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Linee Guida per la progettazione e la stesura della
Cartella Infermieristica
M. Camani
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, P.L. Deriu
2
, G. Giambone
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, R. Tardito
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, M. Segni
5
, S. Romano
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Riassunto Il dettagliato lavoro dei colleghi rappresenta un tentativo di intraprendere la strada del reale superamento degli attuali schemi che purtroppo vedono ancorata “la professione” al lavoro per compiti. Lo studio multicentrico effettuato sull’argomento cartella infermieristica accellera decisamente i tempi della realizzazione di questo storico passaggio. I colleghi appartenenti ai distretti della liguria e del piemonte sottolineano ulteriormente lo spessore e l’impegno del lavoro svolto; l’accuratezza della metodologia applicata consente una gradevole lettura.
L’infermiera Professionale è una professionista che risponde ai bisogni di assitenza manifesti e latenti dell’uomo; per assolvere tali compiti usa diversi strumenti, sicuramente tra essi quello che maggiormente contribuisce allo svolgimento della missione è la Cartella Infermieristica. Questo strumento, formalmente riconosciuto 7 , è di estrema utilità per la verifica della qualità delle prestazioni infermieristiche erogate. Con la Pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale del Profilo Professionale dell’Infermiere, D.M. 739/94, la professione trova sempre più riconosciuto il proprio ambito specifico; nella gestione di tale ambito la C. I. diventa sempre più indispensabile, per “traghettare” l’infermiere da un ambito di azione tecnica a quello di registrazione del pensiero, che si esplica attraverso l’individuazione di problemi di pertinenza infermieristica e la progettazione del piano di assistenza e la misurazione dei risultati.
(^1) I.P.A.F.D. Azienda U.S.L. 22 Acqui T. (AL)., Responsabile del Servizio Infermieristico distrettuale. Coordinatore del gruppo. (^2) I.I.D., C.S.S.A. Azienda Ospedaliera S. Biagio Alessandria (^3) I.P.A.F.D., Ortopedia, Azienda U.S.L. Casale Monferrato (^4) I.P.A.F.D. Medicina Day Hospital, Azienda U.S.L. 22 Novi Ligure. (^5) I.P.A.F.D. Chirurgia, Azienda U.S.L. 22 Ovada. (^6) I.I.D., C.S.S.A. Ospedale Martini di Valenza (AL). (^7) Cfr art. 69 del D.P.R. 384/
Premessa Il Gruppo di lavoro che si è formato su un progetto specifico di individuare le linee guida alle quali attenersi nella progettazione e nella stesura della cartella Infermieristica. Il primo passo è stato quello di definire Cosa si intendeva per Cartella Infermieristica, la definizione del gruppo è: “Strumento operativo progettato e gestito dall’Infermiere. Raccoglie informazioni utili riguardanti ogni paziente/cliente in maniera individualizzata ed è indispensabile per l’elaborazione di un piano di assistenza che tenga del contesto sociale, culturale e assistenziale in cui si sviluppa, garantendo la continuità delle prestazioni”. La Cartella Infermieristica agevola/consente:
- unicità e personalizzazione dell’Assistenza infermieristica
- integrazione tra i membri dell’équipe assistenziali
- completezza delle informazioni riferite alla persona
- raccolta omogenea e sistematica dei dati necessari all’Assistenza
- pianificazione scritta dell’assistenza da erogare
- la valutazione degli interventi assistenziali, attraverso indicatori di salute
- conservazione della “storia” del paziente
- documentazione scritta utile per la realizzazione di ricerche infermieristiche
- documentazione, a fini giuridici, degli atti assistenziali
Acquisito che non esiste una cartella Infermieristica unica e funzionale per ogni realtà lavorativa e che deve necessariamente essere costruita dall’équipe infermieristica dello specifico contesto, nasce l’esigenza di avere indicazioni comuni rispetto alla sua progettazione ed alla sua stesura.
Obiettivi L’esperienza che viene riportata trova la sua origine in una domanda che si è posto un gruppo di professionisti: “ Esistono delle linee guida che possono aiutare gli infermieri, nello specifico della realtà piemontese, nella costruzione della cartella Infermieristica?” Questo interrogativo ha suscitato molto interesse “coagulando” altri professionisti ed ha stimolato un gruppo di lavoro rappresentativo di tutte le realtà ospedaliere della provincia di Alessandria (Alessandria, Acqui terme, Casale Monferrato, Novi Ligure, Ovada, Tortona e Valenza) ad elaborare un documento che verrà presentato di seguito. Gli obiettivi che il gruppo si era dato erano:
- revisionare la bibliografia presente in materia di C.I.
- uniformare un quadro concettuale di riferimento dal quale far discendere i criteri per la stesura dello strumento
- uniformare l’approccio alla stesura di questo strumento e di stabilire criteri comuni e pragmatici per la sua progettazione
- estendere e diffondere ad altri infermieri questo contributo
Inizia con la registrazione dell’anamnesi infermieristica, l’esame obiettivo e termina con la verifica dello stato di benessere o di malattia e l’identificazione delle diagnosi infermieristiche reali o potenziali.” Bizier (1992) aggiunge alle precedenti definizioni fornite: “L’infermiere continuerà a raccogliere delle informazioni per tutto il periodo di degenza del paziente, poiché la pianificazione deve essere continuamente aggiornata. .........la raccolta dei dati non finisce mai........ Il modello assistenziale guida la raccolta iniziale dei dati......I dati possono essere classificati in due categorie: dati soggettivi, quelli di cui l’individuo ci mette al corrente, e i dati oggettivi, cioè quelli desunti dall’osservatore.”
Anamnesi infermieristica
Gli elementi essenziali che devono essere presenti in questa scheda sono 8 :
- Dati anagrafici
- Diagnosi o motivo del ricovero
- Patologie croniche
- Anamnesi farmacologica
- Tipologia del ricovero
- Data di ingresso e dimissione
- Valutazione del paziente all’ingresso ed alla dimissione attraverso una Scala di valutazione accreditata in letteratura^9. A questi possono essere aggiunti altri dati complementari , in base alle esigenze specifiche delle UU.OO. dove saranno applicate.
Il Gruppo ha studiato la letteratura concernente la raccolta dei dati, giungendo alla conclusione che l’unica metodologia che consente di poter applicare i diversi modelli concettuali di riferimento ( Henderson, Peplau, Orem, Adams, Roy etc.) sia quella dei “Modelli funzionali” della Gordon.
Modelli funzionali della Gordon Cos’è un modello funzionale della salute? In parole semplici un modello funzionale è cosa legittimamente noi operatori ed il paziente possiamo, ragionevolmente, aspettarci in termini di benessere in considerazione di numerosi fattori: età, patologie preesistenti, condizioni familiari, condizioni psico-sociali etc. Ogni modello prende origine dall’interazione persona-ambiente: è rappresentato dall’integrazione biopsicosociale. Nessun modello può essere compreso senza conoscere gli altri modelli funzionali.
(^8) N.B. Deve essere identificabile l’Unità Operativa che eroga l’assistenza. (^9) Vedi apposito capitolo
I modelli disfunzionali della salute (descritti dalle diagnosi infermieristiche) sono legati a malattie o possono portare a malattie. Giudicare nel singolo caso se un modello è un operazione che si compie confrontando i dati raccolti con uno o più dei seguenti fattori:
- Informazioni di base sulla persona.
- Norme relative al gruppo di età
- Norme culturali, sociali o di altro tipo
Un particolare modello deve essere valutato nel contesto degli altri modelli e del suo contributo alla funzionalità ottimale complessiva di quel particolare utente.
Se l’anamnesi è stata raccolta in modo corretto ed esaustivo si arriva alla “Diagnosi Infermieristica”, che la Gordon definisce: “E’ una situazione principalmente risolta dai metodi di assistenza degli infermieri, e per le quali gli infermieri stessi si assumono le responsabilità dei risultati. In quanto tali le D.I. si distinguono dai “problemi collaborativi” (P.C.), situazioni che l’infermiere affronta sulla base di una diagnosi medica.” (Si rimanda per ulteriori informazioni alla bibliografia citata dell’autrice)
Scale e indici di valutazione
Le scale e gli indici di valutazione del grado di dipendenza sono strumenti per individuare in modo oggettivo, preciso ed omogeneo i bisogni del paziente ai quali è necessario far fronte a livello primario, a livello della vita di relazione e a livello specifico sanitario. L’analisi delle condizioni del paziente attraverso variabili ben definite fornisce indicazioni precise, confrontabili ed omogenee che permettono l’utilizzo di procedure predefinite da un protocollo. Queste valutazioni, fatte più volte durante la degenza, o almeno al momento del ricovero e della dimissione, possono dare chiare indicazioni anche sull’andamento dello stato generale del paziente, permettendo di qualificare i miglioramenti o i peggioramenti dello stato di salute; possono essere impiegate per la trasmissione di informazioni ben interpretabili, nel caso di trasferimenti e adeguatamente informatizzate permettono di conoscere in tempo reale l’esistenza e la dimensione di un fenomeno, di
Gli 11 Modelli funzionali di M. Gordon
- Modello di percezione della salute e gestione della salute.
- Modello nutrizionale-metabolico
- Modello di eliminazione
- Modello di attività-esercizio fisico
- Modello di riposo-sonno
- Modello cognitivo-percettivo
- Modello di percezione di sé
- Modello di ruolo-relazione
- Modello di sessualità-riproduzione 10.Modello di adattamento-tolleranza 11.Modello di valori-convinzioni
G.E.F.I. - Global Evaluation Functional Index : è utile per individuare il fabbisogno di assistenza. Si compone di 15 voci che esprimono da un lato parametri medico-biologici, dall’altro parametri socio-ambientali. Lo score totale può variare da 0 (autosufficienza) a 1000 (massima dipendenza). E’ uno strumento di agevole impiego.
B.I.N.A. - Breve Indice di Non Autosufficienza : è uno strumento di rapida rilevazione creato da una commissione di esperti della Regione Emilia Romagna.
V.A.O.R. - Valutazione dell’Anziano ospite di Residenza : versione italiana del R.A.I. (Resident Assesment Instrument), ad opera della Cattedra di Gerontologia e Geriatria dell’Università Cattolica di Roma. E’ una scheda di valutazione multidimensionale orientato ad esplorare, attraverso una serie di domande di base, le 18 aree determinanti la quasi totalità dei problemi degli ospiti di residenze sanitarie assistenziali. Non ha le caratteristiche proprie di una scala, perché non prevede la definizione di un punteggio, ma permette comunque l’elaborazione di un piano di assistenza infermieristica individuale, tale da favorire il raggiungimento del massimo livello possibile di funzione fisica, mentale e psicosociale dell’ospite. Può essere utilizzato correttamente solo da personale adeguatamente formato.
Il piano infermieristico
Definizione Il gruppo concorda con la definizione fornita da Yura e Walsh (1988) ” il piano di assistenza è lo strumento più efficace per assicurare la soluzione dei problemi dell’utente e la soddisfazione dei bisogni. Il piano di assistenza infermieristica comprende dati specifici su un determinato utente. Questi dati sono organizzati in maniera sistematica e sintetica per favorire la definizione degli obiettivi infermieristici e di salute. Il piano di assistenza rappresenta chiaramente il problema dell’utente: contiene tutte le informazioni utili, le diagnosi infermieristiche effettive e potenziali, e le loro priorità, i problemi e le complicazioni da prevenire, i risultati attesi dagli interventi infermieristici prescritti.”
Il piano può essere di due tipi: standard e individualizzato_._ I piani standard descrivono i bisogni o i problemi correlati ad una diagnosi specifica; essi forniscono inoltre un elenco di misure o interventi infermieristici ed i risultati attesi per ogni intervento. HOLLOWAY N.M. (1993)
I piani individuali vengono elaborati per ogni singolo paziente, dagli infermieri che hanno raccolto i dati ed evidenziato uno o più problemi, legati ai bisogni individuali.
Esiste un terzo tipo di piani, proposti da Holloway N.M., che potremmo definire semi- standard , in quanto propongono una base di piano strutturata in base alla bibliografia esistente ma lascia libertà nella definizione degli obiettivi durante il ricovero, nella valutazione dei risultati, negli indicatori di dimissione e i tempi delle prestazioni.
Perché pianificare l’assistenza? La risposta più semplice è stata che tutti i professionisti progettano, pianificano e valutano il loro intervento. A questo motivo concettuale si possono aggiungere questi altri che derivano dalla nostra esperienza e dalla letteratura:
- perché solo un documento scritto può avere valore legale
- perché può aiutare a stabilire gli standard assistenziali relativi ad una determinata situazione
- perché la sua stesura consente di giustificare i carichi di lavoro e i livelli di fabbisogno di personale e di convalidare l’adeguatezza dell’assistenza fornita
- perché è una cornice all’interno della quale programmare e comunicare un’assistenza adeguata
- perché è la parte che consente di differenziare la “scheda infermieristica” dalla “cartella”
- perché è l’unico mezzo di raccordo tra la teoria e la prassi nella vita di reparto
- perché senza una buona pianificazione verificabile in qualunque momento non può esistere una buona valutazione, momento essenziale per il salto di qualità della professione.
- perché è indispensabile determinare, reperire ed enunciare le risorse che interverranno durante l’attuazione del progetto.
Identificati i problemi, i bisogni compromessi e le cause, il passaggio successivo sarà quello di stabilire le priorità. Le priorità di intervento assistenziale La miglior “guida” è il paziente che stabilirà quale è la “sua priorità”, se non è in grado occorrerà regolarsi in base alla diagnosi medica. Un altro criterio potrebbe essere quello di risolvere un problema che interagisca su più bisogni. Un ultimo criterio è quello di utilizzare la Piramide di Maslow, partendo dai bisogni che stanno alla base (bere, mangiare dormire, eliminare) fino ad arrivare al quinto stadio (Attuazione di sé: diventare qualcuno, diventare se stessi). Altro passaggio è quello di stabilire la performance del nostro processo, attraverso la valutazione del raggiungimento o meno degli obiettivi posti all’inizio. Il piano d’assistenza è la parte essenziale per caratterizzare la C.I. rispetto alla scheda; è il metodo con cui erogare correttamente e in modo personalizzato l’assistenza. Il piano infermieristico rappresenta un quadro di riferimento generale più che un modello: suggerisce alcune ipotesi da testare più che uno schema da seguire rigidamente. E’
Causa
“E’ l’agente o situazione che ha determinato la discrepanza tra l’osservato e l’atteso.”(R. Zanotti) Si utilizzano per esporle le espressioni: “perché”, “dovuto a..”, “associato a.. ”Le cause di solito sono correlate in varia misura : alla mancanza di forza, di conoscenza o di volontà. (FCV)
Obiettivo Per obiettivo intendiamo quale è lo scarto tra l’osservato e l’atteso che vogliamo ridurre o eliminare, o meglio indica il livello accettabile di indipendenza che l’individuo dovrà raggiungere, e possibilmente anche identificare il mantenimento del livello di indipendenza. Il verbo utilizzato deve descrivere con precisione l’azione compiuta dal soggetto, in termini di indipendenza che deve essere acquisita. Il verbo sarà di solito al futuro o al presente congiuntivo. Le caratteristiche dell’obiettivo sono: pertinenza, logicità, precisione, realizzabilità, osservabilità, misurabilità.
