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Mauricio Ávalos Pérez 6to “B”
EL EXAMEN FÍSICO Y MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
Inspección
Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto más específicos. En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando una gran cantidad de información. Es muy posible que distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes aspectos. El médico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un “examen físico” orientado a la anatomía, sino que se trata de captar al enfermo como persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, así como la vista aporta información, la conversación la amplía y la enriquece. No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo acompaña, y, si está en su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la inspección es importante contar con una buena iluminación. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojalá proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial. Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que esté ampliamente descubierto para efectuar una buena observación. Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
Palpación
Usando nuestras manos, haciendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectúan frecuentemente en forma conjunta. Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se podría usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos; para captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor, si es una masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Además, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel está enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura está aumentada, etc. El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha. También tiene ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados. A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo (y, por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen gérmenes de alta virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante, es el lavado de las manos.
Auscultación
Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar. Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta. Auscultación directa : consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar más complicado). Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente. TÉCNICA DE LA AUSCULTACIÓN En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo siguiente:
- Colocación correcta del auricular al auscultar.
- Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el índice o el dedo del medio).
- Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
- Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos.
- Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos. Las características de los sonidos a tener en cuenta durante la auscultación, como intensidad, tono, timbre y otras, serán tratadas en el capítulo sobre la exploración del sistema cardiovascular, en esta misma Sección. Es necesario aclarar como colofón, que no todas las técnicas incluyen los cuatro métodos básicos de exploración. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psíquicos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la técnica de la inspección.
SIGNOS VITALES
Los signos vitales (SV) son valores que permiten estimar la efectividad de la circulación, de la respiración y de las funciones neurológicas basales y su réplica a diferentes estímulos fisiológicos y patológicos. Son la cuantificación de acciones fisiológicas, como la frecuencia (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la temperatura corporal (TC), la presión arterial (TA) y la oximetría (OXM), que indican que un individuo está vivo y la calidad del funcionamiento orgánico. PULSO ARTERIAL Y FRECUENCIA CARDIACA El pulso arterial es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que resulta en la expansión y contracción regular del calibre de las arterias; representa el rendimiento del latido cardiaco y la adaptación de las arterias. La velocidad del pulso, es decir los latidos del corazón por minuto, corresponde a la frecuencia cardiaca. Las características que se estudian al palpar el pulso arterial son:
- Frecuencia : número de ondas percibidas en un minuto.
- Ritmo : el ritmo es normal regular.
- Volumen o amplitud : Normal cuando el puso es fácilmente palpable, desparece intermitente y todos los pulsos son simétricos, con elevaciones plenas, fuertes y rápidas.
- Elasticidad : capacidad de expansión o deformación de pared arterial bajo la onda pulsátil. Una arteria normal, es lisa, suave y recta. Sitos de palpación del pulso Pulso Sitio de palpación Radial Carotid eo
- Técnica para tomar la frecuencia. 1. Colocar al paciente en sedestación o decúbito supino. 2. Colocar el diafragma del estetoscopio en el 5to espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda. 3. Contar los latidos en 6, 15 o 30 segundos, y multiplicarlo por 10, 4 o 2 según corresponda, para obtener el número de latidos por minuto. Se define como el grado de calor conservado por el equilibrio entre el calor generado (termogésis) y el calor perdido (termólisis) por el organismo. - -Factores que afectan la termogénesis: tasa metabólica basal, actividad muscular, adrenalina, noradrenalina, estimulación simpática, producción de tiroxina, otras. - Factores que afectan la termólisis: conducción, radiación, convección y evaporación. La temperatura corporal promedio normal de los adultos sanos, medida en la cavidad bucal, es 36.8 C. Existen diferencias en los valores, de acuerdo con el territorio anatómico que se emplea en la medición. Así, la temperatura rectal es 0.3C. superior a la obtenida, en el mimo momento, en la cavidad oral y ésta, a su vez, excede en 0.6C. a la registrada simultáneamente en la axila. El termómetro. La temperatura corporal se mide a través de un termómetro clínico. Los termómetros digitales poseen una pantalla de lectura, incorporan un microchip que actúan en un circuito electrónico y es sensible a los cambios de temperatura ofreciendo lectura directa de la misma en más o menos 60 segundos. El termómetro de oído digital electrónico, que trabaja con una pila de litio y tiene pantalla de lectura, mide la temperatura mediante detección en el conducto auditivo de los rayos infrarrojos que emiten los órganos internos. El termómetro de contacto con la piel con tecnología similar a la anterior, estima la temperatura colocándolo en la frente con tiempo de lectura de 5 segundos.
- Técnica para tomar la temperatura.
- Asegúrese de que la columna de mercurio marque menos de 35C.
- Limpie con una torunda alcoholada el termómetro, para desinfectarlo.
- Tiempo de coloración:
- Bucal: 3 minutos. En pacientes sin alteración de conciencia.
- Axila o ingle: previamente secas, colocar el termómetro 3 a 5 minutos.
- Rectal: paciente en decúbito lateral con genuflexión de los miembros inferiores, introducir en el recto el termómetro lubricado, esperar 1 minuto.
- Para todos los casos retire el termómetro y léalo.
- Interprete y actúe ante evidencia de alteración.
- Recomendaciones y precauciones.
- Use de manera personalizada el termómetro.
- El bulo debe estar completamente en contacto con la zona anatómica elegida, que debe estar seca y tener buena irrigación. FRECUENCIA RESPIRATORIA El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de espiración. La frecuencia respiratoria (FR) es el número de veces que una persona respira por minuto. Cuando se miden las respiraciones, es importante tener en cuenta también el esfuerzo que realiza la persona para respirar, la profundidad de las respiraciones, el ritmo y la simetría de los movimientos de cada lado del tórax. Técnica para valorar la frecuencia respiratoria mediante inspección.
- Lo más cómodo posible y sin alertar al paciente mire y cuente los movimientos torácicos (expansión torácica).
- Cuente durante 30’’ y multiplique este valor por 2 si la respiración es regular. Controle durante 1 minuto o más tiempo si es necesario, en pacientes con respiración irregular.
- Registre el dato, interprete y actúe según el hallazgo. Técnica para valorar la frecuencia respiratoria mediante auscultación.
- Colocar al paciente en sedestación.
- De acuerdo a la proyección anatómica de los pulmones en el tórax colocar el diafragma del estetoscopio sobre la pared torácica, de manera que no que quede situado sobre alguna estructura ósea (Ej. Región interescaulovertebral, fosa supraclavicular) y cuantifique el número de respiraciones en 30’’, multiplíquelas por 2 si la respiración es regular. En caso de que respiración irregular cuantificar por 1 minuto completo.
- Registre el dato, interprete y actúe según el hallazgo. Valores normales de la frecuencia respiratoria
Técnica para la toma de presión arterial con esfigmomanómetro aneroide.
- Idealmente el paciente debe estar descansado, acostado o sentado. Ubicar el brazo apoyado en su cama ó mesa en posición supina.
- Colocar el tensiómetro en una mesa cercana, de manera que la escala sea visible.
- Fijar el brazalete alrededor del brazo, previa selección del manguito de tamaño adecuado (niño, adulto, obesos o extremadamente delgados) con el borde inferior 2.5 cm. Por encima de la articulación del codo, altura que corresponda a la del corazón, evitando excesiva presión del brazo.
- Palpe la arteria radial, insufle en forma continua y rápida hasta el nivel que deje de percibir el pulso: esto equivale a presión sistólica palpatoria.
- Desinfle totalmente el manguito en forma rápida y continua. Espere 30´´ antes de reinsuflar.
- Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los oídos con las olivas hacia delante.
- Con las puntas de los dedos medio e índice, localizar la pulsación más fuerte, colocando el estetoscopio en este lugar, procurando que éste no quede por abajo del brazalete, sólo que toque la piel sin presionar. Sostener la perilla de goma con la otra mano y cerrar la válvula.
- Mantener el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de bombeo con la perilla, e insuflar continua y rápidamente el brazalete hasta que el mercurio se eleve 20 o 30 mmHg por arriba del nivel de la presión sistólica palpatoria.
- Aflojar cuidadosamente la válvula y dejar que el aire escape lentamente (2 a 4 mmHg por segundo). Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel de la escala de Hg y hacer la lectura. Esta cifra es la presión sistólica auscultatoria.
- Siga abriendo la válvula para que el aire escape lentamente y mantener la mirada fija en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica auscultatoria.
- Abrir completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.
- Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos ó bien para aclarar dudas.
- Registrar las anotaciones correspondientes y tomar las conductas pertinentes a los hallazgos.
Valores normales de la presión arterial Clasificación de la hipertensión arterial Catego ría Sistóli ca Diastólic a Optima ≤ 120 ≤ 80 Normal 120- 129
Normal alta 130- 139
Hipertensión grado I 140- 159
Hipertensión grado II 160- 179
Hipertensión grado III ≥180 ≥ Hipertensión sistólica aislada ≥140 ≤
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Las medidas antropométricas correctamente tomadas, nos dan a conocer la situación
nutricional en que se encuentra un individuo o una población.
El cuidado en la determinación del peso y la talla nos permite obtener medidas de alta
calidad, que aseguran un diagnóstico correcto. El personal responsable de la toma de estas
medidas debe haber sido capacitado y entrenado para la obtención de las mismas.
BALANZA DE RESORTE REDONDA TIPO RELOJ
• Está recomendada para pesar niños menores de 5 años; pesa hasta 25 kg.
• Tiene graduaciones cada 100 g.
• Es fácilmente transportable, muy útil en trabajo de campo.
• Este tipo de balanza necesita
ajustarse cada vez que se usa, es
decir ponerla en "O".
Partes de la balanza:
1) Gancho superior para colgar
la balanza.
2) Gancho inferior para sostener
la calzoneta o cuneta.
3) Cuerpo de la balanza, de
plástico duro o de metal liviano,
de forma circular, donde está la
escala en kilos y cada 100g. Está
protegido por una luna
transparente.
Tiene una manecilla que indica el
peso y se mueve en el sentido de
las agujas del reloj.
4) Un tornillo para graduar las
agujas que permiten colocarla
en O antes de usarla.
La cuneta es para niños menores de 6 meses y la calzoneta para los mayores.
TÉCNICA PARA LA TOMA DE LA ESTATURA
(Posición de pie para el niño mayor de 2 años de edad) Se requieren dos personas: técnico
y asistente.
Pasos a seguir:
1. Asegurarse que el tallímetro esté en una superficie dura, plana y contra una pared o
mesa. En el caso de trabajo de campo puede ser árbol o escalera, asegurándose que
quede fijo.
2. Pedir a la madre que le quite los zapatos, gorros o adornos de la cabeza, colocar de
inmediato al niño en el tallímetro y pedirle a la madre que se sitúe frente a él.
3. El técnico se colocará aliado izquierdo del niño.
4. El asistente se arrodillará aliado derecho del niño.
5. El asistente debe asegurarse que la planta de los pies del niño descanse totalmente
en la base del tallímetro, que los pies estén juntos y al centro, pegados a la parte
posterior del tallímetro. Presionará con la mano derecha por encima de los tobillos
y con la izquierda sobre las rodillas apoyándolo contra el tallímetro, asegurando
que las piernas del niño estén rectas y que los talones y pantorrillas estén pegadas
al tallímetro.
6. Informar al técnico cuando ha terminado de poner los pies y las piernas del niño en
una posición correcta.
7. El técnico le pedirá al niño que se mantenga derecho y mire directa- mente a su
madre, quien debe estar frente a él.
8. Asegurarse que la línea de visión del niño sea paralela al piso.
9. El técnico colocará la palma de su mano izquierda abierta sobre el mentón
del niño, cerrará su mano gradualmente, sin cubrir la boca ni las orejas del niño. Se
asegurará que los hombros estén derechos, que las manos del niño descansen
rectas y a los lados, la cabeza, la espalda y las nalgas estén en contacto con el,
tallímetro. Con la mano derecha bajará el
tope móvil de la parte superior, asegurando
una presión suave pero firme sobre la cabeza
del niño.
10. El técnico y el asistente revisarán la
posición del niño y se repetirá algún paso si
es necesario.
11. Cuando la posición del niño sea la
correcta, el técnico leerá en voz alta la
medida, quitará el tope móvil superior del
tallímetro de la cabeza, así como su mano
izquierda del mentón y sostendrá al niño
mientras se anota la medida. ,
12. El asistente anotará inmediatamente la
medida y se la mostrará al técnico
13. El técnico verificará la medida anotada
para asegurarse que sea precisa y legible.
