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Aspetti pratici sull’utilizzo degli accessi vascolari La nutrizione in T.I. Il monitoraggio del paziente critico
Aspetti pratici sull Aspetti pratici sull’’utilizzoutilizzo degli accessi vascolaridegli accessi vascolari La nutrizione inLa nutrizione in T.I.T.I. Il monitoraggio del paziente criticoIl monitoraggio del paziente critico
CPSE Patrizia Ferrari U.O.Rianimazione- U.O. Anestesia-Terapia Intensiva
CPSE PatriziaCPSE Patrizia FerrariFerrari U.O.RianimazioneU.O.Rianimazione--118 118 U.O. Anestesia-U.O. Anestesia-Terapia IntensivaTerapia Intensiva
Il monitoraggio del paziente critico
Quali parametri?
- FC
- FR *PVC *PAS / PAM/ PAD
* SaO 2
* SvO 2
* EtCO 2
PVC = Pressione venosa centralePVC = Pressione venosa centrale
Pressione presente nelle grandi vene del torace e nell’atrio dx
= alla pressione di fine diastole del ventricolo dx e perciò indica anche la pressione di riempimento ventricolare destro (precarico)
Pressione venosa centrale
Il rubinetto deve essere posto a livello dell’atrio destro in corrispondenza dell’asse flebostatico
Pressione venosa centrale
Tutte le misurazioni devono essere effettuate al termine dell’espirazione, sia nei pz ventilati che in quelli in RS, per ridurre l’effetto della pressione intratoracica
La pulsossimetriapulsossimetria è l’alternativa accurata, economica, indolore in grado di fornire un’informazione continua circa la SaO2 e la frequenza del polso
La SaOSaO 22 rappresenta la saturazione dell’emoglobina con l’ossigeno
Il pulsossimetro e’ uno strumento di facile utilizzo, che fornisce
1) curva
2) frequenza cardiaca
3) saturazione dell’ossigeno (SpO2)
-- Assorbitori di luce costante (ossa, tessuti, sangue venoso) -- Assorbitore di luce variabile (sangue arterioso)
-- Ciclo cardiaco determina quindi un segnale variabile nel tempo, di estremo interesse e significato fisiologico (segnale pletismografico)
Si noti come l’andamento della pletismografica e’ molto simile a quello ottenuto da un sensore di pressione invasivo
Extrasistole rilevata anche da pletismografica, effetti della tachicardia documentati anche da pletismografica
SATURAZIONE (SP02):
definizione e significato
-- Ossigeno nel sangue sostanzialmente presente legato alla emoglobina
(98%), il restante 2% e’ disciolto nel plasma
-- Emoglobina puo’ essere legata a ossigeno (ossiemoglobina, O2Hb) oppure
non legata (emoglobina ridotta, HHb)
-- In alcuni stati patologici l’emoglobina non legata all’ossigeno (emoglobina
ridotta HHb) e’ una quota significativa dell’ammontare totale di molecole di
emoglobina.
-- Si definisce saturazione dell’ossigeno nel sangue (SPO2) la percentuale di
molecole di ossiemoglobina calcolata sul totale delle molecole di emoglobina
presenti
SPO2: principio di misura -- Grafico mostra assorbimento alle
diverse lunghezze d’onda della luce
incidente
-- Emoglobina ridotta assorbe piu’ luce
rossa (banda 600-750 nm) di quanto
non faccia ossiemoglobina.
--Viceversa ossiemoglobina assorbe piu’
luce nell’infrarosso (banda 850-1000 nm)
di quanto non faccia emoglobina ridotta.
Illuminando i tessuti con due lunghezze d’onda diverse, e valutando la differenza di
assorbimento variabile relativa alle due lunghezze d’onda si dovrebbe essere in
grado di
valutare SPO
Indicazioni: Indicazioni:
monitoraggio continuo di pz ad alto rischio
monitoraggio di pz che necessitano di ventilazione meccanica a lungo termine
monitoraggio intermittente di pz suscettibili di ipoventilazione (BPCO, ARDS, polmonite, trauma toracico, trauma cranico, ictus, …)
Sedi di monitoraggio:Sedi di monitoraggio:^ Dito della mano, dito del piede, padiglione auricolare, naso. Precauzioni:Precauzioni: pulire la sonda, cambiare sede di misurazione ogni 4- ore (per evitare vasocostrizione e danni cutanei), proteggere la sonda da fonti di luce esterne molto intense, valutare se sussistono cause di attivazione di allarmi che dipendono dal malato
La capnografia consente il monitoraggio in continuo della concentrazione di CO 2 nell’aria espirata tramite l’analisi di campioni ottenuti direttamente dalle vie aeree
EtCO 2 = end tidal Co 2 cioè Co 2 di fine espirazione
Gestione infermieristica: Gestione infermieristica:
- allestimento circuito di monitoraggio
- assistenza durante la manovra
- corretta gestione lavaggio mani ridotta manipolazione utilizzare solo sistemi monouso con raccordi luer lock tappi non perforabili di colore diverso evitare bolle d’aria nel circuito osservare presenza eventuali fenomeni ischemici o infettivi alla rimozione verificare integrità del ca, eseguire emostasi meccanica, controllare perfusione arto
Il monitoraggio emodinamico in arteria polmonare
Rilevazione seriata di parametri pressori che, opportunamente elaborati,consentono un’analisi approfondita della funzione cardiocircolatoria, indirizzando il programma diagnostico e terapeutico
Il catetere di Swan-Ganz è lo strumento utile per questo monitoraggio
Il catetere di Swan-Ganz è un catetere a più lumi, in PU o PVC, lungo circa cm. 110, morbido e flessibile. Il numero dei lumi varia da 2 a 5, di solito 4.
*LUME CONNESSO AL PALLONCINO ROSSO (con siringa per PAWP= WEDGE)
CATETERE DI SWAN- CATETERE DI SWAN-GANZGANZ
Indicazioni al posizionamento del catetere di Indicazioni al posizionamento del catetere di SwanSwan--GanzGanz
- Diagnosi differenziale di scompenso Dx-Sn
- Valutazione diagnostica e terapeutica nei pz affetti da shock severo (ipovolemico, settico, cardiogeno, ecc)
- Valutazione efficacia dei farmaci nei quadri di scompenso cardiaco
- Valutazione diagnostica nei pz affetti da severa ipossiemia,insuff.respiratoria
- Valutazione diagnostica nei pazienti affetti da ipertensione polmonare
- IMA complicato
- Aneurisma dell’aorta
- Valutazione farmaci ad azione cardiocinetica o vasodilatatrice ……….
Procedura di inserimento del catetere di Swan Ganz
***** Preparazione del materiale (kit CVC + linee di monitoraggio)
***** Preparazione pre-procedura (informazione e posizionamento del malato, predisporre il trasduttore alla ascellare media, collaborare alla preparazione del campo sterile)
***** Preparazione del catetere (irrigare i lumi del catetere con soluzione fisiologica per renderlo pervio e rimuovere l’aria, verificare l’integrità del palloncino)
***** Inserimento del catetere osservando la modifica delle onde pressorie al monitor
***** Arrivato in arteria polmonare il catetere viene fissato, stabilire accuratamente i limiti di allarme
***** Eseguire Rx torace
***** Eseguire misurazione CO (cardiac output)
POSIZIONAMENTOPOSIZIONAMENTO
CATETERE DI SWAN-CATETERE DI SWAN-GANZGANZ
Complicanze Complicanze
- Perforazione arteria polmonare
- Infarto polmonare
- Aritmie cardiache
- Sepsi ed infezioni
- Blocco completo ed arresto cardiaco
- Danni anatomici
- PNX
- Trombosi
Tempo massimo di permanenza in situ: 3-5 giorni
Il catetere di Swan-Ganz consente di calcolare la gittata cardiaca secondo il metodo della termodiluizione. Essa sfrutta la tecnica del “calore negativo” per cui le variazioni di temperatura del sangue, registrate all’estremità distale della punta del catetere, in seguito all’iniezione rapida di soluzione fredda, sono proporzionali alla portata cardiaca (CO 4- lt/min)
Flusso ematico Temp 37
MIXER (ventr.dx)
Introduzione nella via atriale dx diun liquido a temperatura nota
Temp. < 37
Termistore posizionatoall’estremo distale dello SG
