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Este documento contiene un formulario para recopilar información detallada sobre la historia clínica de un paciente, incluyendo datos personales, médicos y de contacto, antecedentes patológicos y no patológicos, motivos de la consulta y padecimientos actuales. El formulario también incluye espacios para firmas y nombres de las personas involucradas.
Tipo: Apuntes
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nombre completo del paciente Fecha de elaboración sexo Familiar responsable Curp
Fecha y lugar de nacimiento Estado civil Lugar de residencia Ocupación Numero de afiliación
Antecedentes patológicos Alergias Enfermedades crónicas Hospitalizaciones Transfusiones Toxicomanías Antecedentes no patológicos Tipo de vivienda Frecuencia de la higiene bucal Dieta Zoonosis toxicomanías Firma Nombre Firma de la persona que envía este formulario Nombre de la persona que envía este formulario
