ACR (arresto cardiorespiratorio) | Appunti di Infermieristica

ACR: Conoscere e riconoscere precocemente l’arresto cardiaco

L’arresto cardiorespiratorio (ACR) è la più grave emergenza nella quale possa imbattersi

un sanitario; se non prontamente riconosciuto e trattato porta a morte certa in pochi

minuti. La sopravvivenza è legata alla cosiddetta “catena della sopravvivenza”, che

prevede il rapido riconoscimento dell’ACR e la immediata richiesta di aiuto, la precoce

rianimazione cardiopolmonare (RCP) di elevata qualità, la precoce defibrillazione - se

indicata - e, dopo l’eventuale ripresa del circolo spontaneo (ROSC), un corretto

trattamento post-rianimatorio.

Arresto cardiaco: Algoritmo universale e cause potenzialmente reversibili

La prima fondamentale distinzione da fare all’interno dell’ACR è il ritmo cardiaco di

insorgenza o, meglio, il ritmo che viene registrato dai soccorritori al momento dell’arrivo

sul paziente in arresto; questo perché molto diversa sarà la prognosi.

I pazienti trovati in ritmo defibrillabile - fibrillazione ventricolare (FV) o tachicardia

ventricolare senza polso (TV) - hanno una possibilità di sopravvivenza all’ACR nettamente

superiore a quelli in ritmo NON defibrillabile: asistolia o attività elettrica senza polso

(PEA).

In generale, a livello europeo, la percentuale di pazienti dimessi vivi dall’ospedale dopo

un ACR è globalmente del 10% circa e sale al 21% nei casi di ACR in ritmo defibrillabile.

Questo dato è dovuto a più fattori:

•trovare il paziente in ritmo defibrillabile significa che l’ACR è insorto da pochi

minuti;

•alla base dell’ACR insorto in FV/TV vi è per la maggior parte dei casi una malattia

cardiaca o comunque tromboembolica, per lo più un infarto del miocardio, meglio

trattabile con le “armi” a nostra disposizione rispetto ad altre gravi situazioni

cliniche;

•i ritmi defibrillabili possono essere efficacemente interrotti dalla defibrillazione;

•gli arresti cardiaci che insorgono in PEA/asistolia sono causati solitamente da

situazioni acute di gravità estrema e difficilmente trattabili (ad esempio politraumi,

intossicazioni, ipotermia) o sono l’evento terminale, atteso, di gravi patologie

croniche.

La diagnosi di arresto cardiaco

Per noi sanitari sarà quindi di estrema importanza essere in grado di diagnosticare

rapidamente l’ACR; ricordiamoci - perché fondamentale - che la diagnosi di ACR è solo

clinica e non richiede l’ausilio di alcuna strumentazione: il paziente è in ACR se non

risponde alle nostre sollecitazioni tattili e verbali, non respira e non ha polso arterioso

centrale né segni di vita.

La valutazione inizierà seguendo le manovre del protocollo BLS-D

Sappiamo quanto sia importante la rapida interpretazione del ritmo cardiaco; per questo

le compressioni toraciche verranno interrotte appena un secondo operatore sarà pronto a

posizionare le piastre manuali del defibrillatore!sul torace del paziente.

Ora ci si troverà avanti a due diverse possibilità, che porteranno a seguire uno dei due

bracci dell’algoritmo universale ALS!(Advanced Life Support); il ritmo potrà essere

defibrillabile (FV/TV) o non defibrillabile (asistolia o PEA, cioè qualsiasi altro ritmo

cardiaco).

Piccolissima digressione - ma molto importante - sul ritmo cardiaco: ricordiamoci che

abbiamo già diagnosticato l’ACR.

Anteprima parziale del testo

Scarica ACR (arresto cardiorespiratorio) e più Appunti in PDF di Infermieristica solo su Docsity!

