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Terapéutica oftálmica
Allan J. Flach, PharmD, MD; Frederick W. Fraunfelder, MD
430 Lo siguiente está previsto como un formulario conciso de fármacos oftálmicos usados comúnmente. Para información más detallada deberán consultarse folletos del producto, insertos de empaque, así como textos de farmacología y toxicología.
ANESTÉSICOS TÓPICOS
Los anestésicos tópicos son útiles para procedimientos de diagnóstico, pero también como terapéuticos, que incluyen tonometría, remoción de suturas o cuerpos extraños, go- nioscopia, raspado de la córnea o de la conjuntiva, y opera- ciones quirúrgicas menores sobre la córnea y conjuntiva. La cirugía de cataratas (facoemulsificación) se está llevando a cabo con mayor frecuencia bajo anestesia tópica, se comple- menta, si fuere necesario, mediante inyección intracraneal de anestésico local en la cámara anterior (véase más adelan- te, en este capítulo) o sedación oral o intravenosa. Una o dos instilaciones de anestésico tópico son usualmente suficien- tes, pero la dosificación puede repetirse durante el procedi- miento. Los anestésicos tópicos más comúnmente usados son proparacaína, tetracaína y benoxinato. Para propósitos prácticos puede decirse que tienen potencia anestésica equi- valente. La lidocaína al 3.5% en gel y solución al 1 a 4% de cocaína se usan también para anestesia tópica. ( Nota. Los anestésicos tópicos nunca deberán pres- cribirse para uso doméstico , ya que su aplicación prolonga- da podría causar complicaciones corneanas y ocultar enfer- medades oculares serias.)
! Proparacaína (Proximetacaína)
Clorhidrato de oftaína
Preparación : solución al 0.5%. Una preparación combi- nada de proparacaína y fluoresceína está disponible como fluoracaína. Dosificación : una gota y repetir cuando sea necesario. Principio y duración de la acción : la anestesia comienza en 20 segundos y dura 10 a 15 minutos. Comentario : constituye el menos irritante de los anesté- sicos locales y más adecuado para raspado corneano para cultivos microbiológicos.
! Clorhidrato de tetracaína (Pontocaína)
Preparación : solución al 0.5% y ungüento al 0.5%. Dosificación : una gota y repetir cuando sea necesario. Principio y duración de la acción : la anestesia ocurre en un minuto y dura 15 a 20 minutos. Comentario : irritación considerable en instilaciones.
! Clorhidrato de benoxinato
Preparación (como Fluress): solución al 0.4%. Dosificación : una gota y repetir cuando sea necesario. Principio y duración de la acción : la anestesia comienza en uno o dos minutos y dura 10 a 15 minutos. 22.1 Medicamentos oculares usados comúnmente
Allan J. Flach, PharmD, MD
Terapéutica oftálmica 431 Comentario : puede usarse benoxinato al 0.4% y fluores- ceína al 0.25% (Furate, Fluress) antes de tonometría de aplanación.
ANESTÉSICOS LOCALES INYECTABLES
Lidocaína, procaína y mepivacaína son anestésicos locales que se usan comúnmente para cirugía ocular. Algunos agen- tes de acción prolongada como bupivacaína y etidocaína se mezclan con frecuencia con otros anestésicos locales para prolongar la duración del efecto. Los anestésicos locales son bastante seguros cuando se usan con discreción, pero el médico debe estar consciente de la acción tóxica sistémica potencial cuando ocurre la absorción rápida desde el sitio de la inyección, con dosificación excesiva, o después de inyec- ción intravascular inadvertida. La adición de hialuronidasa favorece la diseminación del anestésico y acorta el principio a tan sólo un minuto. Debido a estas razones, la hialuronidasa se usa de manera frecuente en inyecciones peribulbares antes de extracción de cataratas. Los oftalmólogos usan anestésicos inyectables más comúnmente en pacientes de edad avanzada, que pue- den ser susceptibles a arritmia cardiaca; por consiguiente, no debe usarse l-epinefrina en concentraciones mayores de 1:200 000.
! Lidocaína (Lignocaína), clorhidrato
(Xilocaína)
Debido a su principio rápido y acción más prolongada (1 a 2 horas), la lidocaína ha llegado a ser el anestésico local que se utiliza con mayor frecuencia. Es casi dos veces más po- tente que la procaína. Puede usarse con seguridad, hasta 30 ml de solución al 1%, sin epinefrina. En cirugía de cataratas, 10 ml usualmente es cantidad suficiente para inyecciones peribulbares o de sub-Tenon. La dosis máxima segura es de 4.5 mg/kg sin epinefrina y 7 mg/kg con epinefrina. Para ci- rugía de cataratas se emplea solución de lidocaína al 1% libre de conservador intracamaral.
! Clorhidrato de procaína (Novocaína)
Preparación : solución al 1, 2 y 10%. Dosificación : alrededor de 50 ml de una solución al 1% puede ser inyectada sin causar efectos sistémicos. La dosis máxima segura es de 10 mg/kg. Duración de la acción : 45 a 60 minutos.
! Clorhidrato de mepivacaína
(Carbocaína, otros)
Preparación : solución al 1, 1.5, 2 y 3%. Dosificación : infiltración y bloqueo nervioso, hasta 20 ml de solución al 1 o 2%. Duración de la acción : aproximadamente dos horas. Comentario : la carbocaína es similar a la lidocaína en potencia. Con frecuencia se usa en pacientes que son alérgicos a la lidocaína. La dosis máxima segura es de 7 mg/kg.
! Clorhidrato de bupivacaína (Marcaína,
Sensorcaína)
Preparación : solución al 0.25, 0.5 y 0.75%. Dosificación : la solución al 0.75% se ha usado con más frecuencia en oftalmología. La dosis máxima segura en un adulto es de 250 mg con epinefrina y 200 mg sin epinefrina. La bupivacaína se mezcla de manera cons- tante con una cantidad igual de lidocaína. Principio y duración de la acción : el principio de acción es más lento que el de la lidocaína, pero persiste mucho más tiempo (hasta 6 a 10 horas).
! Clorhidrato de etidocaína (Duranest)
Preparación : solución al 1 y 1.5%. Dosificación : la dosis máxima segura de etidocaína es de 4 mg/kg sin epinefrina y 5.5 mg/kg con epinefrina. Este agente con frecuencia se mezcla con lidocaína para anestesia focal en cirugía oftálmica. Principio y duración de la acción : el principio de acción es más lento que el de la lidocaína, pero más rápido que el de la bupivacaína. La duración de acción es de alrede- dor de dos veces el de la lidocaína (4 a 8 horas).
MIDRÍATICOS Y CICLOPLÉJICOS
Tanto los fármacos midriáticos como los ciclopléjicos dila- tan la pupila. Además, los ciclopléjicos causan parálisis de la acomodación (paciente incapaz de ver objetos de cerca; por ejemplo, letras impresas). Son fármacos usados común- mente en oftalmología, de manera particular y en combina- ción. Sus primeros usos son: 1) para dilatar las pupilas para facilitar la oftalmoscopia; 2) para paralizar los músculos de acomodación, en particular en pacientes jóvenes, como un auxiliar en la refracción; 3) para dilatar la pupila y paralizar los músculos de acomodación en uveítis para prevenir la formación de sinequia y aliviar el dolor y la fotofobia, en virtud de que tanto los midriáticos como los ciclopléjicos dilatan la pupila, deben ser usados con extremo cuidado en ojos con ángulo de cámara anterior estrecho, ya que tanto los midriáticos como los ciclopléjicos pueden causar glauco- ma de ángulo cerrado en dichos ojos.
1. Midriáticos (simpaticomiméticos)
La fenilefrina es un midriático sin efecto ciclopléjico.
Terapéutica oftálmica 433 Dosificación : una gota de solución a 1% durante dos a tres veces al día en intervalos de cinco minutos. Principio y duración de la acción : el tiempo requerido para alcanzar el efecto ciclopléjico máximo usualmente es de 20 a 25 minutos, y la duración de este efecto es de 15 a 20 minutos; por consiguiente, es importante la evo- lución del examen después de la instilación de tropica- mina. La recuperación completa requiere entre 5 y 6 horas. Comentario : la tropicamida es un midriático efectivo con leve acción ciclopléjica y, por consiguiente, más útil para oftalmoscopia.
! Clorhidrato de ciclopentolato-clorhidrato
de fenilefrina (Ciclomidril)
Preparación : solución al 2% de clorhidrato de ciclopen- tolato y al 1% de clorhidrato de fenilefrina. Dosificación : una gota cada 5 a 10 minutos por cada dos o tres dosis. Deberá aplicarse presión sobre el saco na- solagrimal después de instilación de la gota para mini- mizar la absorción sistémica. Principio y duración de la acción : en los primeros 3 a 6 minutos sucede la midriasis y un poco de cicloplejía. La duración de acción es con frecuencia menos de 24 horas. Esta combinación de fármaco es de valor particular para la dilatación pupilar en examen de bebés y prematuros.
FÁRMACOS USADOS EN EL
TRATAMIENTO DE GLAUCOMA
La dosis y frecuencia de administración de terapia deben ser individualizada de acuerdo con mediciones de presión in- traocular, se usa para el tratamiento mínimo que controla de manera suficiente la presión intraocular para evitar daño al nervio óptico.
1. Análogos tópicos de prostaglandina
Los análogos de prostaglandina reducen la presión intra- ocular debido al incremento de la excreción de humor acuo- so, principalmente vía la trayectoria uveoescleral. Puede usarse cada agente solo o en combinación con otros tipos de medicamentos para glaucoma, pero el efecto aditivo es más probable cuando se usa de manera conjunta con agentes que reducen la producción de humor acuoso. Toxicidad : todas las preparaciones están asociadas con pigmentación marrón creciente del iris, crecimiento de pes- tañas, hiperpigmentación de la piel periorbital, hipere- mia conjuntival, queratopatía epitelial puntiforme y sensa- ción de cuerpo extraño. Además, pueden agravar inflamación ocular y haber estado asociadas con el desarrollo de edema macular quístico.
! Latanoprost (Xalatan)
Preparación : solución al 0.005%. Dosificación : una gota al día en la noche.
! Bimatoprost (Lumigan)
Preparación : solución al 0.03%. Dosificación : una gota al día, en la noche.
! Travoprost (Travatan)
Preparación : solución al 0.004%. Dosificación : una gota al día.
! Tafluprost (Taflotan, Saflutan)
Preparación : solución al 0.0015% (libre de conserva- dor). Dosificación : una gota al día, en la noche.
! Isopropil unoprostona (Rescula)
Preparación : solución al 0.15%. Dosificación : dos gotas al día.
2. Antagonistas del receptor beta-adrenérgico
tópicos (simpaticolíticos)
Los agentes bloqueadores beta-adrenérgicos reducen la pre- sión intraocular por supresión de la producción de humor acuoso. Toxicidad : todas las preparaciones, particularmente los agentes no selectivos, tienen el potencial para causar efectos sistémicos adversos (véase discusión en sección apar- te), en especial broncoconstricción y bradicardia, pero tam- bién depresión, confusión y fatiga. Están contraindicados en pacientes con enfermedad obstructiva de las vías respira- torias, ya sea asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), aunque el betaxolol, con su selectividad en relación al receptor β 1 es más seguro en este contexto, y así como en pacientes con defectos de conducción cardiaca.
! Maleato de timolol (Timoptic, Timoptic XE,
Timoptic GFS, Betimol)
Preparaciones : solución al 0.25 y 0.5%; gel al 0.25 y 0.5%. Dosificación : una gota de 0.25 o de 0.5% en cada ojo, una o dos veces al día, si fuere necesario. Una gota de gel una vez al día. Comentario : beta-bloqueador no selectivo.
434 CAPÍTULO 22
! Clorhidrato de levobunolol (Betagan)
Preparaciones : solución al 0.25 y 0.5%. Dosificación : una gota, una o dos veces al día. Comentario : beta-bloqueador no selectivo, comparable en eficiencia al timolol.
! Clorhidrato de metipranolol (Optipranolol)
Preparación : solución al 0.3%. Dosificación : una gota, una o dos veces al día. Comentario : beta-bloqueador no selectivo, comparable en eficiencia con el timolol.
! Clorhidrato de carteolol (Ocupress)
Preparación : solución al 1%. Dosificación : una gota, una o dos veces al día. Comentario : beta-bloqueador no selectivo, comparable en eficiencia con el timolol.
! Clorhidrato de betaxolol
(Betoptic, Betoptic S)
Preparaciones : solución al 0.25 y 0.5%. Dosificación : una gota, una o dos veces al día. Comentario : la selectividad en relación con el receptor β 1 de betaxolol reduce el riesgo de efectos secundarios pulmonares, pero es menos efectivo en la reducción de la presión intraocular que los beta-bloqueadores no se- lectivos.
