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Appunti infermieristica clinica 2, Appunti di Infermieristica

Appunti dettagliati e completi riguardanti tutti gli argomenti dell'esame di Infermieristica clinica 2, essenziali anche per sostenere l'esame di tirocinio finale. Alterazioni e gestione di esse riguardanti: sonno, cura e igiene del corpo, attività fisica, lesioni e ulcere da pressione, respirazione, alimentazione, eliminazione intestinale e urinaria, processi cognitivi, temperatura, dolore, cure di fine vita. Somministrazione di farmaci, prelievo venoso e indagini di laboratorio.

Tipologia: Appunti

2019/2020

In vendita dal 02/09/2020

aariannaperin
aariannaperin 🇮🇹

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INFERMIERISTICA CLINICA 2
EROGAZIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA E PROFESSIONE INFERMIERISTICA
L’assistenza sanitaria ha subito profondi cambiamenti, l’assistenza infermieristica è stata influenzata da
questi cambiamenti. La figura centrale dell’assistenza è la persona assistita (non paziente perché l’assistenza
si eroga anche a persone non sofferenti), la quale ricerca assistenza in base ai loro bisogni.
Una delle più importanti funzione dell’infermiere è quello di capire i bisogni della persona ed agire in base a
questi.
La salute è definita dall’OMS come uno stato di benessere fisico, psichico o sociale che non corrisponde
all’assenza di malattia. Questa definizione è limitata se andiamo ad osservare casi di malati cronici in
quanto questi non soddisfano questa definizione di salute anche se, osservando in continuum salute/malattia,
sono in uno stato di potenziale raggiungimento di un miglior stato di salute stessa. E’ quindi difficile
definire una persona come in completo stato di salute o completo stato di malattia, ci sono molti stadi
intermedi a queste due condizioni.
Il benessere è stato definito come equivalente della salute, ha quattro componenti:
-capacità di esercitare al meglio le proprie abilità
-adattarsi al variare delle situazioni
-dichiarazione esplicita di sentirsi bene
-sensazione che ogni cosa è in armonia con le altre
Lo scopo degli erogatori di assistenza è quindi quella di soddisfare le esigenze di salute e di benessere (il
quale si è visto avere componenti soggettive), effettuando quindi la promozione sulla salute. Questo viene
effettuato attraverso programmi strutturati di cura di se’, con obiettivo di motivare le persone a migliorare il
modo in cui vivono modificando i comportamenti a rischio e adottando quelli più corretti.
L’erogazione dell’assistenza è influenzata da: -aspetti demografici (i cambiamenti della popolazione
modifica i bisogni sanitari e l’erogazione dell’assistenza,
migrazione nelle aree urbane e aumento di diversità etniche
nello stesso paese, bisogni assistenza sanitaria diversa nelle
diverse aree geografiche)
-invecchiamento (aumento dell’età media, aumento degli
anziani con bisogni complessi di assistenza sanitaria)
-cultura (diverse credenze, diverse reazioni ai trattamenti e
alla malattia o all’assistenza in se’, l’assistente deve quindi
conoscere le diverse culture e i comportamenti)
-cambiamento dei modelli di malattia (i problemi sanitari si
sono modificati nel corso degli anni, c’è un aumento di
malattie croniche e di comorbilità)
Il professionista infermiere ha diversi ruoli: -praticante, azioni che l’infermiere compie quando
risponde ai bisogni immediati o futuri della persona che
richiede l’assistenza infermieristica, è il ruolo dominante
dell’infermiere, esercitato attraverso il processo infermieristico
con interventi diretti
-leadership, ruolo specializzato a posizioni direttive, si assume
la responsabilità di azioni eseguite da altri e orienta gli obiettivi
dell’assistito, l‘infermiere usa le proprie capacità per apportare
cambiamenti nel comportamento degli altri
-ruolo di ricerca, contribuisce a sviluppare la base scientifica
della professione, porta alla definizione di un fondamento
razionale, è una responsabilità di tutti nella pratica clinica
(osservare per identificare eventuali problemi e domande di
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INFERMIERISTICA CLINICA 2

EROGAZIONE DELL’ASSISTENZA SANITARIA E PROFESSIONE INFERMIERISTICA

L’assistenza sanitaria ha subito profondi cambiamenti, l’assistenza infermieristica è stata influenzata da questi cambiamenti. La figura centrale dell’assistenza è la persona assistita (non paziente perché l’assistenza si eroga anche a persone non sofferenti), la quale ricerca assistenza in base ai loro bisogni. Una delle più importanti funzione dell’infermiere è quello di capire i bisogni della persona ed agire in base a questi. La salute è definita dall’OMS come uno stato di benessere fisico, psichico o sociale che non corrisponde all’assenza di malattia. Questa definizione è limitata se andiamo ad osservare casi di malati cronici in quanto questi non soddisfano questa definizione di salute anche se, osservando in continuum salute/malattia, sono in uno stato di potenziale raggiungimento di un miglior stato di salute stessa. E’ quindi difficile definire una persona come in completo stato di salute o completo stato di malattia, ci sono molti stadi intermedi a queste due condizioni. Il benessere è stato definito come equivalente della salute, ha quattro componenti: -capacità di esercitare al meglio le proprie abilità -adattarsi al variare delle situazioni -dichiarazione esplicita di sentirsi bene -sensazione che ogni cosa è in armonia con le altre Lo scopo degli erogatori di assistenza è quindi quella di soddisfare le esigenze di salute e di benessere (il quale si è visto avere componenti soggettive), effettuando quindi la promozione sulla salute. Questo viene effettuato attraverso programmi strutturati di cura di se’, con obiettivo di motivare le persone a migliorare il modo in cui vivono modificando i comportamenti a rischio e adottando quelli più corretti. L’erogazione dell’assistenza è influenzata da: -aspetti demografici (i cambiamenti della popolazione modifica i bisogni sanitari e l’erogazione dell’assistenza, migrazione nelle aree urbane e aumento di diversità etniche nello stesso paese, bisogni assistenza sanitaria diversa nelle diverse aree geografiche) -invecchiamento (aumento dell’età media, aumento degli anziani con bisogni complessi di assistenza sanitaria) -cultura (diverse credenze, diverse reazioni ai trattamenti e alla malattia o all’assistenza in se’, l’assistente deve quindi conoscere le diverse culture e i comportamenti) -cambiamento dei modelli di malattia (i problemi sanitari si sono modificati nel corso degli anni, c’è un aumento di malattie croniche e di comorbilità) Il professionista infermiere ha diversi ruoli: -praticante, azioni che l’infermiere compie quando risponde ai bisogni immediati o futuri della persona che richiede l’assistenza infermieristica, è il ruolo dominante dell’infermiere, esercitato attraverso il processo infermieristico con interventi diretti -leadership, ruolo specializzato a posizioni direttive, si assume la responsabilità di azioni eseguite da altri e orienta gli obiettivi dell’assistito, l‘infermiere usa le proprie capacità per apportare cambiamenti nel comportamento degli altri -ruolo di ricerca, contribuisce a sviluppare la base scientifica della professione, porta alla definizione di un fondamento razionale, è una responsabilità di tutti nella pratica clinica (osservare per identificare eventuali problemi e domande di