Risorse Tutte le persone, i presidi, gli strumenti e il tempo utilizzati per la risoluzione del problema.
Vincoli Tutte le cause dovute alla patologia, alla situazione ambientale, alla carenza di risorse che determinano una limitazione o un impedimento al soddisfacimento del bisogno.
Intervento E’ la prestazione messa in atto dall’infermiere per la risoluzione del problema del paziente/cliente.
Verifica “Si intende l’analisi continua delle varie fasi del percorso in modo da adattare il piano alla situazione esistente di soddisfacimento del bisogno.” (Zanotti)
Indicatori di risultato “Sono le risposte ideali all’intervento che ci si attendono da parte del paziente, vengono raggruppati in base al tempo ideale di raggiungimento. Gli indicatori, basati sulla valutazione clinica degli infermieri che hanno collaborato al testo, si incentrano su risposte del paziente specifiche e misurabili, in grado di guidare l’infermiere nel valutare l’assistenza.” (Holloway) Gli indicatori vanno comunque calibrati sul paziente e variati se cambiano le condizioni.
Valutazione
“Si intende il giudizio sintetico finale sulla gestione del caso dal punto di vista dei risultati acquisiti rispetto ai problemi infermieristici che il caso presenta e rispetto alle modalità di intervento e di impiego delle risorse.” (Zanotti, 1991) La valutazione non pone fine al processo, anzi essa segna un nuovo punto di partenza, l’inizio di una nuova raccolta di dati, seguita dalle altre fasi (analisi, pianificazione, attuazione, valutazione): lo scopo ultimo è l’aumento dell’indipendenza dell’individuo.
Tempi E’ essenziale inquadrare nel tempo il piano e stabilire quando la valutazione dovrà essere eseguita rispetto agli obiettivi fissati. I tempi possono essere a breve (24-48 ore), medio (5°-7° giornata) o lungo periodo (prima della dimissione). Vi sono alcuni casi in cui la valutazione dovrà essere eseguita a distanza , dopo la dimissione.
fondamentale nella progettazione e nella pianificazione del piano l’esperienza e le conoscenze dell’infermiere che si manifestano attraverso l’intuizione della scelta della migliore prestazione in un determinato contesto. Si ritiene che sia indispensabile la codifica del piano d’assistenza per i motivi esposti in precedenza.
Scheda della terapia
Definizione Per scheda della terapia si intende quella parte della Cartella Infermieristica, nella quale vengono scritte le prescrizioni mediche relative ai farmaci da somministrare. La funzione fondamentale di tale scheda riguarda la gestione della somministrazione, intesa come prescrizione da parte del medico, distribuzione e somministrazione del farmaco e successiva verifica degli effetti da parte dell’infermiere. La strutturazione della scheda della terapia risulta essere in funzione delle voci da riportare e delle esigenze del reparto, essendo infatti la terapia una pratica estremamente diversificata, sia per tipologia (per es. os, im, ev, ecc.) ma anche in termini quantitativi e di distribuzione nel tempo. La collocazione nella cartella infermieristica della scheda della terapia può risultare inoltre diversificata per la sua forma, può esserne parte integrante o presentarsi come foglio aggiuntivo. La costituzione grafica, pur restando estremamente libera in termini di spazi e disposizioni, deve contenere le seguenti voci:
- Nome del paziente : indicazione variabile se la scheda fa parte integrante della cartella infermieristica e risulta “tipograficamente attaccata” oppure obbligatoria se in forma di appendice “staccabile”.
- Specialità farmaceutiche e loro forma : lo spazio predisposto per tale voce può comprendere sia il nome commerciale, che il nome del principio attivo, e meglio se entrambi (utile in caso di principi attivi uguali e nome commerciale differente).
- Dosaggio e via di somministrazione : il dosaggio deve essere indicato in special modo per quei principi attivi che pur avendo stesso nome commerciale sono in commercio a dosaggi differenti ( per es. forma “mite” e forma “forte”, oppure i mgr quando sono presenti più dosaggi). La via di somministrazione va’ inoltre specificata per eventuali alternative di somministrazione.
