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TUTORÍA ENDOCRINOLOGÍA (CASO 02):
DIABETES
FISIOLOGÍA/ ANATOMÍA:
- 2 grandes tipos de tejidos: Acinos: secretan jugos digestivos al duodeno Islotes de langerhans: secretan insulina y glucagón de forma directa a la sangre
- 1-2 millones de islotes de langerhans
- Insulina INHIBE al glucagón
- Amilina INHIBE a la insulina
- Somatostatina INHIBE al glucagón e insulina
- Insulina: asociada al azúcar en la sangre y a la abundancia de energía, almacenamiento de energía, inhibe la degradación de las proteínas IC
- Por efecto de la insulina, el exceso de cbh que no puede almacenarse como glucógeno se convierte en grasa (tejido adiposo)
- INSULINA formada por 2 cadenas de aa, sintetizada en células B
- Ribosomas acoplados al RE traducen el ARN de la insulina formando preproinsulina se desdobla en el RE formando proinsulina escición en el aparato de Golgi formando insulina (péptido de conexión: cadena C/ péptido C) insulina + péptido C se empaquetan y son secretados
- Px con DM1: incapaces de producir insulina
- Receptor de insulina, es una combinación de: 2 subunidades a y 2 subunidades B PÁNCREAS: -órgano regulador del metabolismo de chb, glucosa, lípidos y proteínas -función endocrina y exocrina
- Secreta insulina y glucagón, amilina, somatostatina y polipéptido pancreático (PP) -FUNCIÓN ENDOCRINA Células alfa: secretan glucagón, corresponden al 25% Células beta: secretan insulina y amilina, representan el 60% de las células de los islotes Células delta: secretan somatostatina, representan el 10% Células Pancreática: secreta poliéptido pancreático (PP) -60% de masa pancreática endocrina, corresponde a células BETA de los islotes pancreáticos. SECRECIÓN DE INSULINA: -X célula BETA: en su interior se forman los elementos necesario para formar a la hormona -El paso previo a la insulina, es la secreción de ¨PRO-INSULINA¨: o Conformada por el péptido C + insulina UNIDOS , en los gránulos secretores se SEPARAN y son secretados hacia el torrente sanguíneo en cantidades equimolares o En la sangre, la insulina cuando se une a su receptor o ejerció su efecto se degrada mediante INSULINASAS, en hígado mayormente y en riñones y músculos en menor medida. o Péptido C no tiene una función establecida
Célula BETA-PANCREÁTICA: -secreta insulina -también secreta otras sustancias como la AMILINA (péptido que tiene funciones similares a la insulina, es importante cuando un defecto de secuenciación de aa hace que se precipite y acumule en el páncreas y pueda formar parte fisiopatológica de la diabetes) Para la secreción de insulina :
- GLUCOSA es el principal estimulante para la secreción de insulina; también pueden ser GLP-1 y GIP (péptido GI) liberados cuando comemos , viajan x el torrente sanguíneo a la célula beta-pancreática y mediante un receptor provocan cambios para secreción de insulina -Efecto INCREPINA: efecto de incremento de liberación de insulina x las hormonas intestinales (GLP-1 y GIP) -Cél. Beta tiene receptor para glucosa (glut-1, glut-2, glut-3) para que entre la glucosa. Gracias a una cinasa hace que se fosforile entra al ciclo de Krebs para formar ATP, cuando se tiene el suficiente activa canales sensibles a ATP (canales K+, sacan K+) provocan despolarización en la membrana de cél. beta cambiando a canal de Ca++ (entrada de Ca+) estímulo principal para que los gránulos secretores se unan a la membrana generando EXOCITOSIS liberación de INSULINA REGULACIÓN DE SECRECIÓN DE INSULINA:
- Coordinada x las otras células de islotes pancreáticos, productoras de glucagón (cél. alfa) y somatostatina (cél. delta) -Células que producen SOMATOSTATINA: es un INHIBIDOR (inhibe a glucagón e insulina) -La insulina: tiene efecto inhibitorio sobre el glucagón -El glucagón: tiene efecto estimulador sobre la insulina y estimula a la somatostatina (inhibiendo a insulina) Reguladores para el islote pancreático en la liberación de hormonas: Liberación cél. beta (INSULINA) Liberación cél. alfa (GLUCAGON) Liberación cél. delta (SOMATOSTATINA) NUTRIENTES: Glucosa Aumenta Aumenta Disminuye aa (Estimula a todas) Aumenta Aumenta Aumenta Ácidos grasos Disminuye Cetonas Disminuye HORMONAS: Hormonas entéricas GLIP-1 Aumenta Disminuye Disminuye GIP Aumenta Disminuye Aumenta
Algunas vías relacionadas con metabolismo inmediato: -insulina que se une a receptor mediante cinasas y sustratos que se fosforilan activarán a Vía metabólica (vía del IP3 ): o Al aumentar el IP3 , la cinasa motiva a la translocación del GLUT-4 hacia las membranas celulares de hígado, músculo, tej. adiposo o También estimulará enzimas necesarias para la producción de glucógeno Vía metabólica (vía del mTOR ): o Relacionada con síntesis de proteínas *También habrá vías que estimularán la transcripción de ciertas enzimas o maquinaria metabólica vía transcripcional dada x FoxO *Intranuclearmente la vía más importante activada es la de: PPAR-gamma ( disminuirá la gluconeogénesis y la glucogenólisis va a estimular la glucogénesis va a modificar transcripción de adipocinas estimulando la lipogénesis ) * Vía mitógena : dada x la MAP cinasa (estimula el crecimiento y modificación celular mediante efectos mitogénicos) *células encefálicas: son permeables a la glucosa y no requieren insulina para estos efectos ***** EFECTO DE INSULINA SOBRE LOS CBH (carbohidratos): Músculo está provisto de GLUT4 (glucotransportadores 4) permiten el ingreso de glucosa al citoplasma almacén de glucógeno se puede sin insulina, pero CON insulina el efecto aumentará hasta 85% de glucosa siendo + efectivo Vía metabólica del IP3 : también se puede activar con el ejercicio transloca glut -Además de que músculo capte glucosa, tendrá que activar maquinaria para que la glucosa sea almacenada, mediante la insulina , provocando: o Síntesis de glucógeno o Inhibición de glucogenólisis o Síntesis de + proteínas Efecto anabólico : efecto de la insulina con el músculo EFECTO DE INSULINA SOBRE HÍGAGO: -Entrada de glucosa es mediante GLUT 2 (no depende del receptor de la insulina) -Lo que si depende de la insulina es efecto de hepatocitos hacia: o Inhibe la glucogenólisis (inactiva la fosforilasa hepática) o Incrementa captación de glucosa (incrementa la glucocinasa) o Estimula síntesis de glucógeno (activa la glucógeno sintetasa)
o Aumento de glucógeno mediante la glucógeno sintetasa -En general: estimula almacén de glucosa en forma de glucógeno en hepatocitos. -En hepatocitos también: disminuye gluconeogénesis (la formación de nueva glucosa mediante otros sustratos como proteínas o aa) -Insulina en hígado favorece la lipogénesis -Ante un exceso de Glucosa ácidos grasos formación de VLDL para almacenamiento en tejido adiposo Metabolismo de lípidos:
- Insulina estimula la lipogénesis sobre todo en circunstancias de un exceso de glucosa donde la síntesis de glucógeno fue incrementada significativamente almacén del sustrato en el tejido adiposo; con los siguientes pasos: -Hígado glucosa piruvato forma acetil coA malonil coA ácidos grasos mediante la lipoproteinlipasa (estimulada x insulina) se conjuga con un glicerol triglicéridos tejido adiposo triglicéridos son captados y almacenados lipasa sensible a hormonas va a convertir los triglicéridos a ácidos grasos libres (pueden salir a circulación sanguínea y regresar al hígado) INSULINA inhibe a la enzima que transforma los triglicéridos a ácidos grasos libres, favoreciendo que la grasa permanezca en forma de triglicéridos en los adipocitos inhibiendo a la lipasa sensible de hormonas
- en el adipocito: inhibe a la lipasa sensible a la insulina que degrada los triglicéridos a ácidos grasos manteniéndolos dentro del adipocito; favorece la captación de la glucosa x GLUT4* EFECTO DE INSULINA SOBRE PROTEÍNAS: Efecto anabólico en la insulina va a: Facilitar síntesis y evita degradación de proteínas -favorece al transporte de aa al interior de la célula -aumenta la traducción de ARNm -inhibe catabolismo de proteínas -disminuye gluconeogénesis INSULINA: -Favorece la utilización de cbh (carbohidratos) -Promueve el almacenamiento del exceso de los cbh y de los lípidos y proteínas DEFINICIÓN:
- DIABETES: Diabetes mellitus = Orina muy dulce Trastorno heterogéneo definido por la presencia de HIPERGLUCEMIA Trastorno del metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y las grasas, que deriva de un desequilibrio entre la disponibilidad y los requerimientos de insulina. Los factores que contribuyen al desequilibrio incluyen la reducción de la secreción
-PTGO 100gr en ayunas = ayunas >95mg/dL, 1h >180mg/dL, 2h >155mg/dL, 3h >140mg/dL DM TIPO 1:
- Destrucción absoluta de células beta
- Puede ser: ENFERMEDAD AUTOINMUNE (mayormente) o idiopática
- Destrucción de las células β del páncreas.
- La diabetes tipo 1 puede subdividirse en 2 variedades:
- diabetes tipo 1A de mediación inmunitaria (trastorno inmunitario que viene de una predisposición genética)
- diabetes tipo 1B idiopática (sin correlación inmunitaria).
- HIPERSENSIBILIDAD IV: retardada dada x linf. T -Deficiencia absoluta o severa en la producción de insulina -Generalmente personas muy jóvenes
- REQUIEREN INSULINA -En enfermedad temprana: Infiltrados linfocíticos de células CD4+ activadoras de macrófagos y células CD8+ secretoras de citocinas, citotóxicas rodean a las células beta necróticas. AutoAc contra cél. de los islotes y la insulina, aunque aparecen temprano en el curso de la enf., sirven como marcadores, en lugar de mediadores, de la destrucción de las cél. beta Fundamentos del diagnóstico:
- Aparición súbita, sin antecedentes familiares.
- Poliuria, polidipsia, pérdida de peso.
- Glucosa plasmática en ayuno ≥126 mg/dl, prueba aleatoria de glucosa plasmática ≥ mg/dl con síntomas; glucosuria.
- Asociada con cetosis si no tiene tratamiento; puede presentarse como emergencia médica (cetoacidosis diabética).
- Los riesgos a largo plazo incluyen retinopatía, nefropatía, neuropatía y enfermedades cardiovasculares. Diagnóstico diferencial:
- Glucosuria no diabética (p. ej., síndrome de Fanconi).
- Diabetes insípida.
- Acromegalia.
- Síndrome o enfermedad de Cushing.
- Feocromocitoma.
- Fármacos (p. ej., glucocorticoides, niacina). Tratamiento:
- Se requiere tratamiento con insulina.
