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ADHD
L’ ADHD è un disturbo evolutivo (=sorge in età dello sviluppo) dell’auto controllo di
origine neurobiologica (per questo nel DSM-V viene messo nei disturbi del
neurosviluppo) che interferisce con il normale sviluppo psicologico del bambino e
ostacola lo svolgimento delle normali attività quotidiane (è l’elemento che ci fa
distinguere un ADHD da normale vivacità). Il disturbo è prevalentemente dovuto
all’interazione tra una predisposizione congenita e gli effetti dell’ambiente. → Questo
vuol dire che l’ambiente modula la manifestazione sintomatologica. Il sintomo cognitivo principale è a carico dell’attenzione, sia per mantenere l’attenzione che per l’attenzione selettiva, oltre a sintomi di iperattività con un costante bisogno di movimento e incapacità di controllare l’impulsività.
Questo si ripercuote a livello scolastico, specialmente per via dell’attenzione che è una
competenza necessaria per l’apprendimento di nuove informazioni e la loro rielaborazione. Questi bambini vengono descritti come “disturbanti” a livello di comportamento o “nel loro mondo” dagli insegnanti. Sono irrequieti, lavorano in modo disorganizzato e disordinato, sono spesso “fuori dal compito”, molto eccitabili e imprevedibili nelle reazioni, ignorano le istruzioni su ciò che devono svolgere. Non amano compiti che richiedono sforzo cognitivo, bisogna capire i livelli di attenzione. Alcuni bambini con ADHD tendono ad essere più nel loro mondo durante le lezioni, ma la parte più aggressiva/iperattiva tende ad emerge magari durante la ricreazione.
Anche a casa i sintomi possono essere evidenti a partire dal gioco che è
disorganizzato, non riescono a portare a termine anche le attività più piacevoli e dimostrano incapacità a seguire le istruzioni. ↓ La presenza di sintomi invadenti in almeno due ambiti della vita quotidiana è necessaria per la diagnosi e ci permette di distinguerlo dal disturbo ossessivo provocatorio. Per questo i questionari vengono fatti fari alle persone presente nei vari contesti, per esempio genitori e insegnati. Alcuni equivoci frequenti in relazione all’ADHD sono:
◦ Il bambino ADHD non riesce a prestare attenzione a nulla → questo non è vero
perché i bambini con ADHD possono tenere un livello di attenzione più o meno elevato, dipende tanto dalla loro motivazione. Quello che caratterizza l’ADHD è che l’attenzione del bambino oscilla nel tempo, riesce quindi a rimanere concentrato su un’attività se particolarmente piacevole e motivante. Il soggetto non è in grado di controllare i suoi livelli di attenzione. Inoltre, non è in grado di distinguere gli stimoli rilevanti da quelli irrilevanti. Questo problema di attenzione è molto imprevedibile e porta frustrazione da parte dei genitori e insegnanti. Bisogna favorire l’autocontrollo del bambino.
◦ Il bambino ADHD e sempre distratto e iperattivo;
◦ Un bambino ADHD e dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto → la caratteristica di oppositività non è tipica del bambino con ADHD ma del disturbo oppositivo-provocatorio. Il bambino con ADHD non ha livelli di aggressività alterati, ma tende a mettersi a fare un compito ma a porci poca attenzione e preferire altro. Bisogna fare attenzione a non creare un sovraccarico cognitivo eccessivo, perché quando questo accade possono diventare oppositivi. È necessario allora rivedere l’attività e non lasciare che l’attività sia troppo alta rispetto alle loro potenzialità di quel momento;
◦ I bambini con ADHD sono maleducati → questo può essere dato dall’ambiente, ma
non è una caratteristica sempre presente. Molti bambini con ADHD provengono da buone famiglie e con un buon stato socioeconomico in cui l’educazione è ben fornita: ecco perché non è un problema di educazione, ma si tratta di un problema neurobiologico;
◦ L’ADHD scompare con l’età → si pensa che l’ADHD si manifesti solo nei bambini
soprattutto piccoli, ma che poi tenda a scomparire con l’età. Questa cosa non è vera, quello che accade è che i sintomi di iperattività tendono a ridursi nel corso del tempo
(bambino di 8 anni non riesce a stare seduto più di 15 minuti, un ragazzo di 15 anni tendenzialmente ha imparato un po’ a regolarsi e quindi sta più attento e non ha bisogno di uscire spesso dalla classe. Questo avviene per una crescita del soggetto e non perché i sintomi o l’ADHD scompaiono). Con l’età dal punto di vista comportamentale i sintomi tendono a rientrare leggermente. L’iperattività si manifesta in modo diverso, ma il disturbo non scompare; ◦ L'ADHD è un disturbo di natura ambientale dovuto ad una scadente capacità educativa dei genitori e a mancanza di disciplina → come già detto non è un problema educativo ma un problema del neurosviluppo. C’è un’alterazione del SNC che non consente al bambino con ADHD di regolare il sistema cognitivo e il suo comportamento.
