Rianimazione completa, Sbobinature di Anestesiologia

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Valeria Pedacchio RIANIMAZIONE (vedere anche slide) ➢ EMERGENZA VS URGENZA L’anestesia generale nasce nel 1946 con William Morton. Prima di allora l’anestesia si faceva in maniera primitiva,con l’uso di alcool,alcool,droghe e tutto senza monitorizzazioni. La differenza tra emergenza e urgenza è una differenza di tempo: ● L’ emergenza è una condizione patologica di insorgenza improvvisa e ad evoluzione rapida (minuti). Se in questi minuti non facciamo qualcosa e non attuiamo un intervento sanitario o farmacologico , manovre di rianimazione,il pz può perdere la vita o avere un danno d’organo importante. ● L’ urgenza è una condizione con esordio acuto ed evoluzione rapida che può mettere in pericolo la vita del paziente , ma abbiamo più tempo per agire e l’intervento sanitario può essere differito di ore. Es. appendice Quindi vediamo come la tempistica è molto importante nell’intervento,ma anche la qualità. Tutti gli interventi di urgenza ed emergenza devono essere eseguiti secondo una scala di efficacia dandosi delle priorità attraverso linee guida e/o raccomandazioni (in che sequenza,in che tempi e in che modi). In Italia ogni anno ci sono circa 50.000 morti improvvise legate ad un arresto cardiaco. Questa è l’emergenza più grave e frequente dal punto di vista medico. Alcune di queste potrebbero essere morti evitabili, come? Innanzitutto attraverso la prevenzione sui fattori di rischio quali :cattiva alimentazione,fumo,sedentarietà,riduzione del peso. Ma ancor di più sarebbe opportuno che tutta la popolazione sapesse fare le manovre BLS (basic life support) -> cosa che nei paesi più civili si apprende a fare già in età scolastica. Se il cuore si ferma,il sangue non circola e all’interno delle emazie è presente l’emoglobina che trasporta l’O2 in tutto l’organismo. Alcuni organi consumano più O2 rispetto ad altri, come il cervello. Come sappiamo i neuroni sono cellule perenni, non vanno incontro a replicazione -> la morte neuronale è amplificata se al cervello arriva poco O2 nei casi di ipossia/anossia -> quindi quando un pz è in arresto cardiaco se noi entro 3-5 min non facciamo un massaggio cardiaco, il cervello non viene ossigenato con conseguente danno cerebrale e perdita di neuroni. Se il massaggio lo facciamo più tardi,dopo il danno cerebrale,facciamo ancora più danno,perché il soggetto rimarrà in uno stato vegetativo per tutta la vita. Per capire se un soggetto è in arresto cardiaco e per capire se dobbiamo fare una rianimazione cardio-polmonare abbiamo non più di 10 secondi per valutare il circolo mettendo 2 dita sul polso carotideo e se non lo sentiamo iniziamo a massaggiare. Si valuta anche il respiro e quindi l’escursione toracica, e si inizia il massaggio cardiaco. Ancor prima chiamare immediatamente il 112,numero di emergenza. Nel massaggio cardiaco bisogna fare 30 compressioni e 2 respirazioni. 30 compressioni da fare in 15-18 secondi in modo che abbiamo una frequenza di 100- compressioni al minuto. Compressione che deve deprimere lo sterno di 5 cm,quindi il torace deve abbassarsi,ci vuole forza. Il cuore deve schiacciarsi tra sterno e colonna vertebrale per poter far uscire e entrare il sangue. Nel caso in cui abbiamo il defibrillatore e lo sappiamo usare le linee guida dicono non più di 5 secondi di interruzione dal massaggio cardiaco per effettuare la defibrillazione manuale. Ogni 2 min di rianimazioni controllare il ritmo cardiaco valutando il polso. Se il ritmo non è ripartito, ricominciare il massaggio. Appena possibile, mettere O2, accesso venoso meglio