3. Agonistas del receptor adrenérgico tópicos
(simpaticomiméticos)
Los fármacos simpatomiméticos, que reducen la presión intraocular por medio de efectos variables sobre la produc- ción y drenaje de humor acuoso, comprenden los agonis- tas α 2 -adrenérgicos apraclonidina y brimonidina, así como dipivefrin, un profármaco del agonista no selectivo epinefrina.
! Clorhidrato de apraclonidina (Iopidina)
El clorhidrato de apraclonidina está indicado específícamen- te para la prevención y el tratamiento de elevaciones de la presión intraocular después de procedimientos con rayos láser en el segmento anterior, así como terapia coadyuvante en pacientes en terapia médica máximamente tolerada que necesiten reducción adicional de la presión intraocular. La presión intraocular desciende por producción decreciente de humor acuoso, cuyo mecanismo exacto no es comprendido claramente, también mejora la excreción de humor acuoso. Preparación : solución al 0.5 y 1%. Dosificación : una gota de solución al 1% antes de trata- miento con rayos láser del segmento anterior y una se- gunda gota después de la terminación del procedimien- to. Una gota de solución al 0.5% durante dos o tres veces al día como tratamiento coadyuvante a corto plazo en glaucoma no controlado por medio de otros medica- mentos. Comentario : a diferencia de la clonidina, la apraclonidi- na no parece penetrar fácilmente las barreras hematoti- sulares, además de que produce pocos efectos secunda- rios. Los efectos sistémicos que se notifican incluyen disminución ocasional en la presión sanguínea diastóli- ca, bradicardia y síntomas del sistema nervioso central, respecto de insomnio, irritabilidad y libido decreciente. Los efectos secundarios oculares incluyen decoloración de la conjuntiva, elevación del párpado superior, mi- driasis y ardor.
! Tartrato de brimonidina (Alphagan-P)
La brimonidina disminuye la producción de humor acuoso e incrementa su drenaje a través de la trayectoria uveoescle- rótica. Preparación : solución al 0.1 y 0.15%. Dosificación : una gota, dos o tres veces al día. Puede usarse como monoterapia o en combinación con otros medicamentos para glaucoma. Se usa con frecuencia como un fármaco de reemplazo en pacientes incapaces de tolerar beta-bloqueadores. Toxicidad : la brimonidina tiene un efecto mínimo sobre el ritmo cardiaco y la presión sanguínea. Produce escozor debido a instilación; la hiperemia conjuntival y boca seca son efectos secundarios comunes.
! Clorhidrato de dipivefrin (Propine)
El dipivefrin es una forma esterificada de epinefrina, que constituye un agonista adrenérgico no selectivo, primero incrementa la excreción de humor acuoso pero también disminuye su producción con uso a largo plazo. Se piensa que dipivefin pasa más rápido que la epinefrina, a través de la córnea, y que se hidroliza con rapidez en ésta. Preparación : solución al 1%. Dosificación : una gota, dos veces al día. Comentarios : la epinefrina no es aprovechable por tiem- po prolongado para tratamiento para glaucoma. Cuando se pone a disponibilidad por primera vez, sus ventajas sobre la pilocarpina (véase más adelante, en este capítu- lo) consisten en duración de acción más prolongada ( a 72 horas), y no se presentó miosis, lo cual es en espe- cial importante en pacientes con cataratas. No obstante,
436 CAPÍTULO 22 Dosificación : una gota una o dos veces al día. Comentarios : podría presentarse toxicidad sistémica similar a la asociada con el yoduro de ecotiofato.
7. Preparaciones tópicas en combinación
Un número creciente de preparaciones tópicas que combi- nan agentes diferentes en el aspecto farmacológico están siendo desarrolladas, en especial las avocadas a mejorar la aceptación pero que no necesariamente provocan reducción importante de presión intraocular, como se esperaba a par- tir de la suma de los efectos de los agentes individuales ad- ministrados en forma separada. La mayoría de ellos, excep- to Cosopt dorzolamida al 2% y timolol al 0.5%, no están disponibles en Estados Unidos. Incluyen: a. Azarga -Brizolamida al 1% y timolol al 0.5%, una gota dos veces al día. b. Combigan -Brimonidina al 0.2% y timolol al 0.5%, una gota dos veces al día. c. Cosopt -Dorzolamida al 2% y timolol al 0.5%, una gota dos veces al día. d. Dotrav -Travoprost al 0.004% y timolol al 0.5%, una gota una vez al día. e. Ganfort -Bimatoprost al 0.03% y timolol al 0.5%, una gota una vez al día. f. Xalocom -Latanoprost al 0.005% y timolol al 0.5%, una gota una vez al día en la mañana.
8. Inhibidores sistémicos de anhidrasa
carbónica
La administración sistémica de inhibidores de anhidrasa carbónica incrementa su eficiencia, es capaz de reducir la producción de humor acuoso en 40 a 60%. Se usa principal- mente cuando la presión intraocular no puede ser controla- da con terapia tópica, así como en situaciones agudas que incluyen el tratamiento de ángulo cerrado agudo cuando puede necesitarse terapia parenteral debido a vómitos, al igual que la urgencia de la situación. El efecto máximo ocu- rre alrededor de dos horas después de la administración oral, dura entre 4 a 6 horas, y 20 minutos después de admi- nistración intravenosa. La administración sistémica está asociada con varios efectos adversos que incluyen el agotamiento del potasio, en particular si el paciente está también en terapia diurética, acidosis, fatiga gástrica, diarrea, necrólisis epidérmica, for- mación de piedras renales, acortamiento de la respiración, fatiga y hormigueo en las extremidades. El desarrollo en medicamentos tópicos y terapia con rayos láser para glauco- ma ha reducido el uso de inhibidores sistémicos de anhidra- sa carbónica.
! Acetazolamida (Diamox)
Preparación y dosificaciones : oral : tabletas de 125 y 250 mg; administrar 125 a 250 mg dos a cuatro veces al día (dosificación que no exceda de 1 g en 24 horas). Cáp- sulas de liberación sostenida de 500 mg; administrar una cápsula una o dos veces al día. Parenteral : se puede administrar ampolletas de 500 mg en forma intramuscular o de manera intravenosa duran- te periodos cortos en pacientes que no toleran el fárma- co vía oral.
! Metazolamida (Neptazane)
Preparación : tabletas de 25 y 50 mg. Dosificación : 50 a 100 mg, dos o tres veces al día (el total no excederá de 600 mg/día).
! Diclorfenamida (Doranida)
Preparación : tabletas de 50 mg. Dosificación : administrar una primera dosis de 100 a 200 mg seguida por 100 mg cada 12 horas hasta que se obtenga la respuesta deseada. La dosificación de mantenimiento usual para glaucoma es de 25 a 50 mg, tres o cuatro veces al día. La dosifica- ción diaria total no excederá de 300 mg.
9. Agentes osmóticos sistémicos
Se usan agentes hiperosmóticos, como urea, manitol y glice- rina con el propósito de reducir la presión intraocular, por hi- pertonicidad del plasma con respecto al humor acuoso. Es común su uso en el tratamiento de glaucoma (de ángulo erra- do) agudo y en forma ocasional de manera preoperatoria.
! Glicerina (Osmoglyn)
Preparaciones y dosificación : la glicerina es adminis- trada oralmente de manera usual como solución al 50% con agua, jugo de naranja o solución salina normal sabo- rizada sobre hielo (1 ml de glicerina pesa 1.25 g). Dosis, 1 a 1.5 g/kg. Principio y duración de la acción : el efecto hipotensor máximo ocurre en una hora y dura entre 4 y 5 horas. Toxicidad : náuseas, vómitos y dolor de cabeza ocurren ocasionalmente. Comentario : la administración oral y la ausencia de efecto diurético son ventajas significativas de la gliceri- na sobre los otros agentes hiperosmóticos.
! Isosorbida (Ismotic)
Preparación : solución al 45%.
Terapéutica oftálmica 437 Dosificación : 1.5 g/kg, vìa oral. Principio y duración de la acción : similar a la glice- rina. Comentario : a diferencia de la glicerina, la isosorbida no produce calorías o glucosa elevada. Otras reacciones se- cundarias son similares a la glicerina. Cada 220 ml de isosorbida contienen 4.6 meq de sodio.
! Manitol (Osmitrol)
Preparación : solución inyectable al 5 a 25%. Dosificación : 1.5 a 2 g/kg en forma intravenosa, usual- mente en concentración de 20%. Principio y duración de la acción : el efecto hipotensor máximo ocurre en aproximadamente una hora y dura entre 5 y 6 horas. Comentario : los problemas con sobrecarga vascular y edema pulmonar son comunes con este agente, como consecuencia de los grandes volúmenes de fluido reque- ridos.
! Urea (Ureaphil)
Preparación : solución al 30% de urea liofilizada en azú- car invertida. Dosificación : 1 a 1.5 g/kg en forma intravenosa. Principio y duración de la acción : el efecto hipotensor máximo ocurre en aproximadamente una hora y dura entre 5 y 6 horas. Toxicidad : la extravasación accidental en el sitio de in- yección podría causar reacciones locales que varían desde ligera irritación hasta necrosis tisular.
CORTICOSTEROIDES TÓPICOS
! Indicaciones
La terapia tópica con corticosteroides se indica para condi- ciones inflamatorias del segmento anterior del globo ocular. Algunos ejemplos son conjuntivitis alérgica, uveítis, epies- cleritis, escleritis, flictenulosis, queratitis puntiforme super- ficial, queratitis intersticial, conjuntivitis vernal e inflama- ción posoperatoria.
! Administración y dosificación
Los corticosteroides y sus derivados varían en su actividad antiinflamatoria. La potencia en relación con hidrocortiso- na es cuatro veces para prednisolona y 25 veces para dexa- metasona y betametasona. Los efectos adversos no dismi- nuyen con los fármacos de potencia más alta, aunque la dosificación terapéutica sea más baja. La duración del tratamiento puede variar de conformi- dad con el proceso de enfermedad básica y se puede exten- der desde unos cuantos días hasta varios meses. La terapia inicial para un ojo severamente inflamado consiste de insti- lación de gotas cada 1 o 2 horas al despertar. Cuando se observe una respuesta favorable se disminuirá de manera gradual la dosificación y se suspenderá tan pronto como sea posible. Precaución : los efectos adversos de terapia con corti- costeroides periocular y tópica consisten en exacerbación o desarrollo de queratitis microbiana, que incluye la reactiva- ción de herpes simplex, queratitis, hipertensión ocular, que incluye el riesgo de desarrollo de glaucoma de ángulo abier- to, y raramente formación de cataratas. (Estos efectos son producidos, en un menor grado, con terapia sistémica con corticosteroides, excepto por el desarrollo de cataratas, típi- camente subcapsular posterior.) Cualquier paciente que re- ciba terapia sistémica con corticosteroides deberá estar bajo el cuidado de un oftalmólogo. La siguiente es una lista parcial de los corticosteroides tópicos disponibles para uso oftalmológico: Ungüento al 0.5, 0.12, 0.125 y 1% de hidrocortisona. Suspensión al 0.125 y 1% de acetato de prednisolona. Solución al 0.125 y 1% de fosfato sódico de predniso- lona. Suspensión al 0.1% o ungüento al 0.05% de fosfato sódi- co de dexametasona. Suspensión al 1% de medrisona. Suspensión al 0.1 y 0.25% o ungüento al 0.1% de fluoro- metolona. Suspensión al 1% de rimexolona. Suspensión al 0.5% de etabonato de loteprednol.
AGENTES ANTIINFECCIOSOS Y CORTICOSTEROIDES
EN COMBINACIÓN TÓPICA
Existen numerosos productos comerciales que contienen combinaciones en dosis fijas de corticosteroides y uno o más agentes antiinfecciosos. Son usados por los oftalmólo- gos, principalmente, para tratar condiciones en las cuales pueden requerirse ambos agentes; por ejemplo, queratitis marginal debida a infección estafilocócica y reacción alérgi- ca combinadas, blefaroconjuntivitis y queratoconjuntivitis flictenular. Se usan también en el posoperatorio. Estas mezclas no deberán usarse para tratar conjunti- vitis o blefaritis debido a causas desconocidas. No deberán ser usadas como sustitutos solamente para agentes antiin- fecciosos sino sólo cuando exista también una indicación clara para corticosteroides. Las mezclas de corticosteroides y agentes antiinfecciosos pueden causar las mismas compli- caciones que ocurren con la preparación del esteroide tópi- co solo.
Terapéutica oftálmica 439 Dosificación : una gota cuatro veces al día. Comentario : la emedastina es un antihistamínico.