- La educación al paciente es crucial, enfatizando el manejo dietético, terapia
intensiva con insulina, autovigilancia de la glucosa sanguínea, prevención de hipoglucemia, cuidados oculares y de pies. Ac vs moléculas del islote: -insulina -glutamato-descarboxilasa -tirosina-fosfatasa (IA-2) -carboxipeptidasa H -ICA pueden: o Estar presentes en 50% de diabéticos recién dx o 70% de los familiares de 1er grado + para al menos 3 de estos Ac, desarrollan la enfermedad dentro de los 5 años o HLA-DR o HLA-DQ o Se cree que la destrucción pancreática se da x: Mimetismo molecular con virus que se expuso el niño ETAPAS DM1:
- Autoinmunidad, normoglucemia, SIN sintomatología (pueden estar Ac +, pero sin datos en alt. del metabolismo de cbh)
- Autoinmunidad, disglucemia, presintomático
- Criterios de DM clínica con hiperglucemia (insulinitis llevó a necrosis) DM TIPO 2: Es la + FRECUENTE -Defectos en la secreción -Defecto en el efecto periférico
- Multifactorial -Generalmente en edades mayores, pero también hay en jóvenes y niños debido a OBESIDAD -Se le llamaba NO insulinodependiente (YA NO se llama así), porque SI responde a insulina. -TX: oral, insulina, otro -La mayoría de px tienen OBESIDAD
- Es más frecuente que el px genere resistencia a la insulina
- Las anomalías metabólicas que conducen a la diabetes tipo 2 incluyen:
- Resistencia a la insulina.
- Anomalías de la secreción de insulina a partir de las células β del páncreas.
- Aumento de la síntesis de glucosa en el hígado Fundamentos del diagnóstico:
- Muchos pacientes son mayores y tienden a ser obesos.
- Inicio gradual de poliuria, polidipsia; a menudo asintomática.
- Vaginitis candidiásica en mujeres, infección crónica de piel, visión borrosa.
Obesidad exógena nos lleva a incremento de grasa visceral central (relacionada a mecanismos de resistencia a la insulina) Tejido adiposo visceral: x exceso de grasa -aumento de receptores para hormonas contrarreguladoras (glucagon) -disminución de receptores de insulina lleva a resistencia de insulina Hallazgos concurrentes y frecuentes en: PX CON RESISTENCIA A LA INSULINA o Pre-diabetes o Obesidad central (región superior del cuerpo) con aumento del perímetro abdominal o Acantosis nigricans (cambios cutáneos con hiperpigmentación e hipertrofia) o Disfunción endotelial y del músculo liso vascular lleva a alteraciones vasculares ANOMALÍAS DE LAB: -Elevación de glucemia preprandial, posprandial o ambas (preprandial= antes y posprandial = después, -de la comida) -Resistencia a insulina con HIPERINSULINEMIA -Dislipidemia con aumento de triglicéridos y disminución del colesterol en HDL -Anomalías de trombólisis (favoreciendo estado protrombótico) -Hiperuricemia -Albuminuria OBESIDAD CENTRAL: genera Resistencia a insulina (dislipidemia, DM2) disfunción endotelial (puede llevar a: HT, microalbuminuria) ATEROSCLEROSIS, ENF. CARDIOVASCULAR SX METABÓLICO: Manifestación clínica de la RESISTENCIA A LA INSULINA -Hay diferentes criterios, incluyendo: dislipidemia, hiperglucemia, HT, obesidad Apoptosis de células beta, lipotoxicidad (acumulación de lípidos en cél.) y glucotoxicidad DEFECTO 1ARIO DE CÉLULAS BETA PANCREÁTICAS + RESISTENCIA A LA INSULINA , nos dará = DM Puede haber cambios metabólicos hasta 5 años antes de dx al px con diabetes Mientras disminuye la sensibilidad de la insulina + tiempo, la función de la célula beta pancreática también disminuye Mayormente en diabético tipo 2, pueden pasar 5 años sin que px sepa En diabéticos tipo 1 se enteran de dx antes (máx. 1 año) , porque la destrucción de las cél. beta es drástica y masiva, rápidamente presentando síntomas Ambas situaciones dadas en DM2 (diabetes mellitus 2):
RESISTENCIA a la insulina habrá Hiperglucemia POSPRANDIAL: Elevación persistente x resistencia a la acción de la insulina INSUFICIENCIA de insulina habrá Hiperglucemia DE AYUNO/ PREPANDRIAL: Elevada cuando hay insuficiencia en secreción de insulina no importa el origen, TODOS los tipos de DIABETES resultan de DÉFICIT relativo de la acción de la INSULINA DIFERENCIAS AGUDAS Y CRÓNICAS:
o AGUDAS ( crisis hiperglucémicas )
- CETOACIDOSIS DIABÉTICA ( CAD ):
- característica de DM1 (por la deficiencia absoluta de insulina), en DM2 se presenta cuando hay evolución de largo tiempo Oxidación de cuerpos cetónicos Ante deficiencia grave de insulina = aumenta actividad de lipasa sensible a hormonas en el tejido adiposo = dando altos niveles circulantes de ác. grasos libres. En el hígado los ác. grasos libres entrarán a la beta-oxidación (se oxidan a cuerpos cetónicos) estimulada x glucagón. Aumento de glucagón = reduce niveles hepáticos de malonil coA = favorece síntesis de ácidos grasos de novo Disminución de malonil coA = estimula carnitina palmitoiltransferasa 1 hepática = transesterificación de acil carnitina y beta-oxidación de ác. grasos libres a cuerpos cetónicos (acetoacetato y beta-hidroxibutirato) genera ACIDOSIS METABÓLICA, diuresis osmótica importante, hiperglucemia significativa (glucosa >300mg), hiperventilación, deshidratación, px puede llegar a alteraciones de la conciencia Fundamentos del diagnóstico:
- Poliuria y polidipsia, fatiga intensa, náusea y vómitos, dolor abdominal.
- Aliento afrutado, respiración de Kussmaul, deshidratación, hipotensión si hay depleción grave de volumen; coma.
- Hiperglucemia >250 mg/100 ml, cetonemia, espacio aniónico (anion gap) con acidosis metabólica con pH sanguíneo <7.3 y bicarbonato sérico típicamente <15 meq/L, glucosuria y cetonuria; potasio corporal total depletado a pesar de la elevación en el potasio sérico.
- Debida a deficiencia de insulina o a los requerimientos insulínicos elevados en un paciente con diabetes tipo 1 (p. ej., en asociación con isquemia miocárdica, cirugía, infección, gastroenteritis, enfermedad intraabdominal o mal apego al tratamiento médico). Diagnóstico diferencial:
- Cetoacidosis alcohólica.
- Uremia.
- ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR
- Típicamente px DM -HAY: Hiperglucemia diuresis osmótica pérdida de H2O y electrolitos deshidratación fallo renal -Puede llevar a descompensación importante pero no tan rápido como la cetoacidosis -MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Malestar general Deshidratación Hipotensión Taquicardia Alteración del estado de alerta Debilidad Astenia Puede llegar x proceso infeccioso
- TX : insulina e hidratación -glucosa plasmática es > 600 mg/dl (>33mmol/dl) y la osmolalidad >320 mOsmol/kg
- HIPOGLUCEMIA: Fundamentos del diagnóstico
- Visión borrosa, diplopía, dolor de cabeza, lenguaje “arrastrado”, debilidad, sudoración, palpitaciones, temblor, alteración mental, son comunes los signos neurológicos focales.
- Glucosa plasmática <40 mg/dl.
- Las causas incluyen alcoholismo, hipoglucemia posprandial (p. ej., posgastrectomía), insulinoma, fármacos (insulina, sulfonilureas, pentamidina), insuficiencia suprarrenal. Diagnóstico diferencial
- Enfermedad del sistema nervioso central.
- Hipoxia.
- Psiconeurosis.
- Feocromocitoma.
- La hipoglucemia muy a menudo es causada por fármacos para tratar la diabetes mellitus, o por el contacto de la persona con otros productos de diverso tipo, incluido el alcohol.
- Se puede corroborar convincentemente si se detecta la llamada TRÍADA DE WHIPPLE:
- síntomas consistentes con hipoglucemia
- concentración plasmática baja de glucosa, cuantificada por algún método exacto (y no simplemente dispositivos de vigilancia diaria)
- alivio de los síntomas una vez que aumenta la glucemia -Confusión, lipotimia o alteración del conocimiento o una convulsión Valor de referencia que la glucosa plasmática esté por debajo de 70 mg/dl (3, mmol/l). Los síntomas que se presentan son de dos tipos: adrenérgicos (producidos en respuesta a los bajos niveles de glucemia, cuando el organismo sintetiza catecolaminas para contrarrestar los efectos de la insulina) y neuroglucopénicos , que son los originados en el cerebro como consecuencia de la falta de azúcar.
o CRÓNICAS , clasificadas en: micro o macro -vasculares
- Ambos tipos de DM presentan complicaciones crónicas x mismos mecanismos : HIPERGLUCEMIA CRÓNICA (denota los cambios crónicos) -Afección de proteínas estructurales o circulantes del cuerpo, puede sufrir: Nitrocilación Fosforilación Glucosilación Oxidación o peroxidación Provocando que las proteínas no sean funcionales, sean degradadas fácilmente o que desaten señales patológicas o apoptóticas en la célula -Daño progresivo
- Productos metabólicos derivados de hiperglucemia crónica son: Productos avanzados de la glucosilación (derivados de: fuentes exógenas o frecuentemente endógenas, x el exceso de glucosa circulante) efecto directo sobre las proteínas o actuar sobre receptores que tienen el riñón, hígado o vasos sanguíneos formando ERO, cambios metabólicos, inflamatorios o estructurales en tejidos.
- Estrés oxidativo es protagonista en complicaciones crónicas
Primero está la presencia de hiperglucemia crónica se manifiesta la DIABETES (clínicamente) POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA ( TRIADA ) DM1- AUTOINMUNE (+ COMÚN) Px afectados: NIÑOS y ADOLESCENTES Antes llamada diabetes juvenil No tiene insulina o está muy baja TX: INSULINA Complicación aguda es una cetoacidosis DM2- MULTIFACTORIAL (x genética, se relaciona con factores ambientales o hábitos) Antes empezaba después de los 40, llamada diabetes en adultos; AHORA relacionada también con jóvenes + frecuente Relacionada a OBESIDAD ( no todos los obesos tienen DM2 ) Insulina elevada , RESISTENCIA A LA INSULINA TX: medicamentos que aumentan sensibilidad a insulina, que secreten + insulina cuando falla la insulina o insulina propia Complicación aguda es un estado hiperglucémico hiperosmolar Independientemente del mecanismo de diabetes (DM1 y DM2): hiperglucemia crónica ( principal factor para complicaciones crónicas ) dañará TODOS los tejidos, los mecanismos son compartidos ante DM1 y DM Glucosa en exceso activa señales dañinas (factores de crecimiento, estrés oxidativo aumentado, exceso de glucosa) A NIVEL PERIFÉRICO : exceso de glucosa puede afectar intercambio osmolar de electrolitos y agua en las células (MIELINA [cél. de Schwann y oligodendroctios]), se dañan y se degrada la mielina hasta llegar al soma y destruirse, quedando solo el nervio A NIVEL CENTRAL : cambios osmolares y vasculares, afecta circulación cerebral generando microinfartos o infartos ( microangiopatía diabética o macroangiopatía diabética ). Retinopatías en diabetes mellitus (dadas x hiperglucemia crónica, presentan neovascularización ) Al consumir glucosa, rápido se regula pero a largo plazo se almacena. CETOACIDOSIS: -Falta de inuslina genera liberación de lipólisis , hay mucho ácido graso libre (como sustrato energético), cuando se usa esta vía los productos intermedios son cuerpos
cetónicos (combinación de falta de glucosa IC y exceso de ácidos grasos libres presentes por una falta de insulina) -Sucede ante una deficiencia ABSOLUTA de insulina aumenta lipólisis acidosis EPIDEMIOLOGÍA:
- A nivel MUNDIAL la FID estima que en 2019 había 463 millones de personas con diabetes y que esta cifra puede aumentar a 578 millones para 2030 y a 700 millones en
- Por sexo, 13.22% (5.1 millones) de las mujeres de 20 años y más disponían de este diagnóstico y 7.75% (3.4 millones) en los hombres de 20 años y más. Es decir, la enfermedad está más presente en las mujeres que en los hombres.
- Se observa un incremento del diagnóstico de la enfermedad conforme aumenta la edad de las personas; a nivel nacional poco más de una cuarta parte de la población de 60 a 69 años (25.8%) declaró contar con un diagnóstico previo de diabetes que representan 2.3 millones de personas. En el caso de las mujeres en este grupo de edad se presenta la prevalencia más alta con 35.6% (1.4 millones). Es en los hombres del grupo de 70 y más años donde se concentra la prevalencia más alta 18.4% de casos de diagnósticos previos de diabetes ( mil personas).
- En México, de acuerdo con los datos de mortalidad para 2020, se reportaron 1 086 743 fallecimientos3 , de los cuales 14% (151 019) correspondieron a defunciones por diabetes mellitus. De estas, 52% (78 922) ocurrieron en hombres y 48% (72 094) en mujeres4. Del total de fallecimientos 98% (144 513) fueron por diabetes No insulinodependiente y de otro tipo y 2% (3 506) por diabetes Insulinodependiente
- En México, en 2020, la diabetes mellitus pasó a ser la tercera causa de defunciones, superada por el COVID 19 y las enfermedades del corazón.
- En COLIMA: DM2: 2020: 396 casos 2021: 331 casos CRITERIOS DE DX:
CLASIFICACIÓN:
TIPO:
DM1 Insulino-dependiente o diabetes de juventud. (<18años) Se trata de una situación de hiperglucemia secundaria a un déficit absoluto de insulina. Constituye el 5-10% de los casos de diabetes. En la mayoría de los casos se debe a una reacción de autoinmumidad en la que se detectan anticuerpos frente a las células β pancreáticas, productoras de insulina. Suele asociarse a otras enfermedades autoinmunes (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitíligo, enfermedad celíaca, hepatitis autoinmune, miastenia grave, anemia perniciosa) en las que están presentes autoanticuerpos organoespecíficos. Existe una predisposición genética, de manera que se observa mayor riesgo de desarrollarla en familiares de personas afectadas y se han detectado varios genes cuya presencia se asocia a un mayor riesgo de DM1. Influyen factores dietéticos (como la exposición temprana a proteínas de la leche de vaca y a cereales o a la deficiencia de vitamina D), obstétricos (preeclampsia, enfermedad neonatal respiratoria y edad materna superior a 25 años incrementan el riesgo, mientras que el bajo peso al nacer lo disminuye) y ciertas viriasis (enterovirus, coksakie). En los pacientes en los que no se detecta la presencia de estos anticuerpos, se habla de una DM 1 de tipo idiopático. DM2 No insulinodependiente o de comienzo en la edad adulta. >30 años, sobrepeso Se caracteriza por una cierta resistencia a la insulina, que puede asociarse también a una deficiencia relativa de la misma. Dado que las células β son funcionales, en la mayoría de estos pacientes no es necesario administrar insulina exógena y pueden utilizarse en su lugar los antidiabéticos orales. Representa el 90-95% de los casos y es frecuente que esté asociada a la obesidad, factor que por sí mismo causa resistencia a la insulina. Relación directa con el acúmulo de grasa abdominal, incluso en sujetos no obesos; la edad y la falta de ejercicio. En algunos casos, se asocia a una cierta predisposición genética no bien conocida.
