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Microbiología Clínica
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TEMA 15
Género Clostridium
Bacilos Gram + , anaerobios estrictos, formadores de esporas
Son resistentes a agentes fisicoquímicos (forman esporas), lo que les hace muy ubicuos en el medio
ambiente. Pueden formar parte de la flora normal del hombre y de animales, siendo la mayor parte
saprófitos inocuos. Otras veces pueden causar infecciones exógenas graves.
El principal factor de virulencia de este género serán las exotoxinas , que son potentes.
1. CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Se trata de la más común en clínica. Son bacilos Gram +, de
forma rectangular que rara vez forma esporas. Es la especie
que se aísla con más frecuencia en la flora normal. Es capsulado,
inmóvil y anaerobio poco estricto (por lo que se recupera
rápidamente en laboratorio). Las colonias son también
características por su rápido crecimiento y la producción de
colonias hemolíticas de doble halo que se debe a la actuación
de 2 hemolisinas ( y β) en los medios que contienen sangre
( agar sangre ). Además, si en el medio de cultivo hay glúcidos
fermentables (glucosa +), es capaz de fermentarlos rápidamente produciendo grandes cantidades de
gas (H2 y CO2).
También se pueden producir esos gases en heridas y tejidos necróticos y pasan a denominarse,
gangrena gaseosa. Es muy ubicuo, lo encontramos en agua, suelo y también como parte de la flora
normal del colon, tracto genital y flora cutánea , y quizás es el único que va a producir tanto
infecciones exógenas (cuadros muy específicos por inoculación de esporas en heridas e ingesta de
alimentos contaminados) como cuadros de origen endógeno, muy inespecíficos, y van a requerir que
exista una alteración de las barreras cutáneas mucosas, siendo más frecuente en diabéticos,
inmunosupresión, cáncer de colon o tratamiento antibiótico. Suelen dar cuadros polimicrobianos
junto a otros microorganismos, a veces aislados en liquido ascítico como parte de la flora normal.
ESQUEMA INICIAL DEL TEMA
- – Clostridium perfringens
- – Clostridium tetani
- – Clostridium botunilium
- – Clostridium difficile
Profesor: Genoveva Yagüe
Comisionista: Virginia Andreu, Javier
Méndez, Nerea Peñalver y Paula Peñaranda
Revisor: Celia Nicolás y Gonzalo Rubio
Coordinadores: Paloma López y Paula Pérez
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1.1. Determinantes de patogenicidad
Su potencial patógeno se atribuye fundamentalmente a, al menos, una docena de toxinas y enzimas
sintetizadas por este microorganismo ( un porcentaje de cepas produce una enterotoxina ). Las cuatro
toxinas más importantes son: alfa, beta, épsilon, y lota. Según las que tengan, se van a clasificarlas
cepas de Clostridium en cinco tipos toxigénicos. La más importante es la alfa , que la tienen todos los
tipos de C. Perfringens, y es la principal responsable de la patogenicidad del organismo.
Toxinas:
a) Toxina alfa : es histotóxica, necrotizante y hemolítica. La producen los cinco tipos de C.
perfringens. Es una lectinasa (fosfolipasa C-actúa sobre esfingomielina y lecitina-) capaz de
lisar eritrocitos, plaquetas, leucocitos y células endoteliales. Es termoestable y
cromosómica. Provoca una hemólisis masiva junto a un incremento de la permeabilidad
vascular y de la hemorragia, destrucción tisular o necrosis (dermonecrótica) y toxicidad
hepática. Es letal y es el principal determinante de patogenicidad de la gangrena gaseosa.
b) Toxina beta : tiene efecto necrotizante, provocando la enteritis necrotizante. Es producida
por el tipo C.
c) La enterotoxina es sintetizada principalmente por el subtipo A y es termolábil. Produce
alteración de la permeabilidad intestinal y salida de líquidos e iones (intoxicación
alimentaria).
d) Otras toxinas y enzimas , como las hemolisinas, colagenasas, etc.
Tipos toxigénicos :
Los serotipos más patógenos son el A y el C, ya que producen las toxinas más letales. El tipo A solo
tiene la toxina alfa. Es el que produce más cuadros clínicos. Un 5% de las cepas es del tipo A y además
producen una enterotoxina. El tipo C tiene la toxina beta y la alfa y produce cuadros de enterocolitis,
pero es raro en nuestro entorno.
1.2. Patogenia
El inicio de la enfermedad, caracterizado por un intenso dolor, se suele desarrollar después de la
introducción de los clostridios en un tejido como consecuencia de un traumatismo o una intervención
quirúrgica. Este inicio se ve seguido de una externa necrosis muscular. El gas que se ve en los tejidos
está producido por la actividad metabólica de las bacterias que se dividen rápidamente ( gangrena
gaseosa ). La tinción de Gram del tejido o exudado pone de manifiesto la presencia de un gran número
de bacilos grampositivos a veces esporulados. Son heridas sin PMN. Va a haber una destrucción de
hematíes que darán anemia, hemoglobinuria y hemoglobinemia, generando un fallo renal, siendo
una de las hemolisis más impresionantes de las que se da. Tiene una dosis infecciosa alta , pues es
necesaria mucha cantidad de bacterias para que se dé la infección, y se da la liberación en el intestino
delgado, generando una alteración de la permeabilidad.
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1.5. Tratamiento
a) Para gangrena gaseosa se suele dar clindamicina y penicilina.
b) Desbridamiento ( o aseo quirúrgico ) y oxígeno hiperbárico, importante la prevención y limpieza
adecuada de las heridas.
c) En otras infecciones se utiliza penicilina.
d) Las intoxicaciones alimentarias no necesitan tratamiento, ya que son cuadros autolimitados.
2. CLOSTRIDIUM TETANI
Bacilo grampositivo ( que a veces puede aparecer como gramnegativo ) de gran
tamaño, capaz de producir esporas terminales en forma de “palillo de
tambor”. Es anaerobio estricto ( difícil de recuperar en laboratorio ) y es muy
ubicuo , además de ser endémico de algunos lugares. Movilidad por flagelos
peritrico , no capsulado.
Los cuadros que produce son de origen exógeno, es decir, mediante la
inoculación de esporas presentes en el suelo y polvo en heridas teratogénicas (muy sucias) y
erosiones. De hecho, el propio microorganismo es muy poco invasivo, pero es capaz de colonizar
heridas internas, laceraciones y abrasiones. El problema es la producción de su toxina tetánica.
Produce una parálisis espástica.
Produce dos toxinas:
a) Tetanolisina , que es una hemolisina.
b) Tetanospasmina (neurotóxica) , que es una toxina A-B , proteica y termolábil, codificada por
un plásmido no conjugativo. Bloquea la liberación de glicina y GABA. Su parte A es una
metaloenzima dependiente de zinc y produce una parálisis espástica , ya que aumenta la
actividad sináptica excitatoria al bloquear la liberación de neurotransmisores inhibidores.
Su incubación es de 7 - 10 días, y suele empezar con una contracción de los músculos maseteros y a
veces de los faciales. Vemos una risa sardónica, babeo, incapacidad de cerrar la boca, contracción de
los músculos de la columna vertebral, irritabilidad y opistótonos. Es raro, pero la afectación de los
músculos a veces indica la puerta de entrada. Distinguimos tres tipos de tétanos: tétanos
generalizado , tétanos localizado y tétanos neonatal (contaminación del cordón umbilical)
2.1. Epidemiología
Es un problema de salud pública en otros países, no en España. Da una mortalidad elevada y se
produce por las heridas del cordón umbilical en países en vías de desarrollo, generando los mismos
síntomas en recién nacidos que en adultos, pero con incapacidad de la succión.
