Chronic care model Infermieristica, Slide di Infermieristica

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La Continuità Assistenziale nella Cronicità : dal Chronic Care all’ Home Care

La Continuità Assistenziale

Continuità delle cure

è la risposta alla necessità di non interrompere un processo assistenziale

Paziente complesso

è il soggetto della continuità delle cure

Presa in carico

è la risposta assistenziale al bisogno complesso

La cronicità .

La cronicità Condizioni di cronicità % pop. 1 malattia cronica 38, 2 malattie croniche 20, Diabete 5, Ipertensione 16. BPCO 6, Artrosi atrite 16, Osteoporosi 7, Cardiopatie 3, Sovrappeso: 35,6 % Fumo 21,9 % Consumo di Farmaci 39, Annuario ISTAT 2012 - Salute e Servizi Annuario ISTAT 2012 - Salute e Servizi

“person-focused care” dalla malattia alla persona alla popolazione

Il Chronic Care Model (CCM) è un modello assistenziale per i malati affetti da malattie croniche Ed Wagner - McColl Institute for Healthcare Innovation – 1998 - California. Il modello presenta un approccio “proattivo” nell’ambito dei processi sanitari caratterizzato dal fatto che i pazienti stessi diventano parte integrante dello stesso processo assistenziale.

TRANSFORMING CARE FOR CANADIANS

WITH CHRONIC HEALTH CONDITIONS

Put People First, Expect the Best, Manage for Results Canadian Academy of Health Sciences 2010

 (^) Chronic Care Model  (^) Expanded chronic care model  (^) Kaiser Permanente’s risk stratification model  (^) Patient Centered Medical Home  (^) National Health Service Social Care and Chronic Disease Management Model

6 punti chiave  (^) Le risorse della comunità  (^) Le organizzazioni sanitarie  (^) Il supporto all’auto-cura  (^) L’organizzazione del team  (^) Il supporto alle decisioni  (^) I sistemi informativi

1.Le risorse della comunità Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani autogestiti.

3. Il supporto all’auto-cura Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali. Attraverso la cura di sé, la maggior parte dei pazienti potrà così gestire una parte considerevole della malattia:  (^) la dieta  (^) l’esercizio fisico,  (^) il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.),  (^) l’uso dei farmaci Il supporto all’auto-cura significa aiutare i pazienti e le loro famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia, procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i problemi.

4. L’organizzazione del team Il team assistenziale è costituito da medici di famiglia, infermieri ed educatori. All’interno del team deve essere introdotta una chiara divisione del lavoro e separato l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team. Il personale non medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo del team.

6. I sistemi informativi I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni:

1. sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida;
2. feedback per i medici , mostrando i loro livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi;
3. registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie.

Expanded Chronic Care Model Rappresenta una versione del chronic care model estesa (“expanded”) alla sanità pubblica Gli elementi caratterizzanti sono rappresentati da  (^) prevenzione primaria collettiva  (^) attenzione ai determinanti della salute Gli outcome riguardano quindi anche le comunità e l’intera popolazione