DEFINIZIONI SECONDO IL DSM E L’ICD
Nel DSM5 l’ADHD è stato spostato dai disturbi dal controllo degli impulsi ai disturbi del neurosviluppo, perché negli anni è stata dimostrata un’origine di tipo neurobiologica. Vediamo cosa dicono i manuali: a) DSM-IV-TR (APA, 2000) → per poter ricevere diagnosi di ADHD un bambino deve presentare almeno 6 sintomi tra quelli elencati, per un minimo di 6 mesi e in almeno due contesti; inoltre, e necessario che i sintomi si manifestino prima dei 7 anni e che compromettano il rendimento scolastico e/o sociale. È possibile formulare diagnosi multiple; b) DSM-5 (APA, 2013) → suggerisce di considerare una gamma più ampia di sintomi e di cambiare le finestre temporali (anticipando la diagnosi e posticipando la possibile comparsa con piena evidenza di sintomi ADHD, con manifestazioni prima dei 12 anni); c) ICD-10 (OMS, 2000) → indica il disturbo con l’espressione Disturbo dell’Attività e dell’Attenzione (precedentemente denominato dist. Ipercinetico); per tale manuale e necessario riscontrare i primi sintomi a 3 anni e il limite d’età stabilito per fare diagnosi e 6 anni.
SINTOMI E CRITERI DIAGNOSTICI SECONDO IL DSM-
CRITERIO A : Presenza persistente per almeno 6 mesi di 6 (o più) sintomi al punto 1 o 2 o in entrambi:
- Disattenzione (*)
- Iperattività (◊) – Impulsività (□) CRITERIO B : Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 12 anni di età. CRITERIO C : Una certa menomazione a seguito dei sintomi e presente in due o più contesti → ex. a scuola - o al lavoro- e a casa. CRITERIO D : Deve esserci una chiara evidenza che i sintomi interferiscono con il funzionamento sociale, scolastico o lavorativo, o ne riducono la qualità in maniera significativa. CRITERIO E : I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di schizofrenia o di un altro disturbo psicotico, e non risultano meglio attribuibili a un altro disturbo mentale (ex. disturbo dell’umore, disturbo d’ansia, disturbo dissociativo o disturbo di personalità) né a intossicazione da sostanze.
COMORBIDITÀ
La comorbidità è con:
- Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP 30-40%);
- Disturbo di Condotta (DC 36%);
- Disturbo d’ansia (25%);
- Disturbo dell’umore (32%). Inoltre, si rileva comorbilità tra ADHD e disturbi dell’apprendimento e secondo alcuni studi si parla del 50-80% dei casi, secondo altri nel 25-50%. Queste percentuali dipendono dai criteri diagnostici. Qui bisogna capire se il bambino ha effettivamente un problema ad esempio di lettura, perché potrebbe essere che sappia leggere ma i tempi nelle prove e l’accuratezza siano sotto la norma a causa delle continue distrazione e non a causa di un DSA. Al contrario può essere presente oltre all’ADHD anche un DSA. Da una ricerca americana è emerso che da un campione di bambini ADHD:
- il 21% manifestava un problema di lettura strumentale;
- il 26 % un deficit in ortografia;
- il 28% problemi nell’area logico-matematica. Circa il 58% dei bambini con ADHD vanno incontro ad una carriera scolastica problematica. Un’alta percentuale di studenti necessita di un programma di sostegno (30-40%). Molti studenti ripetono almeno un anno scolastico (30%) e alcuni non riescono nemmeno a completare la scuola superiore (10-35%).
IL DECORSO DEL DISTURBO
Il decorso dell’ADHD è classificabile in 5 grandi blocchi: all’inizio c’è solo ADHD e poi all’aumentare dell’età compaiono altri problemi (infanzia -> età adulta). ↓
I MODELLI DI RIFERIMENTO PER L’ADHD
I modelli di riferimento per l’ADHD sono due:
1. Il modello di Barkley (1997; 2007) → per anni è stato il modello principale. Individua
come nucleo centrale dell’ADHD un problema nella capacità di inibizione. Quindi si manifesta con difficoltà a inibire la risposta prorompente, difficoltà a interrompere un’azione, difficoltà a controllare il proprio comportamento. Questi aspetti hanno un effetto a cascata su altri aspetti e creano tutte le altre difficoltà, che riguardano la WM,
l’autoregolazione, la motivazione, il discorso interiorizzato (cioè sanno quello non devono fare ma non riescono a inibire la risposta/azione). Questi secondi aspetti portano effetti sul controllo motorio, sulla fluenza dei discorsi (parlano troppo o con pause troppo lunghe) e difficoltà a strutturare un discorso.
2. il modello del Delay Aversion → le persone con ADHD-Combinati non sono in grado
di tollerare l’attesa e preferiscono un oggetto di valore inferiore, ma immediato rispetto ad uno di maggior valore, ma dilazionato. I sintomi sono meccanismi compensativi per ridurre la percezione temporale che li distanzia dal rinforzo, perché se nel mentre che aspettano fanno qualcos’altro non si accorgono che devono aspettare. Quindi il deficit di inibizione (Stop task) e delay aversion sono due meccanismi indipendenti. Il delay aversion porta a un ridotto gradiente di attesa e è legata alla formazione cerebrale, perché si nota una ridotta attivazione del Nucleo Accumbens, oltre allo Striato e al Cervelletto. Inoltre, il delay aversion porta anche a una riduzione dell’efficacia del rinforzo nel caso in cui comportamento e rinforzo sono più distanti temporalmente. La manifestazione comportamentale è l’avversione ad attendere che si esprime con iperattività motoria per ridurre la sensazione di attesa. Questo modello è un modello a due vie: da un lato viene ripreso il deficit del controllo inibitorio e dall’altro evidenzia come vi sia il circuito della ricompensa con i limiti legati alla capacità di attesa, che impatta in modo significativo. Da questo emergono le diverse sintomatologie dell’ADHD:
IL PROCESSO DI VALUTAZIONE DEL BAMBINO CON ADHD
Il processo di valutazione dell’ADHD ha diverse fasi:
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
Tra gli strumenti per la diagnosi di ADHD c’è il Test delle Campanelle e le prove
della Batteria BIA (Batteria Italiana per l’ADHD, Marzocchi et al., 2010) sono i più usati
e consentono di valutare l’attenzione sostenuta, l’impulsività, la pianificazione e l’inibizione.
L’unica intervista adattata e pubblicata in Italia, rivolta ai genitori, è la Kiddie-
SADS-PL (Intervista diagnostica per la valutazione dei disturbi psicopatologici in
bambini e adolescenti di Kaufman, Birmaher, Brent, Rao, Ryan, 2004). Altri strumenti: !! L’ADHD può essere diagnosticata anche se va bene nei test di attenzione e inibizione. I punteggi nei test non servono per la diagnosi vengono fatte solo per approfondire e capire come aiutare il bambino. I test non sono necessari per diagnosi di ADHD, ma è necessaria la compromissione in almeno due ambiti della vita (di solito casa e scuola).
TRATTAMENTO DI ADHD
Dopo una diagnosi di ADHD è importante progettare una serie di risposte finalizzate a far star meglio il bambino in tutti i suoi contesti di vita, migliorando il funzionamento globale della persona. Possibili obiettivi: far assumere una maggiore consapevolezza cognitiva ed emotiva al bambino e far acquisire al sistema familiare e scolastico una sufficiente autonomia per gestire le difficoltà del bambino. In base all’età si stabiliranno quali sono i punti di forza e le difficoltà su cui concentrarsi e quindi quali sono le strategie più opportune. L’obiettivo principale dell’intervento è migliorare il funzionamento globale del bambino/ragazzo. La progettazione di un intervento per il bambino con ADHD deve essere personalizzata in base alle caratteristiche sue e del contesto familiare e scolastico in cui è inserito.
Il trattamento può essere di tipo psicologico, farmacologico o combinazione dei due (risultati migliori). Perché sia efficace, deve coinvolgere la famiglia, il bambino e la scuola.
L’INTERVENTO CON IL BAMBINO
I possibili trattamenti per il bambino con ADHD sono: trattamento farmacologico, trattamento psicologico (tecniche comportamentali + cognitive) e trattamento combinato (farm. e psico.)
Il trattamento farmacologico prevede la somministrazione di una sostanza
psicostimolante (metilfenidato o atomoxetina…) che ha la funzione di regolarizzare il livello di dopamina nelle aree prefrontali (deputate a funzioni come l’attenzione, la pianificazione, il controllo). Il farmaco deve essere usato solo in casi gravi.
I trattamenti psicologici più utilizzati sono quelli a impostazione cognitivo-
comportamentale, che hanno lo scopo di far raggiungere al bambino con ADHD una maggiore consapevolezza delle proprie difficoltà, di fornire un “allenamento” all’autoregolazione, di renderlo sempre più autonomo nella ricerca delle strategie migliori per la risoluzione dei problemi nei diversi ambiti, di sviluppare abilità sociali e di rafforzare specifiche competenze cognitivo-neuropsicologiche.
Le tecniche comportamentali si basano sui principi della “modificazione del
comportamento”, per cui a ogni comportamento segue una conseguenza che, se positiva (rinforzo), aumenterà la probabilità che quel comportamento si verifichi nuovamente, se negativa ne potrà diminuire la probabilità di verificarsi. Es: tecnica dei gettoni (token economy).
Le t ecniche cognitive vanno a lavorare sugli aspetti attributivi, motivazionali, e
metacognitivi per aiutare il bambino a dare il giusto peso ai comportamenti, ad avere una maggiore consapevolezza e fiducia delle proprie azioni, a sviluppare il “discorso autodiretto”, fondamentale per la pianificazione. Es: autoistruzioni verbali o problem solving.
L’INTERVENTO CON LA SCUOLA
Il coinvolgimento degli insegnanti nel percorso riabilitativo risulta essenziale per il buon esito del trattamento con il bambino con ADHD. Agli insegnanti è richiesto di osservare i comportamenti su cui intervenire, di fare un’analisi funzionale, cercando di identificare cosa succede prima e dopo il comportamento problematico, per arrivare a definire un piano comportamentale con l’inclusione di elementi emotivi e relazionali. Gli insegnanti possono intervenire lavorando sia sulla gestione del comportamento sia su aspetti più legati al rendimento scolastico (spesso scarso in bambini con ADHD).
L’INTERVENTO CON LA FAMIGLIA
Con i genitori è necessario prevedere un ciclo di incontri ( parent training) per
sostenere i genitori, riflettere sulle attribuzioni relative al disturbo, sulle reazioni emotive e comportamentali in corrispondenza delle manifestazioni dei sintomi ADHD e
Il bambino più piccolo non controlla il comportamento e si alza continuamente dalla
sedia, ma con lo sviluppo evolutivo vi è anche una maturazione comportamentale con
una riduzione dei sintomi. Infatti, alla scuola secondaria, di solito il controllo motorio è migliorato ma l’instabilità comportamentale è interiorizzata e si manifesta Ragazzi più grandi e adulti con ADHD non hanno bisogno di mettere in atto comportamenti tanto evidenti, ma hanno comunque la necessità di scaricare l’energia motoria in altro modo (ex. muovere la gamba sotto il banco). Alcuni sintomi sembrano essere “scomparsi” e per questo alcuni sostengono che l’ADHD sparisce, ma in realtà si riduce la manifestazione comportamentale crescendo con l’età ma la parte cognitiva resta nel tempo. Spesso i bambini con ADHD risultano impulsivi: non si trattengono dal dire ogni cosa che gli viene in mente e non rispettano il loro turno per parlare (non riescono a inibire la risposta e aspettare). Questo può portare a problemi a livello relazionale, infatti è raro che un bambino con ADHD riesca a stabilire relazioni positive proprio per la sua impulsività. Più a livello scolastico e di attività: evita il controllo e la revisione del lavoro svolto. Gli insegnanti vedono uno studente rumoroso, che dimentica il materiale scolastico e di scrivere i compiti sul diario. Dedica poco tempo alla studio e allo svolgimento dei compiti, non riescono a ripassare per un compito o a rivedere qualcosa per questa componente impulsiva. Gli insegnanti vedono uno studente che disturba, mette in atto comportamenti problematici e ciò viene segnalato dal genitore. In generale, a livello comportamentale ciò che più si nota nei bambini e che accende un campanello d’allarme, è l’iperattività. L’ADHD viene diagnostica più spesso nei maschi perché si manifesta di più la parte di iperattività e quindi di problemi comportamentali, mentre le bambine con ADHD tendono a manifestare più problemi nella parte attentiva e spesso sfuggono a una diagnosi di ADHD.
ASPETTI COGNITIVI
A livello cognitivo le manifestazioni sono:
- incapacità di mantenere lo sforzo attentivo, soprattutto in assenza di gratificazione immediata;
- per trovare più divertente l’ambiente scolastico tende ad estraniarsi pensando ad altre cose più interessanti;
- fatica ad organizzare le conoscenze e a sviluppare piani di lavoro strategici e funzionali al raggiungimento degli scopi didattici. Non sono autonomi nello studio e perciò c’è bisogno di interventi specialisti. Non riescono a pianificare il loro comportamento in modo funzionale rispetto alle richieste dell’ambiente. Sottolineiamo che c’è un problema di attenzione e non di intelligenza, anzi spesso quando viene misurata con le prove standardizzate è molto buona;
- sembra comunque un ragazzino sveglio e in alcune situazioni riesce ad ottenere buoni risultati che sono però condizionati dal tipo di richiesta che riceve;
- ignorano le consegne scolastiche e hanno continuamente bisogno di nuovi stimoli;
- non sono in grado di gestire la didattica frontale.
