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Actualización en patología de

ORTOPEDIA

INFANTIL

SOCIEDAD COLOMBIANA

DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

SCCOT

SOCIEDAD COLOMBIANA

DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

SCCOT

Calle 134 No.7b-83 Oficina 201. Teléfono: 6257445 Bogotá Colombia

Edición 2011 ISBN No 978-958-99846-2-

CORRECTORA DE ESTILO Dra. Maria José Díaz Granados M.

DISEÑO DE CARATULA Camilo Andrés Maldonado Murillo

DIAGRAMACIÓN Camilo Andrés Maldonado Murillo

IMPRESIÓN ULTRACOLOR ARTES GRAFICAS LTDA

Prohibida la reproducción total o parcial de este libro

Capítulo 8

MIELOMENINGOCELE

Iván Carlos Uribe M. D. 67- 74

Capítulo 9

FRACTURAS EN LOS NIÑOS

Juan Ricardo Benavides Molineros M. D. 75 - 86

Capítulo 10

OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA

Oswaldo Lazala M.D. 87- 94

Capítulo 11

PIE EQUINO VARO CONGÉNITO

Pablo Rosselli Cock M. D. 95-

Capítulo 12

FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS DE HÚMERO EN NIÑOS

Fernando Galván M. D. 103-

Capítulo 13

ESCOLIOSIS EN EL NIÑO

Fernando Helo Yamhure M. D. 115-

Capítulo 14

ENFERMEDAD DE LEGG - CALVÉ - PERTHES

Luis Eduardo Rueda M. D. 121-

Nicolás Restrepo Giraldo

Presidente SCCOT

PRÓLOGO

Queridos colegas

Durante estos 18 meses de estar al frente de los designios de nuestra amada Sociedad, no hemos desfallecido en mantener nuestro espíritu científico, razón de ser de la misma, sin descuidar el apoyo y la búsqueda de soluciones a nuestras actividades como gremio, cada vez más inequitativas en comparación con el ejercicio profesional de nuestros colegas en toda Latinoamérica y qué decir, del resto del mundo; pienso que esta es, tal vez, la causa más importante para que una Ortopédia tan posicionada internacionalmente y con tanto reconocimiento entre nuestros países vecinos, no tenga el número de publicaciones acorde con su rigidez y experticia en el ejercicio ortopédico; es por esto que apoyados por la incansable labor de nuestros presidentes y secretarios de Capítulo, sus Juntas Directivas y el equipo primario SCCOT, nos dimos a la tarea de pro- ducir nuestros libros de actualización en cada tópico específico de las subespecialidades ortopédicas, que al tiempo de incentivar la investigación, la recolección de nuestros propios datos y la escritura científica, brinde al ortopedista general una lectura amena, actualizada, concisa y veraz, acompañada de bibliografía escogida, en cada uno de los temas más importantes de nuestra actividad diaria.

Ellos han sido los que día a día han hablado con los autores, apoyado sus búsquedas, presionado por la en- trega y de manera concienzuda, antes y después de la corrección de estilo, han revisado hasta el cansancio cada artículo, buscando la perfección.

Como empezar no es fácil, en esta tarea hemos aprendido todos, pero a pesar de los errores, las diferencias de pensamiento y la presión de escribir y publicar nuestro trabajo, sabemos que dimos el primer paso y segu- ramente los próximos serán más fáciles; nuevamente gracias a todos por confiar en mí, en nuestra Ortopedia colombiana y por apoyar nuestra gestión.

Un abrazo,

Autores

Carlos Sarassa M. D.

Profesor asociado, Módulo de Ortopedia Infantil Universidad Pontificia Bolivariana Hospital Pablo Tobón Uribe Clínica del Campestre Medellín, Colombia [email protected]

César Eduardo Álvarez Quintero M. D.

Ortopedista infantil Profesor Unisanitas Ortopedista Hospital Pediátrico de La Misericordia, Bogotá Ortopedista Infantil, Clínica Universitaria Colombia, Bogotá Organización Sanitas Internacional de Colombia Ortopedista Infantil Compensar EPS, Bogotá [email protected]

César Gil Betancur M. D.

Ortopedista, Universidad Nacional de Colombia Ortopedista Infantil, Universidad Nacional de Colombia Clínica Noel Medellín, IPS universitaria, Hospital San Rafael, Itagüí [email protected]

Enrique Vergara Amador M. D.

Profesor asociado, Unidad de Ortopedia Universidad Nacional de Colombia E mail: [email protected]; [email protected]

Autores

Iván Carlos Uribe M. D. Médico Ortopedista, Capítulo Ortopedia Infantil Instituto Roosevelt [email protected]

Juan Ricardo Benavides Molineros M. D.

Ortopedista y Traumatólogo, Universidad del Rosario – Hospital Militar Central, Bogotá D.C. Ortopedista Infantil, Alfred I. du Pont Children´s Hospital, Wilmington, DE, USA Miembro Internacional de la AAOS – Miembro de la AO Alumni Association Miembro titular del Capítulo de Ortopedia Infantil de la SCCOT [email protected]

Oswaldo Lazala M.D.

Medico Ortopedista capitulo Ortopedia Infantil, Coordinador Unidad de Ortope- dia Facultad Medicina Universidad Nacional Fundación Hospital la Misericordia - HOMI [email protected]

Pablo Rosselli Cock M. D.

Ortopedista infantil, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt Ortopedista infantil, Asociación Médica de los Andes [email protected] www.pieequinovaro.com

JUNTA DIRECTIVA SCCOT

Presidente

Dr. Nicolás Restrepo Giraldo

Vicepresidente

Dr. Enrique M. Vergara Amador

Secretario

Dr. Fernando Helo Yamhure

Vocales

Regional Capital

Principal

Dr. Francisco J. Camacho García

Suplente

Dr. José G. Rugeles Ortiz

Regional Centro Oriente

Principal

Dr. Edgar Estrada Serrato

Suplente

Dr. Elkin A. Lozano González

Regional Costa Atlántica

Principal

Dr. Antonio L. Solano Urrutia

Suplente

Dr. Rafael Á. Visbal Salgado

Regional Eje Cafetero

Principal

Dr. Rubén D. Carvajal Iriarte

Suplente

Dr. Julio C. Samper Olaya

Regional Noroccidente

Principal

Dr. Sergio Monsalve Velásquez

Suplente

Dr. Luis A. Arango Hernández

Regional Oriente

Principal

Dr. José M. Pinzón Sarria Suplente Dr. Roberto Lobo Rodríguez

Regional Suroccidente

Principal

Dr. Julio C. Palacio Villegas Suplente Dr. Adolfo L. de los Ríos Giraldo

Fiscal Principal

Dr. Javier Ernesto Matta Ibarra

Fiscal Suplente

Dr. Carlos Satizábal Azuero

Revisor Fiscal

Dr. Fernando Latorre Lozano

Gerente General

Ing. Adrián Hernández Aldana

2009 - 2011

JUNTA DIRECTIVA CAPÍTULO DE ORTOPEDIA INFANTIL

Presidente Dr. Pablo Rosselli Cock

Vicepresidente Dr. Carlos Sarassa Velásquez

Secretario Dra. Astrid Medina Cañón

Vocales principales Dr. Enrique Manuel Vergara

Dr. Camilo Turriago

Delegado presidencial Dr. Gabriel Ochoa

Capítulo 1

DEFORMIDADES ROTACIONALES

Miguel Murcia, M. D.

DEFORMIDADES ROTACIONALES

• [email protected]

Miguel Murcia, M. D.

Miguel Murcia M. D.* Ortopedia Infantil Hospital San Rafael

INTRODUCCIÓN

Las deformidades rotacionales de las extremi- dades inferiores en los niños, junto con las defor- midades angulares (genu varo y genu valgo), y el pie plano flexible, son la principal causa de con- sulta en ortopedia infantil; lo anterior se debe a varios factores, en primera instancia, la gran pre- ocupación que ocasiona en los padres el hecho de que su pequeño hijo tenga las “piernas tor- cidas” y busquen prioritariamente una solución; en segundo lugar, la falta de competencia en los niveles básicos de servicios de atención asisten- cial, que origina una gran cantidad de remisiones al especialista, y en tercer lugar, la controversia existente en la nomenclatura y definición de tér- minos y su aplicabilidad en el diagnóstico, trata- miento y pronóstico.

Un enfoque práctico y objetivo, basado en da- tos y conclusiones comprobadas y reproducibles, nos ayudará a brindar una mejor atención a los pacientes y a un mejor proceso de enseñanza- aprendizaje con nuestros estudiantes.

HISTORIA

En las últimas dos décadas, el conocimiento de la historia natural de la deformidad torsional ha cambiado en forma dramática la manera como se orienta el diagnóstico y tratamiento de los niños que consultan por este problema. Anteriormente se adoptaba una posición muy sim- plista en la cual el médico restaba importancia al

motivo de consulta y se limitaba a dar un parte de normalidad, sin resolver las inquietudes de la fa- milia o, en la mayoría de los casos, a ordenar za- patos ortopédicos, férulas, ortesis y otros aparatos ortopédicos, los cualeluz oy no son efectivos, son innecesarios y en ocasiones hasta nocivos para el desarrollo de algunos factores psicosociales como la autoimagen y la autoestima en el niño.

Hoy el médico debe identificar la razón de la consulta, realizar un examen clínico cuidadoso, evaluar la severidad del problema rotacional y re- comendar un adecuado manejo.

CONSIDERACIONES GENERALES

El análisis taxonómico es la primera conside- ración que debe ser tenida en cuenta cuando se aborda este tema, en donde no solo se deben puntualizar los principios de su clasificación, sino también los conceptos y términos que permitan la unificación del lenguaje y el enfoque común del problema clínico.

La denominación del problema rotacional cae en la categoría de variaciones fisiológicas o pos- turales que ocurren en el niño normal (1) lo cual, aunque puede ser influido por algunos factores durante el desarrollo, no debería considerarse como una enfermedad o como una deformidad; sin embargo, este desarrollo fisiológico o nor- mal puede ser alterado por enfermedades prin-

Deformidades rotacionales

cipalmente neuromusculares o del desarrollo, y serán consideradas como parte de este proceso patológico.

El movimiento o giro de un hueso o de un seg- mento de la extremidad inferior en el plano trans- verso o sobre su eje longitudinal tiene varias denominaciones: rotación, torsión o versión. La Sociedad de Ortopedia Pediátrica de Norteamé- rica (Posna) define como normales las variacio- nes rotacionales que se encuentran dentro de las desviaciones estándar del promedio, y serán denominadas “Variaciones rotacionales”; aquellas que se encuentran por fuera de este rango se de- nominarán “deformidades torsionales”. El término “versión” puede ser considerado como la rotación del hueso dentro del rango normal (2).

ETIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL

La orientación de la extremidad inferior en su eje longitudinal está influida por varios factores: la herencia, el desarrollo y la postura fetal, el desa- rrollo óseo y neuromuscular prenatal y postural, y la postura del niño como elementos fisiológicos.

Las extremidades aparecen entre la quinta y la sexta semana de gestación y mantienen una orientación externa y caudal, al final de la sexta semana los ejes longitudinales son paralelos a la pared ventrolateral del cuerno. El pulgar y el gran artejo asumen una posición preaxial. Hacia la oc- tava semana la extremidad superior ha rotado ex- ternamente y la inferior internamente (3).

El moldeamiento intrauterino que sigue después causa rotación lateral del fémur y rotación medial de la tibia y del pie (4), y es la postura fetal hasta el final del embarazo. La torsión es simplemente consecuencia de un proceso normal de desarro-

llo, el cual cambia después del nacimiento dismi- nuyendo estas fuerzas de moldeamiento, y como resultado se presenta un mejoramiento gradual de estas deformidades (3). Durante el periodo de cre- cimiento rápido, la tibia continúa rotando externa- mente y el fémur disminuye su anteversión (4). En general, las variaciones rotacionales y las defor- midades torsionales tienen un curso predecible, y frecuentemente muestran una tendencia familiar. La remodelación durante el desarrollo ocurre en una rata diferente en el fémur, en la tibia y en el pie, y al final del crecimiento la orientación rota- cional se encontrará en un promedio definido para toda la población.

EVALUACIÓN

Luego de haber entendido la causa de la con- sulta, y de haber realizado un minucioso interro- gatorio dirigido a detectar antecedentes relevan- tes, especialmente alteraciones del desarrollo o enfermedades neuromusculares; y después eva- luar globalmente toda la postura, en especial la columna vertebral y la cadera, el examinador debe definir la orientación o el problema rotacional y su severidad, e identificar el nivel de su localización. Para lograr este objetivo puede utilizarse el “perfil rotacional” descrito por Staheli (5), en donde esta- blece componentes que deben ser evaluados:

1. Ángulo de progresión del pie durante la mar- cha que es definido como el ángulo entre el eje del pie y la línea de progresión (figura 1), y que puede ser positivo si el eje del pie es divergente a la línea de progresión, o negativo si es convergente.

La orientación rotacional de la extremidad infe- rior en el niño puede estar a tres diferentes niveles y podrá realizarse con las siguientes mediciones del perfil torsional.

Deformidades rotacionales

fémur, tibia o pie, y de estos, anteversión o retro- versión femoral, torsión tibial interna o externa, aducto o abducto del antepie, y cuantificará el gra- do de alteración.

El proceder sistematico, con el niño sin ropa, ob- servado durante la marcha y la carrera, con evalua- ción de cada uno de los segmentos de la postura, permite establecer un diagnóstico muy exacto de la situación clínica y plantear un enfoque integral.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

En una radiografía simple la cadera puede mos- trar las relaciones articulares y alteraciones rela- cionadas con la anteversión femoral como displa- sia o patologías neuro-musculares. Sin embargo, el TAC es la ayuda diagnóstica más objetiva en la medición de la torsión femoral, al igual que en la medición de la torsión tibial. Estas ayudas diag- nósticas no son utilizadas rutinariamente y solo se indican en casos extremos y como parte del pla- neamiento si se necesita un enfoque diagnóstico o terapéutico específico. Siempre primará la eva- luación clínica.

En el pie las radiografías simples con apoyo brindarán una información suficiente sobre las re- laciones del antepié y el retropié.

TRATAMIENTO

Salvo algunas condiciones específicas en el pie del niño, los zapatos ortopédicos, las ortesis, las férulas y los yesos no han mostrado tener efecto sobre la historia natural del alineamiento rotacio- nal de las extremidades inferiores (4, 6, 7).

Estas alteraciones rotacionales en general se resuelven espontáneamente y su tratamiento con-

siste en la observación de la evolución hasta su corrección con el crecimiento.

El metatarsus aductus incluye un amplio espec- tro de desviación a la línea media del antepié que va desde la forma flexible postural hasta la forma rígida del pie en “serpentina”. El 90% se resuelve espontáneamente (9). Las formas rígidas deberán ser corregidas con yesos. En los primeros años de vida solo si persisten a los 4 a 5 años. Deberán ser corregidos quirúrgicamente mediante liberación de partes blandas y yesos correctores.

La torsión tibial interna ocurre comúnmente du- rante el segundo año de vida cuando empieza la etapa de la deambulación, y se resuelve espontá- neamente en más del 95% de los casos (8).

Según Staheli (9), las indicaciones para trata- miento quirúrgico son primero niños mayores de 8 años, y segundo deformidad cosmética y funcio- nal importante, con un ángulo muslo-pie mayor de tres desviaciones estándar o torsión tibial interna mayor de 15°, o torsión tibial externa de 30°.

Por la alta tasa de complicaciones, como síndro- mes compartimentales y lesiones del nervio pero- nero, se recomienda la osteotomía supra maleolar de la tibia y del peroné.

El aumento de la anteversión femoral ocurre co- múnmente en niños entre los 3 y 7 años de edad. Es bilateral y simétrica, y es más frecuente en ni- ñas. La resolución espontánea ocurre en el 95% de los casos. La deformidad residual a menudo es compensada tardíamente con aumento de la torsión tibial externa (9).

El tratamiento quirúrgico con osteotomía fe- moral desrotatoria solo estará indicado en niños

mayores de 8 a 10 años, con severa deformidad torsional que ocasione incapacidad funcional y cosmética, con un aumento de la anteversion femoral de 50°, una deformidad mayor de tres variaciones estándar, una rotación interna de las caderas mayor de 85° y rotación externa menor de 10° (9).

La osteotomía correctora podrá realizarse en el fémur proximal o distal. Se prefiere realizarla in- tertrocantérica utilizando una placa doble acoda- da de fijación externa que permita una adecuada estabilización de la osteotomía y una rehabilita- cion temprana.

Síndrome torsional maligno

Esta deformidad consiste en una combinación de aumento de la anteversión femoral y aumen- to de la torsión tibial externa, en la cual el eje de movimiento de la rodilla rota internamente lo que produce un mal alineamiento patelofemoral que puede llegar hasta la luxación de la patela. Se re- comienda tratamiento conservador, salvo en ca- sos muy severos en quienes podrían indicarse os- teotomías correctoras en dos niveles u osteotomía supratuberositaria rotacional de la tibia.

REFERENCIAS

1. Staheli LT. Lower posicional deformity in infants and children: a review. J pedia Orthop 1990; 10: 559-563. 2. Staheli LT. Report of the pediatric orthopedia Society (POS) subco wittee on torsional deformity. Orthop Trans 1980; 4: 64-65. 3. Guidewa KT, Gancy TM et ál. The Embryology of lower – extremity torsion. Clin Orthop 1994; 302: 17-21. 4. Staheli LT, Corbett MW et ál. Lower extremity rotational problems in children. J Bone Joint Surg 1985; 67a: 39. 5. Staheli LT. Rotational problems in children. J Bone Joint Surg 1993; 75: 939-949. 6. Heinrich D, Sharps CH. Lower extremity torsional deformities in children: a prospective compavison of two treatment modalities. Orthopaedies 1991; 6: 655. 7. Knittel G, Staheli LT. The effectiveness of shoe modifications for intoeing. Orthop Clin North 1976; 7: 109.

Miguel Murcia, M. D.

Capítulo 2

OSTEOCONDROSIS EN NIÑOS

Clara Inés Trujillo González M. D.

Deformidades rotacionales