ricerca). Le conclusioni tratte vengono poi usate per migliorare l’assistenza erogata. Nonostante ogni ruolo abbia responsabilità specifiche, questi sono correlati tra loro.

Effetti fisiologici del sonno Il sonno NREM contribuisce al ripristino dei tessuti organici. Durante il sonno NREM le funzioni biologiche rallentano, ciò può proteggere la funzione cardiaca (diminuiscono FC, PA, respirazione, tono muscolare) Durante il sonno REM invece l’attività ciclica è associata ad una variabilità della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca mediata principalmente dal nervo vago. Anche la funzione endocrina varia con il sonno, il sonno ad onde lente stimola il GH, mentre il sonno in generale è associato ad un aumento di prolattina e dell’ormone melatonina. Il sonno REM è associato ad una completa assenza di risposta termoregolatrice, che determina poichilotermia (incapacità di mantenere una costante temperatura indipendentemente dalla temperatura dell’ambiente). Principali disturbi del sonno -Insonnia: difficoltà ripetuta di inizio, durata, consolidamento o qualità del sonno che avviene nonostante un adeguato tempo, circostanze e/o opportunità di dormire e determina qualche forma di declino durante il giorno. I disturbi possono consistere in: - Difficoltà nell’addormentarsi o insonnia durante l’insorgenza del sonno

  • Difficoltà a mantenere il sonno
  • Risvegliarsi troppo presto o insonnia da risveglio precoce
  • Sonno non ristoratore/riposante o di scarsa qualità L’insonnia può essere: 1. Cronica: avviene almeno 3 notti in una settimana per un mese o più.
  1. Transitoria: dura da una a più notti all’interno di un singolo episodio e rappresenta una condizione di stress
  2. Breve durata/passeggera: pochi giorni a 3 settimane
  3. Primaria: insonnia cronica senza disordini specifici sottostanti
  4. Secondaria: la più comune, spesso associata a disordini psichiatrici, clinici, farmaci e altri disordini del sonno quali la sindrome delle apnee notturne o delle gambe senza riposo -Disturbi del ritmo circadiano del sonno (CRSD): sonno relativamente normale che avviene in tempi anormali. La fisiopatologia primaria dei CRSD è un danno del timing circadiano, spesso endogeno e le normali attività che si possono svolgere nell’arco delle 24 ore. Spesso i disturbi sono influenzati da una combinazione di fattori fisiologici, comportamentali ed ambientali.
  5. Disturbi della fase avanzata del sonno si dividono in: 1. La sindrome anticipata di sonno che comprende condizione di deprivazione cronica con sonnolenza diurna, flessione timica irritabilità e calo di performance, con un peggioramento dei disturbi nelle ore di fine pomeriggio e serali
  6. Sindrome da fase ritardata di sonno: si accompagna a sonnolenza e calo di performance al mattino e spesso, a una condizione di deprivazione cronica di sonno.
  7. Disturbi da irregolarità del ritmo sonno/veglia: con episodi di sonno nelle 24 ore e di durata irregolare. È probabile che lo sviluppo e il mantenimento di un irregolare ritmo sonno-veglia derivi da processi disfunzionali centrali responsabili della generazione del ritmo circadiano e della minore esposizione agli agenti esterni sincronizzanti.
  8. Sindrome del rapido cambiamento del fuso orario (jet-lag syndrome): manifestata da persone che compiono viaggi aerei transmeridiani in poco tempo. È passeggero e dura da 2 a 14 giorni a seconda del numero di fusi orari passati, direzione del viaggio, età e capacità di slittamento della fase circadiana. Trascorrere tempo all’aperto potrebbe essere un aiuto per risincronizzare il proprio corpo.