EMOZIONI
Bambini con ADHD provano diverse emozioni a scuola: ◦ Noia→ si annoiano con una grande facilità, passano da una condizione di eccitazione per la nuova proposta a totale demotivazione per quello che stanno facendo. Non tollerano la frustrazione e quando c’è la noia fanno altro e mettono in atto comportamenti disturbanti. Nella situazione peggiore si arrabbiano. ◦ Rabbia→ si manifesta quando vengono criticati e perché non riescono a tollerare la noia. Si scatenano comportamenti non ben visti a livello scolastico. ◦ Tristezza→ con la crescita diventano più consapevoli della propria emarginazione e tendono a manifestare un’immagine negativa di loro stessi e a riportare vissuti di tristezza. Usano un sentimento illusorio protettivo del loro stato
d’animo dicendo ad estranei che va tutto bene. È difficile aiutare soggetti che non sono consapevoli delle loro difficoltà, il primo passo è sempre quello di aiutarli a raggiungere un certo livello di consapevolezza. Una persona con ADHD che è consapevole delle sue difficoltà, tende comunque ad attribuire i comportamenti negativi all’esterno: la persona non è mai responsabile in caso di errore. La negazione delle proprie difficoltà non gli consente di attivarsi positivamente per migliorarsi e farsi aiutare e questo lo espone a un maggior rischio di problematiche emotive in età successive.
RELAZIONI
A livello relazionale, questi bambini inizialmente possono sembrare simpatici perché tendono a dire ciò che pensano o a fare cose che fanno ridere gli altri compagni. A lungo andare, però, i rapporti con i compagni sono discontinui: non riesce a giocare a lungo, vuole fare sempre quello che vuole per cui viene allontanato dal gruppo. Nel gioco essi non stanno con gli altri e raramente riescono a creare dei legami duraturi. Spesso predilige amicizie con bambini come lui ma non instaura rapporti solidi, perché non rispettano le regole, sono agitati. Con gli insegnanti non riesce a costruire un rapporto di fiducia: è sfuggente inaffidabile e poco sensibile a note e punizione. Anche da adulti hanno bisogno di cambiare stimoli. Hanno facilità nello stabilire dei contatti, ma non li mantengono. Viene percepito dagli adulti come inaffidabile in cui non è possibile ottenere dei miglioramenti a lungo termine. FILM (SINDROME DEI MONELLI): La bambina ha difficoltà nello stare seduta e a svolgere le attività che stavano facendo gli altri. È evidente l’impulsività nei comportamenti. I comportamenti oppositivi si notano al momento in cui porta i giochi in classe e le viene detto di non portarli. Nel momento di ascolto della consegna non si capisce se non volesse o se non riuscisse ad ascoltare. Al momento dei compiti a casa con la mamma è oppositiva, prova rabbia, si mette a fare altro, era disturbata dagli oggetti sul tavolo. Il comportamento oppositivo è anche quando si alza, va alla televisione per guardare i cartoni. Le difficoltà sono a livello di attenzione e iperattività. Si nota anche che non mantiene il contatto visivo e ha una fissazione per i cavalli, che potrebbe far pensare all’autismo però per il resto i sintomi sono in linea con l’ADHD. Si nota che a scuola la bambina ricerca molto l’attenzione dell’insegnante anche se lei non le dà feedback positivi, anzi la riprende e ciò porta ad una cattiva gestione della bambina quindi feedback solo negativi non portano a risultati positivi, perché i bambini con ADHD sono sensibili ai feedback positivi e usarli porta a dei miglioramenti (bisogna fare un lavoro psicoeducativo con le insegnanti). Questa bambina non ha sintomi così gravi che richiedono il sostegno a scuola, il sostegno viene pensato solo se il caso è molto grave, cioè, se è intaccata molto la parte cognitiva e i problemi comportamentali sono molto marcati e in quei casi in cui la madre è da sola senza il padre e non riesce a gestire il bambino. Nella parte finale si fa vedere il lavoro fatto con la bambina a livello scolastico. La bambina ha cambiato scuola e l’insegnante riusciva a coinvolgerla.
DIFFICOLTA’ DI AUTOREGOLAZIONE (non spiegato)
Gli insegnanti possono intervenire aiutando il bambino a prevedere le conseguenze di determinati eventi prima di agire: così si incrementeranno i comportamenti adeguati alle situazioni e il bambino potrà scegliere con più obiettività quali conseguenze affrontare.