ACR : Conoscere e riconoscere precocemente l’arresto cardiaco L’arresto cardiorespiratorio (ACR) è la più grave emergenza nella quale possa imbattersi un sanitario; se non prontamente riconosciuto e trattato porta a morte certa in pochi minuti. La sopravvivenza è legata alla cosiddetta “catena della sopravvivenza”, che prevede il rapido riconoscimento dell’ACR e la immediata richiesta di aiuto, la precoce rianimazione cardiopolmonare (RCP) di elevata qualità, la precoce defibrillazione - se indicata - e, dopo l’eventuale ripresa del circolo spontaneo (ROSC), un corretto trattamento post-rianimatorio. Arresto cardiaco: Algoritmo universale e cause potenzialmente reversibili La prima fondamentale distinzione da fare all’interno dell’ACR è il ritmo cardiaco di insorgenza o, meglio, il ritmo che viene registrato dai soccorritori al momento dell’arrivo sul paziente in arresto; questo perché molto diversa sarà la prognosi. I pazienti trovati in ritmo defibrillabile - fibrillazione ventricolare (FV) o tachicardia ventricolare senza polso (TV) - hanno una possibilità di sopravvivenza all’ACR nettamente superiore a quelli in ritmo NON defibrillabile: asistolia o attività elettrica senza polso (PEA). In generale, a livello europeo, la percentuale di pazienti dimessi vivi dall’ospedale dopo un ACR è globalmente del 10% circa e sale al 21% nei casi di ACR in ritmo defibrillabile. Questo dato è dovuto a più fattori:

trovare il paziente in ritmo defibrillabile significa che l’ACR è insorto da pochi minuti;
alla base dell’ACR insorto in FV/TV vi è per la maggior parte dei casi una malattia cardiaca o comunque tromboembolica, per lo più un infarto del miocardio, meglio trattabile con le “armi” a nostra disposizione rispetto ad altre gravi situazioni cliniche;
i ritmi defibrillabili possono essere efficacemente interrotti dalla defibrillazione;
gli arresti cardiaci che insorgono in PEA/asistolia sono causati solitamente da situazioni acute di gravità estrema e difficilmente trattabili (ad esempio politraumi, intossicazioni, ipotermia) o sono l’evento terminale, atteso, di gravi patologie croniche. La diagnosi di arresto cardiaco Per noi sanitari sarà quindi di estrema importanza essere in grado di diagnosticare rapidamente l’ACR; ricordiamoci - perché fondamentale - che la diagnosi di ACR è solo clinica e non richiede l’ausilio di alcuna strumentazione: il paziente è in ACR se non risponde alle nostre sollecitazioni tattili e verbali, non respira e non ha polso arterioso centrale né segni di vita. La valutazione inizierà seguendo le manovre del protocollo BLS-D Sappiamo quanto sia importante la rapida interpretazione del ritmo cardiaco; per questo le compressioni toraciche verranno interrotte appena un secondo operatore sarà pronto a posizionare le piastre manuali del defibrillatore sul torace del paziente. Ora ci si troverà avanti a due diverse possibilità, che porteranno a seguire uno dei due bracci dell’algoritmo universale ALS (Advanced Life Support); il ritmo potrà essere defibrillabile (FV/TV) o non defibrillabile (asistolia o PEA, cioè qualsiasi altro ritmo cardiaco). Piccolissima digressione - ma molto importante - sul ritmo cardiaco: ricordiamoci che abbiamo già diagnosticato l’ACR.

Quindi il paziente è in ACR qualsiasi cosa noi vedremo al monitor Ecg. Da ciò discende che qualsiasi ritmo cardiaco (sì, anche il più bel ritmo sinusale) può associarsi ad ACR. Il paziente è in ACR se non risponde, non respira e non ha polso, indipendentemente dal ritmo che appare sul monitor. Questo è un concetto fondamentale, sul quale non devono esistere dubbi. Ritmo defibrillabile (FV/TV) Immediatamente riconosciuto il ritmo defibrillabile caricheremo le piastre (solitamente a 200 Joule con un defibrillatore bifasico, ma i Joule possono variare a seconda della ditta costruttrice; nel dubbio usiamo i 200 Joule) ed erogheremo lo shock in sicurezza per gli operatori, ponendo cioè la massima attenzione che nessuno tocchi il paziente o le strutture con lui a contatto; sarebbe sempre buona norma indossare guanti in lattice, isolanti. Erogata la scarica verranno immediatamente riprese le compressioni toraciche esterne; ogni 30 compressioni ci si fermerà per permettere la erogazione di 2 ventilazioni. In 2 minuti di RCP dovranno essere compresi 5 cicli di 30 compressioni alternate a 2 ventilazioni. Al termine dei 2 minuti di RCP si ricontrollerà il ritmo cardiaco; se ancora defibrillabile si erogherà il DC shock - eventualmente ad energia maggiore - e si procederà con ulteriori 5 cicli di RCP 30:2 per altri 2 minuti. Nuovamente, trascorsi i 2 minuti, si ricontrollerà il ritmo; se ancora defibrillabile, DC shock e 2 minuti di RCP. Si continuerà così fino a quando il ritmo si manterrà defibrillabile. Dopo la terza scarica elettrica, considerando l’aritmia ventricolare “refrattaria”, devono essere somministrati i farmaci dell’arresto: adrenalina 1 mg in bolo ed amiodarone 300 mg in bolo, entrambi seguiti da un flash di 20 cc di cristalloidi per facilitarne l’entrata in circolo. L’adrenalina sarà da ora somministrata ogni 4 minuti, cioè, in pratica, un ciclo sì ed un ciclo no, fino al ROSC o fino al termine degli sforzi rianimatori; 150 mg di amiodarone potranno essere nuovamente somministrati dopo 2 cicli di RCP in caso di persistenza di ritmo defibrillabile. Nel caso invece che il ritmo di esordio fosse non defibrillabile o che questo comparisse al monitor Ecg dopo 2 minuti di RCP, logicamente non sarà indicata l’erogazione di DC shock e si procederà con la RCP 30:2, controllando il ritmo ogni 2 minuti. In questo caso l’adrenalina alla dose di 1 mg in bolo dovrà essere somministrata un ciclo sì ed un ciclo no iniziando appena ottenuto un accesso venoso o un accesso intraosseo. Nei ritmi non defibrillabili non è indicata la somministrazione di amiodarone. Se dopo i 2 minuti di RCP che seguono una defibrillazione comparirà al monitor un ritmo compatibile con la presenza di circolo (in pratica qualsiasi ritmo non defibrillabile eccetto asistolia), sarà necessario ricercare la presenza del polso carotideo per 10 secondi; se il polso sarà presente saremo usciti dal’ACR avendo avuto il ROSC; in caso contrario saremo di fronte ad una PEA e continueremo la RCP. L’intervento dell’équipe ALS La situazione ideale per eseguire un intervento di rianimazione cardiopolmonare avanzata è che l’équipe ALS sia composta da 4 sanitari:

un^ team leader, che si occuperà della valutazione del paziente e di gestire gli altri 3 componenti della squadra
una persona alla testa del paziente, che si occuperà della gestione delle vie aeree e di tenere i tempi dell’intervento
due persone ai lati del paziente, che si alterneranno al MCE e si occuperanno della defibrillazione e della somministrazione dei farmaci.