4.Disturbi dal sonno da turnazione dell’orario di lavoro: nei lavori a turni la principale funzione perturbata risulta essere quella del sonno, sia quantitativamente che qualitativamente. È più fisiologico un turno in senso orario rispetto ad uno in antiorario poiché la persona si abitua più facilmente. -Sindrome delle gambe senza riposo (RLS): costituita da “sensazioni sgradevoli” agli arti inferiori che insorgono al momento del riposo e costituiscono una causa di ritardo nell’addormentamento e/o risvegli notturni. La primaria si sviluppa in età giovanile e non si conoscono fattori associati o predisponenti (probabilmente ha base genetica). La RLS secondaria può essere determinata da molteplici condizioni cliniche che hanno in comune il deficit di ferro. L’esatta fisiopatologia non è chiara ma esiste un rischio famigliare (anche per la Sindrome dei movimenti periodici degli arti o PLMS). -La sindrome dei movimenti periodici degli arti (PLMS) è costituita da contrazioni muscolari stereotipate e periodiche agli arti inferiori che si presentano durante il sonno e che ne determinano una frammentazione e un ridotto potere ristorativo. -Apnea notturna: disturbo caratterizzato dall’interruzione del flusso d’aria attraverso il naso e la bocca per periodi di più di 10 secondi durante il sonno. Vi sono 3 tipi di apnea notturna: - Centrale: ricorrenti episodi di apnea durante il sonno determinati da una perdita temporanea del movimento ventilatorio dovuta al SNC e a disfunzioni cardiache.

  • Ostruttiva (OSA): si verifica quando i muscoli o le strutture della cavità orale o della gola si rilassano durante il sonno. L’evento fisiopatologico primario è l’ostruzione parziale (ipopnea) o completa (apnea) delle alte vie aeree, determinando una riduzione della Saturazione, ipossiemia cambiamento del SNA con aumento della PAS e PAP e cambiamenti del flusso ematico celebrale. La sonnolenza diurna è il sintomo più frequente di chi soffre di OSA. I fattori di rischio sono età, obesità, anomalie anatomiche delle vie aeree superiori.
  • Mista: insieme di OSA e Centrale. -Sonnolenza diurna eccessiva (SDE): sonnolenza è la tendenza fisiologica a iniziare il sonno, se compare in momenti inopportuni, interferisce sulle capacità cognitive della persona e sulle sue performance. Le cause sono svariate (usoabuso di farmaci, disturbi ambientali, ecc.. ) e possono compromettere l’attività lavorativa e provocare anche incidenti gravi. -Narcolessia: disturbo della capacità di mantenere volontariamente lo stato di veglia e alterazione della regolazione del sonno REM. La tetrade della narcolessia è caratterizzata da eccessiva sonnolenza diurna associata a: 1. Improvvisa debolezza o perdita del tono muscolare senza perdita di coscienza, spesso suscitato da una emozione (cataplessia)
  1. Allucinazioni al momento dell’addormentamento (ipnagogiche) o del risveglio (ipnopompiche). Sono possibili sogni molto vividi difficili da differenziare dalla realtà.
  2. Paralisi muscolare al risveglio (paralisi del sonno). Alcuni studi dimostrano una base genetica. -Deprivazione di sonno: problema causato dalla disinsonnia. Le cause sono patologie, stress emotivo, farmaci, fattori ambientali, ecc.. Parainsonnie: comportamenti anormali che hanno origine dal sonno o si verificano durante il sonno. Comprendono: - Sonnambulismo, attività motorie durante il sonno
  • Terrori notturni (assieme agli incubi)
  • Enuresi notturna, caratteristico prima dei 5-6 anni
  • Bruxismo, si digrignano i denti

-Ritmo sonno-veglia irregolare PROBLEMA REALE DATI PRESENTI IN FASE DI ACCERTAMENTO

ESEMPI DI CAUSE/FATTORI DI

RISCHIO

Ritmo sonno-veglia irregolare -Sonno relativamente normale ma con tempi e orari anormali -Irregolarità del ritmo sonno-veglia -Sonnolenza diurna -Alterazione del ritmo circadiano del sonno per malattia neurologica -Interventi comportamentali e interventi cognitivo-comportamentali: gli interventi cognitivo- comportamentali si sono dimostrati altamente efficaci nel trattamento dell’insonnia di tutte le età. Educare il paziente ad adottare comportamenti di igiene del sonno può essere utile quando usata con altre modalità. L’infermiere può educare la persona sulle comuni abitudini e pratiche che possono interferire con il dormire e implementare le strategie diverse per evitarle: 1. Esporre il paziente ad agenti sincronizzanti (terapia con illuminazione)

  1. Favorire attività di routine serali (rilassamento e preparazione a dormire)
  2. Favorire il comfort (abbigliamento, materasso, vescica vuota)
  3. Stabilire i periodi di riposo e di sonno (incoraggiare attività diurna)
  4. Spuntini leggeri o favorenti il sonno prima di andare a letto
  5. Evitare comportamenti che frazionano od interrompono il sonno
  6. Promuovere i fattori ambientali che favoriscono il sonno (rumore,temperatura..) -Terapia di restrizione o compressione del sonno: comporta la limitazione del tempo a letto per consolidare il reale tempo di sonno. Al paziente viene consigliato di ridurre la quantità di tempo a letto per correlarlo con il reale tempo di addormentamento. I tempi di sonno raccomandati sono basati su un registro del sonno tenuto per due settimane antecedenti all’inizio della terapia di restrizione. La compressione del sonno è una variante, al paziente viene consigliato di ridurre gradualmente il suo tempo a letto fino a quando questo non combacia con il reale tempo di sonno. -Controllo degli stimoli: le persone che soffrono di insonnia possono adottare strategie di coping inefficaci che esacerbano il problema. La camera da letto dovrebbe essere associata al riposo, al dormire e all’intimità, la terapia di controllo degli stimoli tenta di eliminare questi comportamenti e rafforza l’associazione tra sonno-letto-camera. -Esercizio e modalità di trattamento complementare: il camminare, il Tai Chi, l’agopuntura migliorano il sonno in alcune persone ma non è chiaro come. -Approccio farmacologico: la FDA ha approvato per il trattamento dell’insonnia le benzodiazepine, le nonbenzodiazepine e un agonista del recettore della melatonina. I farmaci per le fasi alterate del sonno sono definiti come ipnotico-sedativi. L’ipnotico procura il sonno, il sedativo calma il paziente e dà un senso di rilassamento e di riposo. Un buon ipnotico dovrebbe: - Indurre in breve tempo un sonno naturale e riposante
  • Avere una durata che permetta al paziente di svegliarsi alla solita ora
  • Produrre un risveglio naturale senza “hangover”
  • Non produrre assuefazione

