¡Descarga Terapia de Conducta: Historia, Teorías y Corrientes y más Ejercicios en PDF de Lenguaje publicitairio solo en Docsity!
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
C a p í t u l o 4 4
Tratamientos psicológicos (III).
Terapia de conducta
P. Salorio del Moral
INTRODUCCIÓN
A
l comienzo del siglo XX, se originaron y de- sarrollaron movimientos rivales en la Psico- logía, contribuyendo cada uno a dar forma a su campo actual (Davidoff, 1989). En EE.UU. a principios de la década de 1900, ver- siones de las ideas de W. James y W. Wundt domina- ban la Psicología, denominándola Ciencia de la Con- ciencia. Ante esta situación y con la idea de convertir la Psicología en una Ciencia respetada, en 1913 J. Watson rechazó las ideas existentes y a partir de su trabajo “ Psychology as the Behaviorist Views it ” crea un nuevo movimiento en la Psicología, el Con- ductismo que se centra en el estudio de la conducta observable rechazando por tanto el método de la in- trospección que dominaba la Psicología hasta ese mo- mento. Considera que la conducta es “la respuesta del organismo que se mantiene pasivo y se adapta al me- dio que lo estimula”. Esta respuesta puede ser exter- na, explícita y observable e interna, no observable. Según Barcia (1969) la importancia de Watson radica en consagrar el término de Conductismo (Be- haviorism), introducido por McDougall (1912), para designar una postura psicológica, y darle una signifi- cación como ningún otro autor supo hacerlo. El conductismo actual no proviene de Watson, si- no de Thorndike fundamentalmente, de Paulov y Bechterev. Por tanto podemos considerar que su te-
oría es por un lado el producto de una serie de auto- res y por otro, no es más que una simple reducción de la doctrina de Thorndike (Barcia, 1969). En los Estados Unidos, Thorndike y más tarde Skinner junto a sus colaboradores demostraron có- mo el ambiente podía modificar la conducta volunta- ria, introduciendo conceptos tales como reforza- miento, castigo y control de estímulos. Desde un punto de vista amplio, Skinner postuló que las con- secuencias ambientales de la conducta determinaban el aumento o disminución de la frecuencia de esta en el tiempo. En Rusia Paulov y sus colaboradores demostraron los principios básicos del aprendizaje por contigüidad y la forma como podían adquirirse, extinguirse y ge- neralizarse las asociaciones nuevas (Agras y Berko- witz, 1996). De todo lo anterior vemos que los antecedentes históricos de la terapia de conducta se centran en el conductismo y las teorías del aprendizaje.
ANTECEDENTES TEÓRICOS DE LA TERAPIA
DE CONDUCTA
—Condicionamiento clásico de Paulov. —Conductismo de Watson. —Teoría del aprendizaje de Thorndike. —Condicionamiento operante de Skinner.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA TERAPIA
DE CONDUCTA
La terapia de conducta (TC) tiene un amplio pasa- do y una corta historia. Franks (1993) refiere que existe desde el comienzo de la “humanidad” ya que los principios básicos del refuerzo y del castigo posi- tivo y negativo se han utilizado de manera intuitiva durante miles de años, aunque por supuesto sin pro- posiciones formales sobre los principios implicados. A finales de los años 50 se registran notables in- tentos para sistematizar estos principios, constitu- yendo el nacimiento de la TC, tal y como la conoce- mos en la actualidad. La terapia de conducta surge en un momento en el que la psicología había abandonado las especula- ciones filosóficas en favor de la metodología científi- co-experimental. El desarrollo de estos nuevos conceptos en la psi- cología fueron paralelos al desarrollo del psicoanálisis y desde los años 50 se realizaron intentos para inte- grar las más recientes teorías del aprendizaje y la psi- coanalítica. En este sentido la obra de Dollard y Miller (1950) titulada Personalidad y Psicoterapia muestra ya una primera tentativa de reconciliación entre la clí- nica y el laboratorio. En este libro los autores intentan integrar en términos de principios del aprendizaje, las consideraciones del psicoanálisis sobre el desarrollo y el tratamiento de los problemas psicológicos. Esta obra viene a ser una traducción en “aprendizaje” de los términos psicoanalíticos, pero no aporta nada nuevo a los métodos de tratamiento (Bouchard y cols., 1981). La mayoría de estos intentos no fueron aceptados ni por los teóricos del aprendizaje ni de los del psicoanálisis, quizás porque no añadieron nada nuevo que pudiera comprobarse científicamente. Sobre los años 50-60 el desarrollo de la investiga- ción en determinadas áreas dentro de la Psicología y el rechazo a la corriente psicodinámica contribuyó a formar el núcleo teórico de este nuevo enfoque. Sur- ge, por tanto la terapia de conducta como una nueva forma de entender y tratar los trastornos del com- portamiento (Agras y Berkowitz, 1996). Barcia refería en el año 1969 que tres pueden ser los motivos que han llevado al desarrollo actual de la terapéutica conductista: su brevedad, el desarrollo cada vez mayor de los supuestos teóricos en los que se apoya y el predominio cada vez mayor de la psi- quiatría anglosajona. Siguiendo a Franks (1993) encontramos que en la historia de la terapia y modificación de conducta se pueden establecer cuatro períodos, coincidiendo con los cuarenta años de existencia:
PRIMERA DÉCADA
Los años sesenta. Este primer período se va a ca- racterizar por una época llena de ideologías y polé-
micas, en la que los terapeutas conductuales se unie- ron en un frente común contra los psicoanalistas. Aunque fue un período turbulento sirvió para que la TC empezara a establecerse como un respetable y alternativo método terapéutico. Así en el año 1969, Barcia realizó un análisis bibliométrico del número de publicaciones sobre técnicas terapéuticas en psi- quiatría en el intervalo 1959-1968, encontrando una escasez de publicaciones en relación a esta tera- péutica frente a otras técnicas, aunque observa un aumento en los últimos 3 o 4 años de este intervalo y un mayor desarrollo en los países anglosajones, In- glaterra y Estados Unidos. En ese momento Barcia afirmaba que la terapéutica conductista en poco tiempo iba a ocupar un lugar preponderante en el conjunto de las terapéuticas psiquiátricas, como así ha ocurrido.
SEGUNDA DÉCADA
Los años setenta. Supone un paso de una época de búsqueda de adeptos y proselitismo al momento de acomodar el campo de conocimientos. La TC se adentró en diferentes áreas de intervención. Se da también una expansión intelectual de conceptos y metodología que van más allá de la teoría del apren- dizaje tradicional. Se desarrollaron métodos de trata- miento más sofisticados. Por último, un aspecto im- portante a señalar en este período fue la revolución cognitiva que invadió gran parte de las áreas de la psicología.
TERCERA DÉCADA
Los años ochenta. En este período se continuó centrando el interés en una metodología cada vez más sofisticada y un salto todavía más grande hacia perspectivas que van mucho más allá de la teoría del aprendizaje tradicional.
CUARTA DÉCADA
Los años noventa. En este momento la atención se centra en la dificultad para lograr la unión de una perfeccionada sofisticación metodológica (que pro- viene de un reconocimiento cada vez mayor de las li- mitaciones de la metodología conductual tradicional) junto con una viva conciencia de las contribuciones potenciales de disciplinas y formas de pensar que no se habían considerado dignas de ser exploradas, has- ta la actualidad, por la terapia conductual tradicional. No existe una sola orientación, técnica o concep- to dentro de la modificación de conducta o terapia de conducta, pero sí encontramos una serie de as- pectos comunes a todos aquellos que se llaman a sí mismos “terapeutas conductuales”, como son: “un
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
cionamiento aversivo, así como ciertas técnicas diri- gidas a modificar patrones de pensamiento. Pelechano (1974) (citado por Mayor y Labrador,
- en su definición de terapia de conducta hace referencia al aprendizaje social, así dice: ”La terapia de conducta y/o modificación de conducta podría definirse en la actualidad como la psicología expe- rimental humana orientada hacia modelos expli- cativos de aprendizaje social”. La AABT ( American Association Behavior The- rapy ) (1975) la definía de la siguiente manera: “La terapia de conducta implica, principalmente, la aplicación de los principios derivados de la investi- gación en la psicología experimental y social, para el alivio del sufrimiento de las personas y el pro- greso del funcionamiento humano. La terapia de conducta pone el énfasis en una valoración siste- mática de la efectividad de estas aplicaciones. La terapia de conducta implica el cambio ambiental y la interacción social, más que la alteración directa de los procesos corporales por medio de procedi- mientos biológicos. El objetivo es esencialmente educativo. Las técnicas facilitan un mayor auto- control. En la aplicación de la terapia de conduc- ta, normalmente se negocia un acuerdo contrac- tual en el que se especifican procedimientos y objetivos mutuamente agradables. Aquellos que emplean los enfoques conductuales de modo res- ponsable se guían por principios éticos amplia- mente aceptados ” (citado por Franks, 1993). Con esta definición intenta cubrir todos los frentes. Lo que está claro es que no podemos establecer una única, clara y contundente definición de terapia de conducta, sino que nos encontramos con dos cla- ses de definiciones:
LAS DEFINICIONES DOCTRINALES
Que intentan vincular la terapia de conducta a doctrinas, teorías, leyes o principios del aprendizaje.
