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Universidad Nacional de La Plata Facultad de Ciencias Médicas. TAS Centro de Estudiantes de Medicina CICLO DETÓRAX Cátedra de Anatomía “C” CATEDRA *'C" DE ANATOMIA Prof. Titular: Dr Alberto FONTANA CICLO DETORAX distribución linfática y las corrientes de drenaje, lo cual es de gran importancia para patológicas torácicas y sobre todo hacia una anatomía aplicada. El músculo diafragma es el tabique de separación entre el tórax y el abdomen, si lo consideramos desde un punto de vista descriptivo pero. Pero su importancia se realza enormemente, pues desde el punto de vista fisiológico, es el músculo respiratorio por excelencia. Es destacar su forma, sus inserciones, sus relaciones abdominales y torácicas y sus orificios, que dan paso a órganos muy importantes del tórax al abdomen y viceversa. En el estudio del corazón, el órgano central del aparato Cardiovascular, su conocimiento debe ser muy preciso y detallado, para poder luego comprender sin dificultad su fisiología y luego su tisiopatología. Es importante el conocimiento de su forma, su ubicación, sus caras y bordes además de su orientación y relacione con otros órganos vecinos. Se debe estudiar muy precisamente sus cavidades la lo contorman y la ubicación de las mismas, hecho de primordial importancia; los orificios de comunicación entre sus cavidades y sus características principales, todo esto de acuerdo a las descripciones realizadas por el Prof. Eugenio Galli. Con el criterio antedicho se estudia el sistema coronario y el sistema Cardionector. El primero constituye el sistema de irrigación cardiaca, lo cual es un elemento de gran importancia su conocimiento detallado y su anatomía aplicada, elemento indispensable para el entendimiento fisiológico y clínico de las patologías cardiacas. Con respecto al sistema Cardionector o de conducción de impulsos nervioso , que asegura la contracción sincrónica de las fibras musculares, que forman las paredes del corazón . El estudio de los grandes vasos del tórax, como son las arterias aorta y pulmonar implica por parte de los alumnos un conocimiento preciso de sus relaciones con los órganos vecinos como pulmones, bronquios, esófago, etc. El estudio de las venas que forman el sistema cava superior al igual del estudio del sistema acigos es la principal vía de derivación de sangre hacia el corazón , de la sangre de la región superior del cuerpo y de la mitad inferior, en caso de obstrucción del sistema cava inferior. Como esto proceso se produce con frecuencia en diversos procesos patológicos, el conocimiento del sistema acigos , es una necesidad en los estudios anatómicos y clínicos. En la presente ficha se trato de dar los lineamientos generales del ciclo y los conocimientos indispensables que el alumno debe conocer además de al aplicabilidad de los temas . Se adjunto una actualización de los temas puntuales como ser Irrigación cardiaca y Linfáticos del Tórax y pulmón . Dr .Prat Guillermo Docente Cátedra "C" de Anatomía IRRIGACION CARDIACA La irrigación arterial del corazón esta realizada por el Sistema Arterial Coronario. Estas arteria coronarias, son las primeras ramas que da la arteria aorta en su nacimiento a nivel del tronco de dicha arteria. La aorta ascendente tiene una longitud aproximada de 5cm desde la base en el ventrículo izquierdo, en su origen, distalmente a las válvulas de la arteria aorta existen tres dilataciones pequeñas denominadas senos aórticos . En la continuación de la aorta ascendente encantamos el cayado aórtico existe un abombamiento de la pared lo cual se lo denomina bulbo de la aorta. Topográficamente esta relacionado la aorta desde su nacimiento hasta el cayado con el borde inferior del tercer cartílago costal, la mitad izquierda del esternón lo cual se dirige oblicuamente hacia arriba, adelante y a la derecha por la cara posterior del esternón ,hasta el borde superior del segundo cartílago costal derecho. Las relaciones de la aorta esta dada por los elementos que la rodean, esta envuelta conjuntamente con la arteria pulmonar con una vaina de pericardio fibroso y esta por un tubo de pericardio seroso. Estas determinan un repliegue de pericardio a 10cm del, nacimiento de la arteria que es el repliegue de Concata. Por delante se relaciona con el infundíbulo del Ventrículo Antero medio, el inicio del tronco de la pulmonar y la orejuela de la aurícula postero media, mas hacia arriba esta se parada del esternón por el pericardio, la pleura derecha, el borde anterior del pulmón derecho y restos tímidos. Por detrás se relaciona con la aurícula postero media, la arteria pulmonar derecha y el bronquio principal derecho. Por el lado derecho con la vena cava superior y la aurícula derecha. Por el lado izquierdo con la aurícula postero media y mas hacia arriba con el tronco pulmonar. Entre los trancos aórticos y pulmonares se encuentra corpúsculos quimiorreseptores, un cerca del corazón por detrás de la aorta cuerpo aortopulmonar inferior y otro mas hacia arriba hacia el lado derecho de la aorta cuerpo artopulmonar superior . Las ramas de la aorta son las arteria coronarias derecha e izquierda que realizan la irrigación arterial del corazón. ARTERIAS CORONARIAS Las arterias coronarias derecha e izquierda nacen de la aorta ascendente a la altura de los senos aórticos anterior y posterior izquierdo o coronaríamos derecho e izquierdo mientras que el seno posterior derecho se denomina no coronariano . Existen variaciones en su nacimiento, pueden nacer en un mismo seno, de un orifico en común o lo que es mas común por orificios separados, se han observados en algunas ocasiones la presencia de tres o cuatro coronarias. La disposición de las arteria coronarias concuerda con su denominación, ya que constituyen una corona arterial ya que se distribuyen por los surcos del corazón, (interauriculares, interventriculares anterior y posterior y surco auriculo Las ramas ventriculares anteriores que nacen de la primera porción de la coronaria derecha, se encuentran las ya descriptas para el ventrículo antero medio y la rama marginal derecha o del ángulo agudo del corazón. Esta rama es una de las mas importante, constituye el limite entre la primera porción y la segunda porción que es posterior; esta arteria es la mas gruesa de las ramas ventriculares, alcanza el vértice en la mayoría de los casos. Cuando la rama marginal es larga el resto de las arteria ventriculares se reducen a una sola o pueden estar ausente. De la segunda porción de la coronaria derecha que discurre por el surco aurículo ventricular posterior, nacen ramas posteriores al ventrículo antero medio y ramas que irrigan la cara diafragmática del ventrículo, el tamaño de esta es similar a la marginal derecha ya que ambas llegan hasta la cara diafragmática . A medida que la coronaria llega hasta la cruz del corazón ( final de la segunda porción), suele dar ramos ventriculares posteriores que discurren por el surco interventricular posterior. La mas importante de estas el la arteria interventricular posterior o descendente posterior o DP que en 70% esta dada por la coronaria derecha , siendo acompañada por ramos paralelos a ambos lados del tabique. Ramas septales De la coronaria derecha son generalmente cortos, que van de la arteria interventricular posterior al tabique o septum posterior . La primera de estas arterias es generalmente las grande , nace a la altura de la cruz del corazón y es la gran arteria septal posterior que irriga el nódulo auriculoventricular en un 80 % de los corazones . ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA La coronaria izquierda nace del tronco de la arteria aorta, en el seno aórtico posterior o coronariano izquierdo tiene una longitud variable , es de mayor diámetro que la coronaria derecha e irriga un territorio mayor de miocardio. Se encuentra ubicada entre el tronco de la arteria pulmonar y la orejuela izquierda, en el surco auriculoventricular izquierdo por donde se distribuye. Esta nace con un tronco que es el tronco de la coronaria izquierda de apena 3 a 4 cm de longitud para luego dar las ramas principales. Una rama pequeña que fue descripta por James es la arteria del nódulo Sinusal lo cual es mas constante naciendo de la circunfleja. En esta primera porción suele dar la rama izquierda de la arteria del cono arterial o grasosa de Vieussens anastomosandose con una rama homónima del lado derecho. La coronaria izquierda se divide en dos o tres ramos: La arteria interventricular anterior o descendente anterior o DA, esta desciende por el surco auriculoventricular anterior, a veces enterrada por puentes miocardicos y por