, tratar complicaciones físicas, educación sobre patrones alimentarios y nutricionales, tratar trastornos asociados, apoyo familiar, prevenir recaídas. AN, trabajo de la motivación, estabilización nutricional y del peso, no hay fármacos que sirvan. BN, terapia cognitivo-conductual eficaz al 50%, fármacos antidepresivos. TCANE, terapia flexible en función del paciente. TA, tratamiento cognitivo-conductual, hábitos saludables de alimentación y ejercicio.
T. 10 Trastornos de personalidad.
Personalidad: organización interconectada de rasgos, estructuras y procesos cognitivo-emocionales que mantienen la estabilidad psíquica y conductual. Personalidad alterada: rasgos inflexibles y desadaptativos que causan malestar subjetivo y deterioro funcional significativo.
Trastorno de personalidad. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto: cognición (formas de percibirse a sí mismo y los demás), afectividad (gama, intensidad de la respuesta emocional), actividad interpersonal, control de impulsos. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
Criterios para el Eje II. Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida del sujeto. Es estable y de larga duración, su inicio se remonta a la adolescencia. No es atribuible a otro trastorno mental. No es debido a sustancias ni enfermedades médicas.
Clasificación. Personalidades extrañas: comportamientos estrafalarios, excéntricos, inusitados desde la desconfianza al aislamiento social (paranoide, esquizoide, esquizotípico). Personalidades inmaduras: comportamientos dramáticos, erráticos o emocionales (narcisista, histriónico, antisocial, límite). Personalidades temerosas: ansiedad y temor (evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo).
Personalidades extrañas. Trastorno paranoide de la personalidad: desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas. Trastorno