3. Il 20% dei decessi, entro giorni,settimane e mesi dal trauma -> infezioni,sepsi,disfunzione multiorgano -> rappresentano l’ evoluzione dei traumi importanti -> mortalità tardiva Molto importante nelle morti evitabili è ridurre l’intervallo senza terapia (shorten the therapy-free interval): ● Es.1 Se siamo in ambulanza e abbiamo un pz con trauma della strada importante,possiamo stabilizzare le funzioni vitali prima del trasferimento in ospedale,anche sul posto , sostenendo circolo e respiro -> x es. se c’è uno pneumotorace, quindi il polmone collassa poiché all’interno della cavità pleurica la pressione è < a quella atmosferica, il risultato è che il pz respira male con compromissione anche dal punto di vista circolatorio perché c’è compressione sui grossi vasi -> se noi vediamo che è uno pneumotorace iperteso, inseriamo un tubo di drenaggio per far fuoriuscire area, l’acqua impedirà a l’aria di ritornare dentro e piano piano il polmone si espande e la SpO2 migliora molto rapidamente. ● Es.2 Se c’è un trauma cranico importante dobbiamo praticare la rianimazione volemica, quindi dare dei liquidi perchè il pz è ipoteso e con ipossia cerebrale , quindi possiamo mettere 2 accessi venosi e infondere liquidi come fisiologica, ringer, colloidi. E anche importante il controllo delle vie di aree,molto spesso i pz con trauma cranico hanno una GCS (glasgow) < a 9 -> con un punteggio inferiore a 9 si intuba, ventilando il pz e dandoli ossigeno che è considerato un farmaco e non solo un gas. Perché si intuba per fornire ossigeno? Per evitare una polmonite ab ingestis,poiché molto spesso sono pz con contenuto gastrico (hanno bevuto,mangiato ecc). La International Liaison Committee on Resuscitation ( ILCOR ) è un'organizzazione fondata nel 1992 che si occupa del processo di sviluppo delle linee guida sulla rianimazione cardiopolmonare. Dal 2000, ogni 5 anni vengono rivisitate queste linee guida e rinviate. Si parla anche di formazione e addestramento dei soccorritori -> purtroppo i pz con arresto cardiaco,su quelli che riescono ad arrivare in ospedale, ne sopravvivono meno del 20%. ➢ TRASPORTO SANITARIO E’ lo spostamento di uno o + pazienti (non solo ambulanza). Non devono essere necessariamente pazienti gravi. Il trasferimento per esempio,da un ospedale ad un altro di un pz, è necessario per garantire un livello di assistenza più alto e per una stabilità delle condizioni cliniche.
4. Trasporto primario -> di primo soccorso, dal luogo dell’incidente all’ospedale.Qual è lo scopo del trasporto primario? Arrivare in tempi rapidi, abbassare l’intervallo senza terapia, e far arrivare il pz in ospedale più stabile possibile.
5. Trasporto secondario -> trasferimento infraospedaliero o da un ospedale a un altro (intra). Per esempio se un pz è al Pertini e necessita una neurochirurgia va portato in un ospedale che garantisce un DEA di II livello,che il Pertini non può dare. Il trasporto secondario presume che il pz sia già stabilizzato, ma deve garantire un mantenimento e stabilità respiratoria ed emodinamica. Il trasporto che sia primario o secondario ha aspetti che possono condizionare o meno la riuscita: ● Precarietà delle condizioni cliniche ● Carenza del monitoraggio a bordo ● Impossibilità ad adattarsi a le drammatiche e improvvise evoluzioni del quadro clinico ● Cattiva comunicazione nel passaggio delle consegne -> può essere tra il team dell’ambulanza e il personale della sala rossa perchè a volte il team dell’ambulanza

ha un carico emotivo enorme e se riesce a portare il pz vivo in PS ha un certo scarico ,oppure la cattiva comunicazione può essere data da autoreferenzialità (“ho fatto questo e quest’altro”) che sono negative dal punto di vista comunicativo. -> In alcune regioni sono presenti dei trauma center (San Camillo a Roma) dove c’è personale specializzato nella gestione dei traumi ● Se stabilizziamo il pz prima di metterlo in ambulanza ,quel pz ha buone possibilità di arrivare vivo in ospedale e una riuscita positiva alla dimissione Nella fase dell’accettazione,nel momento in cui il pz viene portato in ospedale si verificano un gran numero di morti evitabili ,perché a volte i parametri sono stabili, ma si sottostimano lesioni di organi interne importanti. Durante tutte le fasi esecutive la priorità è che vengano ripristinate e mantenute le funzioni vitali. Quali caratteristiche deve avere un ambulanza? ● guidabile ● l'ambulanza abilità -> lo spazio posteriore deve essere vivibile per poterci muovere bene -> riguarda sia i pz che chi lavora -> le dotazioni (monitor,bombole) dovrebbero essere asportabili e modulari per poter monitorare adeguatamente ● costo-beneficio ● destinazione operativa -> un conto è se viene utilizzata in montagna un conto in città ● affidabilità,sicurezza ● Bassi costi di manutenzione ● adeguati sistemi di comunicazione con la centrale operativa ● di facile sterilizzazione ● non ci devono essere spigoli per la sicurezza del lavoratore ● ergonomia ->la scienza che studia le performance lavorative e il loro benessere, in relazione alle finalità della propria attività, alle attrezzature di lavoro ed all'ambiente di lavoro -> le cose devono essere fatte a misura d’uomo. Durante ogni trasporto possono esserci delle condizioni non prevedibili che possono dare danni ulteriori al pz oltre che al personale dell’ambulanza, come un incidente. Problematiche riferibili all’ambulanza: ● Durante il trasporto al pz si possono alterare le condizioni cliniche correlate a condizioni ambientali e condizioni ambientali del mezzo (buche in pz traumatizzati) ● Problematiche del mezzo come vibrazioni fastidiose,soprattutto con i mezzi un pò più vecchi,le vibrazioni generando campi elettromagnetici possono interferire con le tracce dell’ECG che spariscono e con il pulsossimetro. ● Forze gravitazionali correlate a accelerazioni/decelerazioni -> Il sangue si sposta in direzione opposta a quella della gravità , quindi in fase di accelerazione il sangue va verso i piedi diminuendo la perfusione cerebrale e in frenata viceversa ● Incidente (come scritto prima) Problematiche riferite al pz: ● Cianosi refrattaria -> somministrare ossigeno ● Bradicardia -> ci deve far preoccupare soprattutto nel trauma cranico xk è spesso segno di una dissociazione elettromeccanica -> spesso scatenata da ipossia e ipossiemia ● Emorragia massiva -> un crollo improvviso della pressione a livello drammatico ci deve far pensare ad un emorragia

● Alcuni blocchi hanno bisogno di mezz’ora o più per diventare pienamente efficaci -> quindi se l’intervento è urgente non c’è la possibilità di aspettare ● Non sempre il blocco è efficace ● In alcuni interventi non è possibile effettuarla -> come nella chirurgia polmonare dove l’anestesia dev’essere combinata ● In alcuni casi ci può essere una ipotensione marcata -> poichè gli anestetici locali danno vasoplegia che può rallentare il ritorno venoso al cuore. ● Incidenza piccola, ma possibile, di danno nervoso prolungato Accorgimenti da tenere bene in mente quando si fa l’anestesia loco-regionale sono: ➔ Spiegare tutto e bene al pz, che alcune sensazioni come tatto,pressioni ecc permangono, ma se sentirà dolore verranno fatti altri farmaci ➔ Mai iniettare anestetici senza monitoraggio ➔ Accesso venoso valido e funzionante sempre ➔ L’iniezione di anestetico locale è, ovviamente, l’inizio e non la fine dell’anestesia VIsto che il pz è sveglio , fino a che il blocco anestetico non è completato, non bisogna iniziare l’intervento. Tutta l’equipe deve essere conscia che il pz è SVEGLIO! Posizionare comodamente il pz proprio perchè è sveglio e cosciente. Se compare dolore o fastidio trattarlo nel modo opportuno e rapidamente; può essere utile la somministrazione di piccole dosi di oppioidi -> per esempio in alcuni interventi vengono utilizzate le fasce ischemiche che sono come dei bracciali della pressione che si gonfiano per ischemizzare l’arto, in modo tale da avere un minor afflusso sanguigno e una migliore visione della zona -> questa fascia può essere fastidiosa, per questo si può somministrare un plus di piccole dosi di oppiacei. Se compare ansia o paura in assenza di dolore somministrare BDZ, ma tenere a mente che un comportamento irrazionale può anche essere il segno di una intossicazione da AL (anestetici locali). Bisogna stare attenti all’ipotensione che si può correggere con dei farmaci simpatico mimetici oppure aumentando la velocità di infusione dei liquidi. Se il pz vuole essere addormentato? Facciamo sempre un’anestesia periferica, ma poi possiamo o aggiungere una sedazione con BDZ o anestesia generale molto leggera dove il risveglio è rapido, il pz può mantenere il respiro spontaneo,non c’è dolore al risveglio,il chirurgo è più tranquillo,e raramente è necessaria l’intubazione orotracheale, infatti è quasi sempre sufficiente la maschera laringea Come agiscono gli anestetici locali? Tutti gli AL hanno struttura molecolare comune e una modalità d’azione simile. Si differenziano essenzialmente per potenza, onset-time (tempo di comparsa dell’effetto), durata e tossicità -> variando la concentrazione. Siccome vengono iniettati molto vicino al sito d’azione (nervi da bloccare) la loro concentrazione locale sarà molto maggiore di quella plasmatica,sono quindi relativamente “sicuri”, ma potenzialmente molto pericolosi se iniettati EV o per un loro sovradosaggio. Meccanismo d’azione AL = Gli AL determinano un blocco reversibile della conduzione degli impulsi lungo la fibra nervosa. Le fibre nervose si dividono in mieliniche (A e B) e amieliniche (C). I nodi di Ranvier,che amplificano l’impulso nervoso,sono presenti in tutte le fibre mieliniche. Gli AL per bloccare l’impulso nervoso devono agire su 3-4 nodi di Ranvier adiacenti. Onset-time e durata = Se l’intervento è urgente o vogliamo alleviare un dolore acuto possiamo ricorrere a un AL ad effetto rapido o a un tipo di anestesia rispetto ad un altro -> infatti se dobbiamo fare un’anestesia urgente si può usare la lidocaina con onset time di

20-30 secondi, o magari una tecnica anestesiologica rispetto ad un altra, es.spinale rispetto che epidurale. La durata dell’effetto anestetico varia in rapporto alla dose La durata dell’anestesia può essere aumentata aggiungendo adrenalina all’AL (perché l’adrenalina da vasocostrizione e permette all’anestetico di durare di più) o effettuando delle dosi rescue. Dosaggio = Viste le ampie variazioni individuali nella risposta agli anestetici raramente è appropriata un’unica raccomandazione riguardo al dosaggio. Gli AL presentano notevoli problemi in quanto il loro effetto massimo può risultare non osservabile per 30-40 minuti. Ci sono differenze sostanziali per quanto concerne l’efficacia e la durata. Le raccomandazioni sui dosaggi si basano principalmente sull’esperienza e tendono, sfortunatamente, ad aggirarsi intorno a dosaggi alti. Procedere sempre con cautela È importante evitare la tossicità ma è altresì importante evitare un’anestesia inadeguata. Tossicità = L’effetto degli AL sulle fibre nervose fa si che, in caso di intossicazione, gli effetti tossici si verifichino in quegli organi che possiedono delle membrane eccitabili come encefalo e miocardio. Ciò dipende dalla dose, dal sito di iniezione, dal farmaco impiegato e dalla velocità di infusione. La causa più frequente di intossicazione è la somministrazione venosa accidentale. I segni e i sintomi precoci di intossicazione sono tutti a livello del SNC -> Intorpidimento della bocca e della lingua, vertigini, acufeni, disturbi del visus, confusione, disturbi della parola, contrazioni muscolari, perdita di coscienza, convulsioni, coma, apnea. I danni a carico del cuore (più pericolose) compaiono solo per concentrazioni plasmatiche eccessive -> Rallentamento della conduzione, depressione del miocardio, vasodilatazione periferica .Possono comparire ipotensione, bradicardia e infine arresto cardiaco. Per prevenire la tossicità: impiegare sempre la dose consigliata,prima di iniettare eseguire sempre un’aspirazione per accertarci di non essere in vena, si potrebbe fare una dose prova con adrenalina (se siamo in vena l’adrenalina fa aumentare la FC), nel caso di grandi dosaggi è meglio frazionare le dosi,iniettare l’AL sempre lentamente mantenendo il contatto verbale con il pz. Trattamento dell’intossicazione =

1. Somministrare ossigeno
2. Trattare le convulsioni se durano più di 15-20 secondi con diazepam o BNZ
3. La tossicità può scomparire con la stessa velocità con la quale era comparsa
4. Usare vasopressori (efedrina o adrenalina) se il pz presenta ipotensione o segni di compromissione del miocardio
5. RCP (rianimazione cardiopolmonare) in caso di arresto cardiaco Le complicazioni dell’anestesia loco-regionale sono di 3 tipi: immediate, intermedie e tardive ● IMMEDIATE -> Reazioni tossiche e di ipersensibilità. Ipotensione: generalmente è la conseguenza di un blocco simpatico esteso in corso di anestesia spinale o epidurale. Paralisi respiratoria: è dovuta alla iniezione di una grossa quantità di AL nello spazio subaracnoideo invece che in quello epidurale; più raramente per un blocco epidurale alto in corso di blocchi sopraclaveari. Il pz manifesterà dispnea con retrazione dei muscoli intercostali durante l’inspirazione; se c’è paralisi del nervo frenico del diaframma la respirazione si ferma per questo bisogna intubare. Dolore durante l’iniezione: è un segno grave in quanto indica iniezione intra nervosa che può danneggiare le fibre nervose dando danni a lungo termine ● INTERMEDIE -> Paralisi motoria: può essere molto fastidiosa la paralisi delle gambe, è essenziale rassicurare il pz. Ritenzione urinaria: poichè non ha lo stimolo la

lacrimazione,variazioni del diametro pupillare, alterazioni ormonali -> ciò significa che l’anestesia non è sufficiente. Anestesia bilanciata = È il controllo delle componenti dell’anestesia generale (abolizione della coscienza,miorisoluzione,controllo dei riflessi) unito al controllo delle diverse funzioni fisiologiche durante e dopo l’atto chirurgico -> L’azione degli ipnotici si limita al controllo della coscienza. I miorilassanti controllano la miorisoluzione. Oppiacei e BDZ hanno un effetto dose dipendente sulla risposta al dolore e sullo stato di coscienza. Alogenati = Gli anestetici alogenati sono gli unici farmaci che possono fregiarsi del titolo di anestetici generali. Anestetico dei sogni:

• Induzione gradevole
• Possibilità di modificare rapidamente il livello di anestesia
• Rapido risveglio
• Stabilità delle funzioni fisiologiche Fasi dell’anestesia generale:
  1. Visita preoperatoria* -> infatti tutti gli ospedali adesso hanno un servizio di preospedalizzazione in cui si indica al pz che tipo di anestesia verrà eseguita,in più ha lo scopo di raccogliere un'anamnesi per capire se hanno precedenti interventi chirurgici e di che tipo , se hanno avuto problemi anestesiologici, se ci sono allergie (latex,alimenti,farmaci), se ha patologie che possono causare problemi a livello anestesiologico come un'insufficienza respiratoria, oppure se ha problemi a livello cardiocircolatorio. In più nella visita preoperatoria possiamo valutare le condizioni che predispongono ad un intubazione difficile: obesità, mento sfuggente, ridotta apertura della bocca,ridotta mobilità del collo.
  2. Premedicazione , accessi venosi, arteriosi, monitoraggi -> La premedicazione viene effettuata con analgesici,ansiolitici/sedativi, antiemetici che sono o li ondansetronici come zofran e granisetron che agiscono sul nervo vago oppure li inibitori del vomito a livello cerebrale come il Plasil e, gastroprotettori + profilassi antibiotica
  3. Induzione dell’anestesia o inalatoria ,prevalentemente nei bambini dove può essere complicato mettere un ago , endovenosa (Propofol ecc) o IM con ketamina o BNZ -> prima si usava di più il barbiturico,ora si usa soprattutto nelle pz gravide poiché non supera la barriera placentare L’intubazione può essere praticata anche a pz sveglio con laringoscopio in anestesia locale ma una valida alternativa soprattutto per interventi meno importanti è data dalla maschera laringea LMA che è un dispositivo sopraglottico quindi sta al di sopra delle corde vocali e non protegge le vie aeree. L’intubazione si fa iperestendendo con la mano dx la testa del pz che è su una ciambellina facendoli assumere così una “sniffing dog position” in modo tale che l’asse oro-faringo-laringo-tracheale è più rettilineo possibile, questo può permettere la visione delle corde vocali che sono a V rovesciata ma non sempre,poiché a volte possono essere coperte dall’epiglottide; successivamente iperestendendo la testa e con il manico del laringoscopio nella mano sx , carichiamo la lingua e la trazioniamo verso l’alto, si infila e una volta che la cuffia ha passato le corde vocali si gonfia,si fissa il tubo con un cerotto e con il pallone ventiliamo (verificare che gli emitoraci si muovono in maniera simmetrica) e collegare il tubo al ventilatore per passare da ventilazione manuale a automatica -> imposto i volumi (sui 600 mL x atto respiratorio a seconda del soggetto), a seconda se la ventilazione è volumetrica o pressometrica

-> importante distinguerle poiché soprattutto in terapia intensiva in pz con problemi respiratori puoi creare bolle di enfisema o comunque danni.

4. Mantenimento perchè l’anestesia deve durare per tutta la durata dell’intervento -> Il mantenimento può avvenire con anestetici endovenosi o inalatori anche se questi ultimi si preferisce evitarli perché potrebbero causare una sindrome di ipertermia maligna -> fattori che predispongono all’ipertermia maligna sono un CK elevato (creatinchinasi) o familiarità (in questo caso si fa infusione continua o di BNZ o Propofol). Al fine intervento si sospendono i farmaci, si utilizza mantenimento, si antagonizza l’eventuale neuro residuo -> Il sugammadex, è l’unico antagonista selettivo dei miorilassanti, come il Curaro e si usa in tutti i pz anziani, interventi di lunga durata.
5. Risveglio -> Si somministra O2 al 100% e quando il pz prende respirazione autonoma e valida si procede ad estrazione. Il pz viene poi trasferito in recovery room e quando completamente sveglio e cosciente si trasferisce in reparto.
6. Sorveglianza post-operatoria Valutazione preoperatoria:*

• Storia clinica
• Esame obiettivo (cuore e polmoni)
• Visione esami preoperatori -> emocromo, conta piastrinica,funzionalità epatica e renale, elettroliti , contrazione, ECG per escludere problemi cardiologici ma nel caso in cui per esempio escono dei sottoslivellamento dell'onda T sarebbe utile fare un eventuale richiesta di consulenza cardiologica per quantificare il rischio chirurgico.
• Allergie
• Fumo, alcool, droghe, obesità -> ecco perché soprattutto nei pz fumatori è importante fare RX torace per escludere problemi respiratori per l’anestesia
• Eventuale richiesta di consulenze e/o esami ulteriori -> che serve per esempio a modificare una terapia come nei pz che hanno diabete latente possiamo chiedere visita diabetologica o emoglobina glicata.
• Valutazione del rischio anestesiologico con la classificazione ASA è un sistema di classificazione per valutare i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico :

1. Nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica.
2. Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell’intervento.
3. Patologia sistemica severa ma stabilizzata correlata o no alla ragione dell’intervento
4. Malattia sistemica grave con prognosi severa e rischio di vita.
5. Paziente moribondo che non sopravviverà alle prossime 24 ore successive, che viene sottoposto a intervento come ultima possibilità. ANESTETICI: ➔ ANESTETICI EV = Barbiturici danno perdita della coscienza in meno di 60 secondi , hanno proprietà anticonvulsivanti. Può causare ipotensione se somministrato velocemente. Si utilizza in pediatria e in ostetricia. Il pz percepisce un sapore di aglio in bocca. ➔ PROPOFOL = Preparato in emulsione di olio di soia al 10%. Perdita della coscienza in 30 secondi. Risveglio rapido e piacevole. Sprovvisto di potere analgesico. Provoca ipotensione anche marcata ( cautela nel cardiopatico). Può essere usato anche per la sedazione in corso di indagini diagnostiche o in ICU. Rapido ripristino della coscienza, senza code e senza fenomeni di accumulo anche dopo somministrazioni prolungate.

Nel pz anziano con polimorbilità gli interventi chirurgici anche con post-operatorio in ICU (intensive care unit) non hanno per lo più una buona prognosi,rivelandosi futili -> clinicamente inappropriato,eticamente sproporzionato. Tutto quello che non è in grado di aumentare il benessere del pz è inutile. Per il chirurgo molto spesso il giudizio di inoperabilità è data solo dal successo dell’intervento. La valutazione del rischio perioperatorio in relazione alle patologie sistemiche e sullo stato generale del pz,con attenzione alla capacità di recupero funzionale post operatorio è demandata all’anestesista rianimatore -> ciò che succede è che nel post operatorio, pz fragili, sopravvivono in modo artificiale , il cui destino è una cronicità critica e dipendenze dalle macchine x il supporto vitale. Non sembra una buona pratica intervenire chirurgicamente per cercare di risolvere un problema specifico indipendentemente dalla prognosi complessiva. La palliative performance scale può essere di aiuto nel valutare globalmente il malato nella sua residua capacità funzionale;tale valutazione globale rappresentauna necessaria integrazione alla valutazione di performance del singolo organo e/o della singola funzione fisiologica ed ha anche un forte significato prognostico -> punteggio < 50% + uno dei seguenti criteri : più di 1 ricovero in ospedale negli ultimi 12 mesi,ossigenoterapia domiciliare ecc.. NON HA SENSO OPERARE! 1 Il pz può essere sottoposto al trattamento chirurgico + appropriato alla patologia emergente 2 Il pz può essere destinato ad un trattamento chirurgia di minima intensità 3 Il pz può essere indirizzato verso un percorso di cure palliative Sarebbe auspicabile che, nella valutazione finale, siano coinvolte altre figure professionali che per le specifiche competenze possano apportare un contributo significativo alla completezza del giudizio (medico PS o di reparto, geriatria ecc). Non si tratta di decidere solo di trattare o meno ma anche a che livello di intensità delle cure sia “giusto” ricorrere,infatti, va sempre indagata l’esistenza di una eventuale DAT. Criteri di scelta delle terapie nei pz end-stage -> molto più che l’età anagrafica conta,o dovrebbe,contare la valutazione sulla qualità della vita residua,confrontata con quella precedente all’intervento. E’ sempre necessario dire chiaramente al pz e ai familiari che non intervenire chirurgicamente non comporta l’abbandono terapeutico. Qualsiasi decisione clinica ha un senso solo se intesa nel miglior interesse del malato. Se la morte è prevedibile che arrivi in poco tempo, l’unico trattamento deontologicamente ammissibile è quello di fornire tutte le terapie di supporto per lenire il dolore e rendere più tollerabile la morte; anche se le terapie scelte dovessero anticipare il decesso…senza,procurarlo volontariamente. Evitare trattamenti inutili rappresenta un dovere non solo nei confronti del pz, ma anche verso la società. Le caratteristiche dell’approccio palliativo: ● Controllo della sofferenza ● Miglioramento della qualità di vita nella fase terminale ● Miglioramento della qualità della morte ● Sostegno al lutto per i congiunti ● Rappresenta un approccio centrato sul pz e sulla famiglia.