Un modo per predisporre un contesto facilitante è quello di creare una routine, che
danno l’idea di prevedibilità e consentono al bambino di avere la percezione di poter gestire la giornata. La difficoltà ad autoregolare il proprio comportamento porta il bambino ad agire in modo apparentemente disorganizzato o addirittura in maniera tale da apparire del tutto casuale all’adulto. Questo accade tanto più spesso quanto più il bambino ha difficoltà a cogliere chiari indicatori di ciò che ci si aspetta da lui in ogni momento. Più il bambino diventa capace di prevedere cosa l’ambiente si aspetta da lui, maggiore è la possibilità che cerchi di soddisfare le richieste. Più il bambino diventa capace di prevedere quello che succederà a scuola più è capace di gestirlo. Le routine aiutano a prevedere ciò che arriverà dopo. NB: non adottare in modo rigido tutte le possibili routine, ma scegliere quelle che sembrano più indicate per il lavoro didattico e per la gestione del comportamento della classe Esempi di routine nella classe: ◦ ingresso in classe a un’ora fissa, tutti gli alunni insieme; ◦ routine di inizio lezione (posizione del silenzio); ◦ presentazione delle attività previste per la giornata, comprensiva dei tempi di lavoro; ◦ pause concordate, possibilmente sempre alla stessa ora per dare la possibilità di scaricarsi a livello motorio. Per far sì che il bambino con ADHD scarichi a livello motorio si può anche chiedere di andare a fare le fotocopie, di distribuirle, oppure se qualcosa da prendere si chiede se può andare, .. tutto ciò che comporta alzarsi e magri fare due passi può essere usato come mezzo per aiutare il bambino a scaricare l’iperattività. Inoltre, così si sente anche coinvolto nell’attività della classe; ◦ attività durante la ricreazione o in palestra stabilite a priori (ad es. vincolate al giorno della settimana); ◦ dettatura dei compiti ad orario stabilito, possibilmente non negli ultimi cinque minuti di lezione, perché non si ha tempo di verificare che le consegne siano state annotate per intero. Si può chiedere che il bambino legga le attività per assicurarsi che le abbia scritte bene; ◦ routine di saluto e di uscita a fine lezione.
ORGANIZZAZIONE DELLA CLASSE: GLI SPAZI (2)
La disposizione dei banchi
La disposizione dei banchi deve essere adeguata alla classe, il bambino con ADHD non deve per forza essere in primo banco ma basta anche posizionarlo in un punto dove l’insegnante lo può vedere. Questo riduce il divario tra il bambino con ADHD che già viene percepito come diverso e gli altri compagni di classe. Anche un gesto accordato può aiutare a richiamare l’attenzione del bambino o segnalare al bambino che sta facendo qualcosa che non va bene, oppure per dare un feedback positivo. Questa cosa può essere molto utile per evitare che il bambino venga “umiliato” con un richiamo verbale davanti a tutta la classe. Esistono diverse sistemazioni per la disposizione dei banchi (a scacchiera, a coppie, a file parallele, a ferro di cavallo, a ferro di cavallo con i banchi centrali…), ma tutte hanno pregi e difetti. Come fare?
È possibile valutare quanto ogni posizione sia adeguata a una buona partecipazione del bambino con ADHD al lavoro scolastico, ponendosi alcune domande:
- Dalla cattedra si vede il bambino?
- È facilmente raggiungibile?
- È favorito lo scambio di sguardo insegnante-bambino?
- Ha compagni vicino a lui?
- Se sì, sono compagni tranquilli o piuttosto vivaci?
- Se un bambino si alza per qualche motivo, quanti bambini possono essere disturbati o coinvolti?
- È corretta la posizione delle fonti di luce?
- Quanti bambini guardano direttamente fuori dalle finestre?
- Ogni bambino quanti bambini osserva dal suo posto? Nel predisporre l’aula in modo funzionale è necessario prestare attenzione ai seguenti distrattori: cartelloni, cestino, porta, finestre, orologio, compagni vivaci, armadi/librerie, tavolo con materiale pittorico o altro. Non si possono eliminare tutti i distrattori, ma essi ci possono essere utili per individuare quale sia la migliore posizione per un bambino con ADHD. Per ogni bambino il posto adatto. Bisogna trovare una posizione che permetta uno scambio vicino facile senza offrire troppi distrattori al bambino.
ORGANIZZAZIONE DELLA CLASSE: I TEMPI DI LAVORO (2)
I bambini con ADHD sono poco abili a valutare tempi, quantità e difficoltà. Abituare questi bambini a lavorare con dei tempi, significa aiutarli a valutare meglio e quindi a essere sempre più efficaci nella pianificazione e organizzazione del lavoro, identificando anche il quantitativo di impegno necessario allo svolgimento di ogni consegna. All’inizio è necessario che sia l’insegnante a stabilire i tempi; quando i bambini avranno aggiunto la variabile tempo al loro lavoro, potrà essere divertente giocare con loro, chiedendo: “Quanto tempo serve per…?”, bisogna favorire una riflessione metacognitiva. L’adulto deve etero regolare in modo tale che il bambino riesca a regolarsi da solo.
Tenuta attentiva del bambino
Innanzitutto, è bene predisporre un periodo di osservazione, per farsi un’idea abbastanza precisa di quale sia la tenuta di attenzione del bambino.
- Formazione insegnanti;
- Terapia farmacologica (ove necessario);
- Attività psicoeducativa di gruppo.
PREMESSE
Affrontare un parent training può essere complesso perché lo psicologo non si deve presentare come colui che ha la soluzione a tutti i problemi, ma deve mettersi in una condizione di vicinanza al genitore così da essere empatico e in ascolto attivo. Si crea così l’alleanza terapeutica, importante per il cambiamento dell’approccio che i genitori hanno con i bambini. Lo psicologo non è un illuminato, che ha risolto tutti i suoi problemi e che risolverà tutto. Il genitore sta scalando una montagna e lo psicologo sta scalando la sua. Da dove è lo psicologo, sulla sua montagna, può vedere cose sulla montagna del genitore che il genitore stesso non può vedere, come una valanga che sta per cadere, o un sentiero alternativo che può imboccare, o che non sta utilizzando la sua piccozza in modo efficace. Ma tutti stiamo ancora scalando, stiamo ancora facendo errori e imparando da questi (Harris, 2009). Importante è creare una rete attorno al bambino e quindi prevedere un’incontro con il gruppo di insegnanti, i genitori e lo psicologo per stabilire un accordo tra le parti per stabilire obiettivi e procedure coerenti. Per quanto riguarda i genitori di bambini con ADHD sappiamo che: I bambini con ADHD hanno spesso difficoltà a inibire comportamenti che socialmente promuovono disapprovazione e vergogna nei genitori. Inoltre, sono bambini che hanno una maggior richieste di cura e accudimento maggiori rispetto a bambini a sviluppo tipico portando i genitori a manifestare: maggiore stress, maggiore sofferenza e aumenta probabilità ansia e depressione. L’aggressività nei figli aumenta lo stress genitoriale e questo stress porta alla percezione dei comportamenti problematici come intenzionali e risposte genitoriali disfunzionali (bassa tolleranza). Problemi emotivi e comportamentali nei bambini e stress genitoriale si intensificano reciprocamente, esasperandosi l’un l’altro nel tempo. Si crea un circolo coercitivo vizioso. Ci deve essere accordo e coerenza tra i genitori, che necessitano di un confronto per accordarsi su:
- obiettivi comuni;
- regole per raggiungimento obiettivi comuni;
- strategie comuni, come token economy, costo della risposta, time out.
LINEE GUIDA TEORICHE
L’approccio che sembra funzionare meglio per l’ADHD è l’approccio cognitivo
comportamentale (linee guida NICE, 2000). I principali aspetti sono:
- I nostri comportamenti sono appresi sulla base delle conseguenze;
- I comportamenti devono avere le stesse conseguenze in ambienti diversi;
- Gli obiettivi devono essere chiari e delineati;
- Tanto più i metodi sono simili tra gli ambienti maggiori saranno i risultati;
- Costanza e perseverazione, soprattutto nel primo periodo.
OBIETTIVI E CONTENUTI DEL PARENT TRAINING
Gli obbiettivi e i contenuti del parent training sono: ◦ Far riflettere sulle proprie modalità educative; ◦ Confrontarsi con gli altri genitori, uscendo da quel senso di solitudine che spesso accompagna situazioni problematiche come ADHD o autismo;
◦ Aiutare il genitore ad accettare e comprendere le sue difficoltà e quelle del figlio, eliminando anche il senso di vergogna che spesso si geenra nei genitori per il comportamento del figlio; ◦ Migliorare il senso di efficacia e competenza come genitori; ◦ Acquisire consapevolezza e informazioni sul disturbo del proprio figlio e sulle sue manifestazioni; ◦ Acquisire e sperimentare nuove strategie educative utili nella gestione quotidiana dei comportamenti problematici, basate sull'osservazione; ◦ Avviare all’applicazione di tecniche basate su conseguenze positive o negative; ◦ Aiutare a discriminare i veri comportamenti problema da quelli «normali»; ◦ Aiutare a comprendere quali siano le punizioni adeguate ed efficaci; ◦ Monitorare l’utilizzo delle tecniche basate sul rinforzo con aggiustamenti in itinere. Quando prendiamo in considerazione l’ADHD e il parent training dobbiamo ricordarci
che partiamo sempre da un modello biospsicosociale, che sostiene che i
comportamenti sono determinato dall’interazione tra fattori biologici, sociali e psicologici. È quindi importante andare a vedere con i genitori in tutti questi aspetti per comprendere dove possono agire e lavorare. Inoltre, è importante identificare con i genitori quali sono gli antecedenti di un comportamento e quali sono le conseguenze positive e negative di quel comportamento. Infine, un altro aspetto è lavorare sul problem solving, lavorando nelle diverse fasi della risoluzione dei problemi: definire il problema, fare un brainstorming, provare a mettere in pratica delle soluzione e osservare il risultato.