L’ipnotico ideale non esiste, quindi la scompensazione dei periodi di sonno REM e il tempo totale di sonno REM provoca un sonno REM compensativo detto “sonno rebound”. La melatonina è un ormone prodotto dal cervello che aiuta a controllare i ritmi circadiani e favorisce il sonno (0.1 – 0.25 mg due ore prima di dormire). -Sindrome delle gambe senza riposo: per valutarne la presenza si possono porre alcune domande chiave e nell’accertamento è anche importante rilevare la presenza di altri problemi che possono determinare un disagio agli arti inferiori. Nei pazienti con declino cognitivo l’infermiere può rilevare e accertare la sindrome delle gambe senza riposo valutando eventuali segni di discomfort alle gambe. PROBLEMA REALE DATI PRESENTI IN FASE DI ACCERTAMENTO

ESEMPI DI CAUSE/FATTORI DI

RISCHIO

Alterazione del sonno per sindrome delle gambe senza riposo -Desiderio impellente di muovere le estremità inferiori -Anemia da carenza di ferro -Stadio finale di malattia renale -Gravidanza -Demenza Gli interventi prevedono l’igiene del buon sonno, metodi comportamentali, interventi sul ritmo e tempo del sonno e trattamenti farmacologici. -Apnea notturna ostruttiva PROBLEMA REALE DATI PRESENTI IN FASE DI ACCERTAMENTO

ESEMPI DI CAUSE/FATTORI DI

RISCHIO

Alterazione della ventilazione per apnea notturna ostruttiva di grado da lieve a severo -Numero di apnee/ipopnee all’ora -Desaturazione -Incremento PA -Sonnolenza diurna -Nicturia -Obesità -Alterazione della struttura anatomica delle vie aeree superiori L’infermiere raccoglie informazioni sul sonno e sul respiro durante il sonno dal paziente o dai famigliari poiché il paziente non ne è sempre cosciente del problema. La gravità è determinata dal numero di episodi per ora (Normale 5/h - Media 5-14/h - Moderata 15-30/h - Severa >30/h). Il trattamento è costituito dalla CPAP o ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva. L’infermiere deve invitare il paziente a: - Ridurre il peso

  • Evitare alcol, farmaci, che possono deprimere il tono delle vie aeree superiori Risultati attesi: il paziente è la fonte per valutare i risultati (capisce se i problemi sono migliorati e quali terapie sono state efficaci) L’infermiere raccoglie i seguenti indicatori: - Assenza/riduzione di segni e sintomi di problemi di sonno
  • Numero di ore di sonno e di interruzioni
  • Grado di riposo al risveglio percepito
  • Grado di sonnolenza e stanchezza durante il giorno
  • Grado di soddisfazione del paziente -Problemi del sonno nell’anziano: la preoccupazione e l’interesse clinico è dato dalla forte relazione bidirezionale tra disordini del sonno e problemi clinici seri (ipertensione, depressione, malattie cardiovascolari). I problemi clinici che frequentemente contribuiscono allo sviluppo di disturbi sonno- correlati sono il dolore, le parestesie, tosse, dispnea notturna, reflusso e nicturia. A causa del declino cognitivo e fisico e dell’allettamento molti anziani vengono ostacolati nella sincronizzazione dell’orologio circadiano.

CURA ED IGIENE DEL CORPO

Igiene come pratiche di cure personali e professionali collegate a molti aspetti. In medicina sono utilizzate come misura preventiva per ridurre l’incidenza e la diffusione di alcune malattie. L’igiene del corpo si riferisce alle attività della persona per curare il proprio aspetto, salute e benessere attraverso la pulizia. Le motivazioni sono: - Prevenzione di malattie

  • Salvaguardia/mantenimento di salute e benessere
  • Accettazione sociale
  • Cura della propria immagine Sono molti i motivi che ci spingono a migliorare la nostra apparenza: - Desiderio di piacere ed essere attraenti
  • Crescita della stima personale
  • Desiderio id successo e prestigio
  • Espressione di una identificazione di sé più sicura
  • Maggiore attenzione alla propria salute La cura del corpo è una via indispensabile per il benessere generale della persona. L’abitudine alla cura del sé è influenzata da: - Regole o consuetudini famigliari
  • Relazioni tra gruppi di pari
  • Mode momentanee e mutevoli
  • Convincimento mediatico
  • Condizionamenti dell’ambiente di lavoro Le regole della “cura del corpo” fanno parte dell’educazione trasmessa dai genitori ai figli, che le acquisiscono e le adottano in modo più o meno convinto trasformandole in abitudine personale. La pelle ha diverse funzioni: -protegge, è una barriera contro i traumi grazie alle fibre collagene -termoregola, in relazione alla temperatura ambientale regola la portata dei capillari e la sudorazione -sente, grazie ai recettori sente gli stimoli pressori, termici, dolorifici trasmessi poi al SNC -difende, barriera contro agenti esterni -secerne e sintetizza, elimina scorie e sintetizza vitamine -rappresenta l’immagine corporea -schermo melanico, reagisce ai raggi UV con la melanina La pelle a livello biologico è un organo multisistemico ed è uno specchio fedele della salute generale del corpo e psichica. È l’importante che, quando l’infermiere si pone a contatto diretto con il corpo della persona assistita, trasmetta: - Un senso terapeutico ai gesti di cura per ridurre l’imbarazzo
  • Modalità di relazione interessata a entrare in contatto con lui
  • La volontà di capire e conoscere i bisogni della persona Riuscire a mantenere la capacità di curare il proprio aspetto attraverso l’utilizzo di ausili è un diritto del paziente.