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En el calendario vacunal , el tétanos se vacuna en los mismos meses que la difteria junto a la tosferina,
dos, cuatro, seis meses y a los 14 años. No suele haber casos de tétanos. En 2013 en España hubo
unos 7 casos y generalmente en personas mayores que no han completado el calendario vacunal o
que han reducido considerablemente el título de anticuerpos. Existe un programa de la OMS para la
eliminación del tétanos en los países subdesarrollados.
2.2. Diagnóstico microbiológico
Ante la mínima sospecha de que hay una herida, debe pensarse en este microorganismo. El
diagnóstico microbiológico lo confirmará: la tinción de gram, cultivo e identificación. En sólo el 30%
de los casos se dan como positivos puesto que al ser un microorganismo anaerobio estricto es difícil
que crezca en medios de cultivo. A veces se ven como gram - pero, aun así, se sigue usando esta
técnica. No es posible detectar la toxina en sangre por su rápida unión a neuronas.
2.3. Tratamiento y profilaxis
a) Si la herida es limpia, si el paciente no está vacunado o la vacuna es incorrecta, se le vacuna.
b) Si es una herida sucia, con probabilidad de tener tétanos, hay que dar la vacuna y al mismo
tiempo inmunoglobulinas.
c) Si el paciente tiene su vacunación correcta en una herida limpia, no hay que dar nada y, si
es sucia, hay que revisar la última dosis de vacuna y, si ha sido hace más de 5 años, revacunar. POR
LO TANTO, LA VACUNACION ES MUY IMPORTANTE.
Vacunación Herida limpia Herida sucia
No/incorrecta Vacuna Inmunización pasiva + vacuna
Sí Nada Vacuna sí + de 5 años de
dosis última
La inmunoglobulina antitetánica hay que darla precozmente, ya que no neutraliza la tetanospasmina
fijada al tejido nervioso.
La antibioticoterapia puede reducir las formas vegetativas del microorganismo. El metronidazol es el
antibiótico de elección. La penicilia G por vía parenteral es la opción alternativa. El metronidazol es
la elección por vía intravenosa y oral durante máximo cuatro días, y la penicilina G se da durante 10-
14 días.
También es importante el cuidado de herida y podemos usar algún relajante neuromuscular como
tratamiento de soporte. El paciente debe de rodearse de un ambiente tranquilo y silencios. A menudo
deben usarse estrictas medidas de soporte, solo posibles en una unidad de cuidados intensivos.
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materna) está infectado con esporas de C. botulinum. La mortalidad, en estos cuadros, no es muy
elevada 1-2 %, aunque es una enfermedad de declaración obligatoria.
* También hay un botulismo por inhalación de esporas, pero es menos frecuente. Produce síntomas
similares a la intoxicación pero sin síntomas digestivos. Período de incubación de 4-14 días.
3.2. Diagnóstico clínico
Hay que sospecharlo con un cuadro de gastroenteritis asociado a síntomas neurológicos y confirmar
con diagnóstico microbiológico (Diagnóstico clínico y microbiológico). En el botulismo buscamos la
toxina únicamente en alimentos , suero , heces o contenido gástrico. En las heridas infectadas,
podemos detectar la toxina en suero o herida. En el lactante podemos cultivar las heces y podemos
detectar el microorganismo.
3.3. Tratamiento
El objetivo es neutralizar la toxina, por lo que damos un suero con anticuerpos contra la toxina, de
origen equino.
a) En la intoxicación alimentaria no se da tratamiento antimicrobiano, pues se suele provocar el
vómito o se hace un lavado gastrointestinal. Neutralizar la toxina en suero es importante, y
hacerlo de forma rápida, ya que si la toxina se une a la placa motora no la podemos neutralizar.
b) En el botulismo de heridas sí que podemos dar antibiótico y medidas de soporte. Ingreso en
UCI por peligro de parada respiratoria.
c) En el botulismo del lactante se dan medidas de soporte
3.4. Profilaxis
Se debe dar en las fábricas de conservas durante el proceso de preparación. Hay que evitar la
germinación con un pH ácido y temperaturas inferiores a cuatro grados y destruir la toxina
preformada con temperaturas de 8 0 grados durante 20 minutos.
4. CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Es uno de los problemas de salud pública, ya que da brotes nosocomiales. Es una bacteria que causa
diarreas y cuadros intestinales muy graves. Suele ser aquel que causa infección tras un tratamiento
antibiótico que elimina la flora normal, lo que provoca susceptibilidad a infecciones y vulnerabilidad.
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Caso clínico:
Mujer de 85 años sin alergias conocidas y con antecedentes de artritis reumática avanzada y
osteoporosis. Intervenida de mastectomía. Al inicio del cuadro estaba en tratamiento crónico con
prednisona (significa es inmunosuprimida).
La paciente presentó infección respiratoria de vías bajas que precisó ingreso hospitalario. Tras alta
hospitalaria desarrolló un cuadro de diarrea crónica de 4-5 deposiciones diarias sin productos
patológicos.
Qué sabemos:
- Es una persona mayor
- Inmunosuprimida
- Tto previo con antibiótico
- Tto con corticoides
¿Qué muestras le pediríamos?
- Coprocultivo
- Hemocultivo (si hay afectación a nivel
sistémico)
Causa más frecuente de diarrea asociada a tto antibiótico en personas hospitalizadas: Clostridium
difficile
La diarrea puede aparecer 1 o 2 meses después de finalizar el tto antibiótico.
5.1. CLOSTRIDIUM DIFFICILE: Un patógeno emergente
Es un gram + , esporulado y anaerobio estricto. Se llama difficile porque fue muy difícil de aislar en su
momento. Se le está dando gran importancia actualmente. Es uno de los microorganismos que hay
que vigilar en la infección nosocomial junto con Enterobacterias productoras de carbapenemasas y A
baumanii. Es el agente causal de la colitis pseudomembranosa , el cuadro más grave que causa.
Constituye la PRINCIPAL CAUSA DE DIARREA POST-ANTIBIOTERAPIA EN PACIENTES ADULTOS
HOSPITALIZADOS, siendo a su vez la principal causa de diarrea adquirida en pacientes
hospitalizados
1 .
Se trata de un microorganismo muy importante. La gravedad de sus infecciones suele ser mayor que
otras por una peor respuesta a los tratamientos habituales (hay cepas muy resistentes y en general
es una bacteria bastante resistente a condiciones no favorables), lo cual nos indica cambios
constantes epidemiológicos.
1 Si no se fían dadle click y morid jejejej https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3657522/
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Se forman pseudomembranas en el colon por acúmulo y descomposición de células inflamatorias,
formándose detritus celulares. Se ven muy bien en la endoscopia, aunque no se suele hacer ya que
hay riesgo de perforación intestinal. Son patognomónicas. Por eso la enfermedad que produce se
llama colitis pseudomembranosa. [membranas amarillentas parecidas a las que aparecen en difteria
a nivel respiratorio]
5.4. Factores de riesgo
- Ingesta de antibióticos
- Edad superior a 65 años (estos son los 2 más importantes)
- Hospitalización prolongada
- Ingreso en unidades de riesgo (como UCI)
- Proximidad física de un individuo infectado, por eso se hace aislamiento de contacto
- Inmunosupresión
El principal grupo de riesgo entonces serán pacientes mayores, hospitalizados y en tratamiento
antibiótico. Sin embargo, van apareciendo nuevos casos de infecciones comunitarias, en pacientes
sin factores de riesgo. ¡!
Ingesta de antibióticos:
- Los antibióticos que pueden dar lugar a esta infección son prácticamente TODOS, pero los más
frecuentes son las quinolonas , clindamicina y cefalosporinas de amplio espectro.
