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L’igiene: L'igiene è una disciplina che appartiene alle Scienze Sanitarie e questa disciplina attraverso il potenziamento dei fattori utili e l'allontanamento o la correzione dei fattori negativi (responsabili di malattie) tende a conseguire il miglior lo stato di benessere possibile dei singoli della collettività. {non ricordare la definizione precisa piuttosto cercare di capire il concetto} Esiste sempre una dualità cioè c'è qualcosa di questa disciplina che è necessario potenziare e c'è qualcosa che è necessario ridurre o allontanare, legati al benessere dell'individuo. Questa disciplina da una parte e cerca di potenziare quelli che sono i fattori utili alla salute e contestualmente dall'altra parte allontanare, o correggere se non è possibile l'allontanamento, i fattori responsabili delle malattie.
Per raggiungere questo obiettivo si può: ● Indurre condizioni di benessere, promuovendo la salute attraverso l'introduzione di fattori protettivi e potenziando i poteri di difesa dell'organismo. Spingo i singoli individui e la comunità affinché abbiano cura della propria salute. Introdurre dei fattori protettivi della salute e potenzio quelli che sono i sistemi di difesa che gli individui hanno già. ● Prevenire il rischio di incorrere in uno stato non di benessere ovvero patologico, o correggere tale rischio proveniente da diversi fattori di danno. Esistono dei fattori positivi benefici e dall'altra parte esistono dei fattori negativi che sono dannosi per la salute.
L'igiene è quella disciplina che appartiene alla Medicina Preventiva e quindi la stessa igiene appartiene alla stessa categoria a cui appartengono tutte le materie chimiche ma soprattutto a quelle che hanno carattere applicativo, in più con differenze che adesso vedremo. Se noi consideriamo le discipline cliniche, qualsiasi esse siano, il clinico ha come oggetto del proprio studio l'individuo malato; per quanto riguarda invece la nostra igiene, essa appartiene alla medicina preventiva in cui l'oggetto di studio non è il soggetto malato (perché se soggetto è malato ovviamente avrà tutta la parte relativa delle discipline cliniche) ma si occupa dei soggetti sani o presunti tali.
L'ambito di intervento della disciplina igiene rispetto alle discipline cliniche non è solo il soggetto singolo ma anche intere comunità cioè intere popolazioni.
Si interviene in particolare sui soggetti, l'uomo per quanto riguarda la disciplina clinica, ma si interviene anche sui luoghi dove l'uomo è a contatto come l'ambiente (fisico, biologico ecc...). Quindi l'igiene prende in considerazione anche i luoghi in cui l'uomo vive; essendo l'uomo a contatto con determinate matrici particolari quali potrebbero essere l'aria, il suolo, l'aria... in cui si veicolano determinati organismi. Esistono anche quelli che sono gli inquinanti di tipo chimico che sono inseriti all'interno della matrice aria e quindi anche questo è a contatto con il nostro organismo non avranno un effetto benefico; non sono organismi viventi ma sono materia non vivente che daranno origine o saranno fattori scatenanti di patologie.
L'epidemiologia: È tutta un'attività di studio che permette di studiare, cioè fare delle ipotesi e verificare e avere dei risultati congrui e non congrui. Permette di cercare di capire se alcuni fattori incidono o non incidono sul nostro benessere e sulla nostra salute e se lo fanno in modo positivo o negativo. Permette attraverso degli studi di capire se esistono delle associazioni tra alcuni fattori e alcune patologie.
Cosa mi permette di ottenere l'epidemiologia? ● Le conoscenze sul fattore di tipo positivo o negativo per la salute del singolo ma anche di intere comunità; ● Comprendere quali siano i meccanismi di azione di questi fattori sull'organismo umano; ● Comprendere quali saranno le condizioni che facilitano la potenzialità di danno o quali saranno le condizioni che ostacolano le potenzialità di danno.
Prevenzione e protezione: L'igiene passa a una fase operativa. Quando ho preso coscienza del risultato del mio studio questo studio non sarà fine a se stesso, ma mi sarà di aiuto per promuovere la salute e per mettere in atto dei piani di prevenzione; ecco che dall'attività di studio si passa all'attività operativa che necessita di essere organizzata, quindi avrò a disposizione piani di programmazione sanitaria e anche attività strutturali che mi permetteranno di organizzare l'applicazione di quanto gli studi a carattere epidemiologico mi avranno evidenziato.
La promozione e la prevenzione permettono di definire degli interventi che da una partepotenziano tutte le condizioni che permetteranno il benessere al singolo e alla comunità e dall'altraallontaneranno (o se non sarà possibile allontanarecorreggere) il rischio di malattia.
Programmazione sanitaria e management: Sì programma e sì dirige tutte queste attività applicative e lo si fa su quello che abbiamo a disposizione a livello di organizzazione, servizi sanitari.
Concetto di salute: Fino al XIX secolo il concetto di salute era: una la totale è completa assenza di malattia. Nei primi anni 50 si pensava che il concetto di salute potesse essere il benessere fisico. Con l'evoluzione si è arrivati ad intendere con il concetto di salute:il completo benessere fisico, mentale e sociale. Quindi secondo l'OMS la salute lo si intende lostato di completo benessere fisico, mentale e sociale, in cui non vi è soltanto l'assenza di patologia. La salute è un diritto umano ed è sancito dall'articolo 32 della Costituzione; la Repubblica tutela la salute come un diritto del soggetto ed interesse della collettività.
Quali sono i principali doni che determinano la salute? Sono molteplici e li suddividiamo in varie categorie. ● Esistono dei determinanti della salute che vengono identificati come individuali e non modificabili che si chiamano fattori non modificabili: il nostro genoma, il genere, l'età, fattori socio-economici (ambiente culturale, famiglia, reddito), le matrici ambientali (aria, acqua, suolo), le abitazioni in cui viviamo. Gli ambienti stessi contribuiscono a determinare la nostra salute per varie tipologie di problematiche che possono affrontare e per il beneficio che gli stessi hanno. Ci sono grandi problematiche a livello di alcuni continenti alcune per denutrizione e altre per i per alimentazione non corretta. ● Altri determinanti della salute sono i nostri comportamenti e quindi gli stili di vita che ognuno di noi ha e soprattutto che decidi di avere. Quindi se esistono dei fattori sui quali noi non possiamo fare nulla che sono immodificabili, ci sono dei fattori che possono essere modificati o parzialmente o totalmente (allontanare il rischio o comunque diminuirlo). Fumo, alcool, attività sessuale e abuso di farmaci sono esempi di comportamenti. Ci sono alcune tipologie di farmaci come quelle ansiolitici il cui utilizzo è negli ultimi tempi spiccato alle stelle. L'accesso ai servizi fa parte dei determinanti della Salute.
Tra i fattori positivi che concorrono a determinare la nostra salute ci sono quelli di tipo personale, comportamentale, ambientale, fisico, soggettivo, psichici (stabilità emotiva, condizione affettiva soddisfacente), aspetti culturali (adeguata educazione sanitaria in particolare).
Comportamento, abitudini di vita, i tempi di sonno corretti possono incidere sulle capacità psichiche ma anche sul sistema immunitario e quindi se vogliamo potenziarli è necessario che l’individuo abbia una condizione di vita a livello comportamentale assolutamente positiva. Il lavoro deve essere appagante stimolante e non stressante.
Determinanti ambientali: ● Ambiente fisico: qualità dell'acqua dell'aria e del suolo, lo smaltimento dei rifiuti…
Fattori casuali diretti: Fattori sufficienti ma non necessari
Se noi consideriamo un organismo sano, esistono dei fattori che influiscono sulla sua salute e tali fattori di malattia e portano l'organismo sano in una condizione di rischio. Quando mi ritrovo in una condizione di rischio gli esiti possibili sono 3: → Remissione del rischio → Persistenza indeterminata del rischio → Malattia Il contatto con il fattore che risulta nocivo per la nostra salute, dovrebbe essere contrastato da tutti i meccanismi di difesa che il nostro organismo può mettere in atto: ● Reazione immunitaria aspecifica e specifica ● Allontanamento del fattore del danno (es. il fumo di sigaretta) se possibile ● Inertizzazione metabolica del fattore ● Se sono già in presenza di danno molecolare si può difendersi attraverso un processo di riparazione che dipende dall'organismo stesso. Se la reazione difensiva è sufficientemente adeguata si avrà la remissione del rischio; se la reazione difensiva non fosse adeguata allora la condizione che si creerà sarà quella in cui il mio rischio persiste a livello dell'orgasmino. Questa persistenza necessariamente può essere mantenuta tale per un tempo più o meno lungo che dipende dal tipo di organismo e trovare una sorta di equilibrio interno. Ma può essere che il danno che si è venuto a creare possa poi essere non solo più l'unico fattore in gioco, ma possano presentarsi fattori concausali che portano a un disadattamento totale l'organismo ed esitare in una condizione di tipo patologico.
Se abbiamo più fattori di varia tipologia e varia origine, mi ritrovo con la possibilità di insorgenza in una condizione patologica che può essere o una patologia a carattere cronico/cronico-degenerativo o malattia infettive.
Quindi se mi ritrovo vari fattori causali che siano essi necessari o non necessari, sufficienti e non sufficienti che hanno azione sul mio organismo producendo in esso un danno, io mi posso ritrovare in una delle due tipologie di patologie a seconda del fattore che interviene:
- Se interviene un microorganismo allora mi interessa che tale fattore possa prendere in considerazione quanti sono i microrganismi in gioco, cioè qual è la carica microbica, e che virulenza abbia tali microorganismi cioè le armi che hanno a disposizione per procurare danno).
- Se i fattori sono di tipo chimico o fisico viene considerata la dose attiva.
Fondamentale ricordare che, oltre alla presenza di un fattore che agisce sul nostro organismo, portandolo in una condizione di rischio, dobbiamo ricordare che interviene si spera una difesa dell'ospite attraverso varie tipologie difensive; ma tra i fattori che intervengono dobbiamo considerare le condizioni ambientali in cui il soggetto/l'organismo vive e il clima. Es. patologie a carattere infettive sono influenzate da aree geografiche e tipologie climatiche. Gli stili di vita hanno anch'essi influenza come concausa a determinanti fattori o sono la stessa causa scatenante diretta.
Se partiamo da un individuo in stato di salute, possiamo giungere attraverso vari step alla conclamazione dello stato patologico sia esso a carattere infettivo o cronico (non infettivo).
Se considero la malattia infettiva, affinché io possa essere infetta da una patologia infettiva necessariamente devo espormi a un patogeno infettivo che deve trovare una via di ingresso nel mio organismo altrimenti non si giunge a patologie infettive.
Se quindi considero un microrganismo che è entrato nell'orgasmino umano (un microrganismo che può essere un batterio, un virus, protozoi, funghi) induce il nostro orgasmino in una condizione di rischio detta condizione di infezione. ● Se a questa condizione vi è una risposta, ovvero a livello immunitario si ha risposta particolarmente efficacie e contestualmente i microrganismi hanno scarsa virulenza e scarsa carica batterica e non ho altri fattori che intervengono allora si ha la reversione dello stato di infezione. ● Se invece si ha reazione immunitaria non particolarmente efficacie, con una discreta carica microbica e certa virulenza, in presenza di pochi fattori favorenti allora mi ritrovo nella condizione di persistenza dell'infezione. N.B. Ricordare che quando si parla di malattie infettive, la condizione di persistenza è detta di individuo portatore (=colui che alberga il microrganismo patogeno che non è ancora giunto a malattia o non ci giungerà mai, per tutto questo intervallo di tempo fino a quando giungerà a malattia). Una volta che alberghiamo un microrganismo lo stesso viene eliminato attraverso varie vie che vedremo, ciò porta ad una diffusione del patogeno e quindi questo individuo sarà la sorgente. ● Se si ha forte carica batterica e forte carica virulente, scarsa attività sistema immunitario e fattori favorenti si ha malattia infettiva.
Es. il tumore broncogeno: si ha una sostanza come fumo di tabacco collegato a rischio tumorale
● Eliminazione del fattore causale e/o forte azione di riparazione o rigenerazione tissutale e/o assenza di altri fattori concausali o favorenti si ha regressione dello stato di rischio. ● Se l'azione del fattore causale di media o bassa intensità e/o blanda azione di riparazione o rigenerazione tissutale e/o persistenza del fattore di rischio…… ● Se si ha azione del fattore causale di forte intensità, e/o nulla riparazione tissutale e/o fattori favorenti allora il soggetto sarà soggetto alla malattia.
Distinzione delle malattie in base alle caratteristiche: [tabella MOLTO IMPORTANTE] Malattie Acute Malattie Croniche Tempo di latenza
Breve Giorni, settimane
Lungo Anni, decenni Si manifesta a livello visivo in modo conclamato
Si presenta con esordio lento e spesso subdolo
Decorso Rapido Mesi o anni Esito Perlopiù guarigione (se non ci sono altri fattori che intervengono).
Spesso progressione e peggioramento. In molti casi esito è infausto (decesso).
Due grandi gruppi di malattie sono: ● Malattie acute ● Malattie croniche Caratteristiche malattie carattere cronico e acuto.
Periodo/tempo di latenza: Intervallo di tempo che intercorre dal primo contatto con il vettore e l'insorgenza della malattia. È estremamente importante perché in questo intervallo di tempo più o meno lungo che sia è possibile intervenire con azioni di tipo preventivo che è di notevole importanza perché il fattore ha già avuto contatto con l'organismo ma non siamo ancora giunti alla patologia e quindi possiamo ancora intervenire.
Obiettivi dell'igiene: ● Tutelare la salute: è ottenuta individuando e rimuovendo le cause ed i fattori di malattia. ● Promuovere la salute: viene perseguita individuando e potenziando i fattori di benessere per mantenere in salute l'individuo. Devo anche dimostrare che questi fattori siano positivi.
N.B. L'epidemiologia descrittiva descrive, quindi risponde a cosa, chi, quando e dove ma non può rispondere al perché; solo l'epidemiologia analitica individua anche il "perché", in quanto analizza.
Fonti dei dati epidemiologici: Se io devo studiare necessariamente avrò bisogno di dati. Ma l'epidemiologo per procurarsi i dati lo fa da svariate fonti che sono: ● Dati demografici ● Dati di mortalità ● Notifica/denunce delle malattie infettive: la notifica di malattie infettive non nasce con questo scopo, ma nasce come metodo di prevenzione. Quando denuncio e notifico la malattia infettiva lo si fa con lo scopo che la patologia infettiva non si diffonda e quindi ecco perché esiste la denuncia; poi si è visto che raccogliendo tutte le denunce e analizzandole le stesse potessero essere usate come fonti dei dati epidemiologici. ● Schede di dimissione ospedaliera (SDO) ● Registri di patologia ● Banche dati sanitarie ● Banca dati assistito ● Archivi di igiene del lavoro ● Archivi dell’igiene dell’ambiente
Es. I dati demografici e il censimento permettono all’Istat di costruire piramidi dell'età oppure l'aspettativa di vita alla nascita. Ci sono inseriti varie tipologie di informazione per quanto riguarda i censimenti come fonde di dati. Es. Altra fonte importante sono i dati di mortalità che permettono di comprende le cause di morte, sono dati vantaggiosi perché conoscendo la causa di morte posso capire i fattori che hanno portato al decesso (cause naturali, cause violente, mortalità infantile, M/F).
Dati di morte: Costituiscono uno degli strumenti tradizionalmente più usati per il MONITORAGGIO dello STATO DI SALUTE della popolazione. Sono dati usati in passato in modo intelligenti già nel '800 William Farr raccolse i dati di morte e le cause dei decessi. 1850 John Snow utilizzò i dati di mortalità per descrivere l'epidemia di colera a Londra, cioè era riuscito ad individuare che era in corso una epidemia perché riuscì anche a mappare i morti nel territorio e il legame di questi territori con la fonte di acqua che era la causa dell'epidemia.
I dati di mortalità sono raccolti nella scheda di morte compilata dal dottore che annota la causa iniziale e terminale dei decessi. Compilate dal medico che accerta il decesso ed inviate all’Ufficiale di Stato Civile del Comune, all’Azienda Sanitaria Locale, alla Regione e all’ISTAT Qualora non vi sia certezza sulla causa della morte può essere richiesto l’accertamento autoptico.
Dati di mortalità forniscono un indicatore di effetto globale: ● Delle condizioni di vita ● Dell'esposizione a fattori di rischio ● