Atención Psicológica y Psicopedagógica
CPEZ:2304
Amnanesis
1.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres: ____________________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento: ____________________________________
Edad (años y meses): ____________________________________
Grado escolar: ____________________________________
Representantes: ____________________________________
Institución: ____________________________________
Genograma:
2.- MOTIVO DE CONSULTA:
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3.- HISTORIA EVOLUTIVA:
PRE- NATAL: Nº de embarazo:_____ Planificado:_________ Deseado:________
Condiciones durante la gestación (síntomas, problemas, duración,
medicamentos):_____________________
PERI- NATAL: Tipo de parto: ______ Presentación:_________ Peso:_______ Talla:_______
Coloracion:________
Observaciones: _________________________________________
POST-NATAL: Malformaciones: _____________ Alimentación: __________ Dificultades
después del parto: _________________________________________
4.- HISTORIA MÉDICA:
Dirección: Urb. Los Laureles, sector 3 calle 17, casa #02, entrando por el Ince.
Cabimas Estado Zulia.
Teléfono: 0412-6593138/04121071488
Pruebas Aplicadas:
