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Urología
Semiología urológica y definiciones
Hematuria microscópica
- de 5 hematíes por campo En ambos sexos litiasis Hombres mayores de 50 años HPB
Hematuria macroscópica
Orina rojiza
- de 100 hematíes por campo Fumadores sin otros síntomas tumor maligno de vías urinarias Piuria + 10 leucocitos por campo Síndrome miccional Polaquiuria + disuria + urgencia miccional
Incontinencia urinaria
Pérdidas involuntarias de orina 4 tipos:
- Continua: día y noche, en cualquier posición fisura urinaria, uréter ectópico
- De esfuerzo: al aumento de presión abdominal déficit del soporte de la musculatura perineal
- De urgencia: siente el deseo de orinar pero no llega al baño contracciones involuntarias del musculo detrusor
- Paradójica: por sobredistensión vesical es común en paciente con retención urinaria Enuresis Pérdidas de orina exclusivamente durante el sueño. En niños mayores de 6 años hay que estudiarlo
Crisis renoureteral
Dolor lumbar irradiado a genitales, agudo, con intensidad no modificada por cambios posturales, náuseas, vómito y malestar general
Ideas clave
- La causa más común de hematuria microscópica es la litiasis
- La causa más común de hematuria macroscópica en varones de más de 50 años es la hiperplasia benigna de próstata
- La hematuria con coágulos indica un problema urológico
- La hematuria sin coágulos indica un problema nefrológico
Definiciones
- Los hematíes dismórficos en el sedimento orientan a nefropatía de origen glomerular
Diagnóstico diferencial de la hematuria
macroscópica
Infecciones del tracto urinario. Cistitis intersticial
Alta Infecciones renales Baja Cistouretriris, prostatitis No complicada
Síntomas: síndrome miccional + digestivos (diarrea y dolor en hipogastrio) + rara vez febrícula + hematuria terminal
Complicada
Cuadros febriles con hipersensibilidad lumbar, fiebre, nauseas, vómitos y cualquier ITU en hombres Factores relacionados: catéter, uropatía obstructiva, reflujo vesiculoureteral, anomalías anatómicas, insuficiencia renal, trasplante renal Reinfección Infección nueva por un germen distinto al primero Recidiva Infección por el mismo germen
Según el momento de aparición
Inicio: sangrado uretral y prostático Final: sangrado del cuello vesical Total: vesical o del tracto urinario alto Con coágulos: neoplasia urotelial, máxime en el paciente fumador En mujeres: cisitisis hemorragica
Sin coágulos: nefropatía: cilindros eritrocitariosp hematíes dismorficos en el sedimento urinario
Clasificación
Bacteriuria asintomática
105 UFC/mL En 2 o + urocultivos con el mismo germen tomados con 1 semana de diferencia Sin síntomas
GPC
Embarazo 4-7 días a partir del segundo trimestre, sin diferencia significativa en penicilinas, cefalosporinas, Clindamicina, amoxicilina, nitrofuranos
Amoxicilina 500 mg cada 6 horas por 4-7 días sola o con Nitrofurantoína 100 mg cada 6 horas por 4-7 días
ITU baja en mujeres
Esquema corto de 3 días
TMP-SMX primera elección Nitrofurantoína segunda elección Fosfomicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas y otros Betalactamicos para cuadros complicados
ITU recurrente 3 o más episodios en 1 año
Profilaxis con TMP-SMX o una fluoroquinolona en dosis única, días alternos durante 6 meses O si es relacionado al coito mismos fármacos después del mismo Nuevas recurrencias: iniciar tratamiento prolongado por 1- 2 años En mujeres postmenopáusicas se usara estrógenos tópicos vaginales
Pielonefritis aguda no complicada
Clínica: dolor en flanco, nausea, vómito, fiebre, sensibilidad en ángulos costrodiafragmáticos Analítica: EGO y urocultivo USG: buscando obstrucción del flujo urinario
Ambulatorios: TMP-SMX o β- fluoroquinolona Hospitalizados: enterococo (ampicilina), Pseudomonas (ureidopenicilinas), cefalosporinas de tercera o segunda generación, aminoglucósidos
ITU en varones
Considerarla como complicada inicialmente Esquema mínimo de 7 días
Prostatitis : cuadro séptico; etiología más frecuente E. coli , fluoroquinolonas de 3-4 semanas En el líquido prostático se evidencian más de 10 leucocitos por campo de gran amento, macrófagos con cuerpos ovales grasos
ITUS y tratamiento
Síndrome doloroso pelviano crónico : molestias genitourinarias de más de 3 meses de evolución con cultivos habitualmente negativos. Etiología: infecciosa ureaplasma, micoplasma, chlamydias ; neurológica fibromialgia y colon irritable Orquiepididimitis : en menores de 35 años etiología de ITS: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae Tratamiento: ceftriaxona 125-250 mg DU IM o Azitromicina 1 gr VO DU o doxiciclina oral durante 7-10 días En mayores de 35 años el patógeno más frecuente es E. coli. El tratamiento es con quinolonas o cefalosporinas 10-14 días
Absceso renal Diagnóstico más confiable por TAC
Los abscesos medulares o corticales suelen proceder de un foco de pielonefritis contiguo o de diseminación hematógena de S. aureus Tratamiento: Drenaje mediante punción percutánea o quirúrgicamente + antibióticos IV
Absceso perirrenal
Se localiza entre la cápsula renal y la fascia de Gerota
Etiología más frecuente es E. coli y S. aureus Tratamiento similar al absceso renal
ITU asociada a catéteres
Principal fuente de sepsis Factores que aumentan el riesgo: sexo femenino, edad avanzada, mala técnica de sondaje, sistemas de drenajes abiertos, falta de higiene local
Tratamiento con quinolonas
Etiología producido por Mycobacterium tuberculosis , el sistema genitourinario es el sitio más frecuente de afectación extrapulmonar (tras la adenitis tuberculosa)
Patogenia tras la inhalación del bacilo, se produce una diseminación hematógena
Tuberculosis genitourinaria
- Cistoplastias de aumento
- Cistectomía
Ideas clave
- La causa más frecuente de infección del tracto urinario ( ITU ) es Escherichia coli, tanto a nivel comunitario o nosocomial
- El origen más frecuente de uretritis es Chlamydia trachomatis
- La causa habitual de orquiepididimitis depende de la edad: Chlamydia y gonococo si es menor de 35 años; enterobacterias si es mayor de esa edad
- La causa más frecuente de absceso renal en el UDVP es Staphylococcus aureus
- El diagnóstico definitivo de ITU es microbiológico: más de 100 000 UFC/mL , no obstante este criterio varía según el sistema de recolección de muestra
- La bacteriuria asintomática se trata en gestantes , menores de 5 años, inmunodeprimidos, previamente a una cirugía urológica, o si la especie implicada es Proteus
- Los sistemas de drenaje cerrados son preferibles a los abiertos, pues la tasa de infección es menor
Urolitiasis
En México constituye un problema endémico con potencial daño estructural y repercusión funcional en todo el aparato urinario, con recidiva cada 2-3 años en un 40%
Los componentes pueden ser los siguientes:
Oxalato de calcio 65% Fosfato cálcico 5% Fosfato no cálcico Compuesto purínicos (ácido úrico, urato, amónico, urato sódico, xantina, 2.8 dihidroxiadenina
Infecciosos y ácido úrico 15% cada uno Aminoácidos (cistina) Aparición antes de los 30 años de edad
Otros (carbona cálcico, sulfamidas) Manifestaciones clínicas
Epidemiologia
El uroanálisis muestra hematuria y leucocituria. Se deben realizar siempre en cuadro iniciales técnicas para el análisis de la composición del cálculo ( espectroscopia o difracción de rayos x ), el 70% de los cálculos son visibles en una radiografía simple de abdomen ; la ecografía (de elección en niños y embarazadas) permitirá observar las litiasis radiotransparentes excepto las que se encuentren en el trayecto ureteral y permite también evaluar el grado de hidronefrosis
La TC helicoidal sin contraste se ha convertido en el nuevo estudio de referencia de la litiasis
Manejo agudo Antiinflamatorios + antiespasmódicos (diclofenaco, indometacina o ibuprofeno)
Urgencia necesita hospitalización: obstrucción grave o bilateral, dolor incontrolable, riñón único, sepsis de origen urológico, falla renal aguda o anuria, mujer gestante y se requiere observación estricta en pacientes diabéticos
Estudio y tratamiento preventivo
Se basa en un estudio metabólico para determinar qué factores son modificables, en un intento de evitar la recidiva
Litiasis cálcica (oxalato o fosfato) Litiasis úrica Litiasis cistínica Litiasis infecciosa (estruvita) Factores que las favorecen Hipercalciuria idiopática, secundaria a hipercalcemia Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia
Gota primaria Hemopatías Enfermedadea digestivas Ingesta excesiva de purinas Fármacos
Cistinuria
Infecciones por gérmenes productores de ureasa
Cólico renal (^) renoureteralCrisis
Progresivo, irradiado del flanco hacia ingle y genitales
Náuseas, vómito, diaforesis
Diagnóstico
Tratamiento
Evaluación y tratamiento de la litiasis renal
Tratamiento forzar diuresis (ingesta hídrica), alcalinizar orina, D-penicilamina (si no hay respuesta)
Crisis aguda
No complicado: tratamiento sintomatico espasmolíticos y antiinflamatorios, repodo e hidratación Complicado: por obstruccion grave, infección, fiebre, dolor incoercible, riñón único ecografía renal, dilatación, ingreso y tratamiento agresivo (drenaje por catéter o nefrostomía, antibioticos, remontar hemodinámica, equilibrio electrolítico, narcóticos, vigilancia estrecha)
Estable o cuadro crónico
Litotricia: Extracorpórea (LEOC), percutánea (ultrasonográfica con microlumnotomía), endoscópica (vía ureteral) Contraindicada en embarazo, infección, obstrucción distal, aneurismas, coagulopatías, obesidad, arritmia cardíaca
Complicaciones
Cólico renal, obstrucción ureteral, contusiones renales, hematuria, rotura renal
Ideas clave
- Los cálculos más frecuentes son los de oxalato cálcico
- Globalmente , la litiasis es más común en el varón , salvo las de estruvita , más comunes en mujeres
- La radiografía de abdomen no permite ver algunos cálculos, como los de urato. Sin embargo, la ecografía puede verlos, independientemente de su composición
- Litiasis radiotransparentes : sulfamidas, indinavir, urato, xantinas ( SIUX ). Las de cistina son radiolúcidos ; y el resto, radiopacos
Manejo
- Las tiazidas son útiles para la hipercalciuria idiopática
- Los cálculos asociados a las resecciones ileales o a la enfermedad inflamatoria intestinal son de oxalato cálcico
- Precipitan en medio ácido : ácido úrico y cistina. Precipitan en medio alcalino las que contiene fosfatos (fosfato cálcico, fosfato amónico magnésico o estruvita)
- En el tratamiento de la litiasis por ácido úrico es beneficioso alcalinizar la orina
- Los cálculos de oxalato NO se ven alterados por el pH (al Oxal, el pH le da igual)
- Los cálculos de estruvita se relacionan con microorganismos productores de ureasa, como Proteus
- Las contraindicaciones absolutas para la LEOC son: embarazo, infección activa y obstrucción de las vías urinarias distal al cálculo
Tumores renales
Carcinoma de células renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma)
Es el tumor sólido renal más frecuente (90%). Es un tumor fundamentalmente de la edad adulta, con mayor incidencia entre los 40 y 60 años, con predominio en el varón 3:2 a excepción de la variedad cromófoba , típica en mujeres
Entre los factores de riesgo se han implicado:
Humo de tabaco Cadmio Obesidad HTA
Existen formas familiares que suelen ser múltiples y bilaterales, como la enfermedad de Von Hippel-Lindau, y en menor medida, la esclerosis tuberosa. Se han identificado alteraciones cromosómicas que implican al cromosoma 3
Existe una incidencia aumentada en el riñón poliquístico, en la enfermedad quística adquirida de la insuficiencia renal crónica y en los riñones malformados, como el riñón “en herradura”
Estadificación Actualmente se utiliza el sistema TNM 2009 y la escala Fuhrman para valorar el grado:
T: tumor primario
T0: sin evidencia de tumor primario
T1: tumor con diámetro <7 cm, limitado a riñón o T1a: con diámetro <4 cm o T1b: tumor con diámetro >4 cm pero <7 cm
T2: tumor con diámetro >7 cm, limitado a riñón o T2a: tumor con diámetro >7 cm pero <10 cm o T2b: tumor con diámetro >10 cm, limitado a riñón
T3: tumor que se extiende dentro de venas mayores o tejido perinéfrico: pero no sobrepasa Gerota ni glándula suprarrenal o T3a: tumor que se extiende dentro de vena renal o invade seno renal pero no sobrepasa Gerota o T3b: tumor que se extiende dentro de la vena cava por debajo del diafragma o T3c: tumor que se extiende dentro de vena cava por arriba del diafragma
T4: tumor que invade más allá de la Gerota o invade glándula suprarrenal
N: ganglios regionales N0: sin ganglios invadidos N1: metástasis a uno o más ganglios linfáticos
M: metástasis a distancia M0: sin metástasis a distancia M1: con metástasis a distancia
Tratamiento Una vez estudiado el tumor y descartar la presencia de metástasis tanto viscerales como ganglionares, el tratamiento de elección es la nefrectomía, ya sea parcial o radical, esta última incluyendo la fascia Gerota y la glándula suprarrenal
La cirugía conservadora o parcial, está indicada en los tumores bilaterales, en aquellos que aparecen sobre riñón único o sujetos con nefropatías médicas, en los que la pérdida de masa nefronal obligaría a diálisis
Para la enfermedad metastásica pueden utilizarse: interferones, interleucinas, linfocitos Killer activados, mTOR con inmunoterapia , todos con tasas de respuesta superiores al 15%
Otros tumores
Tumor de Wilms Pediátrico Tumores renales metastásicos Pueden encontrarse metástasis en el riñón de tumores de pulmón, mama, melanomas e infiltración por linfoma Tumores benignos Adenomas corticales Angiomiolipomas Oncocitoma Nefroma mesoblástico (hamartoma fetal)
Ideas clave
- El tumor más frecuente de células renales es el de células claras
- El contexto típico es el paciente varón, obeso, fumador de la 5° o 6° década de la vida
- La tríada clásica consiste en hematuria, dolor y masa en flanco, actualmente, lo más habitual es que sea incidentaloma (asintomático). Si se produce síntomas, el más frecuente es la hematuria
- Hay que sospechar en tumor renal ante un varicocele izquierdo, de aparición súbita y que no cede con el decúbito
- El hipernefroma puede producir multitud de síndromes paraneoplásicos. Esto puede complicar bastante el diagnóstico, de ahí el sobrenombre de “tumor del internista”
- La elevación de las transaminasas sin afectación hepática es típica del hipernefroma ( síndrome de Stauffer )
- No se debe confundir un quiste simple con un hipernefroma. Los criterios de quiste simple son: contorno liso, contenido transónico y refuerzo posterior
- La primera prueba de imagen, ante la sospecha de hipernefroma, sería la ecografía
- El tratamiento fundamental del hipernefroma es la extirpación quirúrgica. La quimioterapia y radioterapia tienen un papel muy secundario
Se pueden presentar otros síntomas (irritativos), debido a la alteración funcional vesical, y cuya resolución resulta más difícil tras la desaparición de la obstrucción. En la exploración, el tacto rectal sigue siendo fundamental
La urooflujometria miccional se considera como normal cuando es mayor de 15 ml/segundo y claramente patológica cuando es menor de 10 ml/segundo
Tratamiento Dentro de las posibilidades terapéuticas, la cirugía continúa siendo el único tratamiento definitivo. Esta puede ser endoscópica (RTUp: resección transuretral o prostática) o abierta (adenomectomía prostática)
Los tratamientos no quirúrgicos son fitoterapia, antagonistas α-adrenérgicos, inhibidores de la 5-α-reductasa, antimuscarinicos o agonista α-
Carcinoma prostático
El adenocarcinoma prostático es el tumor maligno más frecuente del aparato genitourinario masculino y el segundo en frecuencia general, después del pulmonar. Sin embargo, si se incluyesen los carcinomas incidentales y los encontrados en autopsia, supera al pulmón en prevalencia
La hormono-dependencia del cáncer prostático parece indicar un papel fundamental de los andrógenos en su etiología o patogenia
95% son adenocarcinoma, originados en la zona periférica de la próstata
Los carcinomas ductales se originan de los conductos prostáticos en lugar de los acinos, e histológicamente puede corresponder a carcinomas transicionales, escamosos endometroides o mixtos. Más raros son los carcinosarcomas ( menos del 1% )
Clasificación de Gleason
Para adenocarcinomas, que asigna una puntuación de 1 a 5, según el patrón histológico de cada uno de las dos poblaciones más representativas de la masa, sumando ambas puntuaciones para obtener el resultado final de 2 a 10 puntos, corresponde con el pronóstico de la enfermedad, independientemente del estadio
T: define el primario
T1: tumor inaparente clínicamente (no palpable ni visible por técnicas de imagen) o T1a: hallado incidentalmente. Afectación menor del 5% del tejido resecado o T1b: hallado incidentalmente. Afectación mayor del 5% del tejido resecado o T1c: tumor identificado por punción-biopsia por aumento del PSA
T2: tumor confinado a la próstata (incluye la invasión de la cápsula prostática sin exteriorización del tumor hacia el tejido adiposo periprostático) o T2a: menos del 50% de un lóbulo o T2b: más del 50% de un lóbulo o T2c: dos lóbulos
T3: extensión del tumor por fuera de la cápsula o T3a: extensión transcapsular (sea unilateral o bilateral) o T3b: invasión de la(s) vesícula(s) seminal(es)
T4: tumor fijo o invade órganos adyacentes distinto a las vesículas seminales (cuello vesical, esfínter externo, recto, músculo elevador o pared pelviana)
N: define la afectación ganglionar NX: no se pueden estudiar los ganglios regionales NO: no metástasis ganglionares N1: metástasis a ganglios regionales
M: define las metástasis M0: no metástasis M1: metástasis a distancia o M1a: ganglios linfáticos no regionales o M1b: hueso o M1c: otras localizaciones
Clínica Puede producir síntomas obstructivos, hematuria, retención urinaria aguda en el 25% , y también en el 25% de los pacientes ya presentan metástasis al momento del diagnóstico las cuales pueden producir síntomas como dolor óseo, compresión medular, mieloptisis o coagulopatía
Diagnóstico
Tacto rectal
Característicamente es duro, nodular e irregular Se aconseja un tacto rectal + PSA anualmente en varones mayores de 50 años de edad y hasta los 70 años
Marcadores tumorales
Fosfatasa ácida prostática Antígeno prostático específico Sí el valor del último es mayor de 10 ng/ml se recomienda una toma de biopsia
Prueba de imágenes
Ecografía transrectal (para estadificación local) TC y RM para estadificación ganglionar y valoración de metástasis a distancia
Gammagrafía ósea
Para detección de metástasis óseas Se realiza en pacientes con: Gleason >8, PSA >20= riesgo alto
Se pueden disminuir los niveles de andrógenos mediante: castración quirúrgica, Ketoconazol o Dietilestilbestrol IV
Escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS)
Cuestionario IPSS Ninguna
Menos de 1 vez cada 5 veces
Menos de la mitad de las veces
Aprox. La mitad de las veces
Más de la mitad de las veces
Casi siempr e
Durante más o menos los últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha tenido la sensación de no vaciar completamente la vejiga al terminar de orinar?
Durante más o menos los últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha tenido que volver a orinar a las dos horas siguientes después de haber orinado?
Durante más o menos los últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha notado que, al orinar, paraba y comenzaba de nuevo varias veces?
Durante más o menos los últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha tenido dificultad para aguantarse las ganas de orinar?
Durante más o menos los últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha observado que el flujo de orina es poco fuerte?
Durante más o menos los últimos 30 días, ¿Cuántas veces ha tenido que apretar o hacer fuerza para comenzar a orinar?
Ninguna 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces (^5) veces Durante más o menos los últimos 30 días, ¿Cuántas veces suele tener que levantarse para orinar?
Puntuación 0 a 7 leve, 8 a 19 moderada y 20 a 35 grave
¿Cómo se sentiría si tuviera que pasar el resto de su vida con los síntomas prostáticos tal y como los tiene ahora?^ Encantado^ Muy satisfecho^ Más bien satisfecho^ Tan satisfecho como insatisfecho^ Más bien insatisfecho^ Muy insatisfecho^ Fatal 0 1 2 3 4 5 6
Ideas clave
- La hiperplasia prostática benigna ( HPB ) suele afectar a la zona periuretral de la glándula. El cáncer aparece en la zona periférica
- La hiperplasia prostática benigna no guarda relación con el cáncer
- Tanto la HPB como el cáncer tienen relación con las hormonas sexuales , y suelen aparecer en ancianos
- El tratamiento médico de la HPB consiste en α-bloqueadores (relajan la musculatura uretral y del cuello vesical), inhibidores de la 5α-reductasa (disminuyen el tamaño glandular) y fitoterapia. Esta última no ha demostrado utilidad con parámetros objetivos
- El tratamiento definitivo de la HPB es la cirugía, que puede consistir en la resección transuretral o en cirugía abierta , dependiendo del tamaño prostático
- El cáncer de próstata es casi siempre un adenocarcinoma , con gran frecuencia multifocal
- El cáncer de próstata cada vez se diagnostica con más frecuencia en fase asintomática. Cuando presenta clínica, puede consistir en síntomas urinarios similares a la HPB
- EL PSA elevado no es diagnóstico de cáncer de próstata. Puede corresponder a una HPB. El diagnóstico definitivo de cáncer prostático precisa una biopsia
