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VAGINOSIS BACTERIANA
Definición +Es un síndrome del tracto genital inferior (muy común), definida como el cambio de los lactobacilos normales productores de ácido láctico y peróxido de hidrógeno a anaerobios mixtos +Vaginosis bacteriana recurrente es aquella que ocurre 3 veces o más durante 1 año Epidemiología +Es la causa más común de descarga vaginal a nivel mundial. +Es una de las enfermedades más frecuentes en mujeres en edad reproductiva. Su prevalencia es del 15% en mujeres embarazadas, y 20-25% en mujeres jóvenes. Esta prevalencia varía fuertemente entre etnias y países, siendo más alta en etnia negra e hispana, y baja en etnias blanca y asiática +Estudios entre 1983 y 2006 estiman que solo el 25-50% de las mujeres con vaginosis bacteriana tienen sintomatología; por lo que la mayoría de los casos son asintomáticos Microbioma vaginal +El microbioma vaginal fluctúa de manera natural durante el ciclo reproductivo y a través de la vida de la mujer. Durante los años reproductivos, el microbioma vaginal está principalmente influenciado por el efecto de los estrógenos en las células epiteliales vaginales, el predominio de lactobacilos y un pH bajo, aunque otros factores pueden influenciar en el microbioma de manera transitoria, como el uso de antibióticos, actividad sexual y la menstruación. Basandose en investigaciones genómicas, el microbioma vaginal puede clasificarse en 5 variantes o “tipos estados comunitarios (CST)”. En 4 de estos tipos de estado comunitario predominan especies de lactobacillos (productores de ácido láctico) (Table 1); pero el tipo de estado comunitario lV (CST lV) se caracteriza por bajas o nulas concentraciones de lactobacilos y altas concentraciones de flora anaerobia obligada o facultativa. Este tipo de CST está asociado con tanto vaginosis bacteriana y vaginitis inflamatoria descamativa. +La forma en la que actúan los lactobacilos es por medio del pH bajo que producen debido a su producción de ácido láctico y peróxido de hidrógeno. Esto junto con la presencia de proteínas antimicrobianas (defensinas) creadas por la mujer, mantienen excluidos otros microorganismos. La figura 1Ay 1B muestran, respectivamente, la apariencia física de las secreciones vaginales normales a la especuloscopía y bacterias en forma de bacilos en la microscopía; además, la Table 1 compara las características de las secreciones vaginales entre las mujeres sanas, mujeres con vaginosis bacteriana, y aquellas con vaginitis inflamatoria descamativa
Etiología +No se conoce qué causa la alteración de la biota vaginal que precipita a una vaginosis bacteriana, ni tampoco si la vaginosis bacteriana es resultado de la adquisición de un patógeno de transmisión sexual Patogenia +Tanto la vaginosis bacteriana como la vaginitis se caracterizan por la existencia de un microbioma vaginal anormal o disbiosis vaginal. Se puede considerar que la vaginosis bacteriana es una infección en biofilm (Los biofilms son gérmenes imperceptibles que se forman a partir de la acumulación y adhesión a las diferentes superficies, creando resistencias y suponiendo un peligro en cuanto a la higiene y la seguridad en los diferentes entornos), la cual es polimirobiana y predomina principalmente Gardnerella vaginalis la cual se adhiere al epitelio vaginal, acompañado siempre de biofilms de Atopobium vainae. El biofilm vaginal parece crear un ambiente favorable para otras bacterias anaerobias. +Un hallazgo importante es que la mitad de las mujeres con vaginosis bacteriana también tiene biofilms en el endometrio asociados a la vaginosis bacteriana. El que este biofilm se haya extendido hasta el endometrio puede explicar la relación entre complicaciones del embarazo, enfermedad inflamatoria pélvica y vaginosis bacteriana. Sin embargo aún se desconoce el rol exacto del biofilm en las enfermedades infecciosas del tracto genital superior. Por ejemplo, la cavidad endometrial no es estéril en la mayoría de las mujeres y la presencia de niveles bajos de bacterias en el útero no se asocia con una inflamación clínicamente significativa. El sorprendente aumento, por un factor de 1000, de bacterias potencialmente virulentas en mujeres con vaginosis bacteriana, en comparación con mujeres que tienen una flora vaginal saludable, puede explicar la asociación de la vaginosis bacteriana con la infección del tracto genital superior. Factores de riesgo Género y geografía: Mujeres (su prevalencia aumenta durante la menstruación) Etnia y Edad: Razas negra e hispana Modificables y no modificables: Múltiples parejas sexuales masculinas, parejas sexuales femeninas, nuevo compañero sexual, no usar condón, duchas vaginales, herpes tipo 2, DIU de cobre Antecedentes: Llega a afectar a mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales, pero es raro Prevención +La circuncisión reduce el riesgo de vaginosis bacteriana. +Se ha visto que la prevalencia es más alta en mujeres que utilizan DIU de cobre, pero el usar anticonceptivos hormonales no incrementa el riesgo de vaginosis bacteriana e incluso protege contra su desarrollo Cribado +El cribado para la detección de vaginosis bacteriana implica hacer hisopado en el área vaginal y buscar la presencia de bacterias relacionadas con la vaginosis bacteriana +No existen estudios que evalúen los beneficios o daños de hacer cribado para vaginosis bacteriana durante el embarazo. La evidencia sugiere que no hay diferencia en la incidencia de nacimiento prematuro y complicaciones obstétricas similares cuando se da tratamiento para una vaginosis bacteriana asintomática en la población obstétrica general, comparada con no dar tratamiento; pero la evidencia era inconclusa para las embarazadas con un nacimiento pretérmino previo. Los efectos adversos en la madre debido al tratamiento parecen ser infrecuentes y leves, pero la evidencia acerca de las lesiones por exposición en el útero no fue concluyente. Se desconoce si existe un beneficio o
muestras frescas de secreción vaginal. El pH de las secreciones vaginales puede medirse con una tira reactiva; un pH elevado (mayor de 4.5) es común en la vaginosis bacteriana y en la tricomoniasis (aunque la tricomoniasis también puede presentarse con un pH vaginal anormal). Debido a que medir el pH no es altamente específico, la descarga vaginal también debe ser examinada con microscopio, iniciando con una primer muestra la cual se diluye con 1-2 gotas de solución fisiológica en una laminilla y una segunda muestra la cual se le agrega KOH al 10% (la cual sugiere vaginosis bacteriana o tricomoniasis si emite inmediatamente un olor). Las 2 muestras posteriormente se cubren con el portaobjetos y se observan bajo el microscopio. La muestra con solución salina mostrará células clave (células epiteliales con bordes oscurecidos por pequeñas bacterias anaerobias), las cuales son características de la vaginosis bacteriana. La muestra con KOH típicamente se usa para identificar hifas o blastosporas que aparecen en la candidiasis; aunque su ausencia no descarta candidiasis. La presencia de leucocitos en el microscopio puede indicar cervicitis +Otro test es la Reacción en Cadena Polimerasa. No se recomienda el cultivo de G. vaginalis como herramienta diagnóstica debido a que no es específica; el Papanicolau tampoco tiene utilidad para diagnosticar vaginosis bacteriana puesto que tiene poca sensibilidad y especificidad +Todas las mujeres con vaginosis bacteriana deben hacerse pruebas para VIH y otras ETS Tratamiento +Solo está recomendado para las mujeres sintomáticas +La Table 2 resume las guías del CDC para el tratamiento de la vaginosis bacteriana. A pesar de tener la misma eficacia, el metronidazol oral es el que tiene más efectos secundarios; y la presencia de Atopobium vaginae , la cual usualmente es resistente al metronidazol, predice un alto riesgo de recurrencia, sugiriendo que el metronidazol no es un fármaco empírico ideal. También se desconoce la relación exacta entre el biofilm de la vaginosis bacteriana y la falla al tratamiento; sin embargo, se debe reconocer que la infección en biofilm es difícil de erradicar en términos de terapia antibiótica. +A pesar de que se pueden identificar las bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana en los genitales del hombre, el tratamiento en las parejas sexuales masculinas no ha sido benéfico para prevenir la recurrencia de vaginosis bacteriana; no hay estudios que evalúen el tratamiento a las parejas sexuales femeninas para prevenir la recurrencia de vaginosis bacteriana. +Se les debe avisar a las mujeres de usar consistentemente condón o de abstenerse de tener relaciones sexuales durante el tratamiento de la vaginosis bacteriana. Las duchas vaginales podrían incrementar el riesgo de recaida, y no hay datos que apoyen el uso de duchas vaginales para el tratamiento o alivio de los síntomas
Seguimiento +No es necesaria una visita de seguimiento si se resuelven los síntomas. Debido a que la vaginosis bacteriana persistente o recurrente es común, se les debe advertir a las mujeres que deben regresar a evaluación si los síntomas recurren. Hay limitada información sobre las estrategias optimas para el manejo de mujeres con vaginosis bacteriana persistente o recurrente. Se puede considerar usar un diferente régimen recomendado de tratamiento en las mujeres que tienen una recurrencia; sin embargo, un retratamiento con el mismo régimen recomendado es un abordare aceptable para tratar la vaginosis bacteriana persistente o recurrente después de su primera ocurrencia. Para las mujeres con multiples recurrencias posterior a completar su régimen recomendado, un tratamiento supresor ya sea con metronidazol al 0.75% en gel o metronidazol 750mg en supositorios vaginales, 2 veces al día por más de 3 meses ha mostrado reducir las recurrencias, aunque este beneficio no persiste cuando se suspende la terapia de supresión. Información limitada indica que las mujeres con múltiples recurrencias, el nitromidazole (metronidazol o tinidazol 500mg 2 veces/día por 7 días), seguido de ácido bórico 600mg intravaginal diario por 21 días y el supresor metronidazol en gel al 0.75% 2 veces/semana por 4-6 meses, puede ser una opción. Complicaciones +30% de las mujeres que respondieron a la terapia inicial tendrán una recurrencia dentro de los siguientes 3 meses, mientras que más de la mitad (58%) tendrán una recurrencia dentro de los siguientes 12 meses +La vaginosis bacteriana y la vaginitis se han relacionado con efectos negativos en el embarazo (parto pretérmino, aborto espontaneo temprano y endometritis posterior al aborto o parto, infección del líquido amniótico, corioamnionitis), enfermedad pélvica inflamatoria, mayor riesgo de ETS, y problemas reproductivos, como malos resultados en la fertilización in vitro. Aún así, la gran mayoría de las embarazadas con vaginosis bacteriana no desarrollan parto pretérmino +La vaginosis bacteriana está asociada con la adquisición y transmisión de ETS (VIH, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium, VPH y Herpes tipo ll), especialmente VIH, debido a que la bacteria asociada a la vaginosis bacteriana puede aumentar la susceptibilidad a VIH. Entre las mujeres infectadas con VIH, la cantidad de VIH en las secreciones vaginales cuando tienen una vaginosis bacteriana está incrementada sustancialmente, comparado con las mujeres con VIH en secreciones vaginales pero sin vaginosis bacteriana. Además, el microbioma vaginal generado en la vaginosis bactriana también inactiva el microbicida tópico tenofovir, el cual se usa para la prevención de la transmisión de VIH. Por último, la infección por Chamydia trachomatis está fuertemente asociada con vaginosis bacteriana (La cervicitis por chlamidya termina creando una vaginosis bacteriana). Esta cervicitis asociada a la Chlamydya incrementa la cantidad de secreciones cervicales, y este incremento puede cambiar el ecosistema vaginal, favoreciendo el crecimiento de microorganismos anaerobios. Por lo tanto, controlar las tasas de infección por C. trachomatis puede prevenir la vaginosis bacteriana, lo que quizás explique por qué los esfuerzos para controlar C. trachomatis han tenido un efecto desproporcionadamente positivo en la reducción de las tasas de enfermedad pélvica inflamatoria. +Las mujeres con VIH tienden a tener recurrencias más frecuentes. Las mujeres con VIH que tienen vaginosis bacteriana deben recibir el mismo régimen de tratamiento que aquellas que no tienen VIH Embarazo +Se recomienda el tratamiento de la vaginosis bacteriana sintomática en embarazadas puesto que se ha asociado a la vaginosis bacteriana sintomática con efectos adversos en el embarazo, incluyendo ruptura
+Cuando hay alergia o intolerancia al metronidazol, la crema intravaginal de clindamicina es la preferida; y se puede considerar dar el metronidazol en gel vaginal en las mujeres que no son alérgicas al metronidazol pero no toleran el metronidazol oral +Según la guía NICE de vaginosis bacteriana, en las embarazadas con síntomas característicos de vaginosis bacteriana, los exámenes y otras pruebas se pueden omitir y el tratamiento empírico se puede iniciar. +Se recomienda tratar la vaginosis bacteriana asintomática si la paciente será sometida a un procedimiento quirurgico, y que la paciente con vaginosis bacteriana que es portadora de DIU se le debe sugerir cambiar a otro metodo Bibliografía Paavonen, J., & Brunham, R. C. (2018). Bacterial Vaginosis and Desquamative Inflammatory Vaginitis. New England Journal of Medicine, 379(23), 2246–2254. doi:10.1056/nejmra Kahwati, L. C., Clark, R., Berkman, N., Urrutia, R., Patel, S. V., Zeng, J., & Viswanathan, M. (2020). Screening for Bacterial Vaginosis in Pregnant Adolescents and Women to Prevent Preterm Delivery. JAMA, 323(13), 1293. doi:10.1001/jama.2020. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, Reno H, Zenilman JM, Bolan GA. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-
- doi: 10.15585/mmwr.rr7004a1. PMID: 34292926; PMCID: PMC8344968. Marnach ML, Wygant JN, Casey PM. Evaluation and Management of Vaginitis. Mayo Clin Proc. 2022 Feb;97(2):347-358. doi: 10.1016/j.mayocp.2021.09.022. PMID: 35120697. Prevención, Diagnóstico y tratamiento de la Vaginitis infecciosa en mujeres en edad reproductiva en el primerr nivel de Atención. México: Secretaría de Salud; 11 de Diciembre de 2014