! Clorhidrato de epinastina
(Elestat, Relestat)
Preparación : solución al 0.05%. Dosificación : una gota dos veces al día (durante ocho semanas). Comentarios : la epinastina es un antihistamínico.
! Besilato de bepostatina (Bepreve)
Preparación : solución al 1.5%. Dosificación : una gota dos veces al día. Comentarios : la bepostatina es un antagonista del re- ceptor H1 histamina, se notifica que tiene actividad es- tabilizante de mastocitos, es moduladora/inhibidora de eosinófilos.
! Trometamina ketorolaco (Acular)
Preparación : solución al 0.5%. Dosificación : una gota cuatro veces al día. Comentarios : constituye el único inhibidor de ciclooxi- genasa aprobado para alergia por la FDA.
! Vasoconstrictores y descongestionantes
Existen en el mercado muchos agentes vasoconstrictores oftálmicos de libre adquisición (OTC) disponibles. Los in- gredientes activos en estos agentes son: efedrina al 0.123%, nafazolina al 0.012 a 0.1%, fenilefrina al 0.12%, o tetrahi- drozolina al 0.05 a 0.15%. Estos agentes contraen los vasos superficiales de la conjuntiva y alivian el enrojecimiento. También alivian irri- tación superficial menor y prurito de la conjuntiva, esto úl- timo pudiera representar una respuesta a agentes nocivos o irritantes como contaminación o cloro de uso en albercas. También están disponibles productos que contienen una antihistamina, fosfato de antazolina al 0.25 a 0.5%, o nalea- to de feniramina al 0.3%.
INMUNOMODULADOR TÓPICO
! Ciclosporina (Restasis)
Preparación : emulsión al 0.05%. Dosificación : una gota dos veces al día. Comentarios : la ciclosporina suprime la activación de células T por inhibición de calcineurina, representa una inmunosupresora sistémica efectiva, se usa particular- mente en medicina de trasplantes. La formulación oftál- mica tópica la aprueba la FDA para tratar la enfermedad de sequedad ocular, que es un componente inflamatorio para la patogénesis básica que se ha establecido, se in- tenta su aplicación para otras enfermedades inflamato- rias oculares, que incluyen enfermedad alérgica severa, blefaritis posterior y queratitis estromal herpética, así como en pacientes de injerto de córnea de alto riesgo. Se han notificado pocos efectos adversos en individuos tratados por hasta cuatro años.
FÁRMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO
DE INFECCIONES OCULARES
Las dosis de adulto de agentes usados con frecuencia para tratar infecciones intraoculares, como endoftalmitis exóge- na o endógena debida a bacterias o a hongos y retinitis viral, se detallan en el cuadro 22-1.
1. Sulfonamidas tópicas
Las sulfonamidas son los fármacos usados más común- mente para el tratamiento de conjuntivitis bacteriana. Sus ventajas incluyen: 1) actividad contra organismos tanto grampositivos como gramnegativos; 2) bajo costo; 3) baja alerginicidad, y 4) el hecho de que su uso no sea complicado debido a infecciones fúngicas secundarias, como ocurre al- gunas veces después del uso prolongado de antibióticos. Las sulfonamidas empleadas más comunes son sulfa- cetamida sódica y sulfisoxazol.
! Sulfacetamida sódica
Preparación : solución oftálmica al 10, 15 y 30%; un- güento al 10%. Dosificación : instilación de una gota con frecuancia, según la severidad de la conjuntivitis.
! Sulfisoxazol (Gantrisin)
Preparación : solución oftálmica al 4%; ungüento al 4%. Dosificación : dosis igual que para sulfacetamida sódica (véase párrafos anteriores).
2. Antibióticos tópicos
Los antibióticos tópicos son usados en el tratamiento de infecciones oculares externas, que incluyen conjuntivitis bacteriana, orzuelo, blefaritis marginal y úlceras cornea- nas bacterianas. La frecuencia de uso está relacionada con la severidad de la condición. La bacitracina, neomicina, po- limixina, eritromicina, tetraciclina, gentamicina, tobramici- na, así como las fluoroquinolonas son los productos más usados y que se hallan disponibles comercialmente. Se usan en forma separada y en combinación como soluciones y como ungüentos. Existen formulaciones adecuadas para
440 CAPÍTULO 22 Cuadro 22–1 Dosis usual para adulto de antimicrobianos para infecciones intraoculares1, Dosis intravitreal (0.1 ml)3, Dosis subconjuntival (0.5 ml)^3 Dosis oral o intravenosa^3 Aciclovir 5 a 10 mg/kg IV cada 8 horas^5 Amikacina 0.4 mg 25 mg 6 mg/kg IV cada 12 horas Anfotericina B 0.005 a 0.01 mg 1 a 2 mg Varía (determinada con base en cada caso) Cefamandol 1 a 2 mg 75 mg 1 g IV cada 6 a 8 horas^6 Cefazolin 2.25 mg 100 mg 1 a 1.5 g IV cada 6 a 8 horas Ceftazidima 2 mg 100 mg 2 g IV cada 12 horas Ceftriaxona 1 mg 1 a 2 g IV una o dos veces al día Cidofovir 5 mg/kg IV una vez a la semana por dos semanas para terapia de inducción^7 Ciprofloxacino 750 mg VO 2 veces al día Clindamicina 0.5 a 1 mg 30 mg 600 a 900 mg IV cada 8 horas Foscarnet 1.2 a 2.4 mg 90 mg/kg IV cada 12 horas para terapia de inducción Ganciclovir 0.2 a 2 mg o implante de 4.5 mg 5 mg/kg IV cada 12 horas para terapia de inducción^5 Gentamicina 0.1 a 0.2 mg 20 mg 1 mg/kg IV cada 8 horas^6 Meticilina 2 mg 100 mg 1 a 2 g IV cada 6 horas Miconazol 0.025 mg 5 mg 200 a 600 mg IV cada 8 horas Tobramicina 0.5 mg 20 mg 1 mg/kg IV cada 8 horas^6 Valaciclovir 1 a 2 g VO 3 veces al día^5 Valganciclovir 900 mg VO 2 veces al día para terapia de inducción^5 Vancomicina 1 mg 25 mg 1 g IV cada 12 horas Voriconazol 0.1 mg 6 mg/kg IV cada 12 horas por 2 dosis, luego 4 mg/kg IV cada 12 horas IV, intravenosa. VO, vía oral. (^1) Modificada y reproducida, con permiso, de Parke DW, Brinton GS: Endophthalmitis. En: Infections of the Eye, 2a. ed. Tabara KF, Hybduk RA (ed). Little Brown,
(^2) Se han recomendado dosis más altas en algunos casos. Las dosis enlistadas en el presente capítulo son consideradas apropiadas por el autor del mismo, con base en estudios de toxicidad de fármacos. (^3) La teoría principal para endoftalmitis microbiana es intravitreal, suplementada por terapia tópica y subconjuntival, especialmente si existe infección superficial ocular primaria. La terapia sistémica no parece presentar ventajas adicionales en endoftalmitis exógena después de cirugía intraocular primaria, pero se indica en endoftalmitis endógena y para el tratamiento y profilaxis de endoftalmitis que complica el trauma ocular. (^4) Preparaciones antibióticas intravitreales no deberán contener conservadores. (^5) Excreción renal. Dosis ajustada de acuerdo con la eliminación de creatinina. (^6) Nefrotóxico. Dosis ajustada de acuerdo con el peso corporal y la eliminación de creatinina. (^7) Nefrotóxico. Se requiere pretratamiento con probenecida e hidratación adecuada.
442 CAPÍTULO 22
! Gatifloxacino (Zymar)
Preparación : solución de 3 mg/ml. Dosificación : para conjuntivitis y úlceras corneanas, la aplicación será igual que la de ciprofloxacino. Comentario : esta fluoroquinolona de cuarta generación es más efectiva contra un espectro más amplio de bacte- rias grampositivas y micobacterias atípicas que fluoro- quinolonas anteriores.
! Levofloxacino (Iquix, Oftaquix, Quixin)
Preparación : solución de 5 y 15 mg/ml. Dosificación : para conjuntivitis y úlceras corneanas, la aplicación será igual que la de ciprofloxacino.
! Moxifloxacino (Vigamox)
Preparación : solución de 5 mg/ml. Dosificación : para conjuntivitis y úlceras corneanas, la aplicación será igual que la de ciprofloxacino. Comentario : esta fluoroquinolona de cuarta generación es más efectiva contra un espectro más amplio de bacte- rias grampositivas y micobacterias atípicas que fluoro- quinolonas anteriores.
! Norfloxacino (Chibroxin)
Preparación : solución de 3 mg/ml. Dosificación : para conjuntivitis y úlceras corneanas, la aplicación será igual que la de ciprofloxacino.
! Ofloxacino (Ocuflox)
Preparación : solución de 3 mg/ml. Dosificación : para conjuntivitis y úlceras corneanas, la aplicación será igual que la de ciprofloxacino.
! Ácido fusídico (Fucithalmic)
Preparación : gel al 1%. Dosificación : aplicado dos veces al día. Comentario : es popular para el tratamiento de conjun- tivitis bacteriana a causa de la dosificación dos veces diarias.
3. Agentes antibacterianos
en combinación
Están disponibles varias preparaciones oftálmicas que con- tienen una mezcla de agentes antibióticos y bacteriostáticos (cuadro 22-2).
4. Agentes antifúngicos tópicos
! Natamicina (Natacyn)
Preparación : suspensión al 5%. Dosificación : instilar una gota cada 1 a 2 horas. Comentario : es efectiva contra formas de levaduras y filamentarias. Constituye un fármaco inicial de selec- ción para tratar la mayoría de las úlceras corneanas micóticas.
! Nistatina (Mycostatin)
La nistatina no está disponible en forma de ungüento oftál- mico, pero la preparación dermatológica (100 000 U/g) no irrita tejidos oculares y puede ser usada en el tratamiento de infecciones fúngicas del ojo.
! Anfotericina B (Fungizone)
La anfotericina B es más efectiva que la nistatina, pero no está disponible en forma de ungüento oftálmico. La prepa- ración dermatológica es muy irritante. Una solución de 1.5 a 8 mg/ml de agua destilada en dextrosa al 5%, debe ser ela- borada en la farmacia a partir del fármaco pulverizado. Muchos pacientes tienen extrema incomodidad ocular des- pués de la aplicación de este fármaco.
! Miconazol (Monistat)
Una solución al 1% está disponible en forma de una prepa- ración intravenosa que puede ser instilada en el ojo. El fár- maco no está disponible en forma oftalmológica.
! Fluconazol (Diflucan)
Una preparación parenteral al 0.2% está disponible y puede ser instilada en el ojo. Ningún producto oftalmológico está disponible. Cuadro 22–2 Preparaciones combinadas de antibióticos Nombre genérico Nombre comercial Bacitracina y polimixina B Ak-Poly-Bac, Polycin-B, PolyTracin Bacitracina (o gramicidina), neomicina y polimixina B Varios Oxitetraciclina y polimixina B Terramycin/Polymixin B, Terak Polimixina B y trimetoprim Polytrim
Terapéutica oftálmica 443
5. Agentes antivirales
(véase también cuadro 22-1)
! Idoxuridina (Herplex)
Preparación : solución oftálmica al 0.1%; ungüento al 0.5%. Dosificación : una gota cada hora durante el día y cada dos horas en la noche. Con mejoramiento (determinado mediante tinción con fluoresceína), la frecuencia de ins- tilación se reduce en forma gradual. El ungüento puede ser usado cuatro a seis veces al día, la solución se utiliza durante el día y el ungüento al momento de acostarse a dormir. Comentario : usado en el tratamiento de queratitis por herpes simplex, la infección epitelial usualmente mejora en unos cuantos días. Debe continuarse la terapia du- rante tres o cuatro días después de curación aparente. Muchos oftalmólogos aún prefieren desnudar el epitelio corneano afectado y no usar idoxuridina.
! Vidarabina (Vira-A)
Preparación : ungüento oftálmico al 3%. Dosificación : en queratitis epitelial herpética, aplicar cuatro veces al día durante siete a 10 días. Comentario : la vidarabina es efectiva contra el virus del herpes simplex, pero no contra otros virus de RNA o DNA. Es efectiva en algunos pacientes que no respon- dan a idoxuridina. La vidarabina interfiere con la sínte- sis de DNA viral. El principal metabolito es arabinosilhi poxantina (Ara-Hx). El fármaco es efectivo contra en- fermedades epiteliales corneanas herpéticas y tiene efi- ciencia limitada en uveítis o queratitis estromal. Puede causar toxicidad celular y retardar la regeneración cor- neana. La toxicidad celular es menos que la que provoca la idoxuridina.
