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VALORACIÓN CLÍNICA
I.- VALORACIÓN:
La valoración es el proceso diagnóstico multidimensional y multidisciplinario, destinado a cuantificar en términos funcionales las capacidades, problemas médicos, mentales y sociales del ser humano, con la intención de elaborar un plan de promoción, prevención, atención y/o rehabilitación, según corresponda. II.- VALORACIÓN CLÍNICA Es un proceso basado en un plan para recoger y organizar toda la información deliberada y sistémicamente datos para llegar a la identificación de problemas reales o potenciales y determinar el estado de salud del mismo. Tipos de Valoración
- Valoración Global o Inicial: Se realiza durante el primer contacto con el paciente; su Propósito: Establecer una base de datos completa.
- Focalizada o Continua: permite una valoración progresiva de la salud del paciente. La valoración proporciona datos útiles en la formulación de juicios éticos referidos a los problemas que se van detectando, permitiendo obtener datos sobre el estado de salud del paciente a través de tres métodos:
- Entrevista
- Observación
- Examen Físico 2.1.- Entrevista: Para llevar a cabo una buena interacción con el paciente y la familia y así obtener la información
necesaria se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:
a) El lugar donde se lleva a cabo la entrevista debe ser adecuado, disponerse de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación ya que la comunicación con el paciente no debe ser interferida. b) Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente; todo debe ser previamente planificado. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qué preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que no son de importancia Mientras se efectúa el examen físico, también se pueden precisar aspectos de la historia clínica. c) Se debe tener una actitud positiva; vocación de servicio, serenidad así como tener una preparación profesional adecuada.
2.2.- Observación: Consiste en captar e interpretar en forma cuidadosa las características dl paciente, identificar signos y síntomas. Es el primer paso a realizarse antes de realizar la historia clínica. Cuando se observa al paciente nos podemos dar cuenta de la posición que adopta, su forma de caminar, algunas anomalías que presente, tono de piel, su hidratación. Se basa en el conocimiento que tiene la Enfermera(o) sobre las ciencias: Biológica, médica, psicológica, física y social y de su experiencia para diferenciar lo normal de lo anormal, describir anormalidades y valorar su importancia. 2.3.- Exploración física: Conjunto de procedimientos o habilidades, lo cual se realiza después de una adecuada entrevista para obtener datos objetivos o signos relacionados con los síntomas que refiere el paciente, consiste en el examen sistemático del paciente con el objetivo de detectar características físicas y hallazgos anormales. III.- TECNICAS DE VALORACIÓN CLINICA
- Inspección: Se realiza una observación cuidadosa para determinar el aspecto y las características generales o descubrir anormalidades físicas. Es la apreciación con la vista o con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación. Objetivos: Detectar características físicas significativas Observar y discriminar en forma precisa los hallazgos anormales en relación con los normales
- Palpación: Consiste en examinar mediante el tacto. Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria, así como de los sentidos de presión. Se emplea para palpar o examinar las partes blandas del cuerpo y determinar el tamaño relativo y el estado de muchas glándulas. Objetivo: Detectar presencia de masas, dolor, temperatura, tono muscular y movimiento.
3.2.- Preparación del entorno
- La unidad del paciente debe tener una temperatura adecuada , confortable, manteniendo la privacidad mediante el uso de biombos , eliminar corrientes de aire
- Tener todo el material y equipos a utilizar durante el procedimiento.
- Garantizar la adecuada iluminación: teniendo en cuenta que exista la adecuada iluminación en el local o habitación en que se realizara el examen físico, bien sea natural(luz solar), o artificial (luz eléctrica), debiendo esta siempre quedar a nuestras espaldas.
- Evitar las corrientes de aire tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes de aire que puedan existir en la habitación o local en que se realizará el examen físico. 3.3.- Preparación de la persona
- Tener en cuenta el estado en que se encuentra el paciente que se va a examinar, y considerar si podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor libertad durante el examen físico
- Reducir el temor en el paciente mediante la explicación del procedimiento.
- Estar en buen estado de higiene
- Respetar el pudor del paciente: evitar la exposición innecesaria del paciente cubriendo con sabanas las partes de su cuerpo que no se examinan en el momento.
- Mantener al paciente lo más ligero posible de ropas: El tener al paciente lo menos arropado posible garantizara el mejor accionar y exploración. De igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este tenga puesta, permita el buen accionar y exploración
- Satisfacer sus necesidades de eliminación, haciendo miccionar al paciente, para facilitar el examen.
- Proporcionar privacidad
- Ayudar al paciente a mantener posiciones adecuadas para el examen
- Realizarlo preferentemente alejado de las comidas
- Seguir el orden cefalo – caudal: Partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son más limpias que las inferiores, al realizar el examen físico debemos seguir dicho orden, desde la región cefálica hasta la caudal, y si por alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no hacerlo constituye una violación importante de principios.
IV.- PARTES DEL EXAMEN FÍSICO:
Consta de 3 partes a saber:
- Examen Físico General (Aspectos a examinar): Constitución. Deambulación. Decúbito, Marcha, peso y talla, fascie, faneras, piel, temperatura.
- Examen Físico Regional: Cabeza, Cuello, Tórax, Abdomen, Columna vertebral, Extremidades
- Examen Físico por Sistemas y Aparatos: Sistema Respiratorio, Sistema Cardiovascular, Sistema Digestivo, Sistema Hemolinfopoyetico, Sistema Endocrino. Sistema Osteomioarticular. Sistema Genitourinario, Sistema Nervioso. **V.- EXAMEN FISICO
- Cabeza** : Cráneo y cara: sin alteraciones. Medir el perímetro cefálico, la circunferencia pasando por las partes prominentes del frontal y occipital. Forma de la cabeza. Cabello: observar grado de higiene, seborrea, cantidad, color, aspecto Cara: color, presencia de vello, textura. La cabeza Comprende el cráneo y la cara, los aspectos más importantes a tener en cuenta son: La posición y los movimientos de la cabeza, el tipo de cráneo y de cabellos, así como la implantación de estos en la frente, en el cual debemos tener en cuenta la forma, los surcos y el trofismo en la cara, las mejillas y el mentón, en los, ojos: color, pupila, iris, conjuntivas, cornea, si existe estrabismo, si existe exoftalmos o enoftalmos, además las pestañas y las cejas. En la nariz notaremos su aspecto, forma y tamaño; y en las orejas, el pabellón y el conducto auditivo externo. - Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable. No ingurgitación yugular. No adenopatías. La inspección se realiza de frente, de perfil y de atrás, observar el volumen y forma. Se debe explorar su volumen, forma, posición, movilidad, latidos y tumoraciones. Deben explorarse las regiones parotídeas, submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca. En el examen del tiroides precisar su forma, tamaño, situación, movimientos, etc. Además de los órganos que transcurren por el cuello y que relacionan la cabeza con el tronco, en esta región se hallan otras de suma importancia: la hipo laringe, la laringe, las glándulas tiroides y paratiroides y numerosos ganglios (pre auriculares, retroauricurales. Occipitales, submentonianos, submaxilares, carotideos y supraclaviculares.
La palpación puede realizarse valiéndonos de una mano (palpación monomanual), o de ambas manos (palpación bimanual), primero se realiza una palpación superficial y posteriormente una más profunda. Si el paciente ha referido presencia de dolor de localización definida, no se debe comenzar por dicha zona. De no haber dolor preciso, por lo general debemos comenzar por la fosa iliaca izquierda, ascender por el flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado, pasar a epigastrio y mesogastrio, continuar al hipocondrio derecho, flanco derecho hasta la fosa iliaca derecha, palpando finalmente el hipogastrio. Si detectamos alguna tumoración durante la palpación, debemos tener en cuenta sus características: localización, tamaño, forma, superficie, sensibilidad, movilidad y consistencia. Percusión: Se realiza con el paciente en decúbito supino, salvo excepciones, se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intra abdominales. Al realizar la misma, el timpanismo abdominal puede ser normal, o por el contrario existir; hipertimpanismo que corresponde a un aumento de aire atmosférico o gases a otro orden, en las vísceras huecas o en la cavidad libre del peritoneo. hipotimpanismo si existe por la presencia de gas a gran tensión o por una relativa densificación de las vísceras huecas.
- Columna vertebral: Sin alteraciones. Observaremos la postura, altura de las cinturas escapulares y pelviana (en busca de asimetría), aumento o disminución de la cifosis dorsal (convexidad posterior). Observaremos si los hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las escápulas hace mayor prominencia que la otra, si la columna mantiene sus incurvaciones normales, si las caderas están al mismo nivel y si es más marcado o no el pliegue glúteo de un lado. Palpación: Se realiza tomando entre los dedos índice y pulgar las pequeñas eminencias óseas que se encuentran a lo largo de la misma( apófisis espinosas), e imprimiéndole movimientos laterales observamos si determinan dolor. Posteriormente realizamos la compresión de los puntos que se encuentran entre dos apófisis espinosas a unos 2 centímetros, a ambos lados de la línea media( punto de emergencia de las raíces), comprobando si hay dolor o no. Finalmente se procederá a la palpación de los músculos paravertebrales, comprobándose el grado de espasticidad que puedan tener. - Región glútea : Sin alteraciones. Debemos precisar si existe púrpura, abscesos por inyecciones enquistadas, tumoraciones y/o cualquier alteración.
- Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones.
A). Superiores: Brazos y antebrazos: debemos explorar: forma, posición, trofismo muscular y óseo. Manos: forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y humedad. Dedos: forma, color, movilidad activa y pasiva. Articulaciones: (hombros, codos, muñecas, interfalangicas): actitud, forma, tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos. B). Inferiores: Muslos y piernas: Debemos observar: forma, posición, trofismo muscular y óseo. Pies: Forma, tamaño, color, movimientos, trofismo y humedad. Dedos: forma, tamaño, color, movilidad activa y pasiva. Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalangicas): actitud, forma, tamaño, color, calor, fluctuación, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos. VI.- EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS Y APARATOS. A) Sistema Respiratorio. Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje. Se debe evaluar el estado de la piel(color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias musculares, edemas, circulación colateral, etc). Configuración del tórax( tipo de tórax, deformidades torácicas: abovedamientos depresiones, etc) Movimientos respiratorios (frecuencia, ritmo, amplitud, etc). Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra vértice – base. Vibraciones vocales conservada; complementa los datos obtenidos por la inspección, añadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torácica e intensidad de las vibraciones voc Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje. Se debe evaluar el estado de la piel(color, cicatrices, erupciones cutáneas, atrofias musculares, edemas, circulación colateral, etc). Configuración del tórax( tipo de tórax, deformidades torácicas: abovedamientos depresiones, etc) Movimientos respiratorios (frecuencia, ritmo, amplitud, etc).
VI. Sistema Osteomioarticular.
- Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados.
- Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no dolorosos a la palpación.
- Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones. VII Sistema Nervioso.
- Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensión y expresión, Memoria inmediata, reciente y tardía conservadas.
- Tono muscular: Grado de tensión de los músculos (inspección, palpación, relieve y consistencia de los músculos, resistencia a los movimientos pasivos: hipertónico (Parkinson, hipotónica (miopatias) ,distonico (hipo o hipertonías).
- Trofismo: Simetría de los miembros: inspección, palpación, medición .(Atrofia, hipo o hipertrofia).
- Motilidad Voluntaria: Pasiva (tono muscular). Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza).
- Motilidad Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc).
- Sensibilidad: A).Superficial Consciente. (cutánea): Comprobar puntos simétricos. Táctil Dolorosa Térmica. B). Profunda Consciente: Barestesia. (presión). Se presiona con la punta de los dedos. Barognosia.( peso) se pone un peso en cada mano y se pide compararlos. Bariestesia(actitud segmentaria) en dedos de manos y pies. Estereognosia.(reconocer objetos).Formas, características, etc. Palestesia.(vibración).En superficies óseas: epífisis de huesos largos. C). Sensibilidad Visceral. ( compresión de testículos, tráquea, mamas, etc)
