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DISEÑO Y EVALUACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL
COGNOSCITIVA PARA DISMINUIR EL MIEDO AL DOLOR EN EL MOMENTO
DE LA PENETRACIÓN EN UNA RELACIÓN SEXUAL
Carolina Muñoz Umaña Blanca Patricia Ballesteros María Clara Rodríguez* ∗
Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Psicología Especialización en Psicología Clínica Comportamental –Cognoscitiva Bogotá D.C., Colombia Agosto 2004
∗ (^) Directoras del Trabajo de Grado, Docentes de la Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Psicología.
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos en su
tesis de grado. Sólo velará porque no se publique nada en contra de la dogma
y la moral católica y porque la tesis no contenga ataques o polémicas
puramente personales, antes bien se vean en ellas el anhelo de buscar la
verdad y la justicia”.
Artículo 23, Resolución Número 13 de 1946 del Reglamento Académico de la
Pontifica Universidad Javeriana.
- Lista de Tablas..........................................................................................................
- Lista de Figuras.........................................................................................................
- Resumen....................................................................................................................
- Introducción..............................................................................................................
- Formulación clínica del caso.....................................................................................
- Datos personales............................................................................................
- Motivo de Consulta.......................................................................................
- Descripción del caso.....................................................................................
- Historia del Problema....................................................................................
- Unidad de análisis.........................................................................................
- Factores de predisposición...........................................................................
- Factores de adquisición..................................................................................
- Hipótesis Funcional.......................................................................................
- Definición de las disfunciones sexuales...................................................................
- Clasificación de las disfunciones sexuales (DSM-IV).............................................
- Trastornos del deseo....................................................................................
- Trastornos de excitación sexual...................................................................
- Trastornos del orgasmo................................................................................
- Trastornos de dolor......................................................................................
- Dispareunia
- Vaginismo........................................................................................
- Diagnóstico diferencial entre vaginismo y dispareunia...........................................
- Factores causales de las disfunciones sexuales
- Factores biológicos.........................................................................................
- Factores psicosociales....................................................................................
- disfunción sexual....................................................................................................... Aspectos generales de las intervenciones clínicas en individuos con
- Evaluación de las disfunciones sexuales...................................................................
- Evaluación de la dispareunia.........................................................................
- Evaluación del vaginismo.............................................................................
- Intervención de las disfunciones sexuales femeninas..............................................
- Técnicas de intervención de las disfunciones sexuales femeninas................
- Educación sexual...........................................................................................
- Control de estímulos......................................................................................
- Reestructuración cognitiva............................................................................
- y la dispareunia.............................................................................................. Técnicas comportamentales especificas para el vaginismo
- Técnicas de respiración..................................................................................
- Técnicas de relajación....................................................................................
- sexuales femeninas.................................................................................................... Efectividad de las intervenciones clínicas de las disfunciones
- Problema de investigación.........................................................................................
- Objetivo general........................................................................................................
- Objetivos específicos.................................................................................................
- Hipótesis de trabajo....................................................................................................
- Hipótesis nula.............................................................................................................
- Método........................................................................................................................
- Diseño
- Variables.........................................................................................................
- Participante.....................................................................................................
- Instrumentos...................................................................................................
- Procedimiento.................................................................................................
- Fase de evaluación..........................................................................................
- Fase de intervención.......................................................................................
- Fase de seguimiento.......................................................................................
- Resultados.................................................................................................................
- Resultados de la fase de evaluación..............................................................
- Resultados de la fase de intervención y seguimiento.....................................
- Definición de unidad de análisis.....................................................................
- Identificación de factores de riesgo................................................................
- Funcionamiento sexual...................................................................................
- Resultados de la fase de intervención.............................................................
- Control de estímulos.......................................................................................
- Reestructuración cognitiva.............................................................................
- Desensibilización sistemática..........................................................................
- Entrenamiento en relajación progresiva..........................................................
- Proceso de psicoeducación...............................................................................
- Percepción de autoestíma.................................................................................
- Discusión.....................................................................................................................
- Referencias...................................................................................................................
- Anexos.........................................................................................................................
- Anexo A............................................................................................................
- Anexo B...........................................................................................................
- Anexo C..........................................................................................................
- Anexo D..........................................................................................................
- Anexo E...........................................................................................................
- Anexo F............................................................................................................
- Anexo G...........................................................................................................
- Tabla 1........................................................................................................................ Lista de Tablas
- Tabla 2........................................................................................................................
- Tabla 3........................................................................................................................
- Tabla 4........................................................................................................................
- Tabla 5........................................................................................................................
- Tabla 6........................................................................................................................
- Figura 1.................................................................................................................... Lista de Figuras
- Figura 2....................................................................................................................
- Figura 3......................................................................................................................
- Figura 4......................................................................................................................
- Figura 5.......................................................................................................................
- Figura 6.......................................................................................................................
- Figura 7.......................................................................................................................
- Figura 8.......................................................................................................................
DISEÑO Y EVALUACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL
COGNOSCITIVA PARA DISMINUIR EL MIEDO AL DOLOR EN EL MOMENTO
DE LA PENETRACIÓN EN UNA RELACIÓN SEXUAL
Desde la publicación de los libros de Masters y Johnson (1966, 1970) Human Sexual Response y Human Sexual Inadecuacy, las disfunciones sexuales han sido objeto de investigación con el fin no sólo de establecer la incidencia, prevalencia y etiología de la mismas, sino de desarrollar protocolos de intervención clínica que permitan un manejo adecuado de las mismas. Bach, Wincze y Barlow (2001) reportan que en los años 70’s las investigaciones derivadas de los trabajos ya mencionados, se centraron en los aspectos psicológicos de las disfunciones sexuales. Posteriormente en los años 80’s los estudios de sexualidad humana tomaron un giro hacia los aspectos biológicos o fisiológicos de los mismos, con el consecuente desarrollo de múltiples medicamentos para el tratamientos de los problemas sexuales. Durante los años 90´s y como resultado del desacuerdo sobre si primaban los aspectos biológicos o psicológicos, se adoptó una posición donde se reconocía la influencia tanto de factores psicológicos como biológicos en la etiología de las disfunciones sexuales. De esta forma se desarrollaron diferentes protocolos de intervención de las disfunciones sexuales, dentro del marco teórico de un modelo biopsicosocial. En la actualidad se siguen aplicando modelos de intervención biopsicosociales, sin desconocer el gran impacto que ha tenido el desarrollo del Viagra en el tratamiento de las disfunciones sexuales masculinas. Sin embargo, existe consenso sobre la importancia de abordar las disfunciones sexuales desde un contexto multidisciplinar donde se contemplen los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales que dan origen a las mismas y que por lo tanto deben ser tenidos en cuenta en el diseño de un tratamiento efectivo.
De acuerdo a los objetivos de este trabajo de grado y las condiciones particulares del caso, el análisis de la información se centrará en las disfunciones sexuales femeninas, específicamente del vaginismo y la dispareunia. A continuación se presenta la formulación del caso clínico. Formulación Clínica: Datos personales: Nombre: XX Edad: 27 años Padre: YX (No reporta) Madre: ZX (52 años) Hermano: WX (25 años) Estado civil: Soltera Motivo de consulta: En la planilla de inscripción escribe: “necesito un espacio para desahogarme, hablar y tener más amor propio”. Al indagar sobre esto, reporta haber tenido un periodo de tiempo estresante por dificultades laborales asociadas a la renovación de su contrato y manifiesta dificultades para establecer relaciones afectivas duraderas y satisfactorias. También menciona tener problemas en el area sexual. En la evaluación del Cuestionario de datos personales (CDP) escribe: el motivo de buscar ayuda “ es amor propio, algunos asuntos sexuales y tristeza por estar sola”. Reporta que estas dificultades las ha tenido desde que llegó a vivir a Bogotá hace tres años. Sobre las razones por las que cree se siente de esta manera, es “suplir afectos”. Sobre la situaciones que han empeorado esto, responde que “ciertas compañías o novios
Expectativas sobre el tratamiento: Sus expectativas son: “Apoyo, ayuda, identificar o reafirmar aspectos ya identificados en los cuales debo mejorar o cambiar”. También menciona querer un espacio para desahogarse y aumentar su percepción de autoestima. Descripción del Caso: Los datos que se reportan en este apartado corresponden a la evaluación realizada con el Evaluación del Cuestionario de Datos Personales (Ver Anexo A) Mujer de 27 años, estudiante de Maestría. Es la menor de dos hermanos, sus padres se divorciaron cuando tenía 12 años. Llegó a vivir a Bogotá por razones de trabajo hace 3 años. No reporta antecedentes personales de enfermedad física o mental. Reporta que su abuela fue diagnosticada clínicamente con depresión al igual que la hermana de la mamá. Describe las relaciones familiares, específicamente con los miembros de la familia materna como una familia muy “unida, con mucho cariño y apoyo”. En cuanto a la familia paterna escribe que es una relación lejana, aunque no conflictiva. En cuanto a la satisfacción de la consultante con la relación con su padre, manifiesta un nivel alto (8/10), la describe como una relación muy cálida a pesar de la distancia, se comunican casi a diario por Internet y regularmente por teléfono. Cuando la paciente va a su lugar de origen trata de ver siempre a su padre. Manifiesta que es una relación caracterizada por lo intelectual ya que es con su padre con quien más comparte su trabajo y su pasión por los temas políticos. Sin embargo también comparten otros aspectos de su vida, sus amigos, relaciones sociales, noviazgos etc. La madre de la consultante tiene 52 años. Describe una relación muy cálida y estrecha entre ellas, la define como su mejor amiga y la persona a la que le cuenta todo. Su nivel de
satisfacción con la relación es de 10/10. Mantienen una comunicación muy estrecha por teléfono y correo electrónico casi a diario. La paciente trata de ir una vez al mes a visitar a su familia y compartir tiempo con su madre. Comenta que la relación es tan estrecha que muchas veces no necesitan hablar para saber cómo se están sintiendo. Siente mucha confianza en su madre y se comunican abiertamente sobre todos los temas. Sin embargo, se detecta un area de restricción en la comunicación relacionada con las causas del divorcio. El hermano de la consultante tiene 25 años. Describe su relación como buena y afectuosa aunque no muy intima o cercana y la califica con un nivel de satisfacción de 7/10. En cuanto a su historia académica reporta un alto grado de satisfacción en el estudio, disfruta estudiar y se considera una persona muy dedicada. Percibe el estudio como un reto divertido. En relación con sus compañeros de colegio se describe como una persona líder, entusiasta y algo polémica, ya que entraba en continuos debates con sus compañeros lo que en algunas oportunidades generaba conflictos. Las relaciones con sus profesores las describe como muy buenas y respetuosas. Al indagar sobre cómo se auto describe, manifiesta sentirse satisfecha con su apariencia física (8/10) y un poco menos con su manera de ser (6/10) ya que se califica como un poco agresiva, estricta, conservadora y que explota fácilmente específicamente en el contexto laboral. Al preguntarle por sus fortalezas, manifiesta ser: tierna, comprensiva, buena escucha, querida, conversadora, catalizadora y sensible. Reporta que su autoestima se encuentra un poco debilitada en el contexto de las relaciones de pareja, asociado al problema sexual. Al preguntar sobre qué situaciones le generan tristeza reporta que algunos recuerdos asociados a la separación de sus padres y pensar en su familia, lo que le genera nostalgia y
encuentros sexuales con su primer novio aproximadamente a los 20 años con quien intento tener una relación sexual coital en varias ocasiones sin poderlo conseguir. A partir de este momento se ha visto involucrada en aproximadamente 10 a 15 situaciones sexuales con diferentes parejas, la mayoría de ellas en medio de relaciones casuales y otras veces en el contexto de relaciones más formales. En ninguna de ellas ha podido tener penetración. En general, durante estos encuentros sexuales ha completado satisfactoriamente la fase de deseo y excitación sin tener una relación sexual coital. Comenta que su madre luego del divorcio (aproximadamente un año después), le mostró una foto de su padre vestido de mujer y que su madre se muestra preocupada por este tema y constantemente le pregunta “que si sus problemas afectivos tendrán que ver con que ella vea a los hombres de esa manera”. Ella manifiesta que esto no tiene relación, que ella no asocia a sus parejas con este hecho y que cree que es algo aislado sin mucha importancia. Dice que “sea lo que sea es su papá y así lo quiere”. Al preguntarle su siente curiosidad por la orientación sexual de su padre, manifiesta que considera que no tiene sentido preguntarle a su padre por su vida sexual y que la situación no le genera malestar ni interfiere negativamente en su relación con su padre. En cuanto a las relaciones afectivas del pasado, manifiesta haber tenido varias relaciones cortas y pasajeras y sólo dos relaciones significativas. La primera con su primer novio formal con quien mantuvo una relación por cuatro años. La segunda con un muchacho de Bogotá, relación que terminó el año pasado y con quien mantuvo una relación por aproximadamente un año. Al indagar sobre las razones por las cuales no ha tenido una relación coital responde que le da miedo el dolor cuando su pareja intenta la penetración y prefiere retirarse y dar por terminado el encuentro.