! Trifluoridina (Viroptic)
Preparación : solución al 1%. Dosificación : una gota cada dos horas (total máximo de nueve gotas al día). Comentario : actúa mediante interferencia con la sínte- sis del DNA viral. Es más soluble que la idoxurubidina o la vidarabina, y quizá más efectiva en enfermedades es- tromales.
! Aciclovir (Zovirax)
Preparaciones : ungüento al 3%; tabletas de 200, 400 y 800 mg. Comentario : el aciclovir constituye un agente antiviral con actividad inhibidora contra herpes simplex de los tipos 1 y 2, virus de varicela zoster, virus de Epstein- Barr y citomegalovirus. Inicialmente es fosforilado me- diante timidina quinasa específica del virus a monofos- fato de aciclovir y luego por medio de quinasas celulares a trifosfato de aciclovir, el cual inhibe a la DNA polime- rasa viral. Por consiguiente, existe una marcada selecti- vidad por células infectadas por el virus. Aciclovir tiene baja toxicidad. Ninguna preparación oftálmica comer- cial está disponible actualmente en Estados Unidos; re- presenta, además, un producto tópico disponible para el tratamiento de herpes genital; no deberá ser usado en los ojos. Está disponible una preparación oral que puede ser usada para tratamiento de infecciones oculares se- leccionadas debido a herpes zoster.
! Ganciclovir (Vitrasert)
Preparación : implante intravitreal de 4.5 mg. Dosificación : reemplazo cada cinco a ocho meses, según se requiera. Comentario : el inserto de ganciclovir intravitreal permi- te el tratamiento de retinitis mediante citomegalovirus sin los efectos adversos de la terapia sistémica.
SOLUCIONES COLORANTES DE DIAGNÓSTICO
! Fluoresceína sódica
Preparación : solución al 2%, en unidades desechables de uso individual; como tiras de papel estéril; como so- lución estéril al 10% para uso intravenoso en angiografía fluoresceínica. Dosificación : una gota. Comentario : se usa como un agente de diagnóstico para detección de defectos epiteliales corneanos, en tonome- tría de aplanación, y en adaptación de lentes de contacto.
! Rosa de bengala
Preparación : solución al 1% y tiras de 1.3 mg. Dosificación : una gota. Comentario : se usa en diagnóstico de queratoconjunti- vitis seca; la mucosa desintegra y desvitaliza el epitelio corneano teñido con rosa de bengala.
AGENTES LUBRICANTES Y REEMPLAZO
DE LÁGRIMAS
Metilcelulosa y productos químicos relacionados, alcohol polivinílico, productos químicos relacionados y gelatina se usan en la formulación de lágrimas artificiales, lubricantes oftálmicos, soluciones para lentes de contacto y soluciones
Terapéutica oftálmica 445 Fármaco Efectos adversos Levonorgestrel Seudotumor cerebral Linezolida Neuropatía óptica Metildopa Conjuntivitis Minociclina Papiledema Morfina Miosis Ácido nalidíxico Papiledema Naproxeno Opacidad corneana Anticonceptivos orales Oclusión vascular retiniana, neuropatía óptica, papiledema Paroxetina Glaucoma de ángulo cerrado Penicilamina Parálisis muscular extraocular, ptosis, neuritis óptica Fenotiazinas Depósitos sobre la conjuntiva, opacidad corneana, crisis oculogírica, pigmentación del cristalino, degeneración retiniana Fenitoína Nistagmo, parálisis muscular extraocular Quinacrina Depósitos sobre la conjuntiva Quinina Infarto retiniano Retinoides Papiledema Rifampina Neuritis óptica Salicilatos Nistagmo, hemorragia retiniana Sildenafilo Visión azulada, neuropatía óptica Estatinas Diplopía, blefaroptosis, oftalmoplejía Sulfonamidas Necrólisis epidérmica, miopía Tacrolimus Neuropatía óptica Tamoxifeno Depósitos retinianos y corneanos, neuropatía óptica Tamsulosin Complicaciones durante (síndrome del iris hipotó- nico) y después de cirugía de cataratas Tetraciclinas Papiledema Tioridazina Pigmentación corneana y del cristalino, degenera- ción retiniana, crisis oculogírica Topiramato Glaucoma de ángulo cerrado, miopía Antidepresivos tricíclicos Glaucoma de ángulo cerrado, parálisis acomoda- tiva Vigabatrin Contracción del campo visual Vitamina A Depósitos sobre la conjuntiva, papiledema Vitamina D Depósitos sobre la conjuntiva, opacidad corneana Cuadro 22–3 Ejemplos de efectos secundarios oculares adversos a fármacos sistémicos Fármaco Efectos adversos Acetazolamida Necrólisis epidérmica, miopía Amiodarona Queratopatía de vórtice (figura 15-40), oftalmopa- tía tiroidea (figura 15-23), neuropatía óptica Anfetaminas Elevación de la presión intraocular Anticolinérgicos Glaucoma de ángulo cerrado, parálisis acomoda- tiva, nistagmo, sequedad ocular Barbituratos Necrólisis epidérmica, ptosis, atrofia óptica Agonistas de beta-adrenorre- ceptores Glaucoma de ángulo cerrado Bisfosfonatos Escleritis, epiescleritis, uveítis Bisulfán Cataratas Glucósidos car- diacos Degeneración retiniana, cambios en la visión del color Cloranfenicol Neuropatía óptica Cloroquina, hidroxicloroquina Queratopatía de vórtice, degeneración retiniana Clorpropamida Necrólisis epidérmica, opacidad corneana, parálisis muscular extraocular Cisplatina Neuropatía óptica Clofazimina Depósitos sobre la conjuntiva, opacidad corneana Corticosteroides Elevación de la presión intraocular, cataratas Desferrioximina Retinopatía, neuropatía óptica, opacidad del crista- lino Diazepam Nistagmo Disulfirán Neuropatía óptica Doxiciclina Papiledema Etambutol Neuropatía óptica Fluoroquinolonas Diplopía Fluoruracilo Obstrucción lagrimal Sales áureas Depósitos sobre la conjuntiva, opacidad corneana, nistagmo, pigmentación del cristalino Haloperidol Cataratas Vacuna de hepa- titis B Uveítis Indometacina Opacidad corneana Interferón Neuropatía óptica Isoniazida Neuropatía óptica Isotretinoína Conjuntivitis, opacidad corneana, papiledema, seu- dotumor cerebral Ketamina Nistagmo
446 CAPÍTULO 22 derecha. En Estados Unidos, aproximadamente 8% de la población de raza blanca, 24% de la población de raza negra y 1% de la población asiática (japonesa, china) carecen de la enzima citocroma P450 que metaboliza el timolol. Por con- siguiente, algunos grupos están en más alto riesgo de desa- rrollar efectos secundarios sistémicos. Las personas con historias cardiopulmonares deben ser consideradas como candidatas de terapia para glauco- ma con beta-bloqueadores. Los estudios de la función pul- monar deberán ser consideradas en pacientes con patología broncoconstrictora, además de que deberán ordenarse elec- trocardiogramas sobre pacientes seleccionados con cardio- patías. Específicamente, deberán tomarse en cuenta cuida- dosamente las precauciones expuestas en el inserto del paquete. Los pacientes con asma bronquial conocida, ptolo- gía cardiovascular o respiratoria crónica, o bradicardia si- nusal, podrían necesitar ser verificados antes de de que se use beta-bloqueadores tópicos. Los fármacos deberán ser usados con precaución en pacientes que recibieron otros agentes beta-bloquedores sistémicos. Aunque la selectivi- dad del receptor beta 1 de betaxolol reduce el riesgo de efec- tos secundarios pulmonares, esto último resulta contraequi- librado por su menor eficacia para reducir la presión intra- ocular.