-Alterazioni della cura personale Ci sono situazioni patologiche o sociali che compromettono la capacità di prendersi cura di sé stessi:

  1. Dimenticanza: omissione di un impegno a causa di mancanza di memoria, distrazione o di disattenzione. È collegata alla sfera cognitiva della persona. Anche la percezione della temporalità può essere alterata e la persona dimentica di avere effettuato quel gesto pochi istanti prima.
  2. Trascuratezza: si intende colui che agisce con poca cura, premura, sollecitudine e che non ha sufficiente cura della propria salute o aspetto esteriore. Una situazione clinica che può comportare la tendenza a lasciarsi andare e non prendersi cura di sé è la depressione, assieme alla solitudine. È importante che questi pazienti siano sostenuti ed incentivati nella ripresa della cura di sé, una strategia efficace può essere l’attivazione delle reti come l’assistenza domiciliare.
  3. Incapacità: mancanza di attitudine, capacità o idoneità. Determina la mancanza di autonomia nel prendersi cura di se’, della propria persona. Può avere cause fisiche o cognitive. -Modificazioni della cute
  4. Invecchiamento cutaneo: processo in cui vi è una progressiva perdita dell’integrità strutturale e della funzione fisiologica della cute a causa della riduzione del numero di fibroblasti presenti nel derma. Diminuisce la produzione di collagene e di elastina. Le modificazioni del derma consistono in un assottigliamento tissutale del 20%. Simbolo dell’invecchiamento cutaneo sono le rughe. -Invecchiamento intrinseco (naturale): è determinato geneticamente, è inevitabile e legato alla tipologia etnica, oltre che alle diverse sedi anatomiche di ogni singolo individuo. L’effetto maggiore sull’invecchiamento è dato dalle differenze nella pigmentazione. -Invecchiamento estrinseco: provocato dall’esposizione nel corso della vita a fattori climatico ambientali e dalle abitudini e stili di vita.
  5. Dermatite da pannolone ed incontinenza: il mantello idrolipidico è acido ma se si è incontinenti l’urina sviluppa l’idrossido di ammonio che favorisce la proliferazione batterica nella cute. L’incontinenza fecale svolge inoltre un ruolo importante nell’irritazione della pelle e può contribuire alla sua lacerazione. Una volta che la pelle è danneggiata, l’abbondante quantità di microrganismi può ulteriormente aggravare la dermatite. Anche macerazione ed umidità favoriscono la proliferazione e la crescita di batteri e funghi. Lo strumento di valutazione (Nix, 2002) tiene in conto di 4 indicatori: - tipo ed intensità di irritante
  • durata del contatto con l’irritante
  • integrità della cute
  • presenza di fattori contribuenti
  1. Micosi cutanee: sono affezioni cutanee piuttosto frequenti dovute a funghi e favorite dall’alterazione del mantello idrolipidico.
  2. Dermatofitosi: i dermatofiti sono funghi che infettano la cute, i peli e le unghie e comprendono membri del genere Trichophyton, Microsporum ed Epidermophyton. In genere si manifesta con chiazze eritematose di forma anulare con lieve desquamazione dei bordi. Nelle unghie viene chiamata onicomicosi.
  3. Candidosi: infezione fungina causata da lieviti appartenenti al medesimo gruppo, le cui manifestazioni possono essere limitate alla cute o diffuse nell’organismo fino a mettere a rischio la vita del paziente. Questi microrganismi sono normalmente saprofiti dell’apparato digerente, ma in talune situazioni possono contaminare la cute, la mucosa del cavo orale e diventare patogeni in diverse sedi. 6)Alopecia cicatriziale: si associa a fibrosi, infiammazione e perdita dei follicoli piliferi.

-Scala di Katz sulle ADL, attribuisce dei punteggi ceh ci permettono di valutare l’autonomia, la dipendenza o il grado di disabilità del paziente. Ha lo scopo di determinare il bisogno di supporto che il paziente nelle azioni di cura di se’. -Interventi assistenziali per la gestione del deficit di cura di sé: a) Istruire la persona a realizzare la cura del corpo in base alle capacità residue b) Adattare l’ambiente della persona alla nuova condizione per utilizzare le sue capacità c) Predisporre “l’unità di vita” della persona allettata in modo che possa utilizzare le capacità residue d) Rinforzare il successo attraverso ritorni positivi nelle diverse attività svolte in autonomia e supportare la persona senza sostituirsi e) Concordare con la persona la modalità di esecuzione delle cure, l’orario e il grado di coinvolgimento del paziente e di eventuali famigliari/caregiver. Con il paziente e il caregiver va definito: 1. Grado di sostengo e di aiuto nell’igiene e la cura del proprio aspetto