- Orari e tipologia di somministrazione
- Prescrizione e firma del medico : deve essere appositamente predisposto uno spazio per la firma (iniziali e/o sigla) del medico che ha effettuato la prescrizione.
- Somministrazione e firma dell’infermiere : la parte centrale della scheda della terapia deve contenere appositi spazi, consigliabile ad es. a cellette, in cui l’Infermiere Professionale firma accanto all’ora ed il farmaco somministrato. A questo proposito si ritiene utile l’impiego di inchiostri indelebili di colori diversi, ad es. blu per le somministrazioni ordinarie, rosso per quelle estemporanee e verde per quelle al bisogno. Tale impiego di colori dovrebbe inoltre corrispondere alla parte della prescrizione (vedi punto precedente).
- Data di inizio e sospensione della somministrazione : anche in tal caso può risultare utile l’impiego di inchiostri di colori diversi in quanto una sospensione estemporanea per il verificarsi di un effetto collaterale o indesiderato potrebbe essere evidenziata con un colore, ad es. rosso.
- Allergie : utile nella scheda della terapia uno spazio recante le eventuali allergie farmacologiche o collegate a farmaci, oltreché presente nella parte anamnestica, in quanto deve essere pratico e “chiaro” di indicare prima della somministrazione.
- Farmaci al bisogno : in questa voce dovrebbe essere riportato, oltreché il farmaco al bisogno (specificando accuratamente in quale circostanza l’infermiere potrà decidere di somministrare il farmaco), il suo dosaggio, la via di somministrazione, il dosaggio massimo consentito e la firma del medico che ha effettuato la prescrizione, meglio se in colore diverso (per es. verde). La compilazione deve essere: dettagliata, precisa, e scritta in maniera leggibile e distinguibile per fasce d’orario.
E’ consigliabile monitorare gli eventi critici, per la valutazione della validità della scheda della terapia.
Definizione Per scheda degli esami diagnostici si intenda quella parte della Cartella Infermieristica che contiene segnalati gli esami (precodificati o meno) ai quali deve essere sottoposto il paziente, con la data di richiesta e di esecuzione. Gli elementi costitutivi di tale scheda sono:
- l’esame prescritto
- data prescrizione
- sigla di chi richiede e/o di chi riceve la richiesta
- l’assenso o meno del paziente per l’esecuzione dell’esame (la presenza dell’assenso scritto in caso di esame con m.d.c.)
- data di esecuzione
- sigla di chi ha effettuato l’esame o inviato il paziente.
- motivazione di un eventuale sospensione, non esecuzione dell’esame o variazione della data di esecuzione.
Scheda di collegamento
Definizione E’ una scheda che verrà utilizzata per trasmettere i dati e le notizie rilevanti inerenti al periodo di presa in carico del paziente /cliente, deve essere predisposta quando esiste la necessità di una prosecuzione del trattamento infermieristico o di assistenza domiciliare.
Elementi costitutivi La scheda di collegamento è composta dalle seguenti parti:
- Indicazione per esteso della sede di ricovero
- Dati anagrafici essenziali
- Data del ricovero e della dimissione
- Descrizione sintetica dei problemi soggettivi e rilevanti, per il proseguo della assistenza, denunciati dal paziente/cliente
- Descrizione sintetica dei problemi oggettivamente riscontrati.
- Obiettivi perseguiti e valutazione finale.
- Proposta di come continuare i/il trattamenti/o in corso.
- In allegato, eventuali protocolli assistenziali utilizzati fino a quel momento.
- Firma dell’infermiere che compila la scheda.
La stesura della scheda di collegamento deve essere effettuata in duplice copia: una copia deve essere conservata in cartella inf. mentre la seconda copia verrà consegnata - - previo colloquio esplicativo - al paziente oppure ad una persona di sua fiducia che si farà carico di consegnarla a chi prenderà in carico il caso.
