Anatomia I - Sbobine, Sbobinature di Anatomia

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SISTEMA CIRCOLATORIO SANGUIFERO

Nella figura sottostante si può osservare una rappresentazione semplificata del sistema circolatorio che permette di comprendere quelli che sono gli aspetti morfologici e funzionali. Dal punto di vista della morfologia si può osservare l’esistenza di due circoli:

• Il circolo polmonare, deputato all’ossigenazione del sangue;
• Il circolo sistemico (parte del cosiddetto circolo sistemico è anche insito nel sistema-apparato polmonare), il quale ha lo scopo di trasportare ossigeno, sostanze nutrienti, vitamine, proteine, carboidrati all'interno dei tessuti di qualsiasi nostro organo, e trasportare poi quelli che sono i prodotti del catabolismo e le sostanze di rifiuto che provengono dai vari processi biochimici che devono essere eliminati.

Il sistema vascolare permette anche il trasporto delle componenti ormonali, messaggeri chimici, elementi immunitari mobili, ecc... In questa immagine si trova un altro elemento strutturale, l’apparato linfatico, che presenta un collegamento con il sistema vascolare. Esistono tre tipologie di vasi sanguigni: arterie, vene e capillari.

Esistono due tipi di pressioni:

• Pressione idrostatica;
• Pressione oncotica o osmotica: pressione di ritorno, cioè quella che il sangue ha una volta di ritorno dalla periferia al cuore.

Le resistenze vascolari arteriose sono tutte quelle forze che sono in opposizione alla forza iniziale propulsiva, che quindi si oppone al transito del sangue. I fattori che contribuiscono alle resistenze vascolari sono:

• (^) Viscosità del sangue: questo comporta più o meno attrito (obesità, disidratazione, policitemia e diabete sono aspetti patologici che possono influire sulla viscosità del sangue);
• Lunghezza e dimensione del vaso;
• Il sistema nervoso autonomo o vegetativo (soprattutto l’ortosimpatico) ha un impatto importantissimo nei confronti delle componenti vasali e in particolare poi delle componenti muscolari. È proprio il sistema ortosimpatico che può aumentare o diminuire lo stato contrattile del vaso;
• (^) Tono muscolare: la componente muscolare non è mai completamente rilassata, se il muscolo fosse completamente rilassato sarebbe inutilizzabile.

Classificazione arteriosa

Esistono tre categorie di (^) arterie:

• Arterie elastiche o di conduzione (es. aorta, tronco polmonare, arterie polmonari): hanno dimensioni importanti, con un diametro di 15/20 mm e lo spessore della parete è circa 1 mm. Queste arterie contengono tutti gli elementi visti nel modello della pagina precedente. La componente muscolare è costituita da molte fibre di tipo elastico che consentono il mantenimento della pressione di circa 120 mmHg necessaria per alimentare correttamente i tessuti.
• Arterie muscolari di medio calibro o di distribuzione (es. brachiale, femorale): arterie decisamente più piccole, con un diametro medio di circa 4 mm, con uno spessore relativamente importante. Lieve modificazione della componente strutturale tissutale del modello della pagina precedente, infatti prevale la componente muscolare con andamento circolare (anziché longitudinale), in quanto deve essere in grando di poter variare il calibro (vasocostrizione o vasodilatazione). Questa capacità è utilizzata ad esempio nell’attività motoria e per la termoregolazione.
• Arteriole: arterie più piccole, hanno un calibro molto più piccolo, intorno ai 30 micron con uno spessore di circa 6 micron. Non c’è più la tonaca esterna, rimangono la tonaca interna e la componente muscolare ma di fatto sparisce tutto il resto. Si anastomizzano con il letto capillare (letto capillare in salute garantisce ottima funzionalità degli organi).

Il tono muscolare delle arteriole è legato a un aspetto patologico che sta alla base dell’ipertensione (la regolazione pressione arteriosa è sostenuta da tanti meccanismi, si possono fare molti controlli per l’ipertensione agendo su molti di essi. Se non si trova nessuna causa si ha “ipertensione essenziale”).

La resistenza del sistema arterioso è sostenuta da all'incirca dal 50% da arterie e arteriole mentre circa il 20% dalle arterie elastiche (aorta, tronco polmonare, arterie polmonari).