- Incrementan el riesgo en un orden de 7 - 10 veces
- La infección puede producirse durante el tratamiento con antibióticos y hasta 1 mes después de
éste. No tienen por qué solaparse el tratamiento causante indirecto de la infección y la infección
(ésta puede aparecer más tarde).
- El riesgo desaparece al pasar 3 meses desde el fin del tratamiento.
5.5. Epidemiología
La epidemiología de las infecciones por C difficile está cambiando, principalmente por:
Incremento en la gravedad de
los casos
Peor respuesta a los
tratamientos
Mayor porcentaje de recaídas
Así, vemos que en los últimos años ha aumentado la incidencia y la gravedad de las infecciones,
relacionado en parte con la aparición y diseminación de una cepa epidémica ( ribotipo 027 ), con más
factores de virulencia y resistente a quinolonas. Esta nueva cepa ha causado brotes epidémicos y se
ha hecho endémica de algunos lugares. También está relacionado este cambio con un aumento
general de las cepas de C difficile. Esto ha hecho que se tengan que revisar constantemente las guías
de diagnóstico y tratamiento de esta patología. En EEUU se producen 500.000 casos anuales de los
cuales 30.000 evolucionan a muertes.
En España no es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO). Se catalogará como IRAS
(Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria).
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Se estima que en nuestro país se producen unos 30.000 episodios anuales, que suponen gasto de
alrededor de 100 millones de euros. Caben destacar los brotes epidémicos producidos por una cepa
hipervirulenta en 2014.
5.6. Clínica de la Infección por Clostridium difficile (ICD)
Los cuadros clínicos causados por C difficile serán muy variados en gravedad:
- Colonización asintomática, con colon normal y sano
- Diarrea sin inflamación, es decir, sin colitis
o Acuosa
o Moco, pero no sangre
- Colitis sin formación de pseudomembranas
- Colitis pseudomembranosa
- Colitis fulminante
Va a dar lugar a 2 cuadros muy graves:
- Megacolon tóxico. Consiste en el aumento del tamaño del colon, con riesgo de perforación
- Íleo paralítico. Paralización de todo el peristaltismo intestinal.
5.7. Diagnóstico microbiológico
El diagnostico microbiológico solo se realiza en pacientes sintomáticos y ante heces no formes:
diarrea; que suele acompañarse de dolor abdominal y/o fiebre; también suelen presentar
leucocitosis; y solo lo haremos en heces formes/duras en el caso de megacolon tóxico, porque no
suelen hacer diarrea. Los métodos utilizados para el diagnóstico de infección por este
microorganismo son:
- Técnicas rápidas (para posibilitar aislamiento cuanto antes):
o Detección de GDH (glutamato deshidrogenasa), que está presente tanto en cepas
toxigénicas como no toxigénicas.
Con GHD + deberemos estudiar la presencia de toxinas con las siguientes pruebas.
o Técnicas de inmunocromatografía para detección antigénica de las toxinas (TCdA y
TCdB). Se trata de pruebas similares a las de Pyogenes, gripe…
Son pruebas que tienen baja sensibilidad (50-60%).
La baja sensibilidad hace que ante un paciente con GDH positiva e
inmunocromatografía de toxina negativa, necesitemos una prueba más específica,
la PCR.
o PCR. Detección de los genes de las toxinas A y B. También se puede identificar la cepa
hipervirulenta ribotipo 027.
- Cultivo toxigénico: cultivo de la bacteria en medios con células humanas
o Muy sensible y de alta especificidad, pero muy lento (1-2 días)
o Normalmente se realiza, ya que es importante si queremos identificar la cepa, en estudios
de epidemiología molecular (tipificación para identificar si hay brote) y para sensibilidad
a antibióticos
Al final del proceso informaremos si se detecta o no C difficile toxigénico.