LAS DEFINICIONES EPISTEMOLÓGICAS
Que intentan caracterizar la terapia de conducta en términos de los distintos modos de estudiar los fe- nómenos clínicos. En general las definiciones doctrinales tienden a ser más limitadas, por lo que no se ajustan a toda la terapia conductual, mientras que las epistemológicas son demasiado acomodaticias, por tanto, potencial- mente aplicables a muchas terapias no conductuales. Teniendo en cuenta muchos aspectos anterior- mente referidos, Mayor y Labrador (1983) definen la terapia de conducta y/o modificación de conducta como: “ una orientación terapéutica que considera la conducta normal y anormal regidas por los mis- mos principios, que recurre a la evaluación objeti-
va y a la verificación empírica y, por ello, utiliza procedimientos y técnicas basados en la psicología experimental para eliminar conductas desadapta- das, sustituyéndolas por otras y para enseñar con- ductas adaptadas cuando estas no se han produci- do ”. O como refiere Fernández Trespalacios (1994) la terapia de conducta es: “ el conjunto de técnicas mediante las cuales se utilizan los procesos del aprendizaje, contrastados por la psicología experi- mental, para eliminar los conjuntos de síntomas que constituyen los síndromes neuróticos, tales como los trastornos de ansiedad, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, por ejemplo ”.
MODALIDADES DE TERAPIA Y MODIFICACIÓN
DE CONDUCTA: TÉCNICAS
Podemos clasificar las técnicas de modificación de conducta en los siguientes grupos: —Técnicas basadas en el condicionamiento clá- sico. —Técnicas basadas en el condicionamiento ope- rante. —Técnicas basadas en las teorías del aprendizaje social.
TÉCNICAS BASADAS
EN EL CONDICIONAMIENTO CLÁSICO
El desarrollo de estas técnicas conductuales ha es- tado vinculado desde un punto de vista histórico a las concepciones dominantes en psicología experimen- tal sobre la ansiedad y el miedo. Desde los primeros trabajos experimentales, la investigación experimen- tal en este campo ha considerado la ansiedad como una respuesta emocional compleja susceptible de ser condicionada y modificada de acuerdo con los princi- pios del aprendizaje. La concepción de la ansiedad que predominó en las primeras investigaciones neoconductistas, consi- deraba la ansiedad como una respuesta emocional condicionada de carácter aversivo relacionada con el impulso. Ansiedad y miedo eran equivalentes. Asi, la ansiedad, se refería exclusivamente a los aspectos de la respuesta y el miedo hacía también referencia a los estímulos que provocan la respuesta: la ansiedad ante estímulos o situaciones específicas. En este con- texto la ansiedad es considerada como una respuesta emocional normal, sólo se puede considerar como una conducta desadaptativa, patológica, cuando la respuesta es excesivamente frecuente o intensa o se produce ante estímulos que no suponen una amena- za o peligro real para el organismo. El énfasis del conductismo en la conducta obser- vable, llevó a que la investigación sobre la ansiedad se centrara fundamentalmente en el estudio de sus
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (III). TERAPIA DE CONDUCTA
componentes fisiológicos y conductuales: respuestas autonómicas y conducta motora externa. Basándose en este modelo de la ansiedad apare- cen las primeras técnicas terapéuticas.
