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9.9 Vacuna antineumocócica
conjugada
Neumococo
Características de la enfermedad y epidemiología El Streptococcus pneumoniae o neumococo, ocasiona infección bacteriana invasiva y no invasiva. La enfermedad neumocócica invasiva (ENI) se define como el aislamiento de S. pneumoniae de un sitio normalmente estéril como en sangre, líquido cefalorraquídeo, articulaciones, líquido pleural o líquido pericárdico. Entre las infecciones invasoras se encuentran: sepsis, bacteriemia, meningitis, neumonía bacteriémica, peritonitis y artritis.
Es una causa común de otitis media aguda (OMA), neumonía adquirida en la comunidad no bacteriémica, sinusitis y conjuntivitis. También puede provocar
higromas subdurales, mastoiditis, celulitis periorbitaria, endocarditis, osteomielitis, pericarditis y empiema pleural.
Es la principal causa de bacteriemia, meningitis bacteriana, neumonía bacteriana y otitis media aguda en menores de 2 años. En esta edad, la bacteriemia representa el 70 % de las enfermedades invasivas por neumococo y la neumonía bacteriémica representa del 12 % al 16 % de la enfermedad neumocócica invasiva.
Del 25 % al 30 % de los pacientes con neumonía neumocócica también experimentan bacteriemia neumocócica. La tasa de letalidad es del 5 % al 7 % y puede ser mucho mayor entre las personas de edad avanzada llegando a ser del 60 %. Los pacientes con asplenia que desarrollan bacteriemia pueden desarrollar un curso clínico fulminante.
La neumonía neumocócica se caracteriza por inicio brusco de fiebre y escalofríos, puede haber dolor torácico pleurítico, tos productiva con esputo mucopurulento, disnea, taquipnea, hipoxia, taquicardia, malestar general y debilidad.
Las complicaciones de la neumonía neumocócica son empiema, pericarditis y la obstrucción endobronquial, con atelectasia y/o formación de absceso pulmonar.
La neumonía neumocócica tiene una incidencia mayor en los extremos de la vida, en menores de 2 años y mayores de 65 años.
Más del 95 % de todos los episodios de neumonía clínica y más del 99 % de muertes por neumonía que sufren las personas menores de 5 años en todo el mundo se producen en los países en desarrollo.
De acuerdo con la OMS, la neumonía fue responsable de más de 808,000 defunciones en personas menores de 5 años en 2017 1 , lo que representa el 15 % de todas las muertes de niñas y niños menores de 5 años. Las personas en riesgo de neumonía también incluyen adultos mayores de 65 años y personas con problemas de salud preexistentes. Asia y África son los continentes donde se presentan la mayoría de las muertes.
La neumonía bacteriana por neumococo es una complicación común de la infección por influenza.
El S. pneumoniae es la principal causa de meningitis bacteriana en personas menores de 5 años.
Los síntomas de la meningitis neumocócica pueden abarcar dolor de cabeza, letargo, vómitos, irritabilidad, fiebre, rigidez de nuca, signos de afectación de nervios craneales, convulsiones y coma. La tasa de letalidad de la meningitis neumocócica es de aproximadamente 8 % en la edad pediátrica y 22 % en adultos. Los sobrevivientes permanecen con secuelas neurológicas.
La causa más frecuente de OMA es el neumococo. A los 12 meses de edad, más del 60 % de Las personas han presentado al menos un episodio de OMA. Las complicaciones pueden incluir mastoiditis y meningitis, además de trombosis del seno lateral, absceso cerebral, empiema subdural, pérdida de la audición y trastornos del habla.
En México aún no hay un sistema de vigilancia específico para neumococo, sin embargo, las infecciones respiratorias
(^1) World Health Organization, [fecha de consulta noviembre 4 de 2021). URL disponible en: https://www.who.int/health- topics/pneumonia#tab=tab_
agudas constituyen los principales motivos de consulta médica, la principal causa de morbilidad y la 3ª causa de mortalidad infantil.
Posterior al inicio de la vacunación en la infancia con la vacuna conjugada 7-valente se demostró una gran reducción de los serotipos vacúnales en adultos, reflejando que los niños son el reservorio y el vector de la ENI en adultos y que la vacuna proporciona inmunidad de grupo.
El uso indiscriminado de medicamentos como betalactámicos, macrólidos y cefalosporinas, ha originado resistencia bacteriana a los antibióticos, lo que ha complicado el tratamiento de las infecciones neumocócicas.