Ipo/iperkaliemia In caso di ipopotassiemia - molto spesso associata ad ipomagnesiemia - potremmo imbatterci come ritmo di esordio in una TV polimorfa detta “torsione di punta”, aritmia abbastanza caratteristica di tale alterazione elettrolitica. La terapia consiste nella rapida somministrazione di potassio cloruro 30 mEq in 15’ e magnesio solfato 2 gr ev. La iperpotassiemia in condizione di ACR viene trattata con bolo ev di Calcio cloruro 10 ml al 10%, bicarbonato di sodio 8.4% 50 cc, insulina rapida 10 UI in bolo e bolo di glucosio 50 gr; in centri specializzati, terapia elettiva è la emodialisi. Tossici e farmaci Identificato un possibile agente tossico alla base dell’ACR, la terapia è la somministrazione dell’antidoto (esempio naloxone nella overdose di oppiacei). Tamponamento cardiaco, pnx iperteso, tromboembolia polmonare Hanno aspetti simili all’esame obiettivo, nel senso che, in assenza di concomitante ipovolemia, sono tre situazioni nelle quali il paziente in ACR presenterà giugulari turgide all’ispezione del collo. Il tamponamento cardiaco solitamente è secondario a trauma toracico, più spesso penetrante, o associato a malattie sistemiche infiammatorie o neoplastiche; anche il PNX iperteso è più facilmente osservabile in pazienti con traumi del torace, ma può essere ad esempio la complicanza di una severa crisi asmatica con rottura di una bolla subpleurica. La tromboembolia polmonare massiva (TEP) più frequentemente è secondaria a trombosi venosa profonda (TVP) prossimale. Terapia del pnx iperteso Nel PNX iperteso classicamente si avrà l’abolizione di rumori respiratori a carico di un emitorace, la presenza di enfisema sottocutaneo, la trachea deviata verso il lato non affetto. Nel sospetto di PNX iperteso l’immediata terapia da porre in atto è la detensione tramite ago cannula in II spazio intercostale sull’emiclaveare, in attesa che chi in grado di farlo posizioni un drenaggio toracico. Terapia del tamponamento cardiaco Terapia del tamponamento cardiaco, in emergenza, la pericardiocentesi; gold stanard, ma difficilmente attuabile se non in centri particolarmente avanzati, la toracotomia resuscitativa. Nel sospetto di TEP sarà importante ricercare segni di TVP o la presenza di gesso ad un arto; anamnesticamente prolungata immobilità o, ad esempio, assunzione di terapia estro- progestinica. Terapia specifica, la somministrazione di trombolitico (alteplase o TNK). Nella diagnosi differenziale di queste 3 situazioni è di enorme aiuto l’ecografia:

nel PNX si avrà l’abolizione dello sliding pleurico dal lato affetto;
nel tamponamento cardiaco sarà evidente il versamento pericardico con, in presenza di attività cardiaca meccanica, collasso diastolico delle cavità destre.
Nella TEP il cuore dx sarà dilatato, segno di acuto sovraccarico; ipocinetico il ventricolo destro, con possibile risparmio dell’apice (segno di Mc Cullen). Tutte queste tre situazioni avranno, ecograficamente, vena cava fissa e dilatata. Trombosi coronarica Ultima causa, seppur la più frequente, la trombosi coronarica, nei diversi aspetti della sindrome coronarica acuta (SCA); infarto con ST sopraslivellato (STEMI), infarto senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), angina instabile. Qui la diagnosi sarà fatta sull’anamnesi e sull’Ecg, se si era riusciti ad eseguirlo prima del sopravvenire dell’ACR, mancando, spesso, reperti obiettivi tipici.

Sempre di più, in centri specializzati, l’orientamento terapeutico è la coronarografia con angioplastica, anche in situazione di ACR. Ricordiamoci che scopo delle nostre manovre rianimatorie è il ROSC associato ad una degna qualità di vita; al team leader spetterà quindi anche il compito di decidere quando non iniziare e quando sospendere gli sforzi rianimatori.

ACR (arresto cardiorespiratorio), Appunti di Infermieristica

Documenti correlati

Anteprima parziale del testo

Scarica ACR (arresto cardiorespiratorio) e più Appunti in PDF di Infermieristica solo su Docsity!