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Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
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Directo: ( ) Indirecto: (/ ) Mixto: ( ) Nombre y parentesco del informante: Sandra Liliana Gil Mesa Escolaridad del informante: Preparatoria FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Joseph Samuel Peña Mesa Edad: 5 años 1 mes Sexo: Masculino Lugar de nacimiento: Cuernavaca, Morelos Fecha de nacimiento: 13/Marzo/ 2017 Escolaridad: / Ocupación:/ Estado civil:/ Domicilio actual: Calle Av. Emiliano Zapata número 6, Colonia 3 de Mayo , Cuernavaca Morelos Teléfono: / Nacionalidad: Mexicano Religión: / Persona responsable (nombre y parentesco. Teléfono )
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES :(averiguar si algún familiar: Abuelos, padres, tíos, hermanos o hijos, padecen o padecieron: Diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, Enf. Broncopulmonares, neurológicas, mentales, reumáticas, neoplásicas, o alguna malformación congénita) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: (habitación; tipo de vivienda, ubicación, distribución de la vivienda, servicios, No de personas por habitación, fauna doméstica, baño, Etc.) H. Higiénicos individuales; aseo personal, baño, cambio de ropa, etc. Alimentación; cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana. Ocupación actual y previa; condiciones de trabajo, horas laborables, higiene laboral. Abuelos Paternos: Padecen de diabetes e hipertensión , aún con vida. Abuela Materna: Padece de artritis Reumatoide Padre: Sin enfermedades. Madre: Sin enfermedades. Hermano: Sin enfermedades Habita en una zona urbana, la casa es rentada de su familiar, techo de concreto con loza, pintada la casa, con techo impermeabilizado. La casa cuenta con dos plantas, la planta baja está vacía, y en el segundo piso cuenta con sala, cocina, comedor, un baño completo, dos habitaciones, por cada cuarto se encuentran 2 personas. Cuenta con todos los servicios básicos como agua, luz, gas. En la vivienda se cuenta con dos perros 5 gatos en la parte de la terraza. El bebe vive con su madre y su abuela, se baña, se cambia de ropa va al baño solo. Alimentación: carne7/7 y jugos 7/7, cereal 5/7, fruta 5/7 sopa o caldo 7/7. El paciente presenta un desarrollo normal a pesar de la dificultad con el inicio de la marcha.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS : (Enfermedades propias de la infancia, crónico degenerativas, convulsiones, hospitalizaciones previas, traumáticos, quirúrgicos, transfusionales, alérgicos) PADECIMIENTO ACTUAL: ( Motivo y circunstancia de la consulta; síntoma(s) fecha y modo de inicio, a que lo atribuye, evolución, con que se exacerba y con qué se atenúa) DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE (Rehabilitación) EXAMENES DE LABORATORIO Alérgicos: enfermedades negadas por la madre. Respiratorios: enfermedades negadas por la madre. Digestivos: enfermedades negadas por la madre. Renales: enfermedades negadas por la madre. Órganos de los sentidos: enfermedades negadas por la madre. Urogenitales: enfermedades negadas por la madre. Neurológicos: enfermedades negadas por la madre. Endocrinos: enfermedades negadas por la madre. Psiquiátricos: enfermedades negadas por la madre. Quirúrgicos: enfermedades negadas por la madre. Traumáticos: enfermedades negadas por la madre. Musculo-esquelético: Disminución del arco plantar. El motivo por el cual se presentó a consulta fue que al estar de pie su madre observo que toda la planta del pie estaba apoyada en el suelo, alteración en la bipedestación, acompañada de un poco de dolor en escala visual análoga Wong-Baker de 2 en los dos pies. Su padecimiento comenzó desde hace 4 años cuando comenzaba a ponerse de pie por si solo y su dolor es nulo cuando está en sedestación. Se sospecha que puede ser alguna alteración en la flexibilidad del niño ya que no se sabe si la causa es hereditaria o traumática. Aun no asiste a consulta con un médico. Pie plano flexible con limitación en la marcha y debilidad en el arco plantar al estar en bipedestación. Se recomienda a la madre acudir al médico para valoración y realizar alguna prueba de imagen como una radiografía de pie.
Pulso: 100 X’ Tensión arterial: 100 /65 Mm.Hg. Temperatura:37.5°C FR: 20 X’ FC: 104 X’ Peso: 17 kg Talla: 110 Cm. Perímetro Cefálico: 54 Cm. Perímetro torácico: 55 .5 Cm Perímetro abdominal: 56 Cm Inspección general: ( Género, edad aparente, estado de alerta, integridad, actitud, postura, vestido y aliño, facies, movimientos anormales, características de la piel y los anexos, facies) Paciente masculino de 5 años de edad , alerta , integro, sentado sobre una silla se encuentra inquieto jugando con sus juguetes , piel rosada normal, hidratada. Con facies normales sin dolor aparente. Cabeza Cuello Tórax Abdomen Miembros Al evaluar al paciente se puede observar el aumento de la huella plantar al pisar el suelo, en bipedestación el paciente presenta talones ligeramente en valgo. ANEXO 1B DENVER
PRONOSTICO (Para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética) PLAN DE TRATAMIENTO Kinesioterapia: Ejercicios que potencien el tono muscular. El objetivo es que el paciente logre con terapia física el aumento del arco del pie para que durante su crecimiento el niño pueda integrarse a sus actividades de la vida diaria. Ejercicios de Risser Rodillo: Preferiblemente debe ser de madera, se le pedirá al paciente que lo coloque debajo de la planta de su pie y proceda a moverlo de adelante hacia atrás, procurando apoyar el borde de afuera del pie, y recorriendo toda la planta del pie, acompañándolo doblando los dedos del pie. Este procedimiento deberá ser realizado al menos por 20 veces alternando cada uno de los pies. Punta de pie: Se le pedirá al paciente que camine alrededor de la habitación apoyándose sobre las puntas de sus pies durante un lapso de cinco minutos, descanse y proceda nuevamente a caminar en puntas una vez más.
ELABORÓ: Ramírez Gómez Mayra Mariana Nombre completo y firma CEDULA PROFESIONAL: 12572507 FECHA Y HORA: 14/Abril / Anexo : escala de Denver Pie plano flexible Reservado a evolución