Al preguntarle sobre lo que piensa en ese momento menciona cosas como: “me va a doler”, “la vagina es muy pequeña y el pene es muy grande” “esta persona no vale la pena”, “esta persona no me gusta lo suficiente”, “no lo conozco bien”, “es demasiado pronto para hacer esto”, “no quiero hacerlo”, “si lo hago va a pensar que soy una mujer fácil” entre otros. Generalmente después de estos eventos experimenta frustración por no haber podido seguir adelante con la relación sexual, se siente triste, incomoda, ansiosa, con baja autoestíma, culpable e incompetente. Algunos pensamientos identificados son “por que no puedo hacerlo”, “qué es lo que pasa conmigo”, “no le pude cumplir”, “me va a dejar”. Estos dos últimos pensamientos referidos a la pareja. También manifiesta que en todas estas experiencias sexuales siempre ha sentido que la necesidad sexual y el deseo sexual es de su pareja y no de ella, por lo tanto ha tenido estas experiencias para complacer a su pareja y no por iniciativa o por deseo propio. Por otra parte, también se pudo identificar que de manera general, ella accede a las relaciones sexuales presionada por la percepción de abandono de su pareja. Específicamente manifiesta que cuando las relaciones terminan, generalmente entre las razones a las cuales atribuye la ruptura se encuentra la ausencia de relaciones sexuales y dice “ellos se aburren de mi porque no soy capaz de tener sexo”. Reporta que en los últimos tres años, desde su llegada a Bogotá, ha tenido varias relaciones afectivas cortas y poco significativas. Dice que ha reflexionado sobre estas relaciones y ha llegado a la conclusión de que se involucra con estas personas no porque vea una posible relación o futuro afectivo con ellos, sino porque no puede estar sola. Manifiesta que estas relaciones no son satisfactorias, porque no se siente atraída a estas personas ni física ni intelectualmente y que han deteriorado su amor propio ya que siente
A lo largo de la evaluación del problema, se hizo evidente que la consultante había recibido muy poca información sobre sexualidad durante su formación escolar en un colegio dirigido por religiosas y que esta información siempre estuvo ligada a el amor propio y el autocontrol. Este dato es importante porque la consultante asocia sus encuentros sexuales fallidos con una baja autoestima o amor propio y como una transgresión a su valía personal. Al indagar sobre su vida social, manifiesta tener buenos amigos, tanto hombres como mujeres, de hecho su mejor amigo es un hombre. No reporta sentirse incómoda en situaciones sociales o de cortejo y tampoco se evidencia un déficit en habilidades sociales. Comenta tener amigos, salir mas o menos frecuentemente y tener un nivel de satisfacción con sus relaciones sociales de 8/10. Tiene un grupo de amigos del trabajo con quienes eventualmente sale a bailar, a comer o cine. Disfruta su compañía pero la relación no es muy íntima ya que no quiere mezclar su vida privada con la del trabajo. Unidad de análisis : Teniendo en cuenta la información obtenida en la etapa de evaluación, la unidad de análisis es un trastorno sexual caracterizado por miedo al dolor en el momento de la penetración. Para Vázquez y Ochoa (1992) este miedo al dolor en la penetración coincide con dos tipos de trastornos: Dispareunia femenina: caracterizada por dolores y molestias antes, durante y después de la relación sexual, causada por: menopausia, lactancia, enfermedades de transmisión sexual, infecciones del sistema urinario o falta de excitación sexual que impide la lubricación vaginal.
Vaginismo: contracciones espasmódicas involuntarias de los músculos vaginales que interfieren en el coito. Algunas de las causas asociadas a este problema sexual son: tensión o ansiedad ante la penetración, experiencia sexuales negativas anteriores, educación restrictiva o desinformación, traumatismo vaginal (infecciones, heridas, etc.), patología ovárica, atrofia vaginal, himen rígido, estreñimiento crónico. Teniendo en cuenta la definición y las causas asociadas a estos trastornos, se solicitó un examen ginecológico a la paciente para descartar algún tipo de anomalía anatómica o de enfermedad sexual. Los resultados de este examen no arrojaron ningún dato positivo para anomalía anatómicas o enfermedades asociadas al aparato reproductor femenino. Tampoco fue posible establecer una diagnóstico diferencial entre vaginismo o dispaneuria, razón por la cual se abordará como unidad de análisis el miedo al dolor en el momento de la penetración. Factores de predisposición
- Eventos relacionados con la separación de los padres: En cuanto a este tema, es interesante ver que la paciente manifiesta no tener recuerdos claros sobre esta etapa de su vida. Sólo reporta un incidente donde al parecer el padre le pega a la madre y esta decide separarse de él. Desde este momento ellos se va a vivir con su madre y atribuyen a este incidente la causa del divorcio. Posteriormente cuando la madre le comenta sobre la orientación sexual de su padre y le muestra una foto de un hombre vestido con ropa interior femenina, desde este momento la consultante entiende que esta es otra causa para la separación de sus padres. Sin embargo hay una gran reserva sobre este tema, ella dice que no lo habla con sus padres porque no quiere hacerles daño y que no siente curiosidad por aclarar esta situación.