Teoria di Windkessel: effetto mantice che permette alle arterie di grande calibro di potersi deformare. La pressione, oltre a convogliare il flusso di sangue all’interno del vaso crea una deformazione parziale che poi si dovrebbe mantenere e migrare durante tutto il percorso è questa dilatazione è possibile proprio per la presenza di fibre muscolari ed elastiche. Favorisce un flusso meno peristaltico ma più continuo (Micheletti ha detto che non lo ritiene importante).

Classificazione venosa

• Venule: diametro decisamente piccolo (più grande di quello delle arteriole) di circa 20 micron con uno spessore di 1 micron (lo spessore del sistema venoso è più sottile perché contiene meno tessuto a livello della tonaca media). Raccolgono il sangue proveniente dal letto e lo trasferiscono in sistemi venosi di maggiori di maggiori dimensioni. Le venule sono coinvolte in plessi venosi (rete di vasi abbastanza grande).

Circoli collaterali

Sistema alternativo a quello principale, sono presenti fisiologicamente nel nostro nell’organismo. Si possono formare in seguito all’ostruzione di un vaso, dove entra in gioco il sistema di angiogenesi che crea un sistema alternativo collegando il vaso a monte e a valle dell’ostruzione e creando un circolo alternativo. Molti circoli alternativi sono la conseguenza di interventi chirurgici. Non tutti i vasi arteriosi continuano poi in vasi venosi: queste arterie sono chiamate terminali, non c’è continuazione con altri elementi vascolari (esempio tipico di questi vasi si può avere nella retina). In caso di paziente diabetico o iperteso si fa valutare anche il fondo oculare, poiché questi vasi sono i primi ad essere coinvolti.

Vene satelliti

Siamo soliti vedere arterie e vene spesso accoppiate tra loro, ma questo non è sempre vero. Esistono situazioni particolari (soprattutto nelle arterie più profonde) in cui l’elemento arterioso è completamente circondato da componente venosa. Il complesso arterovenoso è circondato da una guaina vascolare che ha scarsa capacità di deformarsi. (es. a livello del funicolo spermatico è presente il plesso pampiniforme). Serve a fare in modo che ogni volta che nell’arteria c’è un movimento peristaltico la componente venosa venga compressa per favorire il ritorno venoso. Altra funzione è quella di mantenere una condizione termica ottimale favorendo scambi di calore tra i vasi. Questa struttura è accompagnata anche da una componente nervosa che fa parte del fascio neuromuscolare.

Valvole venose e varici

Le valvole sono un elemento tipico delle strutture venose a livello degli arti. Hanno una forma a nido di rondine, con due lembi che si aprono e si chiudono. È proprio la forma di questi lembi valvolari che garantisce l’unicità della direzione del flusso sanguigno: il sangue può andare dalla periferia verso il cuore senza tornare indietro. Nel momento in cui il sangue scorre attraverso la valvola per gradiente di pressione tenderebbe a tornare indietro, ma quando lo fa i lembi delle valvole si chiudono. Questo meccanismo è efficace ma non è abbastanza: anche i muscoli “spremono” i vasi per facilitare il ritorno venoso. Esistono vari esempi: dopo una passeggiata un po’ più lunga del solito senza essere abituatiti ci sentiamo le gambe “pesanti”, ovvero edematose. Il meccanismo di drenaggio ha faticato e comporta ristagno di sangue. Altro esempio: persone che per lavoro stanno molto in piedi possono sviluppare nel tempo una malattia che viene chiamata varice o vene varicose. Le valvole non funzionano bene e viene meno l’aspetto legato al ritorno venoso andandosi a creare un ingorgo vascolare. In seguito a questi ingorghi vascolari le vene potrebbero essere rimosse per migliorare il quadro generale. Il ristagno di sangue può innescare meccanismi di coagulazione andando a creare trombi e le vene potrebbero infiammarsi portando a flebiti che, se non sono curate, portano a necrosi dei tessuti circostanti.

Possono esserci condizioni fisiologiche che possono causare varici, come ad esempio la gravidanza. Non è insolito riscontrare difficoltà nel ritorno venoso, e molte donne lamentano debolezza, arti inferiori gonfi e edematosi. Nel caso della donna in gravidanza il rallentamento del flusso sanguigno è legato all’espansione dell’utero che comporta una compressione dei vasi a livello addominale costituendo un ostacolo. Questa problematica può essere così importante da residuare anche a termine della gravidanza e sfociare in patologia valvolare.

Problematica vascolare sempre legata alla gravidanza sono le emorroidi. In questo caso si tratta di un ingorgo del plesso emorroidario (uno interno e uno esterno). Questo ingorgo provoca una dilatazione eccessiva dei vasi. Tutto questo è legato sia a un meccanismo meccanico che ormonale (progesterone, ormone della gravidanza)

Tipologia di capillari

• Capillare continuo: è quello maggiormente diffuso. Le pareti delle cellule dell’endotelio di cui è costituito sono adese le une con le altre, lasciando però sempre delle fessure chiamate fessure intracellulari, attraverso cui passano molecole molto piccole (es. acqua). Le proteine non passano attraverso queste fessure.
• Capillare fenestrato: sulla superficie sono presenti delle microperforazioni (pori), che hanno una dimensione variabile tra i 70 nm e i 100 nm. Sono tipici di alcune strutture come, ad esempio, i reni (permette di filtrare il sangue), surreni, villi intestinali, pancreas, ipotalamo, ipofisi, plessi corioidei (strutture nervose localizzate nel terzo ventricolo che producono il liquor), tiroide, timo. La fenestratura permette il transito di elementi liposolubili e proteine di piccole dimensioni.
• Capillare sinusoide: le cellule endoteliali sono dotate di fori molto importanti che permettono il passaggio di tutte le molecole, compresi gli elementi corpuscolati del sangue. Si possono trovare a livello epatico, splenico (milza), a livello ipofisario, nelle ghiandole parotidee, nei surreni, a livello del midollo osseo rosso (da cui nasce tutto meccanismo immunitario come le staminali contenute nel midollo osseo rosso).

Classificazione delle sostanze in:

• Liposolubili: riescono a passare attraverso tutte le membrane biologiche senza bisogno di alcun trasportatore. I gas sono classificati come liposolubili.
• (^) Idrosolubili: hanno bisogno di proteine carrier per attraversare barriere come quella ematoencefalica (si pone tra tessuto nervoso e flusso sanguigno). Esempio di molecola idrosolubile è il glucosio.

Meccanismi che permettono lo scambio da torrente circolatorio a tessuto e viceversa:

• Diffusione attraverso le cellule endoteliali per sostanze liposolubili, gas;
• Passaggio attraverso le fessure intracellulari per piccole molecole idrosolubili (acqua, elettroliti);
• Attraverso i pori fenestrati, passano molecole di maggiori dimensioni (acqua e soluti);
• Attraverso endocitosi ed esocitosi, detto anche trasporto vescicolare, inglobando le sostanze che poi transitano attraverso la parete capillare.

Rete capillare

Il letto capillare è posto tra sistema arterioso e venoso (tra arteriole e venule). La complessità del letto capillare inizia con una metarteriola, ovvero con una anastomosi che mette in comunicazione una arteriola con la sua corrispondente venula (il sangue potrebbe direttamente scorrere direttamente tra componente arteriosa a una venosa). È proprio dalla metarteriola che inizia a formarsi la rete capillare. Al punto di inizio del capillare si trova un manicotto muscolare definito sfintere precapillare. Da un punto di vista funzionale sono equiparabili a delle valvole, contraendosi o dilatandosi facendo passare o meno il flusso di sangue da metarteriola a capillari (quando questi sono contratti, nel capillare non passa sangue, che quindi scorre direttamente dall’arteriola alla venula). La metarteriola è sempre aperta, quindi passa sempre un flusso di sangue. I globuli rossi sono più piccoli dei globuli bianchi, che se forzati a passare nei capillari andrebbero a causarne l’otturazione. Per questo deve essere fornito un percorso alternativo. Questi sfinteri precapillari ritmicamente si dilatano e si restringono attraverso due meccanismi:

• Autoregolazione: è ciclico, ogni minuto si dilatano o si restringono 12 volte, il flusso di sangue all’interno del letto capillare cambia nel tempo. Questo meccanismo è importante per dare tempo di effettuare scambi tra torrente sanguigno e tessuti o viceversa.
• (^) Vasomotilità: a seconda delle varie condizioni di un determinato tessuto in una determinata circostanza, il letto capillare può cambiare variando il flusso di sangue, influenzando anche l’aspetto perfusivo del tessuto stesso. Questo avviene quando si ha necessità di avere più o meno ossigenazione (es. durante digestione a livello epatico si ha il bisogno di un aumento di questo flusso).

Resistenze capillari: circa 27% delle resistenze totali.