Criteri per la compilazione
Precisione: Le informazioni devono essere riportate in maniera corretta, in particolar modo devono essere distinte i dati oggettivi da quelli soggettivi. Per oggettive si intendono le informazioni cliniche osservabili e misurabili, per soggettive gli stati percepiti dal paziente, dall'infermiera o da altri membri che non possono, oggettivamente, essere valutate e misurate. Le osservazioni sullo stato del paziente devono essere documentate per iscritto e essere complete ed esatte (non bisogna mai scrivere le opinioni). E’ indispensabile scrivere sempre le omissioni di procedure che fanno parte del protocollo di cura o i momenti significativi della degenza; per esempio: se un paziente rifiuta una medicazione o una terapia, la preparazione per test diagnostici, l’ammissione, il trasferimento, la dimissione ed il trattamento iniziato per improvvisi cambi delle condizioni del paziente. Le abbreviazioni e i simboli occorre che siano comprensibili e condivisi (creare una legenda). Non bisogna mai utilizzare soprannomi e diminutivi. Ogni parte della cartella infermieristica deve essere contrassegnata da nome e cognome del paziente e compilata in ogni sua sezione. Al momento della dimissione deve essere evidente il raggiungimento o meno degli obiettivi assistenziali.
Concisione: L’esposizione deve essere sintetica, in quanto una nota breve e significativa è più leggibile che una lunga e irrilevante. Omettere parole non necessarie e dettagli trascurabili. (Per esempio non scrivere la parola paziente perché è sottinteso che la cartella appartenga al paziente.)
Scorrevolezza e correttezza: La mancata o ritardata segnalazione di dati rilevanti può danneggiare la salute del paziente. La raccolta dei dati effettuata in maniera chiara e completa favorisce la progettazione corretta del piano assistenziale e l’individuazione di obiettivi realistici.
Organizzazione dei dati: Le informazioni devono essere riportate in maniera cronologica, logica ed obiettiva.
Sistematicità La cartella deve essere compilata in maniera continuativa e sistematica ogni qualvolta occorra segnalare un avvenimento pertinente al paziente in modo da poter, in ogni occasione, ricostruire la sua storia.
Riservatezza: Le informazioni sul paziente non devono essere date a persone non autorizzate. L'infermiera è legalmente ed eticamente obbligata a non divulgare le informazioni concernenti il paziente e la sua malattia. Solo i membri dello staff medico-infermieristico possono accedere alla cartella infermieristica.
Discussione e conclusioni
Il gruppo di ricerca, che ha elaborato questo studio, è consapevole che questo non può che essere un contributo per coloro che intendono progettare e gestire il cambiamento da un tipo di carteggio tradizionale ad uno strumento unificato e personalizzato. Si è inoltre consapevoli che questo non è un punto di arrivo ma di partenza per stimolare il dibattito su un argomento del quale molto si parla, ma in maniera molto disomogenea ed a volte impropria, cercando di attribuire proprietà alla Cartella che non possiede e non riconoscendone altre che sono proprie di questo strumento che andrebbero utilizzate e valorizzate maggiormente. Il gruppo riconosce che la Cartella Infermieristica è in parte contraddittoria rispetto alla visione olistica che caratterizza il pensiero della professione infermieristica ed è consapevole che la Cartella Integrata (medica ed infermieristica) è lo strumento a cui tendere, altresì in molte realtà è un passo obbligato in quanto non tutti sono pronti, ed occorre procedere con gradualità. Al termine di questo lavoro, è parere comune, che nel processo di cambiamento della professione, un posto essenziale sarà ricoperto dal modo con cui saremo in grado di gestire il sistema informativo non solo nei confronti della nostra professione ma anche nei confronti di quella medica, come riusciremo a codificare il nostro pensiero e la scientificità ci sarà nei nostri scritti; in considerazione del lungo cammino che occorre intraprendere irto di resistenze a vari livelli, non ultime quelle interne alla nostra stessa professione.
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