MANERAS DE DISMINUIR LOS EFECTOS
SECUNDARIOS SISTÉMICOS
Un principio importante al evitar efectos secundarios sisté- micos a partir de medicamentos oftálmicos tópicos consiste en prevenir la sobredosificación. El médico debe prescribir la concentración mínima de medicamento que pueda ser efectiva terapéuticamente. Sólo se necesita una gota de me- dicamento en cada dosificación, puesto que el volumen que el saco conjuntival puede retener es mucho menos de una gota. El método apropiado de administración tópica de me- dicamento oftálmico es como sigue:
- Posicionar al paciente con la cabeza inclinada hacia atrás. Cuadro 22–4 Ejemplos de efectos sistémicos adversos de medicamentos oculares tópicos Medicamento Efectos adversos Anestésicos, locales tópicos Benoxinato, propacaína, tetracaína Reacciones alérgicas, reacciones anafilácticas, convulsiones, debilidad, hipotensión, síncope Antibióticos Cloranfenicol Sulfacetamida, sulfametizol, sulfisoxazol Tetraciclina Depresión de la médula ósea, incluye anemia aplástica; síntomas gastrointestinales Fotosensibilidad, necrólisis epidérmica Fotosensibilidad, decoloración cutánea Anticolinérgicos Atropina, homatropina, escopolamina, ciclopentolato, tropicamida Confusión, dermatitis, sequedad bucal, excitación, fiebre, piel enrojecida, alucinaciones, psi- cosis, taquicardia, sed, amnesia, ataxia, convulsiones, desorientación, tartamudez Anticolinesterasas, de acción prolongada Demecario, ecotiofato, isoflurofato (^) Calambres abdominales, diarrea, fatiga, náuseas, rinorrea, pérdida de peso Anticolinesterasas de acción corta Neostigmina, fisostigmina Calambres abdominales, despigmentación, diarrea, vómitos Agentes antiinflamatorios Corticosteroides Síndrome de Cushing exógeno Bloqueadores de beta-adrenorreceptores Timolol, betaxolol, levobunolol, metipranolol, carteolol Asma, braquicardia, arritmia cardiaca, confusión, vértigo, disnea, alucinaciones, impotencia, miastenia, psicosis Parasimpatomiméticos Carbacol, pilocarpina (^) Calambres abdominales, diarrea, hipotensión, salivación creciente, temblores musculares, náuseas, fatiga respiratoria, rumorea, hablar confuso, sudoración, vómitos, debilidad Simpatomiméticos Efedrina, epinefrina, hidroxianfetamina, fenilefrina Arritmias cardiacas, hipertensión, palpitaciones, hemorragia subaracnoide, taquicardia
448 CAPÍTULO 22 ▲ Figura 22–1. Con la cabeza del paciente inclinada hacia atrás, tomar el párpado inferior debajo de las pestañas y con suavidad jalar el párpado alejándolo del ojo. ▲ Figura 22–2. El paciente deberá mirar hacia arriba para preve- nir que el medicamento toque primero la córnea, lo cual estimula las lágrimas y diluye el medicamento. Una gota de solución o una cantidad del tamaño de una “cabeza de cerillo” de ungüento deberá colocarse en el fórnix inferior, sin contactar el frasco con las pestañas o párpados (para evitar la contaminación). ▲ Figura 22–3. Mientras el paciente está mirando hacia abajo, levantar con suavidad el párpado inferior para contactarlo con el párpado superior. ▲ Figura 22–4. Durante dos minutos o más se mantiene la pre- sión firme con el dedo índice o pulgar sobre la esquina interior de los párpados cerrados. El cierre del párpado es más importante que la presión sobre el saco lagrimal al disminuir la absorción sis- témica. Cualquier exceso de medicamento deberá ser retirado con papel secante, antes de que sea liberada la presión o sean abier- tos los ojos.
Terapéutica oftálmica 449 maco no sea eliminado mediante lavado del ojo por el segundo.
REGISTRO NACIONAL DE EFECTOS SECUNDARIOS
OCULARES INDUCIDOS POR FÁRMACOS
El Registro Nacional de Efectos Secundarios Oculares Indu- cidos por Fármacos (NRDIOSE, de Estados Unidos) consti- tuye un centro de información de fármacos sobre toxicolo- gía ocular basado en el Casey Eye Institute , del Oregon Health and Science University. El principio fundamental de su establecimiento consis- te en la presunción de que la sospecha de practicantes clíni- cos con respecto a la posible toxicidad ocular de fármacos, pueda ser conjuntada para ayudar a detectar efectos secun- darios oculares adversos significativos como consecuencia del consumo de estos medicamentos. Los médicos que deseen recibir referencias de los datos que se observan en los cuadros 22-3 y 22-4 o informar reac- ciones adversas sospechosas de fármacos, pueden ponerse en contacto vía www.eyedrugregistry.com o llamar o enviar fax al Casey Eye Institute , OSHU Foundation, Mailstop 45, PO Box 4000, Portland, OR 97208-9852 (Fax: 503-494- 4286).
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Medicamentos oftálmicos
usados con frecuencia
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