Lo scopo è quello di mantenere una pressione di perfusione dei tessuti adeguata. Successivamente all’emorragia, infatti, la pressione calerà e alcuni recettori lo rileveranno, informando uno dei centri a livello bulbare, che a sua volta attiverà un’azione da parte del sistema ortosimpatico autonomo. L’attivazione dell’ortosimpatico causa la venocostrizione, una sorta di “spremitura” dei distretti a livello epatico, cutaneo e splenico, che permetterà la mobilizzazione della riserva venosa, che compenserà le perdite che si stanno verificando.

La riserva venosa presenta però dei limiti, determinati dai vari gradi di emorragia. Se l’emorragia è massiva, la riserva si esaurisce in poco tempo; se, invece, l’emorragia è di grado più moderato, quel litro di sangue risulterà utile alla compensazione.

Pressione sanguigna

La figura a fianco permette di vedere la curva di distribuzione delle pressioni, mostrando cosa succede all’interno del sistema vascolare, vaso per vaso, partendo dall’eiezione del ventricolo sinistro e nel ritorno all’atrio destro. Questa differenza pressoria crea sul grafico un’onda sinusoidale, che va dagli 80 mmHg ai 120 mmHg a livello arterioso, progressivamente diventa una curva “morbida” che arriva intorno ai 60 mmHg nelle arteriole, fino ad arrivare verso i 25\30 mmHg nel letto capillare, pressione che diminuirà ancora fino al livello delle venule, arrivando ad un valore che manterrà fino al livello cavale grazie a quel fenomeno chiamato pompa respiratoria. Infatti, a livello toraco-addominale e pelvico le grandi vene sono sprovviste di valvole semilunari, per cui il solo atto di inspirazione ed espirazione comprime le vene maggiori e mobilita il sangue fino alla parte destra del cuore.

Disfunzioni vascolari

Quando questo sistema di ritorno viene meno si ha un decremento pressorio, che viene definito sincope, un’improvvisa e temporanea perdita di coscienza in assenza di traumi o patologie, causata dall’influenza che il decremento ha sul sistema nervoso. La sincope causa una caduta per terra per cercare di annullare gli effetti gravitazionali sulla pressione; subito dopo solitamente si ha un rialzamento spontaneo della pressione e una ripresa del soggetto colpito. Le sincopi sono suddivisibili in diverse categorie a seconda della causa scatenante:

• Vasodepressoria: causata da stress emotivo;
• (^) Situazionale: tipicamente legata al riflesso della tosse, dello starnuto o della defecazione, che porta ad uno squilibrio pressorio, determinato da una compressione importante, a sua volta causata dal muscolo diaframmatico, che aumenta la pressione addominale;
• Da farmaci (iatrogene): i farmaci più importanti sotto questo aspetto sono gli antipertensivi, betabloccanti, diuretici, vasodilatatori e ansiolitici;

• Ortostatica: il ritorno venoso non è sufficiente a causa di un’eccessiva quantità di tempo in ortostatismo (ovvero stare in piedi) o a seguito dell’atto di alzarsi dopo essere stati seduti o sdraiati per tanto tempo (tipico negli anziani).
• Stimolazione seno-carotidea: se, infatti, viene stimolato si può influire sulla pressione andando a modificare la frequenza cardiaca.

[La stimolazione può aiutare nel caso di tachicardia parossistica sopra-ventricolare, mitigandola o annullandola.]

Un altro problema di disfunzione del sistema vascolare è l’edema, ovvero una condizione anomala (a volte fisiologica) caratterizzata da uno squilibrio tra la filtrazione ed il riassorbimento, ovvero tra quanta fase liquida esce dal sistema circolatorio e quanta ne rientra. Il sistema linfatico, tra le sue funzioni, ha anche quella di riassorbire il surplus di fase liquida che, altrimenti, rimarrebbe nel sistema circolatorio. Gli edemi possono essere localizzati oppure generalizzati. In caso di edema localizzato negli arti inferiori, per favorire il ritorno venoso e ristabilire lo squilibrio che si era creato, si possono alzare le gambe o fare una pratica di digitopressione, che consiste nell’atto di schiacciare con il pollice il piatto tibiale, ad esempio, o la parte mediale del piede; al rilascio della pressione, si noterà una sorta di depressione del tessuto, la quale prende il nome di fovea. Questo significa che il meccanismo di riassorbimento dei liquidi dalla parte extracellulare al circolo non ha funzionato correttamente, per varie cause. Tra queste, si possono notare cause fisiologiche, oppure non fisiologiche, come l’utilizzo di determinati farmaci (es. antipertensivi, FANS, steroidi, estrogeni). Generalmente un edema è apprezzabile solo quando ha superato il 30% del volume normale. Le cause di questi edemi possono essere diverse:

• Squilibri a livello pressorio;
• Varici;
• (^) Infezioni o lesioni traumatiche di vario genere;
• Linfedema (mastectomia parziale o radicale), una condizione edematosa che ha come causa il sistema linfatico. Un esempio di linfedema è quello che si può osservare nelle donne che hanno subito mastectomia parziale o radicale, in cui il chirurgo deve asportare, oltre ai tessuti, anche parte del sistema linfatico, per poter abbattere il più possibile il pericolo di formazioni metastatiche. Questa rimozione comporterà uno stato edematoso permanente, più o meno evidente;
• Ortostatismo;
• Alcuni farmaci (cortisonici, antipertensivi, FANS), che creano ritenzione;
• (^) Ciclo mestruale o gravidanza;
• Shock anafilattici, che creano stravasi e, quindi, edemi molto importanti che necessitano di cure immediate. Tali shock sono dovuti a reazioni allergiche (cibi o punture di insetti);
• (^) Patologie renali, cardiache, epatiche, ormonali (tiroide).

Aorta

L’aorta inizia come aorta ascendente, a partire dalla valvola aortica, che si proietta sulla terza cartilagine costale o sulla vertebra T5, è lunga pochi centimetri e termina all’angolo sternale (punto di repere).

[I riferimenti alla posizione anatomica possono essere di due tipi: o relativi alla proiezione sui piani che intersecano le vertebre/spazi intervertebrali (tipico delle discopatie) oppure sui piani che intersecano le cartilagini costali/coste.]

La foggia della (^) valvola aortica ricorda la forma delle valvole venose a nido di rondine degli arti inferiori ed è composta da tre lembi semilunari. La forma a nido di rondine è il motivo del meccanismo della valvola stessa, perché garantisce l’unicità della direzione; se il sangue tenta di uscire dal ventricolo, le conche si dilatano addossandosi alle pareti, facendo in modo che il sangue riesca ad uscire senza problemi; ma nel momento in cui cambia il gradiente di pressione ed il sangue tende a tornare indietro, le conche si riempiono e, con la loro foggia, chiudono completamente il sistema valvolare, impedendo il reflusso. Sia nella valvola semilunare di destra sia in quella di sinistra troviamo sulla parete due perforazioni, che corrispondono al punto di inizio del sistema coronarico di destra e di sinistra, mentre la semilunare posteriore non presenta perforazioni (non comunica con niente).

Il vaso è proiettato verso l’alto ed inclinato avanti e verso destra ed è collocata dietro il tronco polmonare. Per quanto riguarda le dimensioni, si contano circa 2,5 cm per il diametro e 2 cm di lunghezza.

[Le dimensioni non verranno richieste all’esame, in quanto risultano diverse in base al libro di testo scelto. Il professore le riporta in modo indicativo, a titolo informativo.]

Subito dopo questo tratto ascendente inizia il vero e proprio arco aortico, il cui percorso tende a risalire davanti l’arteria polmonare di destra e davanti la biforcazione tracheale e continua, piegandosi verso sinistra, al lato della trachea e dell’esofago ed infine passa superiormente e posteriormente il tronco principale di sinistra.

Superiormente all’arco aortico nascono una serie di importanti vasi, chiamati tronchi sovraortici, i quali non presentano una simmetria tra parte destra e sinistra dell’arco aortico. Partendo da sinistra il primo vaso che si incontra è l’arteria succlavia di sinistra, medialmente si trova l’arteria carotide comune di sinistra; al contempo nella parte destra si trova un solo elemento vascolare: il^ tronco brachiocefalico (arteria anonima), da cui originano lateralmente l’arteria succlavia di destra e medialmente l’arteria carotide comune di destra.

Ognuna delle due carotidi si divide in carotide esterna, la quale irrora le regioni del viso, del cuoio capelluto e delle orbite, ed interna, la quale si unisce a due vasi che nascono dalle due succlavie: le arterie vertebrali; questi vasi costituiranno il patrimonio vascolare che permette di irrorare il sistema nervoso centrale e in particolare cerebrale e cerebellare (circolo vertebrale, detto anche poligono di Willis). [Studiare in angiografia sul Prometheus.]