Formulario 08
Señor.-
Director de Extensión Agraria
INIA
Datos del Productor de Semilla
1
Tipo Razón Social 2Razón Social 4Nº Tomo/Ficha/Partida Registral 3Nº RUC
P. Natural P. Jurídica
4Apellido Paterno 5Apellido Materno 6Nombre(s) 7Tipo Doc. 8Nº Documento
DNI CE
9
Domicilio Legal 10 Departamento 11 Provincia 12 Distrito
13
Referencia Dirección 14 Teléfono 15 Fax 16 Dirección Electrónica
Especie(s) y Cultivar(es) a Producir
17 Cultivo 18 Especie 19 Cultivar
a
b
c
Profesional Responsable
20
Apellido Paterno 21 Apellido Materno 22 Nombre(s) 23 Tipo Doc. 24
Nº de Documento
DNI CE
25 Tipo de Profesional 26 Espec. Profesión 27 Modalidad de servicio
Ing. Agrónomo Otro (especificar, item 26)
Especialización relacionada a la Actividad Semillerista del Profesional Responsable
28 Nombre Grado/Curso/Especialidad 29 30 31
Hora
32 Institucion 33 Lugar 34 Inf. Complementaria
a
b
c
Experiencia relacionada a la Actividad Semillerista del Profesional Responsable
35
Nombre /Razón Social Empleador
36
Act. Desarrolladas
37 38 39 País/Dpto 40 Estado / Prov. 41 Distrito
a
b
c
Tierras de Cultivo
42 Nombre Predio 43
Area (m2)44 Tenencia 45 Departamento 46 Provincia 47 Distrito 48 Referencia
49 Otro tipo de tenencia de tierras (en los puntos a.1, b.1, y c.1 ); sí marcó "otro" en el item 44
a
a1
b
b1
c
c1
P=Propio A=Alquilado C=Cesión de Uso O=Otro
Acondicionamiento (marcar según corresponda)
50 51 Tenencia 52 Especificar Otro 50 Actividad 51 Tenencia 52 Especi ficar Otro
aRecepción eTratamiento
b Operaciones Especiales f Envasado
c Limpieza g Almacenamiento
d Clasificación
P=Propio A=Alquilado C=Cesión de Uso O=Otro
Análisis de Calidad
53 Equipos 54 Tenencia 55 Especificar Otro
aEquipos de Laboratorio
Solicita Certificado de Registro(*)
Para tal efecto, se adjuntan los siguiente documentos: (Indicar l os documentos que se adjuntan)
Lugar y Fecha Firma
Apellidos y nombres
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones l egales que se impongan por contravenir la Ley
General de Semillas y sus Reglamentos.
Fecha
Fecha
Por medio de la presente me dirijo a usted, para solicitarle se si rva disponer a quien corresponda se me inscriba como Productor de Semillas, para lo cual declaro
la siguiente información:
Fecha
Fecha
Solicitud de Registro de Productores
de Semillas
P
A
S
O
P
A
C
O
P
A
C
O
P
A
C
O
P
A
S
O
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C
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O
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A
C
O
P
A
S
O
P
A
S
O
P
A
S
O
P
A
C
O
SI
NO