la vena coronaria mayor y sus ramas. Esta arteria alcanza el vértice del corazón lo cual rodea la punta y generalmente se dirige hacia la cara posterior dando ramos recurrentes que suelen anastomosarse con la descendiente posterior o DP . Esta arteria emite ramos ventriculares anteriores izquierda y ramos ventriculares anteriores derechos y ramos septales . Los ramos ventriculares anteriores son ramos generalmente grandes o llamados ramos diagonales anteriores, son ramos terminales y suelen alcanza el borde izquierdo del corazón, existen ramos diagonales que nacen directamente del tronco de la coronaria izquierda se da en un 33 a 50 % de los casos y se denomina arteria diagonal izquierda. Ramos septales, nacen la mas perpendicularmente a la descendente anterior , dirigiéndose hacia atrás y abajo en el septum lo cual la de mayor diámetro es la primera septal que irrigaría parte del sistema Cardionector. Arteria circunfleja o,interventricular/anterior izquierda o CX, generalmente de un calibre similar a la interventricular anterior, se dirige por el surco auriculiventricular anterior izquierdo por debajo de la orejuela izquierda y acompañada por la vena homónima, se sumerge por el surco auriculoventricular izquierdo posterior legando hacia la cruza de cardiaca en la mayoría de la veces. En algunos casos 20% de los casos se dirige hacia el surco interventricular posterior dando al arteria descendente posterior . La circunfleja en su recorrido da ramos; en un 90% de los caos la marginal izquierda del corazón o del borde obtuso del corazón, que se dirige por el borde izquierdo del mismo hasta llegar a la punta del corazón lo cual irriga gran parte el ventrículo izquierdo, además recibe el VI ramas ventriculares anteriores pequeñas que en numero de 2 o 3 ¡rrigan el ventrículo . De la circunfleja nacen ramos auriculares anteriores y posteriores que irrigan cara anterior y posterior de la aurícula postro media . La arteria del nódulo Sinusal, esta dada por la circunfleja en un 30% de los casos , esta cruza la aurícula postrero media y rodea la vena cava superior y enviando una rama al nódulo Sinusal. La arteria del nódulo auriculo ventricular es una de las rama terminal de la circuntleja en un 20% de los casos y tiene su nacimiento cerca o en la cruz del corazón . Arteria de Kugel o anastomotica magna o anastomotica auricular magna, esta arteria fue denominada como la tercer rama de la circunfleja. Nace de esta y recorre el tabique interauricular y establece anastomosis con la arteria coronaria derecha a nivel del septum ineterauricular (James), es considerada como rama auxiliar de irrigación del nódulo aurículo ventricular. Arteria Descendente posterior o interventricular posterior, esta arteria presenta variación en cuanto a su origen; puede estar originada por la coronaria derecha en un 70 % de los caos, lo cual es la mas habitual, se habla de Dominacia derecha. Puede estar originada por la coronaria izquierda 20 % de los casos, se habla de Dominacia izquierda. O puede se origina por ambas coronarias 10 % de los caso y hablamos de una vascularizacion equilibrada o mixta, lo cual se hallan ambas ramas de las coronaria en el surco interventricular posterior. Cayado de la aora Vena cava superior Tronso pulmonar Raras auriculares j area de nodo susal 7 ( quieras Artria coronario derecha ——. b d O —-——— — Antara caras go E neo 4 : fontusal quie: o > Aterio atogonal Tronco de io coronario Descendente omteric Septolas NN Circunfleia Circunfl desgana osterovemtri Arterio del nódulo sinusol Seno coronario derecho Ventriculor derecho Morginal aguda Descendente posterior romas posteroventriculares izquierdas VENAS CARDIACAS ANTERIORES Reciben tributarias de la porción anterior del ventrículo anteromedio se distribuyen en el subepicardio en forma ascendente y cruza a la derecha el surco auriculoventricular Por encima de la arteria coronaria derecha , desemboca en al aurícula derecha. La vena marginal derecha, se distribuye por el borde derecho puede desembocar en el seno coronario, en las venas coronarias anteriores o en al aurícula derecha. VENAS CARDIACAS MINIMAS La presencia de estas fue demostrada por Thebesius, pero son difíciles de apreciar. Su numero es variable y desembocan en la aurícula derecha y algunas de estas en el ventrículo postro medio. LINFATICOS DEL MEDIASTINO_Y PULMON GRUPOS GANGLIONARES DEL MEDIASTINO Los grupos ganglionares del Mediastino, se encuentran clasificados de acuerdo a la ubicación de los mismos en diferentes grupos, los cuales para su mejor evaluación y clasificaron y en base a los estudios linfáticos realizados por Rouviere; Tesuro Naruke realiza un estudio del sistema ganglionar, sobre todo en la diseminación linfática de patologías malignas del pulmón. Este procede a la asignación de números a los diferentes grupos ganglionares, los cuales representan el drenaje linfático del mediastino y de sus estructuras entre ellas el Pulmón. De esta forma iodo el drenaje linfático del pulmón y mediastino pasan por estas estaciones ganglionares perfectamente clasificadas. Grupo 1: Ganglios linfáticos mediastinicos superiores, correspondiente al tercio superior de la traquea torácica . Son los ubicados alrededor de la traquea, cuya localización esta definida por una línea horizontal que pasa por el extremo superior de la arteria subclavia y la línea horizontal que atraviesa el punto central de la traquea, donde el borde superior del tronco venoso braquiocefalico asciende hacia la izquierda y cruza la traquea por delante. Grupo 2: Ganglios linfáticos paratraqueales altos, ubicados laterales a la traquea. Grupo 3: Ganglios peritaqueales, se clasifican en a)pretraqueales; b) retrotraqueales; c) Mediastinicos anteriores . Grupo 4: Ganglios linfáticos traqueobronquiales, ubicados en el ángulo obtuso entre la traquea y el bronquio fuente. Los ubicados en el lado derecho están a nivel del ángulo obtuso, por dentro de la vena acigos; los de ubicación en el lado izquierdo se ubican en posición médiales con respecto a los ganglios subaortico. Grupo 5: Ganglios linfáticos subaórticos, ubicados en el ligamento de Botal. Grupo 6: Ganglios linfáticos paraórticos, se localizan en la pared externa de la aorta ascendente y el arco aórtico y por delante del Nervio vago o X par craneal. Grupo 7: Ganglios linfáticos subcarinales o intertraqueo bronquiales, ubicados en el lugar donde la traquea se bifurca dando ambos bronquios fuentes o principales. Grupo 8: Ganglios linfaticos paraesofágico que se ubican por debajo de la carina y adyacente al esófago. Grupo 9: Ganglios linfáticos del ligamento triangular pulmonar, estos están situados dentro del ligamento triangular. También se incluyen los ubicados en la pared posterior y parte de la vena pulmonar interior. Grupo 10, 11, 12 : Ganglios linfáticos hiliares y los ubicados en las cisuras pulmonares. Grupo 13, 14 : Ganglios linfáticos intrapulmonares. 7 Ubicación delos nodulos linfaticos pulmonares "> ” Los vasos linfáticos terminan por una parte por arriba en las cadenas mediastinicas anteriores izquierdas y latero traquéales izquierdas (G n* 2) por otra parte en los ganglios de la bifurcación (G n” 7). Como se ve existe una gran semejanza entre los territorios linfáticos de ambos pulmones. Las diferencias que se observan esta dada por la presencia a la izquierda de un grupo ganglionar suprabronquial izquierdo que no existe a la derecha y que esta en conexión constante lo mismo que los ganglios de la bifurcación con los ganglios inerlobulares. Con los estudios realizados por Rouviere y otros se señala que los linfáticos de los tres territorios de cada pulmón van a los diferentes grupos ganglionares paritraqueobronquiales, directamente, o después de. una interrupción a los ganglios intrapulmonares, en los ganglios segmentarios, lobares, interlobulares e hiliares (Naruke). Como el grupo de los ganglios de la bifurcación envía los afrentes a la cadena laterotraqueal derecha, solo el territorio superior del pulmón izquierdo por completo y el medio del pulmón izquierdo vierte su linfa a la cadena mediastinica anterior y laterotraqueal izquierda y de luego al confluente yugulo subclavio izquierdo. Todo el resto del pulmón izquierdo, el territorio inferior por completo, el territorio medio en parte y todo el pulmón derecho son tributarios de la cadena latero traqueal derecha y del confluente yugulo subclavio derecho. Al conocer el drenaje linfático del los pulmones y sus estaciones hasta llegar al la base del cuello , es posible determinar por que escalón ganglionar progresa la enfermedad cuando ya se ha determinado su asiento en el pulmón . 