Agente etiológico El Streptococcus pneumoniae , o neumococo, es una bacteria Gram positiva, un diplococo catalasa negativo, con forma de lanceta, anaerobio facultativo, posee una cápsula de polisacáridos, que es el principal factor de virulencia.
El complejo de polisacáridos es antigénico y es la base para la clasificación por serotipos, también influye en la epidemiología de la infección y en la transmisión de la bacteria.
Se han identificado alrededor de 98 serotipos y más de 40 serogrupos de neumococos, sólo alrededor de un tercio de los más de 90 serotipos están implicados en la enfermedad neumocócica, se estima que los 10 serotipos más comunes representan alrededor del 62 % de las enfermedades invasivas en todo el mundo.
La distribución de los serotipos patógenos varía a lo largo del tiempo y en función de la
Una persona que ha sido inmunizada con la vacuna contra neumococo está protegida contra los serotipos incluidos en la vacuna, por lo que aún tiene posibilidad, aunque menor, de presentar infección neumocócica.
Susceptibilidad La mortalidad por infección neumocócica es significativa a pesar del manejo antibiótico adecuado, particularmente en huéspedes susceptibles en quienes es cercana al 40 %.
Individuos con algunas enfermedades crónicas tienen mayor riesgo de infecciones por neumococo, como quienes presentan asplenia funcional o anatómica (enfermedad de células falciformes o por esplenectomía) secundario a la reducción de la inmunidad contra bacterias encapsuladas. Las personas recién nacidas prematuras también tienen más riesgo de infecciones por bacterias encapsuladas en los primeros 2 años de vida. Acudir a centros de atención infantil, como guarderías, escuelas y jardines de niños, incrementa el riesgo de ENI y OMA de 2 a 3 veces en personas menores a 59 meses.
Personas con otras condiciones que afectan la inmunidad muestran tasas más elevadas de enfermedad neumocócica invasiva: quienes tienen inmunodeficiencias congénitas como los pacientes con agammaglobulinemia o con síndrome de Wiskott-Aldrich que no pueden producir anticuerpos anti-polisacárido; personas que viven con VIH, o quienes tienen enfermedades neoplásicas, cursan con trasplante de órganos o de médula ósea, con fístula de líquido cefalorraquídeo, con enfermedades cardiacas, pulmonares, renales o hepáticas.
Descripción de la vacuna
La vacuna antineumocócica conjugada es una preparación multivalente de
polisacáridos capsulares de serotipos específicos de Streptococcus pneumoniae que se unen de manera covalente a una proteína acarreadora.
Cuando se conjugan los polisacáridos a la proteína acarreadora, se cambia la naturaleza de la respuesta de anticuerpos a polisacáridos de ser T-independiente a T- dependiente, situación sumamente importante ya que las personas menores de 2 años no tienen buena respuesta T- independiente.
Como la protección es específica para cada serotipo, es importante que las vacunas prevengan la enfermedad causada por los serotipos más relevantes clínicamente.
En México a partir de 2006 se introdujo la vacuna contra neumococo conjugada de 7 serotipos en municipios de bajo índice de desarrollo humano. Para el año 2008 se universalizó la administración de esta vacuna a las personas menores de un año y en el 2011 se realizó el cambio a vacuna conjugada contra neumococo de 13 serotipos.
Hasta el momento hay 2 vacunas conjugadas en México, la vacuna conjugada de 13 serotipos o PCV13 y la de 10 serotipos o PCV10 (Cuadro 9.9.1).
Ambas están precalificadas por la OMS y tienen licencia para la prevención de ENI, neumonía y OMA por los respectivos serotipos de S. pneumoniae de la vacuna, en lactantes de 6 semanas hasta los 5 años.
La vacuna PCV10 está compuesta de 10 polisacáridos capsulares purificados: 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Cada polisacárido capsular se conjuga con una proteína transportadora, ya sea proteína D,
que es una proteína de membrana externa de Haemophilus influenzae no tipificable, con toxoide tetánico o con toxoide diftérico (Cuadro 9.9.1).
La vacuna PCV13 contiene los polisacáridos capsulares de los serotipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F, conjugados individualmente con una proteína transportadora de material de reacción cruzada no tóxica llamada CRM197. (Cuadro 9.9.2).
Presentación Frasco ámpula o jeringa prellenada con una dosis de 0.5 mL de solución inyectable.
Conservación Debe conservarse a una temperatura de + °C a +8 °C, en el segundo estante del refrigerador y en el termo. La vacuna no debe congelarse.
La vacuna que se lleve a campo y no se utilice deberá reintegrarse a la unidad de salud siempre que se haya mantenido en los rangos de temperatura correspondiente.
Cuadro 9.9.1 Vacunas conjugadas contra neumococo disponibles en México. Farmacéutica Composición
PCV (EUA)
Dosis de 0.5 mL Polisacáridos de Streptococcus pneumoniae de los serotipos: 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F; 6B conjugados individualmente a una variante no tóxica de proteína transportadora de toxina de difteria CRM 197. Fosfato de aluminio, polisorbato 80, solución amortiguadora de succinato, agua.
PCV (Bélgica)
Dosis de 0.5 mL Polisacárido de Streptococcus pneumoniae con los serotipos: 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 23F, 4 conjugados a la proteína D de Haemophilus influenzae no tipificable; 18C conjugado a toxoide tetánico, 19F conjugado a toxoide diftérico. Fosfato de aluminio, agua.
Eficacia Tanto PCV13 como PCV10 han demostrado ser eficaces, tienen efectos directos en individuos a quienes se les ha aplicado la vacuna, así como indirectos en individuos no vacunados que viven en comunidades con
niñas y niños vacunados contra la enfermedad neumocócica causada por los serotipos incluidos en las vacunas, cuando se usa en un esquema de 3 dosis (2+1 o 3+0) o en un esquema de 4 dosis (3+1).
La OMS menciona que la evidencia de los estudios ecológicos y de casos y controles indica que los diversos esquemas que se utilizan para la aplicación de la vacuna
contra el neumococo como 2 dosis seguida de un refuerzo (2+1), 3+0 y 2+0 reducen la carga de ENI ocasionada por los serotipos incluidos en las vacunas, en integrantes de la población vacunados y no vacunados.
La OMS ha determinado criterios serológicos de protección conjunta para todos los serotipos frente a ENI: un título ≥0.35 μg/mL de anticuerpos IgG (inmunoglobulinas G) frente al polisacárido capsular del neumococo y una actividad opsonofagocítica (OPA) del suero ≥1/8, un mes después de la primovacunación.
Posterior a 2 dosis de cualquiera de las vacunas conjugadas, la mayoría de las y los
A partir de la edad de 18 meses la vacuna se aplica en la región deltoidea derecha.
Indicaciones
Para la inmunización activa contra infecciones por neumococo invasivas y no invasivas causadas por S. pneumoniae , ocasionadas por los serotipos incluidos en la vacuna.
● Personas sanas de 2 a 59 meses de edad. ● Personas que acuden a guarderías o centros de atención infantil. ● Personas con factores de riesgo como enfermedades cardiacas, pulmonares, diabetes mellitus, hemoglobinopatías, asplenia funcional o anatómica, enfermedades renales o hepáticas, con condiciones inmunodepresoras como inmunodeficiencia congénita, infección por VIH, enfermedades neoplásicas (incluye leucemias, linfomas, enfermedad de Hodgkin, etc.), en trasplante de órganos o de médula ósea, tratamiento con esteroides sistémicos, tratamiento con quimioterapia o radiación, personas con enfermedad celíaca, implante coclear y personas con fístulas de líquido cefalorraquídeo.
El PVU determina la aplicación universal de la vacuna conjugada en edades pediátricas de acuerdo con el esquema antes mencionado (Cuadro 9.9.2) así como la actualización de esquemas (Cuadro 9.9.3).
En el caso de situaciones especiales hay recomendaciones diferentes con el fin de proteger mejor a quienes se encuentran en riesgo mayor de desarrollar ENI, ya que en las personas con estados de inmunosupresión o con infección por VIH la inmunogenicidad de las vacunas conjugadas es menor que en personas
sanas, y un porcentaje de ellas no alcanza títulos protectores.
En personas con edad de 2 años o más, sin dosis previas de vacuna conjugada y que tengan factores de riesgo que incrementen el riesgo de ENI por neumococo (como quienes padecen inmunosupresión: por vivir con VIH, cáncer o insuficiencia renal; asplenia anatómica o funcional, fístulas del LCR o implantes cocleares), existe la recomendación de aplicar primero vacuna PCV10 o 13 (en el caso de personas menores de 2 a 5 años de edad se aplican 2 dosis con al menos 2 meses de intervalo) y 8 semanas (como mínimo) después de la última dosis de PCV10 o 13, aplicar la vacuna neumocócica de polisacáridos 23 valente (PPV23); y 5 años más tarde administrar una última dosis de PPV23.
Las vacunas conjugadas contra neumococo nunca deben aplicarse de forma simultánea con la vacuna neumocócica de polisacáridos 23 valente; lo anterior para interferir lo menos posible en la inmunogenicidad, y se debe de implementar el intervalo adecuado entre vacunas.
Por otra parte, en personas mayores de 18 años que reciban la PPV23 como primera vacuna, el intervalo mínimo para la administración de vacuna conjugada es de un año, con independencia de si están sanas, inmunodeprimidas o padecen enfermedades crónicas.
En personas menores de 18 años con inmunosupresión, asplenia anatómica o funcional, fístulas del LCR o con implantes cocleares que hayan recibido como primera vacuna PPV23, el intervalo mínimo recomendado es de 8 semanas con vacuna conjugada.
En caso de planificarse una esplenectomía electiva a una persona con edad mayor a dos años, que nunca haya sido vacunada con PPV23, se debe administrar con al menos dos semanas de anticipación a la cirugía la vacuna PVC10 o 13 (aplicar dos dosis con intervalo de dos meses cada una). 8 semanas después una dosis de vacuna PPV23, y 5 años más tarde una 2ª dosis de PPV23.
La persona adulta esplenectomizada de forma no electiva o programada, por ejemplo, secundario a un trauma, debe vacunarse en el día 14 del postoperatorio; continuando la pauta anteriormente descrita.
Contraindicaciones y precauciones
● Reacción alérgica grave (anafilaxia) a una dosis previa o a cualquier componente de la vacuna. Se contraindica. ● Padecimiento agudo grave o moderado con o sin fiebre, aplazar la vacunación. ● En personas inmunosuprimidas o con tratamiento inmunosupresor la respuesta inmunológica protectora puede ser menor, sin embargo, no se contraindica la aplicación. ● Lactantes con antecedente de prematurez, nacidos a las 28 semanas de gestación o antes, pueden desarrollar intervalos más largos de lo normal entre respiraciones o apneas durante 2 a 3 días después de la vacunación, por lo que se debe considerar la necesidad de monitorización.
Procedimientos para la vacunación
La vacunación es un procedimiento que implica una gran responsabilidad, por lo que toda persona que administra alguna vacuna deberá seguir los procedimientos generales para la vacunación, así como asegurarse de proporcionar información y asesoría al usuario o persona responsable del cuidado
del menor, referente a la(s) vacunas que va a administrarle y deberá estar capacitado para resolver claramente las dudas que puedan manifestarle.
Técnica para preparar la vacuna ● Realice la higiene de manos. ● Saque del termo el envase que contiene la vacuna, verifique el nombre de la vacuna, la presentación y la fecha de caducidad de la etiqueta del envase. ● Observe el aspecto, consistencia y color de la vacuna. ● Sujete el frasco por el sello de seguridad de aluminio, o la jeringa prellenada y agite suavemente realizando movimientos circulares, hasta observar una solución homogénea, evitando la formación de espuma.
Presentación en frasco ● Retire la tapa de plástico y la de aluminio del frasco. ● Con la jeringa y aguja de calibre 23 G x 25mm, extraiga del frasco 0.5 mL de vacuna. ● Saque las burbujas de aire golpeando el cuerpo de la jeringa (barril) y luego lleve el émbolo a la marca de la dosis correcta, con la aguja aún en el frasco. ● La vacuna se deberá aplicar con la misma aguja de calibre 23 G x 25mm que usó para la carga.
Técnica para aplicar la vacuna ● Pida al familiar que siente a la persona por vacunar en sus piernas y recargue la cara de la niña o el niño en su pecho para evitar que salpique accidentalmente la vacuna en su cara. ● Solicite al familiar que sujete la pierna de la niña o niño para impedir el movimiento. ● Descubra el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho
médica, así como la reducción de los factores de riesgo conocidos como: evitar la contaminación del aire interior, el humo del tabaco, evitar el uso de leña que genera contaminantes al quemarla, entre otros.
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