Desensibilización sistemática
La desensibilización sistemática (DS) es probable- mente el método de terapia conductual más conoci- do, el que ha suscitado más investigaciones, discusio- nes y controversias en el plano teórico. El creador de esta técnica fue Wolpe (1952). A raíz de una serie de experimentos sobre la adquisición y tratamiento de las neurosis experimentales en gatos siguiendo el modelo del condicionamiento clásico. La DS intenta ser una nueva versión de estos pro- cedimientos adaptada a la situación clínica. Por una parte se manipula la presentación gradual de los estí- mulos fóbicos, en la imaginación o in vivo , mediante la elaboración de una jerarquía de situaciones relati- vas al objeto fóbico y en segundo lugar se utiliza una respuesta antagónica a la ansiedad: la relajación muscular, estos dos componentes se compaginan dando lugar al método estándar. Según Wolpe, el mecanismo explicativo subyacen- te a la técnica es el llamado contracondicionamien- to por inhibición recíproca. La utilización de este modelo explicativo supone la consideración de las neurosis como un patrón de conducta aprendido. Para este autor, las neurosis se identifican con ansie- dad, que se manifiesta a través de las respuestas au- tonómicas condicionadas. El contracondicionamiento es una forma de en- tender el mecanismo de la extinción según el cual las respuestas aprendidas no desaparecen porque se de- biliten sus lazos asociativos con los estímulos, sino porque son reemplazadas por respuestas nuevas y la inhibición recíproca sería el proceso fisiológico por el que se produce esta sustitución, aplicándolo a la conducta neurótica de ansiedad, la inhibición recí- proca se puede enunciar de la siguiente manera: “ Si una respuesta antagónica a la ansiedad (en este caso la relajación muscular profunda) es evocada en presencia de los estímulos ansiógenos, de tal forma que se produce la supresión total o parcial de la respuesta de ansiedad, entonces se debilita- rán los lazos asociativos entre los estímulos ansió- genos y las respuestas de ansiedad”. La presentación de los estímulos ansiógenos es gradual y paulatina, siendo primero en la imagina- ción y después en la vida real, a través de la elabora- ción de una jerarquía de situaciones ansiógenas. En la actualidad la DS es una técnica poco utiliza- da, ya que ha sido sustituida por la exposición in vivo ante la situación temida. En ocasiones esta técnica de exposición in vivo no se puede llevar a cabo con al- gún tipo de sujetos, por lo que esta técnica es útil y debe ser la que se aplique (Agras y Berkowitz, 1996).
Técnicas de exposición: implosión e inundación
Las técnicas de exposición como procedimientos clínicos de reducción de la ansiedad fueron introduci- das por Malleson (1959) y Stampfl y Levis (1967) en un intento de aplicar a nivel humano los principios y procedimientos de extinción desarrollados en el con- texto de las investigaciones sobre el aprendizaje de evitación animal. El objetivo de este tipo de técnicas es reducir o eli- minar las respuestas desadaptadas de ansiedad, du- rante un período de tiempo prolongado en ausencia de consecuencias reales dolorosas. Las diferentes investigaciones existentes han indi- cado que la exposición a los estímulos fóbicos es un factor importante en el tratamiento de las fobias.
La terapia implosiva
Representa un enfoque conductual para el trata- miento de la psicopatología y que emplea el esque- ma del condicionamiento clásico. Se basa en el prin- cipio de la extinción experimental directa, es decir, la presentación del estímulo condicionado en ausencia del estímulo incondicionado. Según este enfoque los síntomas son conductas aprendidas que provienen de la evocación de estímu- los asociados con experiencias condicionadas, pasa- das, específicas y aversivas. El objetivo de esta terapia consiste en detener la conducta de evitación, exponiendo al paciente a tan- tas situaciones evitativas como sea posible, intentan- do finalmente obtener una exposición completa al estímulo condicionado (EC). Tanto la exposición al EC y la subsiguiente respuesta emocional no son se- guidas por una respuesta incondicionada (RI) como dolor físico, entonces se hallan presentes las condi- ciones para desaprender la asociación entre EC y respuesta emocional. Consta de dos partes:
- Construcción de una jerarquía de evitación com- puesta por los estímulos directamente asociados a los síntomas.
- Presentación de los estímulos al sujeto con la in- tención de producir el mayor grado de ansiedad po- sible. La escena se presenta hasta que el sujeto deja de sentir ansiedad. De esta técnica se deriva la inundación o preven- ción de respuestas.
Inundación
Se provoca una confrontación inmediata del sujeto con su miedo, sin posibilidad de escape, es decir, se le expone a la situación que teme y permanece en ella hasta que el miedo se desvanece. Esta confrontación
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (III). TERAPIA DE CONDUCTA
del aprendizaje de Thorndike, pero fundametalmen- te Skinner (1935) fue uno de los primeros que dis- tinguió un tipo de condicionamiento basado en la recompensa, que denominó condicionamiento ope- rante. Este tipo de condicionamiento consiste en un aumento de la probabilidad de la respuesta al ser se- guida por un reforzador. Las respuestas que pueden aumentarse al ser se- guidas por un reforzador, o puede ser controlada por sus consecuencias se llaman operantes o respuestas operantes. Existe una serie de conceptos en el condiciona- miento operante que se deben conocer, en la Tabla II aparecen definidos. Los reforzadores positivos están relacionados con tres principios operantes:
Reforzamiento positivo
Consiste en la aplicación de un reforzador positivo contingente a la ocurrencia de la respuesta, lo que ha- rá que la respuesta se fortalezca y aumente su frecuen- cia. Si la frecuencia de esta respuesta no aumenta, el estímulo elegido como reforzador no es el adecuado.
Castigo negativo
Ocurre cuando se retira un reforzador a un indivi- duo contingente a una conducta no deseada. Este procedimiento se debe utilizar junto al reforzamiento positivo contingente sobre conductas alternativas de- seables.
Extinción
Cuando se rompe la unión o contingencia entre la conducta y el reforzador positivo que la mantiene. Al eliminar el refuerzo positivo se debilitan las conduc- tas y ello puede llevar a la desaparición. Los reforzadores negativos están relacionados con los siguientes principios:
Reforzamiento negativo
Consiste en retirar un reforzador negativo o estí- mulo aversivo contingentemente a una determinada conducta. El sujeto de esta forma escapa o evita el reforzador negativo.
Castigo positivo
Se lleva a cabo un castigo postivo cuando aplica- mos un estímulo contingentemente a una conducta y se produce una disminución en la probabilidad de que la conducta ocurra. Siguiendo a Pear (1993) la mayoría de los progra- mas de condicionamiento operante se componen de los siguientes pasos: —Identificar la conducta objetivo que se ha de au- mentar o disminuir, especificando esta conducta de forma tan precisa como sea posible. —Registrar la conducta tan objetivamente como sea posible, estableciendo una linea base para poder evaluar los efectos del procedimiento. —Introducir un programa creado para producir el aumento o la disminución deseados en la conducta. —Modificar el programa si no ocurre el aumento o la disminución deseados en la conducta. —Asegurar la generalización del cambio de con- ducta, es decir, que se puedan generalizar a otras conductas deseables y que continuen después de la terminación del programa. Un programa operante implica la aplicación de una serie de procedimientos que la investigación y la teoría indican cuales serán más efectivos en cada ca- so. Entre estos procedimientos podemos señalar: El reforzamiento, moldeado o adquisición de conductas nuevas, encadenamiento o aprendizaje de conductas complejas, control de estímulos, técnicas para la re- ducción de conductas operantes, técnicas aversivas, economía de fichas.
TÉCNICAS BASADAS EN LA TEORÍA
DEL APRENDIZAJE SOCIAL
Dentro de estas técnicas encontramos el Entrena- miento en habilidades sociales (EHS). Es una de las técnicas de terapia de conducta que más se utilizan en la actualidad, pero también una de las más difici-
Reforzador Cualquier estímulo que aumente la probabilidad de ocurrencia de una respuesta Refuerzo positivo Cuando los estímulos que se in- cluyen en el ambiente fortalecen la repuesta precedente inmediata Refuerzo negativo Si los estímulos que retiramos del medio fortalecen la repuesta pre- cedente inmediata Reforzador Aquellos que se originan externa- extrínseco mente al individuo, en su medio ambiente exterior Estos pueden ser: —Primarios, no aprendidos —Secundarios: materiales, socia- les, actividades, fichas Reforzador Son reforzadores internos, no ob- intrínseco servables para el observador ex- terior
Tabla II
les, ya que requiere conocimientos de diferentes áre- as de la psicología (Caballo, 1993). Esta técnica alcanzó su mayor difusión sobre los años setenta, pero en la actualidad sigue siendo un área de continua investigación y aplicación y esto es así por la relevancia que se les da a las habilidades sociales en el desarrollo de la persona, de forma que la falta de ellas se relaciona con distintos problemas psicopatológicos y con deficiencias en el ajuste social y en los logros futuros (Gil, 1983). Ha habido grandes problemas a la hora de definir qué es una conducta socialmente habilidosa, porque en esta conducta intervienen diferentes factores que la están determinando, factores culturales, o la edad, el sexo, la clase social y la educación. En un intento de definición, Caballo (1988) define la conducta socialmente habilidosa como:” ese con- junto de conductas emitidas por un individuo en un contexto interpersonal que expresa los senti- mientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de ese individuo, de un modo adecuado a la situa- ción, respetando esas conductas en los demás y que generalmente resuelve los problemas inme- diatos de la situación mientras minimiza la proba- bilidad de futuros problemas ”. El entrenamiento en habilidades sociales se podría definir, según Goldsmith y Mafall (1975) (citado por Caballo, 1993) como” un enfoque general de la te- rapia dirigido a incrementar la competencia de la actuación en situaciones críticas de la vida ” o co- mo refiere Curran (1985) (citado por Caballo, 1993) “ un intento directo y sistemático de enseñar estra- tegias y habilidades interpersonales a los indivi- duos con la intención de mejorar su competencia interpersonal individual en clases específicas de si- tuaciones sociales ”. Después de realizar un análisis del déficit de habili- dades sociales en términos conductuales concretos, tono de la voz, evitación del contacto visual, postura corporal, todo programa en entrenamiento en habili- dades sociales debe estar orientado hacia los siguien- tes objetivos: —Información sobre las respuestas más adecua- das y eficaces en las distintas situaciones sociales. —Prácticas de las respuestas más adecuadas. —Moldeamiento de las conductas emitidas. —Mantenimiento y generalización de las respues- tas. A veces este entrenamiento no es suficiente por lo que deben establecerse otras intervenciones como son:
- Reducción de la ansiedad social en situaciones sociales problemáticas.
- Reestructuración cognitiva, en donde se inten- tan modificar valores, creencias, cogniciones y/o ac- titudes del sujeto.
- Entrenamiento en solución de problemas. El entrenamiento en habilidades sociales puede ser aplicado tanto de forma individual como grupal. Am-
bas formas de aplicación son positivas por lo que se recomienda programas mixtos, en los que las sesio- nes de grupo se combinen con ensayos individuales.
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA
Y MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
Vamos a estructurar las aplicaciones clínicas de acuerdo a aquellos trastornos en los que la terapia y modificación de conducta han sido más eficaces.
- Trastorno por ansiedad: —Trastorno por angustia con agorafobia —Fobia simple. —Fobia social. —Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
- Trastornos depresivos.
- Trastornos de la alimentación.
- Trastornos psicóticos.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Trastorno por angustia con agorafobia
Las técnicas que mejores resultados tienen en el tratamiento del trastorno de angustia (Panick attacks) son las técnicas cognitivo-conductuales. En los casos de un trastorno de angustia sin agorafobia las técni- cas respiratorias y cognitivas (cuyo objeto es que el paciente preste atención a los pensamientos auto- máticos y aprenda a replanteárselos sin atribuirles ese valor catastrófico) son las que presentan una ma- yor eficacia. Cuando existe agorafobia las técnicas de exposición in vivo son las que presentan mejores resultados (Cottraux, 1994). Analizando diferentes trabajos de revisión sobre las técnicas conductuales aplicadas en estos trastornos, encontramos que Mattick y cols. (1990) revisando 51 estudios sobre el trastorno de angustia y agorafobia, en los que se analiza la eficacia de tratamientos far- macológicos, terapias conductuales (relajación, tera- pia asertiva, terapia cognitiva y exposición en imagi- nación) y tratamientos combinados medicación y terapia conductual, concluyen que la terapia cogniti- vo-conductual en la que se incluyen exposición a los síntomas de angustia y situaciones temidas bajo la di- rección de una persona experta, reduce permanente- mente la angustia y la agorafobia. En este mismo sentido, otro estudio llevado a ca- bo por Laraia y cols. (1989) en el que se revisa la aplicación de las terapias de conducta en el trastorno de angustia, encuentran que las técnicas cognitivas y las de exposición son las más eficaces en estos tras- tornos. En esta misma línea encontramos el trabajo de revisión realizado por Cote y cols. (1993). En la última década la tendencia es a realizar estu- dios controlados sobre la eficacia de tratamientos combinados, medicación y terapia de exposición, para
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
refiere que los pacientes con rituales de lavado eran más fácilmente tratados que aquellos que presenta- ban rituales de comprobación, observando también que las rumiaciones persistían aunque mejoraran los rituales. Estudios de seguimiento entre 1-6 años de- mostraron que el 78% de los pacientes que comple- taron el tratamiento de exposición con prevención de respuesta estaban mejor en un 60% de los rituales por término medio. O’Sullivan y Marks (1991) revisando 21 estudios de seguimiento de trastornos fóbicos y TOC, en- cuentran que después de una terapia de exposición la mejoría duró en un 70-80% de pacientes con TOC, aunque en algunos casos permanecían sínto- mas residuales. En estos estudios también se combi- naba estas técnicas con medicación llegando a la conlusión de la ineficacia de la medicación sola. Siguiendo a Penadés y cols. (1996) debemos se- parar los pacientes que presentan rituales de aque- llos que sólo presentan obsesiones o rumiaciones ya que el abordaje terapéutico va a ser diferente. Cuando se dan rituales el tratamiento de elección sigue siendo en la actualidad la Exposición in vivo con prevención de respuesta. Esta técnica consiste en exponer al paciente a situa- ciones de la vida real que implican una urgencia de re- alizar el ritual compulsivo, evitando el paciente llevar a cabo el ritual. Con este método según Penadés y cols. (1996) se obtiene una reducción significativa o la eli- minación de los síntomas en el 80% de los pacientes. Existen variaciones de esta técnica dando todas re- sultados semejantes. Estos diferentes procedimientos son: inundación, exposición gradual (provoca menos tensión y es más fácil de llevar a cabo), autoexposi- ción y exposición llevada a cabo por el terapeuta. Cuando encontramoa a un paciente con obsesio- nes puras o rumiaciones, la técnica que se consideró más adecuada en un primer momento fue la deten- ción del pensamiento , pero investigaciones poste- riores han demostrado que es una técnica débil y que sólo produce efecto en la fase de mantenimiento. Como señalan Stanley y Turner (1995) una técni- ca que está en experimentación es la exposición me- diante reproducción magnetofónica del contenido obsesivo. En el caso de dudas obsesivas puede resultar útil la intención paradójica. Esta técnica consiste en llevar al paciente a provocar y exagerar sus rumiaciones hasta reducirlas al absurdo y de esta forma romper el círculo vicioso de la ansiedad. Según Penadés y cols. (1996) existen unos facto- res en los TOC que pueden considerarse de mal pro- nóstico para el éxito del tratamiento cognitivo-con- ductual. Estos factores aparecen reflejados en la Tabla III. En la actualidad para luchar con estos signos de mal pronóstico que la terapia conductual no es capaz de afrontar se están haciendo aportaciones desde la terapia cognitiva, lo que implica que el mejor aborda-
je terapéutico de los TOC sea la terapia cognitivo- conductual más tratamiento farmacológico (Penadés y cols. 1996; Zetin, 1992; Baxter y cols., 1992).
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Si bien el tratamiento conductual puro no es el adecuado para el tratamiento de la depresión unipo- lar no psicótica, sin embargo el abordaje cognitivo- conductual es eficaz y se ha estudiado extensamente en ensayos clínicos controlados. Según Cottraux (1994) la terapia cognitivo-con- ductual de la depresión consiste en una psicoterapia breve que se desarrolla aproximadamente en 20 se- siones, siendo su periocidad de 1 a 2 veces/semana y con una duración total de 3 a 6 meses. Este abor- daje implica el empleo de técnicas cognitivas y con- ductuales para modificar los sistemas de creencias negativos de los sujetos depresivos y enseñarles a di- ferenciar los hechos de su apreciación subjetiva. El terapeuta desempeña un papel activo sirviéndose de técnicas conductuales y cognitivas para enseñar al paciente a verificar sus pensamientos depresivos tan- to a lo largo de las sesiones terapéuticas como du- rante “los ensayos en la realidad” en la vida diaria. Entre los procedimientos terapéuticos utilizados se incluyen: la resolución de problemas combinada con el aprendizaje de habilidades de enfrentamiento y un examen de las cogniciones autoderrotistas. La mayoría de los estudios actuales sobre la efica- cia de este enfoque, lo comparan con el tratamiento farmacológico, concluyendo que el mejor tratamien- to es el combinado entre técnicas cognitivo-conduc- tuales y fármacos antidepresivos.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
Los dos principales trastornos de la alimentación, la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa tienen dos abordajes terapéuticos diferentes desde el enfoque de la terapia o modificación de conducta.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Falta de implicación en el tratamiento Depresión concomitante severa Ansiedad severa Ideación sobrevalorada Presencia de trastorno de personalidad asociado No disminución de la ansiedad después de las sesiones de exposición Enlentecimiento obsesivo
Tabla III
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS (III). TERAPIA DE CONDUCTA
Anorexia nerviosa
Las pacientes con anorexia nerviosa, debido a la gran pérdida de peso y a las posibles complicaciones físicas como consecuencia de la inanición suelen en su gran mayoría necesitar ingreso hospitalario, ello implica que el abordaje psicológico debe ser realiza- do desde el principio y continuarse una vez recupe- rada físicamente la paciente de forma ambulatoria. La mayoría de los autores están de acuerdo en que desde el punto de vista conductual las técnicas utilizadas son aquellas basadas en el condicionamien- to operante. En este sentido Buceta (1990) refiere que en los últimos quince años el tipo de técnica utilizada es el reforzamiento positivo de manera contingente al au- mento de peso. Otras técnicas empleadas en estos programas de tratamiento es la información y educa- ción nutricional, y un “feedback” diario sobre sus progresos en relación con el peso y la dieta seguida, la técnica de prevención de respuesta, con la inten- ción específica de evitar vómitos provocados. Otra técnica también utilizada en algunos programas es la desensibilización sistemática, utilizada específica- mente para tratar la ansiedad relacionada con la in- gesta de alimentos, el miedo al aumento de peso, el miedo a los cambios en la apariencia física y otros te- mores de las pacientes. Entre las técnicas utilizadas para modificar las cog- niciones irracionales relacionadas con la dieta, los alimentos autoprohibidos, peso, imagen corporal ne- gativa, la baja autoestima, el perfeccionismo, el sen- timiento de inutilidad y la falta de eficacia, encontra- mos: entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, técnicas de resolución de problemas y pa- ra tratar la ansiedad social se tiende a aplicar un en- trenamiento en habilidades sociales (Saldaña, 1994).
Bulimia nerviosa
Desde el punto de vista psicológico el abordaje te- rapéutico de elección en la bulimia nerviosa es la ex- posición con prevención de respuesta y la terapia cognitivo-conductual, aunque actualmente se está in- vestigando obteniéndose buenos resultados con la psicoterapia interpersonal, como muestran estudios recientes (Fernández, 1997). En este sentido Ruiz y cols. (1994) haciendo una revisión sobre estudios al respecto, refieren que si bien la terapia cognitivo-conductual es más eficaz que las técnicas no directivas en la reducción de las conductas bulímicas, a largo plazo no se obtienen re- sultados superiores a los obtenidos con la psicotera- pia interpersonal. La técnica de exposición con prevención de res- puesta consiste en exponer al paciente ante estímu- los discriminativos o elicitadores de la conducta pro- blema (episodios bulímicos o vómitos), como pueden
ser alimentos prohibidos o con alto contenido calóri- co (fase de exposición) e impedir acto seguido que se produzca la conducta problema (fase de prevención de respuestas), como serían los episodios bulímicos o los vómitos. Esta técnica de modificación de conducta fue utili- zada por primera vez en la bulimia nerviosa por Ro- sen y Leitemberg en el año 1982. La desventaja de esta técnica es que tanto los episodios bulímicos como los vómitos no obedecen sólo a estímulos ex- ternos (productos alimentarios específicos) sino que intervienen estímulos internos (ira, frustración, sole- dad...) (Fernández, 1997). En conjunto parece que hay un consenso en consi- derar a la terapéutica cognitivo-conductual como la fundamental en el tratamiento de la bulimia nerviosa, y se utiliza para cambiar la conducta de los pacientes, sus actitudes hacia la imagen y el peso e incluso otras distorsiones cognitivas como son la baja autoestima y el perfeccionismo, pero asociada a tratamiento far- macológico antidepresivo con sesiones de terapia in- terpersonal, cuyo objetivo en estos pacientes es el de reducir las emociones negativas que aparecen como consecuencia del déficit en la esfera interpersonal, de manera que se produzca una reducción indirecta de los episodios bulímicos. (Ruiz y cols., 1994).
TRASTORNOS PSICÓTICOS
El enfoque conductual en el tratamiento de los trastornos psicóticos es coadyuvante del tratamiento farmacológico y va dirigido a mejorar los problemas de conducta específicos, es decir, a la rehabilitación social del paciente. Hasta finales de los años setenta, el abordaje con- ductual de los trastornos psicóticos se basaba princi- palmente en el empleo de los principios del condico- namiento operante. Los principales estudios de eficacia en el tratamiento colectivo llevaron a la mejo- ría del comportamiento intrahospitalario, con el em- pleo de reforzadores secundarios (fichas) que dieron lugar a lo que se conoce con el nombre de”economía de fichas”. La falta de generalización y de duración de los beneficios apareció rápidamente y seguramente por considerar que el comportamiento psicótico se- guía las mismas reglas de aprendizaje que el compor- tamiento normal (Chambon y Marie-Cardine, 1994). Los tratamientos conductuales que se han aplica- do en esquizofrénicos crónicos consisten en técnicas que pretenden extinguir conductas específicas y ello mediante programas de control del refuerzo. Los programas de “economía de fichas” pretendí- an generar habilidades útiles para la mayoría de los pacientes. Actualmente el entrenamiento en habili- dades sociales, con un enfoque individual, ejecutado mediante programas complejos y sofisticados de re- habilitación, es el tratamiento de elección en el pa- ciente esquizofrénico.
