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Tuberculosis Es una enfermedad crónica (su tiempo de evolución es prolongado debido a que el bacilo tiene una multiplicación lenta), infecciosa, contagiosa, curable de tipo social (predomina en población de escasos recursos económicos),
1. Etiología Enfermedad producida por los integrantes del complejo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis M. bovis M. canetti M. africanum M. mungi M. orygis M. microti M. pinipedii M. caprae Siendo los más comunes los 2 primeros, son bacilos ácido-alcohol resistentes, aerobios estrictos, no esporulan y no producen toxinas, tienen un altísimo contenido de lípidos en su pared, como los ácidos micólicos y polisacáridos (lipoarabino-manano y arabinogalactano) Son de lenta capacidad de división y en situaciones poco favorables pasan a un estado latente, tienen una alta tasa de mutación, son sensibles al calor y a la luz solar 2. Patogenia La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles a partir de una Tb bacilífera, la micobacteria una vez dentro interacciona con el macrófago alveolar, este es incapaz de eliminarla a no se que sea activado por un CD Los macrófagos tras fagocitar a la micobacteria, en su superficie expresa péptidos de la bacteria reconocidos por los T-CD4 específicos, estableciéndose así una estimulación recíproca mediada por citoquinas Si de esta relación deriva en la diferenciación de un CD4 a Th1, que es capaz de activar al macrófago a través de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, transformando al macrófago en célula epitelioide y formando granulomas, deteniendo la multiplicación y controlando la enfermedad. Otra posibilidad es que los CD4 se diferencien en Th2 que libera TGFb, así el macrófago queda incapacitado, es probable que este tipo de respuesta se genera en la Tb primariamente progresivo La prueba de tuberculina, Mantoux o PPD, en caso de haber tenido contacto previamente, la administración intradérmica de proteínas atrae a
la piel a los linfocitos sensibilizados, estableciéndose una respuesta inflamatoria que se traduce en induración local La primoinfección puede producir una diseminación hematógena a partir de las bacterias fagocitadas, pues éstas son capaces de multiplicarse en el interior de los macrófagos, si la respuesta inmune lo permite, la infección se controla y el paciente convive con la micobacteria en estado de latencia, pero si no se logra controlar aparecerá formas primariamente progresivas con afección multisistémica Cualquier circunstancia que reduzca la eficiencia del sistema inmune puede hacer que se reactiven focos previamente controlados, desarrollando enfermedad tuberculosa secundaria, siendo también posible la reinfección Los factores que favorecen la trasmisión son: Concentración de bacilos en el ambiente Poca ventilación Grado de contacto Ausencia de luz solar Se debe diferenciar estos conceptos: Infección: Se refiere a que el bacilo ingresó, pero debido a que el sistema inmunológico lo aísla y detiene su multiplicación no se produce enfermedad, cuando se produce por primera vez se denomina primoinfección, es asintomática, con baciloscopia y cultivos negativos y radiografía de tórax normal Enfermedad tuberculosa: El sistema inmunológico no puede controlar los bacilos, es sintomática con baciloscopia y cultivos positivos y radiografías de tórax alteradas
3. Clínica Síntomas generales o sistémicos o Decaimiento o Hiporexia y anorexia o Astenia o Cansancio fácil o Alzas térmicas o Diaforesis nocturna o Pérdida progresiva de peso Síntomas respiratorios o Tos, a un inicio es seca, irritativa y se vuelve productiva hasta incluso llegar a hemoptisis o Disnea o Dolor torácico si existe compromiso pleural Signos semiológicos o Belleza tísica o Disnea
La elevación del interferón gamma es un dato muy específico Es difícil ver bacilos, los cultivos son positivos solo en 1/3 y la biopsia revela granulomas y/o da cultivos positivos, Mantoux negativo en 1/ o Tuberculosis genitourinaria Habitualmente se debe a siembra hematógena y suele empezar a nivel glomerular, donde avanza en sentido distal produciendo inflamación granulomatosa con fibrosis, pudiendo ocasionar una papilitis necrotizante y estenosis pieloureteral con hidronefrosis El parénquima puede llegar a destruirse y calcificarse, dando lugar a una imagen radiológica llamada riñón mastic Clínica Polaquiuria indolora intermitente Macrohematuria o microhematuria Dolor leve en fosa renal Cólico nefrítico, es raro Orquiepididimitis crónica granulomatosa con mala respuesta al tratamiento antibiótico Piuria ácida estéril Diagnóstico Se realiza cultivo de orina en medio Löwenstein- Jensen, la urografía o la TC-urográfica puede detectar alteraciones morfofuncionales Existen comunicaciones de cavidades con el sistema colector, estenosis de vía, disminución del tamaño vesical, riñón anulado funcionalmente y calcificado Tratamiento Similar a la tuberculosis pulmonar, pueden ser necesarias técnicas de reconstrucción quirúrgica o nefrectomía si se diagnostica un riñón mastic o Tuberculosis osteo-articular Infección hematógena o extensión directa desde ganglios linfáticos paravertebrales La forma de presentación más frecuente es la monoartritis granulomatosa crónica, afecta principalmente articulaciones de carga La osteomielitis en más frecuente a nivel vertebral y se inicia en el hueso esponjoso alcanzando luego el espacio discal vecino (mal de Pott)
El líquido sinovial es inflamatorio, se observan BAAR, el cultivo es positivo y aumenta su sensibilidad en la biopsia Se trata con antituberculosos por 6-12 meses La enfermedad de Poncet es una poliartritis simétrica y reactiva que afecta a pacientes con TBC visceral o diseminada, no existen bacilos en las articulaciones o Meningitis tuberculosa Es subaguda/crónica con predominio linfocitario e hipoglucorraquia, es típica la afección de los pares craneales, fundamentalmente a niños, ancianos e inmunodeprimidos Puede existir hidrocefalia, pleocitosis linfocitaria, se debe añadir esteroides al tratamiento o Tuberculosis digestiva Afecta frecuentemente al íleo terminal y al ciego, en su mayoría requerirá cirugía En la peritonitis tuberculosa la baciloscopia y cultivo del líquido es relativamente bajo, se requiere biopsia peritoneal pata el diagnóstico o Pericarditis tuberculosa Generalmente se da en ancianos y personas con VIH+, tiene una alta mortalidad, no se recomienda el uso de corticoides Generan calcificaciones pericárdicas y pericarditis contrictiva o Tuberculosis diseminada (miliar) En niños es consecuencia de primoinfección reciente y en adultos por infección reciente o reactivación de focos, cursa con: Hepatomegalia Esplenomegalia Linfadenopatía Tuberculos coroideos a la oftalmoscopía, hallazago patognomónico Fiebre La radiografía de tórax muestra un patrón intersticial micronodular bilateral de predominio basal, aunque puede ser normal en etapas tempranas y en VIH La baciloscopia y la PPD pueden ser negativas en un 50- 80% por lo que es poco contagiosa, analíticamente existe citopenias y colestasis disociada (elevación de enzimas de colestasis sin elevación de bilirrubina)
Lesiones en cara posterior de piernas, nódulos dolorosos que dejan cicatriz residual Verdaderas Linquen scrofulosorum Tubercúlides papulonecróticos Tuberculosis atípicas Granuloma de los acuarios Se produce por Mycobacterium marinum, se presenta con nódulo granulomatoso en manos, se sospecha ante un paciente con un nódulo queratósico en la mano y tiene un acuario o Tuberculosis suprarrenal Existe insuficiencia suprarrenal, el uso de rifampicina podría agravar o desencadenar este o Tuberculosis congénita Es infrecuente, se da por el paso transplacentario de bacilos o ingestión de LA contaminado o Tuberculosis genitourinaria Afecta a las trombas generando esterilidad Epididimitis crónica Engrosamiento de la cola del epidídimo, arrosariamiento del deferente
4. Complicaciones Neumotórax Insuficiencia respiratoria Bronquiectasias Fibrosis pulmonar 5. Diagnóstico El diagnóstico de certeza lo da el cultivo y el aislamiento, la TBC latente no se puede cultivar debido a que no es replicativa Examen microscópico En tres muestras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a primera hora, otras muestras rentables son el aspirado gástrico en ayunas o las biopsias Las tinciones son Ziehl-Nielsen, Kinyoun, fluorescente de auramina-rodamina Requiere una cantidad importante de bacilos (>10 000 bacilos/ml de muestra) Cultivo En medios Löwenstein-Jensen o Middlebrook, ofrecen un crecimiento en 4-8 semanas, los medios líquidos tipo MGIT, la
identificación se hace por hibridación de ácidos nucleicos o cromatografía líquida de alta presión El cultivo se indica en: o Baciloscopia que reporte de 1-9 bacilos en la lámina o Sintomático respiratorio con 2 baciloscopias seriadas negativas tratado con antibiótico (no quinolonas) y sin mejoría o Sintomático respiratorio con 2 baciloscopias seriadas negativas y radiografía sugestiva o Sospecha de tuberculosis pulmonar infantil, se debe obtener muestra por aspirado gástrico o Contacto con TBC MDR, para solicitar sensibilidad y resistencia o Baciloscopia positiva al segundo y/o tercer mes de tratamiento o Antecedentes de tratamiento, fracasos, recaídas, abandonos y casos crónicos o Sospecha de TBC extrapulmonar Radiografía No es diagnóstica ya que otras patologías pueden presentar las mismas imágenes, se puede observar: o Imágenes nodulares o Infiltrados difusos o Cavernas Prueba PPD Es la inoculación intradérmica de un derivado proteico purificado, se detecta una induración visible y palpable, pudiéndose acompañar de edema, eritema, necrosis, linfadenitis regional, la lectura se hace a las 48-72 horas Se considera positiva cuando la reacción mide >10 mm y >5 mm en menores de 5 años traduce infección pero no enfermedad PCR Tiene un menor retraso diagnóstico, pero existen falsos negativos asociados a baja carga micobacteriana Puede detectar genes con resistencia a isoniazida y rifampicina Gene Xpert
6. Definiciones Caso nuevo: Paciente que nunca recibió tratamiento o por un periodo <1 mes Recaída: Paciente declarado curado o que termino su tratamiento y presenta nuevamente baciloscopia o cultivo positivo Fracaso terapéutico: Baciloscopías persisten o vulven a ser positivas al 4 mes de esquema I y al 5 del esquema II, cumpliendo
Bactericida de bacilos intracelulares de metabolismo lento, sus efectos adversos incluyen: Hepatotoxicidad colestásica Hiperuricemia Poliartralgias no relacionados con la hiperuricemia Mal estar estomacal Vómitos o Etambutol (E) Inhibe la síntesis de la pared celular, es un bacteriostático, su efecto adverso más serio es la neuritis óptica retrobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible o Estreptomicina (S) Actúa sobre bacilos en división activa, es ototóxico Pautas de tratamiento o Esquema I La pauta estándar incluye los 4 fármacos en la fase de inducción por 2 meses, 52 dosis de administración diaria descansando los domingos, seguido de una fase de mantenimiento con rifampicina e isoniacida por 4 meses, 104 dosis, siendo un total de 6 meses Se indica en casos nuevos y TBC extrapulmonar, si el control con baciloscopia es positivo al segundo mes se continúa la primera fase por 1 mes más (78 dosis) Si el control es positivo al 3-4 mes se pide cultivo y prueba de resistencia y sensibilidad, si en el 4 mes la baciloscopia en positiva tras ser negativa se declara fracaso terpéutico o Esquema II Se indica en casos de recaída, retratamiento o abandono, existen 3 fases de tratamiento Fase 1: 2 meses, 52 dosis, de administración diaria a excepción de los domingos, se usa RHZSE Fase 2: 1 mes, 26 dosis, de igual administración, se usa RHPE Fase 3, 5 meses, 130 dosis, igual de administración, se usa RHE Si existe BK positivo al segundo mes se recomienda prolongar la segunda fase 1 mes más y solicitar prueba de sensibilidad y resistencia. Si es al 3 o 4 mes solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y resistencia, pero si es al mes 5 se declara fracaso terapéutico, se suspende el tratamiento y siempre solicitar prueba de sensibilidad y resistencia o Esquema III o pediátrico Consta de 2 fases: Fase 1, 2 meses, 52 dosis de administración diaria excepto los somingos, se usa RHZ
Fase 2: 4 meses, 104 dosis, de igual administración, se usa RH El control se realiza con la ganancia de peso Se recomienda una pauta de mantenimiento por 7 meses en: o Afección osteoarticular o Formas diseminadas o Si no se usa pirazinamida en la inducción por intolerancia, hepatotoxicidad o crisis gotosa o Silicosis o TBC cavitada con cultivo de esputo positivo al 2 mes o VIH con mala situación inmunológica En afección del SNC se alarga la fase de mantenimiento a 10 meses En el embarazo se recomienda el esquema estándar Tuberculosis MDR y XDR o Monorresistente: Resistente a isoniazida o rifampicina o Poliresistente: Resistencia a más de 1 medicamento que no sea R+H o Multirresistente: Resistente a isoniazida + rifampicina o Extremadamente resistente: Resistente a isoniazida + rifampicina + quinolonas + 1 inyectable (capreomicina, amikacina, kanamicina) Grupos de fármacos recomendados por la OMS para el tratamiento de tuberculosis MDR o Grupo A Quinolonas, intentar incluir 1 en la pauta Bedaquilina Se usa en MDR, inhibe la ATP sintasa micobacteriana, por lo que tiene efectos bactericidas en bacilos en replicación como latentes No usar en enfermedad hepática severa y tener mucha precaución en insuficiencia renal severa con diálisis, tiene efectos adversos gastrointestinales, artralgias y cefalea. Es necesario monitorizar el intervalo QT Linezolid Bactericida, se usa en TBC MDR, aunque su toxicidad puede limitar su uso o Grupo B Se añade ambos fármacos Clofazimina, bactericida Cicloserina o terizidona o Grupo C
8. Prevención Se considera la vacunación de la BCG y el tratamiento de la infección latente (antes llamada quimioprofilaxis), además del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno Vacuna de la BCG Vacuna atenuada derivada de la cepa de Calmette-Guerin de M. bovis, desarrolla inmunidad celular,se aplica al momento del nacimiento a partir de los 2 kilos, los estudios sugieren protección de formas graves Tratamiento de la infección latente Disminuye el riesgo de padecer tuberculosis activa, la pauta es el uso de isoniazida por 6-9 meses, si es estrictamente supervisado se puede reducir a 6 meses Otras pautas más cortas son R+H por 3 meses o R 3-4 meses Se indica en: o VIH Descartando enfermedad activa, en pacientes con resultado negativo y <200 TCD4 se debe repetir tras iniciar TAR y alcanzar >200 TCD o Trasplantados Idealmente antes del trasplante, es prudente retrasar en candidatos a trasplante hepático o Tratamiento inmunosupresor Fármacos anti-TFNalfa, se puede comenzar terapia biológica una vez pasado el primer mes de tratamiento con H o Situaciones de inmunosupresión Individualizar riesgo/beneficio, no se recomienda en diabéticos, alcohólicos, fumadores o desnutridos, sí en pacientes con diálisis o Silicosis o Prisioneros, trabajadores de salud, inmigrantes, personas sin hogar, usuarios que usan drogas parenterales o TBC activa pasada no tratada con fármacos antituberculosos o Menores de 5 con contactos estrechos 9. Infección tuberculosa latente Diagnóstico Se indica en pacientes con contacto estrecho de bacilíferos y aquellos presentan mayor riesgo de reactivación o Prueba PPD Se generan falsos positivos en: Vacunación BCG Infección por otras micobacterias
Tratamiento previo Se generan falsos negativos en: Infección reciente Inmunosupresión Infección tuberculosa antigua, en estos casos se debe repetir la prueba 7-10 días después y suele ser positiva La negatividad no descarta la infección o Test basados en la liberación de IFN-gamma Detectan la producción de IFN-gamma por LT, se indica en: Inmunodeprimidos con PPD negativo, pero en muy inmunodeprimidos el resultado será negativo Vacunados con BCG que tienen PPD positivo
10. Estudio de los contactos Se denomina contacto estrecho cuando existe contacto durante los últimos 3 meses por más de 4 horas diarias con un paciente confirmado o sospechoso, se les debe investigar con baciloscopia, si es negativa se debe repetir a los 2-3 meses Pacientes con alto riesgo deben recibir quimioprofilaxis con H: < de 5 asintomáticos: Isoniacida por 6 meses, segunda baciloscopia negativa se puede suspender, excepto si son inmunodeprimidos graves < de 5 sintomático: Antituberculosos por 10 días, si mejora desescalar a isoniacida, si no mejora realizar tratamiento antituberculoso 11. Aislamiento respiratorio Paciente con TBC requiere aislamiento aéreo mientras no se haya realizado al menos 2 - 3 semanas de tratamiento y/o se disponga de 3 baciloscopias negativas de 1 días de diferencia 12. Tuberculosis infantil Menores de 5 años tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, se considera centinela, debido a que la mayoría de las veces existe un adulto infectado cerca, se presenta como primoinfección o TBC primaria Clínica Es inespecífica con: Fiebre ligera Anorexia Pérdida o no ganancia de peso Adinamia Diaforesis Sintomático respiratorio Diagnóstico Existe el sistema de puntaje de Stegen-Kaplan-Toledo, que consiste en:
