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Capítulo 2
Medición de la salud y la enfermedad
Definiciones de salud y enfermedad
La definición más ambiciosa de la salud es la que propuso la OMS en 1948 : "salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausen- cia de enfermedad". Esta definición, aunque criticada por las dificultades que im- plica definir y medir el bienestar, sigue siendo un ideal. En 1977 la Asamblea Mun- dial de la Salud acordó que el objetivo principal de los Estados Miembros de la OMS era que todas las personas hubieran alcanzado en el año 2000 un nivel de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva. Este compro- miso con la estrategia de salud para todos se renovó en 1998 (Antezana et al., 1998). Como es lógico, se necesitan definiciones de salud y enfermedad más prácticas. La epidemiología se centra en aspectos de la salud relativamente fáciles de medir y que constituyen prioridades para la acción. En las comunidades donde se ha progresado en la prevención de la muerte prematura y la incapacidad se presta cada vez más atención a los estados positivos de salud. Por ejemplo, la iniciativa internacional de promoción de la salud que se presentó en la Carta de Ottawa de 1986 (véase el cap. 10 ) tuvo un desarrollo ulterior en la Declaración de Yakarta (WHO, 1997a). Las definiciones de estados de salud que utilizan los epidemiólogos tienden a ser simples, por ejemplo, "presencia de enfermedad" o "ausencia de enfermedad". El desarrollo de criterios para la determinación de la presencia de una enfermedad re- quiere definir la normalidad y la anormalidad. Sin embargo, a menudo es difícil de- finir lo que es normal o establecer una clara distinción entre lo normal y lo anormal. Los criterios diagnósticos suelen basarse en síntomas, signos y resultados de prue- bas complementarias. Así, una hepatitis puede identificarse por la presencia de anti- cuerpos en la sangre y una asbestosis, por los síntomas y signos de alteraciones es- pecíficas de la función pulmonar, por la demostración radiográfica de fibrosis del tejido pulmonar o engrasamiento de la pleura y por los antecedentes de exposición a fibras de asbesto. El cuadro 2. 1 muestra un ejemplo más complejo, los criterios diagnósticos modificados de Jones para la fiebre reumática, propuestos por la Amer- ican Heart Association.^1 El diagnóstico puede hacerse a partir de varias manifesta- ciones de la enfermedad, siendo algunos signos más importantes que otros. En algunos casos está justificado el uso de criterios diagnósticos muy simples. Por ejemplo, la reducción de la mortalidad infantil por neumonía bacteriana en los paí- ses en desarrollo depende de su rápida detección y tratamiento. Las normas de trata- miento de la OMS recomiendan que la detección de casos de neumonía se haga te- niendo en cuenta solo los signos clínicos, sin auscultación, radiografías de tórax ni 'Asociación paramédica estadounidense que entre otras actividades fomenta la prevención de las cardiopatías (N. del T.)
EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA Cuadro 2.1. Criterios para el diagnóstico de un ataque inicial de fiebre reumática (criterios de Jones, revisión de 1992 ) La presencia d e dos manifestaciones mayores, o una mayor y dos menores, indica fiebre reumática muy probable si hay pruebas de una infección previa por estreptococos del grupo A.a Manifestaciones mayores Manifestaciones menores Carditis Clínicas Poliartritis Artralgia Corea Fiebre Eritema marginado De laboratorio Nódulos subcutáneos Reactantes de fase aguda elevados — velocidad de sedimentación globular — proteína C reactiva Intervalo P-R prolongado Fuente: Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association (1992). Guidelines for the diag- nosis of rheumatic fever. Jones criteria, 1992 update. Journal of the American Medical Association, 268(15): 2069 -
- Copyright 1992 , American Medical Association. "Datos que prueban una infección previa por estreptococos del grupo A: — cultivo faríngeo positivo o prueba del antígeno rápido estreptocócico positiva; — título de anticuerpo antiestreptocócico elevado o en ascenso. estudios analíticos. El único instrumental necesario es un reloj para determinar la frecuencia respiratoria. En un contexto epidemiológico en el que hay una incidencia importante de neumonía bacteriana está justificado el uso de antibióticos cuando se sospecha neumonía a partir de la exploración física (WHO, 1995a). En 1985 se elaboró una definición clínica de caso de sida en adultos, para facilitar el diagnóstico cuando no se dispone de técnicas diagnósticas modernas (WHO, 1997b). Dicha definición requería dos signos mayores acompañados al menos de un signo menor, en ausencia de otra causa conocida de supresión del sistema inmunita- rio. Esta definición fue revisada en 1993 para incluir a los individuos con inmuno- deficiencia avanzada y con varias otras manifestaciones clínicas de infección por VIH. Los criterios diagnósticos pueden cambiar muy rápidamente a medida que aumentan los conocimientos o mejoran las técnicas. Por ejemplo, los criterios originales de la OMS para el infarto de miocardio, para uso en estudios epidemiológicos, fueron mo- dificados cuando se introdujo un método objetivo, el Código Minnesota, para valo- rar el electrocardiograma (Prineas et al., 1982). Cualesquiera que sean las definiciones utilizadas en epidemiología, es impres- cindible que estén claramente expresadas y que resulten fáciles de usar y aplicar de manera estándar en muy distintas circunstancias y por distintas personas. Las defi- niciones usadas en la práctica clínica se especifican de forma menos rígida y el jui- cio clínico es más importante para el diagnóstico. Esto se debe, al menos en parte, a que suele ser posible proceder de forma escalonada, realizando una serie de pruebas hasta que se confirma el diagnóstico. Los estudios epidemiológicos pueden utilizar datos de la práctica clínica, pero a menudo se basan en datos recogidos con objeto de detectar precozmente la enfermedad. Estos principios se describen en el capítulo 6 y también en una publicación de la OMS sobre detección precoz de enfermedades profesionales (WHO, 1987a).
EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA diabetes, pero dura solo unos días, mientras que la diabetes, una vez que aparece, es permanente. Determinar la prevalência y la incidencia implica básicamente contar los casos en una población determinada expuesta al riesgo. El número de casos por sí solo, sin referencia a la población expuesta al riesgo, puede dar a veces una idea de la mag- nitud general de un problema sanitario, o de las tendencias a corto plazo en una po- blación. En el Weekly epidemiological report de la OMS se notifican semanalmente datos de incidencia en forma de número de casos, lo cual, a pesar de ser un dato bruto, puede dar idea de cómo evolucionan las epidemias de enfermedades transmi- sibles, por ejemplo cólera o dengue. Los datos de prevalência e incidencia son mucho más útiles cuando se convierten en tasas (cuadro 1.1, pág. 1). La tasa se calcula dividiendo el número de casos por la población correspondiente expuesta al riesgo y se expresa en casos por 10 " personas. Algunos epidemiólogos solo usan el término "tasa"^2 para medidas de frecuencia de enfermedad referidas a una unidad de tiempo (semana, año, etc.). Sin embargo, con esta definición solo la tasa de incidencia sería una verdadera tasa. En este texto usa- remos la definición más tradicional de "tasa".
Tasa de prevalência
La tasa de prevalência (/*) de una enfermedad se calcula de la siguiente manera: Número de personas con la enfermedad o la „ característica dada en un momento determinado. , _ „. P = (x 10 ) Número de personas en la población expuesta al riesgo en el momento determinado El número de integrantes de la población expuesta al riesgo a menudo no se conoce y entonces se utiliza como aproximación la población total de la zona estudiada. La tasa de prevalência P a menudo se expresa en casos por 1000 o por 100 perso- nas. Para ello la fracción se multiplica por el factor apropiado IO". Si los datos co- rresponden a un punto en el tiempo, P es la "tasa de prevalência puntual" (o "ins- tantánea" o "momentánea"). A veces es más conveniente usar la "tasa de prevalência de periodo", que es el total de personas que se sabe tuvieron la enfermedad o el atri- buto en cuestión durante un periodo determinado, dividido por la población a riesgo de tener la enfermedad o el atributo que fuere en el punto medio del periodo que se considera. Varios factores influyen en la tasa de prevalência. En concreto:
- la gravedad de la enfermedad (porque la prevalência disminuye si mueren mu- chos de los que contraen la enfermedad);
- la duración de la enfermedad (porque cuando una enfermedad dura poco, su tasa de prevalência será menor que si persiste durante más tiempo);
- el número de casos nuevos (si son muchos quienes desarrollan la enfermedad, su tasa de prevalência será mayor que si son pocas las personas que la contraen). La figura 2. 2 resume los factores que influyen sobre las tasas de prevalência. (^2) ifaíe en inglés (N. del T.)
MEDICIÓN DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD Fig. 2.2. Factores que influyen sobre la tasa de prevalência s' Aumenta por: ^ \ ^ Mayor duración de la enfermedad ^ \ , Prolongación de la vida de los pacientes sin curación Aumento de casos nuevos (aumento de la incidencia) Inmigración de casos Emigración de personas sanas Inmigración de personas susceptibles Mejora de las posibilidades diagnósticas (mejor información)
X
Disminuye por: Menor duración de la enfermedad Elevada tasa de letalidad por la enfermedad Disminución de casos nuevos (disminución de la incidencia) Inmigración de personas sanas Emigración de casos Aumento de la tasa de curación de casos
. / - ^
WHO 92319 \ v / " ^ Como las tasas de prevalência dependen de tantos factores no relacionados con el proceso de causación de la enfermedad, los estudios de prevalência no suelen pro- porcionar pruebas claras de causalidad. Sin embargo, las tasas de prevalência son útiles para valorar la necesidad de atención sanitaria y planificar los servicios de salud. A menudo se recurre a las tasas de prevalência para medir la frecuencia de cuadros clínicos en los que el comienzo de la enfermedad puede ser gradual, como la diabetes del adulto o la artritis reumatóide. La tasa de prevalência de diabetes no dependiente de la insulina, que ha sido determinada en distintas poblaciones utili- zando los criterios propuestos por la OMS (cuadro 2.2), es muy variable, lo que su- giere la importancia de factores nacionales o étnicos en la etiología de la enferme- Cuadro 2.2. Tasa ajustada por edad de prevalência de diabetes no dependiente de la insulina en personas de 30 a 64 años de diversas poblaciones Grupo étnico o poblaclón/subgrupo Prevalência ajustada por edad Varones Mujeres Chinos China Mauricio Singapur Indios Fiji zona rural zona urbana India Meridional zona rural zona urbana Singapur Sri Lanka 1, 6 16, 0 6, 9 23, 0 16, 0 3, 7 11, 8 22, 7 5, 1 0, 8 10, 3 7, 8 16, 0 20, 0 1, 7 11, 2 10, 4 2, 4 Fuente: King y Rewers, 1993. Reproducido con autorización.
MEDICIÓN DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD Cuadro 2.3. Relación entre el consumo de tabaco y la tasa de incidencia de accidente cerebrovascular en una cohorte de 118 539 mujeres Categoría No fumadoras Ex-fumadoras Fumadoras Total No. de casos de accidente cerebrovascular 70 65 139 274 Años-persona de observación (más de 8 años) 395 594 232 712 280 141 908 447 Tasa de incidencia de accidente cerebrovascular (por 100 000 años-persona) 17, 7 27, 9 49, 6 30, 2 Fuente: Colditz et al., 1988. Reproducido con autorización. Tasa de incidencia acumulada o riesgo acumulado La tasa de incidencia acumulada es una medida más sencilla de la frecuencia con que ocurre una enfermedad o estado de salud. A diferencia de la tasa de inci- dencia, en la tasa de incidencia acumulada el denominador solo se mide al iniciar el estudio. La tasa de incidencia acumulada (M) puede calcularse de la forma siguiente: Número de personas que contraen la enfermedad durante un periodo determinado. IA- (xlO ) Número de personas de la población expuesta que no padecen le enfermedad al inicio del periodo de estudio La tasa de incidencia acumulada suele darse en casos por 1000 personas. Según los datos del cuadro 2.3, la incidencia acumulada de accidente cerebrovascular en el pe- riodo de ocho años de seguimiento fue de 2, 3 por 1000 (27 4 casos de accidente ce- rebrovascular divididos por 118 539 mujeres que comenzaron el estudio). Desde un punto de vista estadístico, la incidencia acumulada es la probabilidad o riesgo que tienen las personas de la población estudiada de contraer la enfermedad durante el periodo especificado. El periodo considerado puede ser de cualquier duración, pero suelen ser varios años o, incluso, toda la vida. Por tanto, la tasa de incidencia acumulada es similar al "riesgo de muerte" que se usa en los cálculos actuariales y en las tablas de mortali- dad. Las tasas de incidencia acumulada son tan simples que resultan adecuadas para comunicar la información sanitaria a las autoridades encargadas de tomar decisio- nes. Por ejemplo, las estadísticas de muertes de varones debidas a accidentes y vio- lencia en el Japón y Sri Lanka pueden compararse utilizando las tasas de mortalidad anual por grupos de edad de cinco años, tal como aparecen en el World Health Sta- tistics Annual 1989 (WHO, 1990b). Las tasas de Sri Lanka son mayores que las del Japón en todos los grupos de edad, pero las diferencias varían. Si calculamos la tasa de mortalidad acumulada entre los 15 y los 59 años, veremos que el riesgo de morir de forma accidental o violenta de un varón japonés de 15 años es 28 por 1000 ; para un varón de Sri Lanka de la misma edad, el riesgo es 73 por 1000. Estas cifras son re- lativamente fáciles de interpretar y proporcionan una medida sinóptica útil, la tasa de mortalidad acumulada o riesgo de muerte, para comparar los riesgos sanitarios de distintas poblaciones.
EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA
Letalidad
La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define como la proporción de casos de una enfermedad o evento determinado que resultan mortales en un periodo especificado. Número de muertes por una enfermedad ,•. , ,n^ en un periodo determinado ,„„ Letalidad (%) = x 100 Número de casos diagnosticados de la enfermedad en el mismo periodo En sentido estricto, la letalidad es realmente la razón defunciones/casos, pero a me- nudo se denomina "tasa de letalidad".
Interrelaciones de las distintas medidas
La tasa de prevalência (P) depende de la tasa de incidencia (/) y de la duración (£>) de la enfermedad. Siempre que la tasa de prevalência sea baja y no varíe con- siderablemente'a lo largo del tiempo, puede calcularse de forma aproximada me- diante la ecuación P = I x £); que significa que la tasa de prevalência es igual a la tasa de incidencia multiplicada por la duración promedio de la enfermedad. La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende tanto de la tasa de in- cidencia como de la duración del periodo de estudio. Como la tasa de incidencia suele variar con la edad, a menudo hay que considerar tasas de incidencia específi- cas para cada edad. La tasa de incidencia acumulada es una aproximación conve- niente a la tasa de incidencia cuando se trata de tasas pequeñas o el periodo de estu- dio es corto. Consideremos ahora las diversas medidas de frecuencia de enfermedad en un ejem- plo hipotético de siete personas estudiadas durante siete años. En la figura 2. 3 puede verse que:
- la tasa de incidencia de la enfermedad durante el periodo de siete años es el nú- mero de casos nuevos (3) dividido por la suma de los periodos de riesgo de contraer la enfermedad en toda la población (3 3 años-persona), es decir, 9, 1 por 100 años-persona;
- la tasa de incidencia acumulada son los casos nuevos (3) divididos por la po- blación expuesta al riesgo y sin enfermedad al inicio del periodo de estudio (7), es decir, 43 casos por 100 personas durante los siete años;
- la duración media de la enfermedad es el total de años de enfermedad dividido por el número de casos, es decir, 10/ 3 = 3, 3 años;
- la tasa de prevalência es distinta según cuándo se determine; a los cuatro años del inicio del estudio, por ejemplo, es la razón entre el número de personas con enfermedad (2) y el número de personas observadas en ese momento (6), es decir 33 % o 33 casos por 100 personas;
- la fórmula para la tasa de prevalência daría una prevalência promedio de 30 casos por 100 personas (9, 1 x 3,3).
EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA mento de la defunción no se conozca con exactitud. La disponibilidad de datos exac- tos de mortalidad es una prioridad evidente para los epidemiólogos. Para codificar las causas de muerte se utilizan procedimientos de clasificación acor- dados internacionalmente, recogidos en la Clasificación Internacional de Enferme- dades y Problemas Relacionados con la Salud (WHO, 1992), y revisados periódica- mente para tomar en consideración la aparición de nuevas enfermedades y las modificaciones de criterios para las ya establecidas. Los datos se expresan en forma de tasas de mortalidad. La codificación de las causas de muerte es muy compleja y aún no se ha adoptado sistemáticamente en todos los países. La mortalidad bruta o tasa bruta de mortalidad se calcula de la forma siguiente: Número de defunciones m ,^.^ ,.,^ ,^ en^ un^ periodo^ determinado,^ ._.. Tasa bruta de mortalidad = (x 10 ) Población total promedio durante ese periodo El inconveniente principal de la tasa bruta de mortalidad es que no tiene en cuenta que las posibilidades de que una persona muera varían según su edad, sexo, raza, clase socioeconómica y otros factores. En general, no es adecuado comparar la tasa bruta de mortalidad de distintos periodos temporales o zonas geográficas. Por ejem- plo, es probable que los patrones de mortalidad en urbanizaciones nuevas donde re- siden muchas familias jóvenes sean muy diferentes de los de zonas residenciales costeras a las que van a vivir muchas personas jubiladas. Las comparaciones de las tasas de mortalidad entre grupos de distinta estructura de edades suelen basarse en tasas estandarizadas para la edad (pág. 24). Pueden calcularse tasas específicas de mortalidad de grupos concretos de una po- blación definidos por su edad, raza, sexo, ocupación o localización geográfica, o tasas específicas de mortalidad debida a una causa de muerte. Por ejemplo, una tasa de mortalidad específica por edad y sexo se define de la siguiente forma: Total de defunciones en un grupo específico, según edad y sexo, de la población de una zona determinada durante un periodo especificado rxin"'» Población total estimada de ese grupo específico de edad y sexo en esa misma zona y durante el mismo periodo A veces la mortalidad de una población se describe utilizando la (tasa de) mortalidad proporcional, que realmente es una razón, el número de muertes debidas a una causa determinada por cada 100 ó 1000 muertes ocurridas en el mismo periodo. La mortalidad proporcional no expresa el riesgo que corren los miembros de una po- blación de contraer una enfermedad o morir por ella. Las comparaciones de mortalidad proporcional entre grupos pueden hacer aflorar interesantes diferencias. Sin embargo, a menos que se conozca la tasa de mortalidad bruta o específica del grupo, no será posi- ble dilucidar si la diferencia entre los grupos se debe a las variaciones en los numera- dores o en los denominadores. Por ejemplo, en los países desarrollados típicos en los que gran parte de la población es de edad avanzada, la tasa de mortalidad proporcional por cáncer es mucho mayor que en los países en desarrollo en los que hay pocos ancia- nos, aunque el riesgo real de contraer cáncer a lo largo de la vida sea el mismo.
MEDICIÓN DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD Mortalidad antes e inmediatamente después del nacimiento La tasa de mortalidad infantil se utiliza habitualmente como indicador del nivel de salud de la comunidad. La tasa de mortalidad infantil mide la frecuencia de muerte durante el primer año de vida, siendo su denominador el número de nacidos vivos en el mismo año. Se calcula así: Número de defunciones de menores de un año de edad durante „. ..... ,. ., un año determinado , - „ - Tasa de mortalidad mfantil = x 1000 Número de nacidos vivos ese mismo año El uso de la tasa de mortalidad infantil como índice del estado de salud global de una población se basa en que se supone que es un dato especialmente sensible a los cam- bios socioeconómicos y a las intervenciones de atención sanitaria. Las tasas de mor- talidad infantil son muy variables (cuadro 2.4). Una mortalidad infantil elevada debe alertar a los profesionales de la salud sobre la necesidad de investigar y emprender acciones preventivas en diversos terrenos. Otras medidas de mortalidad en la primera infancia son la tasa de mortalidad fetal, la tasa de mortinatalidad o de mortalidad fetal tardía, la tasa de mortalidad perinatal, la tasa de mortalidad neonatal y la tasa de mortalidad posneonatal. En la Clasifica- ción Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (WHO, 1992 ) y en Teaching health statistics (Lwanga, Tye y Ayeni, 1999 ) se Cuadro 2.4. Tasa de mortalidad infantil en diversos países, 1997 Pafs Países de ingreso alto Japón Finlandia Canadá Italia Estados Unidos Países de ingreso medio Croacia Argentina Brasil Perú Indonesia Países de ingreso bajo Sri Lanka China Camboya Angola Sierra Leona Tasa de mortalidad infantil (por 1000 nacidos vivos) 4 5 6 7 7 10 22 43 46 49 15 38 104 126 172 Fuente: WHO, 1998.
MEDICIÓN DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD África, por lo que el riesgo de que una mujer muera por causas relacionadas con el embarazo puede ser en algunos países en desarrollo 400 veces mayor que en países desarrollados. Esperanza de vida La esperanza de vida^6 es otra de las estadísticas descriptivas del estado de salud de la población. Se utiliza muy a menudo y se define como el número de años que cabe esperar que viva una persona de una edad determinada si se mantienen las tasas de mortalidad actuales. No siempre es fácil interpretar las razones que subyacen a las diferencias de esperanza de vida entre unos países y otros; según las medidas que se utilicen, pueden surgir patrones diferentes. La esperanza de vida al nacer, como me- dida general del estado de salud, da mayor importancia a las muertes infantiles que a las que se producen en etapas posteriores de la vida. Los datos del cuadro 2. 5 co- rresponden a cuatro países que disponen de estadísticas de mortalidad razonable- mente exactas. En los países menos desarrollados la esperanza de vida al nacer puede ser de solo 50 años. Por ejemplo, la esperanza de vida al nacer en Nigeria son 54 años para una mujer y 50 para un varón. Se han propuesto otras medidas del estado de salud elaboradas a partir de datos de mortalidad. Los años potenciales de vida perdidos son los años de vida que se pier- den a causa de muerte prematura (antes de una edad arbitrariamente establecida). En otras medidas más complejas —como la esperanza de vida sin discapacidad, los años de vida ajustados por calidad (AVAC) y los años de vida ajustados por disca- pacidad (AVAD)— no solo se considera la duración de la vida sino que se tiene tam- bién en cuenta cierta noción de su calidad. Los AVAD se utilizan cada vez más para calcular la efectividad en función de los costos de distintos procedimientos, tal como se describe en el capítulo 10. El Ghana Health Assesment Project Team (1981) ha desarrollado un método para va- lorar cuantitativamente la importancia relativa de diferentes enfermedades y trastor- nos para la salud de una población. Este método mide el efecto de una enfermedad en una comunidad por el número de días de vida sana perdidos a causa de la enfer- medad, la discapacidad o la muerte producidas por ella. La medida de impacto inte- gra la información combinada de la tasa de incidencia, la letalidad y la amplitud y duración de la discapacidad producida por la enfermedad. Así se calculó que el pa- Cuadro 2.5. Esperanza de vida (años) para varones y mujeres de varios países, hacia 1991 País China México Australia Japón Esperanza de Mujeres 71 73 80 82 vida al nacer Varones 67 67 74 76 Esperanza Mujeres 16 17 19 20 de vida a los 65 años Varones 14 15 15 16 Fuente: Bonita y Howe, 1996. (^6) A veces se usa "longevidad" con este mismo sentido equivalente al inglés Ufe expectancy (N. del T).
EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA ludismo, el sarampión, la neumonía infantil, la anemia de células falciformes y la malnutrición grave son las cinco causas más importantes de pérdida de vida sana en Ghana; en conjunto dan cuenta de 34 % de la pérdida total de vida sana debida a enfermedades.
Tasas estandarizadas
Una tasa de mortalidad estandarizada según la edad (o tasa ajustada por edad) es la tasa de mortalidad que tendría la población si su estructura por edades fuera la de una población estándar. Cuando se comparan dos o más poblaciones que difieren respecto a algunas características básicas (edad, raza, estado socioeconómico, etc.) que influyen de manera independiente en el riesgo de muerte es necesario hacer una estandarización. Dos poblaciones estándar frecuentemente utilizadas son la pobla- ción mundial de Segi y la población estándar europea (WHO, 1990b). La estandari- zación de una tasa puede hacerse mediante dos procedimientos: directo e indirecto. Con la estandarización indirecta, que es la más usada, las tasas de enfermedad de la población estándar se aplican a las poblaciones que van a compararse. Este procedi- miento proporciona el número de casos que cabría esperar si las tasas específicas por edades de la población estándar fueran las que se dan en la población en estudio. La elección de una población estándar es arbitraria. En Teaching health statistics, de Lwanga, Tye y Ayeni (1999) pueden encontrarse detalles sobre los métodos de es- tandarización de tasas. Las tasas estandarizadas pueden utilizarse, siempre que sea apropiado, para el estudio de la morbilidad o de la mortalidad. La estandarización de tasas por edades, o "estandarización etária", elimina la in- fluencia de la distinta distribución por edades sobre las tasas de morbilidad y mor- talidad objeto de la comparación. Las tasas brutas de mortalidad notificadas para en- fermedades cardiovasculares difieren mucho de unos países a otros (cuadro 2.6) y así, por ejemplo, la tasa bruta de Finlandia es aproximadamente cinco veces la de México. Sin embargo, la tasa estandarizada es menos del doble. Egipto tiene la má- xima tasa estandarizada por edad y las máximas tasas específicas por edades del cua- dro 2.6, a pesar de que su tasa bruta no llega a la mitad de la de Finlandia. Por tanto, la diferencia entre estos países no es tan grande como podría parecer por las tasas brutas. La población de los países en desarrollo tiene una proporción mucho mayor de personas jóvenes, en comparación con los países desarrollados, y las tasas de en- fermedad cardiovascular en jóvenes son bajas en comparación con las tasas en per- sonas de edad avanzada. En todas estas tasas influye, por supuesto, la calidad de los datos primarios de causa de muerte. Mientras que en los datos del cuadro 2. 6 la estandarización cubre todas las edades, en el cuadro 2. 7 solo cubre el intervalo de edades de 30 a 69 años. Las tasas de mortali- dad por cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular se estandarizan para una parte de la población estándar (población mundial Segi) con objeto de garantizar que en las comparaciones no repercute la diferente distribución etária de las diversas poblaciones. El cuadro 2. 7 muestra las grandes variaciones de las tasas y la gran diferencia entre varones y mujeres, especialmente en cuanto a cardiopatía coronaria.
Morbilidad
Las tasas de mortalidad son particularmente útiles para investigar enfermedades con una tasa de letalidad elevada. Sin embargo, muchas enfermedades tienen una letali-
EPIDEMIOLOGIA BÁSICA Cuadro 2.8. Tasas de hospitalización por asma a distintas edades, por 100 000 (Auckland, Nueva Zelandia) Grupos de edad (años) 0-1 4 15-4 4 45-6 4 1960 40 45 70 1970 160 115 115 Año 1980 450 200 220 1990 650 130 125 Fuente: Jackson y Mitchell, 1983. Reproducido con autorización. Actualizado con datos del Servicio de Información Sanitaria de Nueva Zelandia, 1993. de que la notificación se registre y se envíe a las autoridades sanitarias. Muchos casos nunca se notifican. La OMS recopila las notificaciones de varias enfermedades de importancia clave para la salud pública y las publica semanalmente en el Weekly epidemiological record. Otras fuentes de información sobre morbilidad son los datos sobre ingresos y altas hospitalarias, consultas en centros de atención ambulatoria o atención primaria y ser- vicios especializados (por ejemplo, centros de tratamiento de accidentes) y registros de fenómenos patológicos como cánceres y malformaciones congénitas. Para que sean útiles en la investigación epidemiológica los datos deben ser relevantes y fácil- mente accesibles. En algunos países el carácter confidencial de los registros médicos puede hacer que los datos hospitalarios no sean accesibles para la investigación epi- demiológica. Un sistema de registro que privilegie los datos administrativos o finan- cieros y no las características diagnósticas e individuales puede disminuir el valor epi- demiológico de los registros generales de los servicios de atención sanitaria.' En las tasas de hospitalización influyen muchos factores que no tienen que ver con la morbilidad poblacional, por ejemplo la disponibilidad de camas, las políticas de autorización del ingreso y los factores sociales. El aumento espectacular de la tasa de ingreso hospitalario de niños pequeños asmáticos en Nueva Zelandia entre 1960 y 1990 puede tener muchas explicaciones posibles, por ejemplo cambios de la tasa de incidencia o de las políticas de hospitalización (cuadro 2.8). Si lo que se registran son las hospitalizaciones y no la persona hospitalizada, puede ser imposible separar el primer ingreso de las rehospitalizaciones. Además, la población servida por un hospital (el denominador de la tasa) puede ser difícil de determinar. Las muchas limitaciones que tienen los datos de morbilidad recopilados siste- máticamente hacen que en muchos estudios epidemiológicos sobre morbilidad se re- cojan datos nuevos mediante cuestionarios y métodos de detección sistemática o ta- mizaje especialmente diseñados. Ello permite a los investigadores tener mayor confianza en los datos y en las tasas calculadas a partir de los mismos. Discapacidad Cada vez se tiende más a medir no solo la frecuencia de las enfermedades —mediante tasas de incidencia y morbilidad—, sino también sus consecuencias per- sistentes como deficiencias, discapacidades y minusvalías. Las definiciones que ha dado la OMS (WHO, 1980a) al respecto son las siguientes: deficiencia: toda pérdida o anormalidad de la estructura o función psicológica, fi- siológica o anatómica;
MEDICIÓN DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD discapacidad: cualquier restricción o carencia (resultante de una deficiencia) de la capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro de los límites considera- dos normales para un ser humano; minusvalía: una desventaja de una persona determinada, resultante de una deficien- cia o una discapacidad, que limita o impide el desempeño de una tarea que es normal (dependiendo de la edad, el sexo y factores sociales y culturales) para el individuo. Las mediciones de prevalência de discapacidad son enormemente problemáticas y dependen incluso más que las de morbilidad de muy diversos factores sociales. Sin embargo, cada vez son más importantes en sociedades en las que la morbilidad aguda y las enfermedades mortales disminuyen y el número de personas de edad avanzada es cada vez mayor.
Comparaciones de la frecuencia de enfermedad
Medir la frecuencia de enfermedades u otros estados de salud es solo el comienzo del proceso epidemiológico. El paso esencial siguiente es comparar la frecuencia en dos o más grupos de personas que hayan tenido distintas exposiciones. En sentido cualitativo, una persona puede haber estado o no expuesta a un factor que se quiere investigar. A menudo se utiliza como grupo de referencia un grupo de no expuestos. Desde un punto de vista cuantitativo, las personas expuestas pueden haber tenido distintos niveles y duraciones de exposición (cap. 9). La cantidad total de un factor que ha alcanzado a una persona recibe el nombre de "dosis". La comparación de las frecuencias de enfermedad puede utilizarse para calcular el riesgo de que una exposición dé lugar a un efecto sobre la salud. Pueden establecerse comparaciones absolutas o relativas; las medidas resultantes describen la fuerza con la que se asocia una exposición a una determinada evolución.
Comparación absoluta
Diferencia de riesgos
La diferencia de riesgos, también llamada exceso de riesgo o riesgo absoluto —denominación esta última que no es apropiada—, es la diferencia entre la fre- cuencia en el grupo expuesto y en el grupo de no expuestos. Es una medida útil de la magnitud del problema de salud pública que causa la exposición. Por ejemplo, del cuadro 2. 3 se deduce que la diferencia de riesgo correspondiente a las tasas de inci- dencia de accidente cerebrovascular en fumadoras y mujeres que nunca fumaron es de 31, 9 por 100 000 años-persona (o sea, la diferencia 49, 6 - 17,7).
Fracción atribuible (en los expuestos)
La fracción atribuible (en los expuestos) o fracción etiológica (en los expuestos) se determina dividiendo la diferencia de riesgo por la frecuencia en la población expuesta. Del cuadro 2. 3 se deduce que la fracción atribuible al consumo de tabaco para el accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras es (49, 6 - 17,7)/49, 6 x 100 = 64%. Cuando se considera que una exposición es la causa de una enfermedad determi- nada, la fracción atribuible es la proporción de la enfermedad en la población espe-
MEDICIÓN DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD supuesto que riesgos relativos menores pueden ser también indicativos de una rela- ción causal, pero en ese caso hay que prestar mucha atención a otras posibles expli- caciones (cap. 5). La razón de mortalidad estandarizada es un tipo especial de razón de riesgos en el que se compara el patrón de mortalidad observado en un grupo con el que sería de esperar si las tasas de mortalidad específicas por edades fueran iguales a la pobla- ción de referencia especificada. Este procedimiento, llamado estandarización indi- recta, ajusta las diferencias en la distribución por edades entre las poblaciones de es- tudio y de referencia.
Preguntas de estudio
- 1 ¿Cuáles son las tres medidas epidemiológicas de frecuencia de enfermedad y cómo se relacionan entre sí?
- 2 ¿Es la tasa de prevalência una medida útil de la frecuencia de diabetes no de- pendiente de la insulina en poblaciones diferentes? ¿Qué posibles razones po- drían explicar las diferencias en las tasas de prevalência de diabetes que mues- tra el cuadro 2.2?
- 3 ¿Por qué se han estandarizado por edades las tasas de mortalidad por cardiopa- tía isquémica del cuadro 2.7? ¿Cuáles son las posibles explicaciones de las va- riaciones que muestra el cuadro?
- 4 ¿Qué medidas se utilizan para comparar la frecuencia de enfermedad en pobla- ciones y qué información proporcionan?
- 5 El riesgo relativo de cáncer de pulmón asociado con exposición pasiva al humo del tabaco es bajo, pero el riesgo atribuible poblacional es considerable. ¿Por qué?