STRUTTURA DEL TRATTAMENTO
L’intervento può essere:
a) intervento individuale → il genitore si rivolge allo specialista con il fine di affrontare
uno specifico problema del bambino.
b) intervento di gruppo → coinvolge più genitori in cicli di incontri che variano per
durata, contenuti e tecniche utilizzate. Il formato degli incontri prevede che vi sia una tematica specifica, articolata in 3 momenti:
- Parte teorica per illustrare gli aspetti generali dell’argomento;
- Parte pratica. Esercitazioni mediante role playing, modeling, supporti audiovisivi;
- Conclusioni, in cui il conduttore richiama brevemente il tema dell’incontro aiutandosi con promemoria/homework da consegnare ai genitori. Molto importante è il coinvolgimento di entrambi i genitori e la partecipazione al gruppo deve essere utile e anche piacevole. I genitori devono sentirsi a loro agio anche quando esprimono dubbi o un’opinione contrastante Tendenzialmente si tratta di incontri con frequenza bimensile e si prevedono circa 10 sedute. Un esempio di come strutturare le 10 sedute da un’ora è la seguente:
- Test (Parent Stress Index – Short Form) e valutazione aspettative;
- ADHD in ottica Biopsicosociale e le implicazioni in ambito familiare e scolastico;
- L’osservazione;
- “ABC comportamentale”: le conseguenze positive, come strumento per il cambiamento;
- “ABC comportamentale”: Il ruolo punizione (ignorare strategico, time out, costo della risposta, blocco fisico);
- La token economy;
- Lo stile genitoriale;
- Strategie e tecniche per mediare i conflitti;
QUARTO INCONTRO
Il quarto incontro prevede un’ analisi funzionale dei comportamenti, con
un’osservazione strutturata di un comportamento, di ciò che lo precede e della conseguenza che ne deriva. Questo si fa perché alcuni stimoli rendono più probabile la comparsa di un comportamento e alcune conseguenze possono aumentare o indebolire la frequenza di un comportamento
Le conseguenze positive conducono ad apprendimento quando:
- le conseguenze sono immediate e frequenti;
- quando il comportamento che si vuole incrementare si verifica raramente o è ancora molto debole, è necessario che venga rinforzato molto spesso;
- un rinforzo saltuario è sufficiente per un comportamento già consolidato;
- i rinforzi sono tali soggettivamente, quindi i rinforzi non sono uguali per tutti bambini. Alcuni errori nell’uso del rinforzo sono:
- Offrire enormi ricompense per un grande miglioramento: «Se verrai promosso a fine anno, ti regaleremo il cellulare!» o «Se per un mese non litigherai con i compagni potrai andare a calcio!»;
- Rinforzare un comportamento prima che sia avvenuto: «Se adesso ti lascio uscire dalla classe, devi promettere che quando torni finirai gli esercizi di matematica!»
- Promettere al bambino una ricompensa per far cessare il suo comportamento oppositivo: «Se adesso smetti di fare i capricci e cominci a lavorare, dopo potrai usare il computer!»
QUINTO INCONTRO
Cosa è più efficace? Conseguenze positive o negative?
Le conseguenze negative dicono ciò che non si deve fare ma non insegnano il
comportamento auspicato. Per cosa sono utili? Per un effetto immediato: riduce velocemente l’emissione del comportamento indesiderato che può essere pericoloso.
Le conseguenze positive insegnano qual è il comportamento corretto, generando
effetto a lungo termine: rinforzare un comportamento alternativo a quello indesiderato. ↓
SESTO INCONTRO
La token economy è un sistema di rinforzo positivo basato sul monitoraggio del
comportamento che si intende modificare. Se il comportamento positivo, il bambino guadagna un token (rinforzo simbolico), il raggiungimento di tot punti dà diritto alla ricompensa concordata. Le fasi della token economy sono:
- Individuare il comportamento-meta (Cartellone con le regole);
- Scegliere i token;
- Stabilire numero gettoni per ciascun comportamento;
- Stabilire premio finale e quanti gettoni sono necessari per raggiungerlo. Alcune regole per dettare le regole sono:
- Concordate tra le parti (anche il bambino)
- Espresse «al positivo»: Es. Non si corre→ si cammina lentamente
- Con frasi brevi e sintetiche
- Cercando di essere concreti: Es. Fai il bravo→ siediti, guarda il libro, ascolta quello che dico
SETTIMO INCONTRO
Lo stile genitoriale è la modalità educative ed accuditive con cui i genitori svolgono le
loro funzioni e si rapportano ai propri figli. Si basa su due variabili:
I. Controllo → sono tutte le richieste che i genitori fanno ai figli per integrarli nella
famiglia e nella società, sollecitando comportamenti maturi, esercitando controllo e supervisione;