  1. Come svolgere le attività
  2. Quando svolgere le attività di cura personale e definire il tempo
  3. L’orario per lo svolgimento delle attività programmate
  4. Chi va coinvolto nelle attività di cura f) Rispettare le abitudini della persona. Gli interventi vanno concordati sulla base di: 1. Abitudini dell’igiene del corpo
  5. Credenze culturali e religiose
  6. Tipologia di prodotti utilizzati
  7. Abbigliamento
  8. Orario
  9. Persone coinvolte g) Coinvolgere la persona assistita durante la cura del corpo anche se non in grado di collaborare, verificare costantemente il comfort e rispettare il suo spazio/intimità durante le attività di igiene e vestizione. h) Istruire la persona e/o caregiver a utilizzar prodotti non aggressivi e che abbiano la caratteristica di mantenere-rispettare il pH cutaneo tra 4.2 e 5.6 e il film idrolipidico. i) Istruire il caregiver alla realizzazione delle cure personali in modo sicuro per la persona assistita e per sé stesso. Nella situazione di difficoltà o incapacità di vestirsi concordare e istruire il paziente e il famigliare alla selezione e all’uso dell’abbigliamento. Nella situazione di difficoltà a provvedere all’uso del gabinetto: - Posizionare il campanello a portata di mano
  • Stimolare all’adozione di tecniche di trasferimento
  • Utilizzare la padella, il pappagallo o l’urinale da donna solo se necessario
  • Stabilire un piano d’uso del gabinetto ad orari predefiniti e ricordare alla persona l’utilizzo
  • Selezionare ed insegnare l’uso di ausili adattivi per la cura della persona e l’uso del gabinetto
  • Verificare la disposizione del bagno nella casa ed aiutare nella valutazione della necessità di eventuali adattamenti. l) Allenare e ricordare la cura del corpo alla persona con dimenticanza con immagini o promemoria scritti posizionati nei luoghi di passaggio della persona, preparare il materiale e lasciare che il malato si lavi da solo, ripetere la cura del corpo e le attività di vita quotidiana possibilmente alla stessa ora mantenendo la stessa sequenza delle operazioni.

-Risultati attesi Per valutare l’efficacia degli interventi assistenziali della cura della persona, l’infermiere monitorizza i seguenti indicatori: - Mantenimento o miglioramento del grado di autonomia nello svolgere le attività di cura di sé nell’utilizzare le capacità residue

  • Soddisfazione, sensazione di comfort e aumentata stima di sé
  • Cura nell’abbigliamento e nell’aspetto
  • Grado di aderenza della persona e del caregiver alle istruzioni fornite
  • Grado di aderenza del caregiver alle strategie suggerite per allenare la persona con dimenticanza -Attività assistenziali di cura del corpo Detersione: atto di igiene che si compie quotidianamente più volte al giorno e rimuove il materiale che si deposita, endogeno od esogeno e deve rimuovere obbligatoriamente anche la parte della prima barriera protettiva della pelle. Le sostanze maggiormente indicate per la detersione devono rispettare anche il fattore naturale di idratazione (NMF). Esistono due diversi metodi per detergere il corpo: - Tensioattivi: si uniscono allo “sporco” nel film idrolipidico, vengono definiti in base alle caratteristiche elettrochimiche della porzione idrofila (anionici, cationici, anfoteri, non ionici). Per la detersione si utilizza la classica saponetta solida e il syndet solido o liquido.
  • Detersione per affinità: rimuove con sostanze grasse il grasso della cute stessa. Prodotti per la cura del corpo: - Sapone tradizionale: tensioattivo anionico, ottimo ma a lungo andare tende a delipidizzare la pelle, conferisce un pH nettamente alcalino (9-11).
  • Detergenti sintetici: sono saponi non saponi. Possono regolare facilmente i valori di pH. Possono essere sia liquidi che solidi.
  • Detergente intimo: è preferibilmente un syndet e dovrebbe avere i requisiti di pH 4.5-5 per l’igiene femminile, meno aggressivo possibile e dotato di buona risciaquabilità. Appare utile la presenza nella formula di sostanze dotate di attività di controllo sulla flora microbica.
  • Bagnoschiuma, bagno doccia e olio da bagno: formulazione a base di tensioattivi anionici e anfoteri in giusta proporzione, con attività detergente. Schiuma stabile, deve essere ben tollerato, pH fisiologico e non deve lasciare residui o precipitati nella vasca.
  • Latte detergente e tonico: emulsione molto fluida che svolge la sua attività detergente per affinità.
  • Shampoo: tensiolita, composto da tensioattivi, che ha il compito di rimuovere lo sporco e l’eccesso di secrezione sebacea da capelli e cuoio cappelluto. Rispettare film di protezione e il corretto livello di pH.
  • Creme barriera: i prodotti barriera hanno l’obiettivo di isolare l’epidermide dall’aggressione chimico-fisica e dalla contaminazione ambientale.
  • Salviette detergenti di sapone non sapone: sistema di pulizia inventato dagli infermieri per eliminare la necessità di catino, sapone, acqua e asciugamano e per ridurre il tempo richiesto per l’igiene del paziente. Esistono confezioni per: 1. Bagno a letto 2. Incontinenza 3. Cuffia shampoo -Principi guida nelle attività di cura del corpo:
  1. Preparare un ambiente confortevole ed adeguato secondo la persona e le sue abitudini e credenze.
  2. Rispettare dignità e privacy
  3. Evitare la traslocazione della flora batterica cutanea (distretto più pulito a quello più sporco).
  4. Garantire la sicurezza della persona assistita

-Assistenza della persona con prurito E’ una sensazione che induce il desiderio di grattamento che a volte può diventare intollerabile. Esso non è una malattia ma un sintomo di molti quadri patologici. Si individuano 4 tipologie di prurito: 1. Su cute infiammata

  1. Su cute non infiammata
  2. Con gravi lesioni croniche secondarie da grattamento
  3. di origine neurologica Accertamento: raccolta di due informazioni essenziali: - assenza/presenza di una eruzione cutanea (rash)
  • prurito generalizzato o localizzato si procede con una attenta ispezione della cute, con la consapevolezza che può essere ingannevole. La secchezza cutanea (xerosi) può essere una causa, ma talvolta è un quadro coesistente. Nel colloquio si possono raccogliere i seguenti dati: - inizio del prurito
  • da quanto tempo è comparso
  • in quale momento della giornata insorge
  • gravità e qualità del prurito
  • fattori di esacerbazione/sollievo
  • precedente storia di prurito/rash
  • precedenti trattamenti che si sono dimostrati efficaci o meno
  • presenza in casa di animali domestici
  • recenti viaggi in zone a rischio elevato di infestazione Prurito nell’anziano: la diagnosi di prurito idiopatico dovrebbe essere riservata per il prurito generalizzato in assenza di xerosi o di altre cause riconoscibili. Trattamento: il metodo più adottato è l’applicazione frequente, senza schema fisso, di emollienti grassi a base di vaselina o altri prodotti simili. Evitare l’uso di saponi aggressivi e trattare le aree infiammate con blandi cortisonici. -Igiene orale e dei denti Alcuni batteri possono essere trattenuti trovando un rifugio nei forami ciechi e nelle fessure dei denti, oppure nelle aree preferite degli spazi interdentali. La saliva fornisce fattori nutritivi ai microbi, tampona i prodotti acidi della fermentazione della flora e porta via i prodotti di rifiuto che possono avere una azione inibitoria, è il principale mezzo di protezione del cavo orale. -Alterazioni del cavo orale 1)Carie: malattia infettiva e trasmissibile caratterizzata dal dissolvimento dei tessuti duri del dente da parte degli acidi prodotti dai batteri. È un processo patologico infettivo e degenerativo che causa una distruzione progressiva dei tessuti. La prevenzione delle carie si attua attraverso 4 fasi: - fluoro/profilassi topica e sistemica
  • igiene orale
  • igiene alimentare
  • applicazione di sigillanti 2)Gengivite : è una lesione infiammatoria a livello gengivale ed è completamente reversibile a seguito di una adeguata terapia. La sintomatologia della gengivite comprende alitosi, emorragia e dolore moderato.
  1. Parodontite: raggiunge il parodonto profondo, non è generalmente ottenibile un completo recupero dei tessuti dopo la terapia.
  1. Mucosite: infiammazione della mucosa della bocca che si manifesta con segni quali eritema, edema ed ulcerazioni, associati a dolore urente e disagio. Circa il 70% dei pazienti che sviluppano mucosite orale di grado 3-4, in seguito a dosi standard di radioterapia e chemio richiedono l’introduzione di un sondino nasogastrico, di una PEG o di una nutrizione parenterale.
  2. Stomatite: condizione comune, si manifesta come un eritema e un edema cronico della mucosa a contatto della superficie di appoggio protesica che ne disegna il contorno. Possono essere presenti chiazze biancastre di Candida costituite dall’accumulo di detriti alimentari. La sintomatologia è generalmente assente, ma in alcuni casi ci può essere dolore della mucosa (stomatodinia), della lingua (glossidinia) e alterazione del gusto (disgeusia). Un altro quadro clinico è la stomatite allergica da contatto oppure la stomatite nicotinica.
  3. Candidosi orale: si presentano sotto forma di lesioni rosse o bianche. La candidosi orale è asintomatica, ma talvolta i pazienti lamentano una sensazione di sete e sapore metallico, disfagia, mucose orali dolenti e disgeusia. La localizzazione più frequente è sul palato molle e sul dorso linguale. La cura è l’eliminazione dei fattori favorenti e gli antimicotici. La candidosi pseudomembranosa è la forma più conosciuta, il quadro clinico è composto da pseudomembrane di colore bianco, al di sotto delle quali il quadro è eritematoso.
  4. Afta: piccola ulcera della mucosa orale dolente, di forma ovale o rotonda, con margini netti, alone rosso e fondo giallo o grigio. È una delle patologie orali della mucosa più frequente. È recidivante e presenta periodi liberi di diversa durata. Evitare le situazioni di stress scatenanti e usare la terapia medica specifica (tetraciclina per non più di 3-4 gg) e steroidi. -Valutazione dell’igiene orale della persona Mira ad accertare la necessità di aiuto, la condizione di salute del cavo orale, gli stili di vita e le abitudini della persona. Rispetto alla necessità di aiuto si valuta: - capacità di effettuare l’igiene del cavo orale
  • pazienti a rischio di alterazione del cavo orale
  • pazienti affetti di condizioni di salute particolari
  • pazienti sottoposti a particolari trattamenti
  • pazienti allettati, in coma
  • pazienti portatori di SNG
  • disfagia
  • pazienti che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico con intubazione
  • pazienti che si dimenticano di effettuare l’igiene orale Rispetto alla cavità orale si valuta: - colorito
  • idratazione
  • presenza di lesioni
  • cavo orale in generale
  • gengiva aderente, marginale e papillare
  • stato dei denti
  • presenza di alitosi
  • presenza di dolore e bruciore Rispetto alle abitudini di igiene orale si valuta: - materiale e prodotti utilizzati
  • frequenza dell’igiene
  • accesso al dentista
  • fumo
  • stile alimentare -educazione

-Tolleranza all’attività/ esercizio fisico La tolleranza all’attività/esercizio è l’intensità o la durata di uno sforzo fisico che un individuo riesce a sostenere. L’intolleranza all’attività/esercizio è la condizione nella quale la persona non è in grado di effettuare attività fisica a un livello o per la durata attesa per una persona in quelle determinate condizioni fisiche a causa di dolore inusuale, post esercizio, affaticamento o per altri effetti negativi. E’ riscontrata principalmente in malattie organiche cerebrali, mitocondriali e neuromuscolari. Può essere riscontrata anche in malattie cardiovascolari e respiratorie. I principali segni e sintomi dell’intolleranza sono: - difficoltà a tornare al valore di FC precedente all’attività dopo 3/4 min.

  • aumento eccessivo della FC e dei bpm
  • dispnea, affanno. I meccanismi coinvolti nella comparsa della dispnea sono: 1. iperventilazione dovuta alla stimolazione dei muscoli scheletrici
  1. aumentato lavoro respiratorio per l’inadeguatezza del rapporto tensione/lunghezza del diaframma e dei muscoli respiratori
  2. precoce affaticabilità dei muscoli stessi per alterato metabolismo e per ipoperfusione distrettuale Nelle malattie cardiovascolari sono riconducibili a: - ridotta perfusione del distretto muscolare scheletrico
  • anomalie morfologiche e funzionali del muscolo scheletrico -Gestione assistenziale dell’intolleranza all’attività/esercizio fisico Accertamento e raccolta dati che riguarda lo stato di tolleranza all’attività fisica e di possibili situazioni che possono influenzarla o ridurla. L’accertamento deve identificare i fattori eziologici probabili dell’intolleranza: - fattori legati allo stato di salute/malattia
  • fattori ambientali Si valutano: -tipo, tempi e frequenza dell’attività -stanchezza, fame d’aria, FR, giramenti di testa, cardiopalma -tipo e durata dell’attività fisica -tempo di recupero -FC, PA, frequenza e profondità del respiro durante la deambulazione Si utilizzano dei test specifici come il test del cammino (6MWT) che misura la distanza percorsa in 6 minuti di cammino. Per 6MWT si intende la spesa di lavoro (spesa di energia) che è data dalla forza per la distanza percorsa. Prima dell’inizio del cammino e al termine dei 6 minuti viene sottoposta la scala della dispnea di Borg modificata. Alla fine del cammino si indaga la presenza di sintomi quali dispnea, dolore toracico, confusione o dolore alle gambe o altri sintomi. Gli interventi assistenziali prevedono la combinazione di interventi legati alla risoluzione della causa:
  • Condividere con il paziente e il caregiver le sue aspettative
  • Educare la persona e il caregiver ad aderire ad un programma di attività fisica personalizzata
  • Fornire alla persona gli indicatori per autovalutare il proprio grado di tolleranza/intolleranza all’attività fisica
  • Accompagnare e sostenere il paziente durante la deambulazione
  • Motivare e concordare con il paziente e con il caregiver un regime dietetico che preveda l’assunzione di alimenti ad alto valore energetico
  • Somministrare O2 durante la terapia se prescritto dal medico
  • Posizionare gli oggetti di vita quotidiana vicino a dove è seduto il paziente
  • Monitorare l’evoluzione nella tolleranza all’attività fisica I risultati attesi sono dati dal paziente, è importante confrontare i dati dell’accertamento iniziale con la situazione attuale. Gli esiti attesi sono: - riduzione della sensazione soggettiva di affaticamento a riposo e/o durante l’attività
    • mantenimento/aumento del grado di tolleranza all’attività fisica senza comparsa di dispnea, vertigini o malessere
    • riduzione delle pause durante le attività e/o la deambulazione. -Mobilità e capacità motorie Le capacità motorie esprimono le possibilità e le modalità di movimento che ciascuna persona è in grado di realizzare. Sono un complesso di presupposti di carattere fisico, organico coordinativo e senso percettivo attraverso i quali si possono compiere azioni motorie, efficaci e consapevoli, tanto più complesse quanto più è evoluto il grado di sviluppo motorio raggiunto. Si suddividono in: - Coordinative: sono la base per l’apprendimento motorio e per lo sviluppo qualitativo dei movimenti (funzionali al movimento)
    • Condizionali: resistenza, forza, velocità.
    • Mobilità articolare (elementi comuni a coordinative e condizionali. Gesti ripetuti) Caratterizzano le azioni che vengono apprese in modo stabile dall'individuo, tanto da essere ripetute in modo automatico. I requisiti per la funzionalità dell’apparato locomotore sono: -allineamento (consente la postura corretta) -baricentro (linea di gravità) -equilibrio -coordinazione motoria La mobilità è la capacità di muoversi liberamente all’interno di uno spazio fisico ed è fondamentale per mantenere la propria autonomia, intesa come capacità di svolgere le attività della vita quotidiana, lavorativa, sociale. a) Stazione eretta: definita dalla disposizione nello spazio dei vari segmenti corporei, dai rapporti che si stabiliscono tra i segmenti e dalle forze necessarie a garantire la stabilità. Per mantenerla è necessario che il baricentro casa all'interno della base di appoggio. Se il baricentro cade fuori dalla base di appoggio si ha la caduta. Se il baricentro di un segmento corporeo non passa per il centro dell'articolazione a cui questo segmento è vincolato, si genera un movimento esterno destabilizzante che deve essere contrastato da una forza uguale e contraria prodotta dai muscoli antagonisti dell’equilibrio, da parti molli e ausili. b) Andatura, deambulazione: capacità di spostare la proiezione a terra del proprio baricentro da un piede all'altro alternativamente e dinamicamente, mantenendo l'equilibrio. In media una persona adulta compie circa 70-100 passi al minuto, un anziano invece tra i 40 e i 100. Essenziale alla deambulazione è la mobilità articolare del piede. Le alterazioni dell’andatura sono: - Atassica (gambe divaricate -> lesioni cerebellari)
    • Anserina/ondeggiante (perdita di forza prossimale)
    • Falciante/emiparetica (piede intraruotato -> paralisi spastica)
    • Steppante (piede cadente -> peso nervo peroneo)
    • Parkinsoniana (piccoli passi, flessione busto) c) Alterazioni del tono, forza muscolare e sensibilità:
  • Atrofia: riduzione delle dimensioni e della forza contrattile di un muscolo e si verifica in persone paralizzate o a seguito di immobilità temporanea. L’atrofia è reversibile solo nella prima fase, dopodiché le fibre muscolari muoiono e non possono essere sostituite.
  • Flaccidità muscolare: dipende da un ridotto tono muscolare (ipotonicità muscolare). I muscoli si presentano deboli e molli, con una ridotta resistenza ai movimenti. Può essere localizzata ad un solo arto o generalizzata, acuta o cronica.