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INDICE
I. CAUSAS................................................................................................................. 1
II. TIPOS.................................................................................................................... 3
III. DIAGNOSTICO..................................................................................................... 5
IV. TRATAMIENTO.................................................................................................... 7
V. CONSECUENCIAS............................................................................................... 8
VI. BIBLIOGRAFIA................................................................................................... 15
I. CAUSAS
El traumatismo torácico se puede producir por cualquier impacto sobre el tórax. Según el mecanismo de la lesión se puede clasificar en dos grandes grupos:
Traumatismo torácico contundente : una contusión o golpe, un accidente automovilístico (en un 70-80% de los casos), una caída desde gran altura, una agresión, etcétera. Traumatismo torácico penetrante: con un arma blanca, una bala, fragmentos de explosiones o cualquier objeto que se introduzca accidentalmente el tórax. La diferencia principal entre ambos es el tipo de repercusión sobre los órganos y estructuras anatómicas que pueda tener, así como las distintas evoluciones de mayor o menor gravedad. Según la localización principal de la lesión producida por el traumatismo torácico, éste se puede clasificar en: Lesiones en la pared torácica Contusiones o hematomas de la pared torácica Fracturas de costilla Tórax inestable Fracturas del esternón Fracturas de la clavícula Lesión pulmonar, del espacio pleural y las vías respiratorias Contusión pulmonar Laceración pulmonar Neumotórax Hemotórax
este caso los pacientes sin cinturón de seguridad presentarán lesiones mucho más graves Impacto lateral, trauma de pared torácica con contusión pulmonar, neumotórax, rotura de diafragma. Expulsión del vehículo: el salir despedido fuera del vehículo multiplica según algunos autores por 300 la gravedad de las lesiones y su mortalidad. En estos casos de forma sistemática deberemos de descartar la rotura de aorta torácica. Lesiones por vuelco del vehículo: en este tipo de accidentes podemos observar cualquiera de las lesiones anteriores, sobre todo si el paciente no portaba cinturón de seguridad Atropello: no son las lesiones torácicas las más típicas en estos casos, excepto en niños por su estatura y por golpe directo del vehículo. Motociclistas: aquí las lesiones torácicas son superponibles a las descritas en los mecanismos de expulsión del vehículo. Caídas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se sumarían las lesiones por desaceleración con las directas superponibles a los traumas frontales y laterales. Traumatismos abiertos (10-15%): habitualmente están producidos por heridas de arma blanca o de fuego. Son frecuentes el neumotórax, el hemotórax, la laceración pulmonar y la lesión de grandes vasos. La edad media de los niños es mayor que la de los cerrados y tiene mayor mortalidad. Traumatismos torácicos abiertos, en nuestro medio más del 90% son por arma blanca.
Lesiones por arma de fuego: en todos los casos no se podrá descartar nunca inicialmente lesiones cardíacas o vasculares. III. DIAGNOSTICO El diagnóstico de un traumatismo torácico se realiza mediante los síntomas y signos de la exploración física y la historia clínica, además de las pruebas complementarias que puedan determinar el alcance y repercusiones de la lesión. Algunas pruebas pueden ser: Radiografía de tórax Electrocardiograma Ecocardiograma TAC torácico Resonancia magnética torácica Análisis de sangre Gasometría arterial Los métodos a utilizar en el diagnóstico de estos pacientes cuando acuden a un servicio de urgencias dependen de manera directa de la situación clínica que presentan en el momento del ingreso, y ésta se encuentra íntimamente relacionada con la naturaleza de la lesión; así, nos encontramos con casos que presentan una lesión puntual que afecta al ventrículo izquierdo y que ha desarrollado un taponamiento cardíaco por formación de un coágulo a su
La pericardiocentesis, tanto como método diagnóstico como terapéutico, se encuentra en desuso ya que, si el paciente permanece estable, nos basamos en el estudio ecocardiográfico por su mayor fiabilidad y si, por el contrario, el paciente se encuentra inestable, no soluciona el problema e incluso lo puede agravar. La mayor utilidad de la pericardiocentesis se establece en el laboratorio de hemodinámica ante la perforación de una cavidad o arteria y aparición de taponamiento cardíaco agudo, presentando unos resultados terapéuticos aceptables, aunque en otras ocasiones la pericardiocentesis se practica como método puente hacia la cirugía. IV. TRATAMIENTO Un 80% de las lesiones de tórax se pueden tratar de forma no quirúrgicas, pero entre el 15 y el 20% restante necesitará tratamiento quirúrgico. Estas intervenciones pueden ser de gran dificultad, debido a las complicaciones que pueden llegar a presentar las lesiones de estructuras vitales presentes en el tórax. También se realizará soporte con sueros y medicamentos intravenosos, que garantizarán el funcionamiento de los órganos vitales y mantener las constantes vitales. Tratamiento Médico Control agresivo del dolor, higiene pulmonar, terapia de presión positiva, y terapia torácica frecuente (percusión de la pared torácica, respiraciónprofunda, y ejercicios de tos).
Adecuado control del dolor y manejo de lesión pulmonar. Trinke et al Ventilación mecánica reservada CPAP: reduce mortalidad y neumonía en UCI pero no días de hospitalización. Terapia quirúrgica La estabilización quirúrgica no se hace de rutina Reduce neumonía, deformidad torácica, traqueostomía, duración en ventilación mecánica, y menos días en UCI. V. CONSECUENCIAS Obstrucción de la Vía Aérea. La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre. Constituye una urgencia máxima, y su resolución será inmediata. Las formas de manejo de la vía aérea pueden ser “no invasiva” e “invasiva” , otra clasificación es “vía aérea no quirúrgica” y Vía aérea quirúrgica”. Consisten someramente en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la traqueotomía. Las revisaremos con detalle en el tema de vía aérea. Neumotórax a Tensión.
las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida. El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plástico, de forma que tome toda la extensión de esta por tres de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche sellado en tres lados.) El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico. Causas de persistencia de neumotórax:
- Inadecuada conexión drenaje – aspirador.
- Inadecuada colocación del drenaje.
- Oclusión bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura).
- Roturas traqueobronquiales.
- Grandes laceraciones pulmonares.
- Severa disminución de la distensibilidad pulmonar. Hemotórax Masivo. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.
Clínicamente encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 – 32 f. Se hará toracotomía sí:
- Deterioro hemodinámico sin otra justificación.
- Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.
- Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
- Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). Tórax Inestable. Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared. Clínicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y por los movimientos del tórax.
pabellón, lo que se postula es la incisión subxifoidea en medialuna. La reparación definitiva será de forma puramente quirúrgica. Contusión Pulmonar. Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma tardía, lenta, progresiva y muy sutil. El tratamiento definitivo será variable en el tiempo y según las condiciones del paciente, por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluación permanente, algunos pacientes requerirán VM, otros solo con suplementación de oxigeno, esto dependerá de las enfermedades concomitantes, de los antecedentes del paciente y la magnitud de las lesiones. La oximetría de pulso, el control estricto de Gasometría, el monitoreo electrocardiográfico y un buen equipo de ventilación mecánica serán básicas para el tratamiento. Contusión Cardiaca. Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografía bidimensional, y una historia compatible.
El tratamiento será en UTI y se tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica. Lesión Aórtica. Es causa de muerte súbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidades tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestión de segundos. En aquellos donde la ruptura no es completa, solo el índice de sospecha podrá facilitarnos el estudio diagnostico (Rx de tórax con mediastino ensanchado, fx de 1ª y 2ª costillas, borramiento del botón aórtico, desviación de la traquea a la derecha, opacidad pleural apical, elevación y desviación del bronquio principal derecho hacia la derecha, depresión del bronquio principal izquierdo, desviación del esófago con SNG a la derecha.) Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, por ello la angiografía en todo paciente con antecedente de trauma y mediastino ensanchado al Rx debería ser obligatoria, la ultrasonografía puede ser de ayuda, el TAC no siempre es preciso y se demora mucho. El tratamiento es quirúrgico, con reparación directa o implante de injerto. Ruptura Diafragmática. Es más comúnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser más frecuente y porque en el lado derecho está el hígado que oblitera el defecto, la presencia de intestino, estomago o SNG en hemitórax izquierdo nos conduce al diagnóstico. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego
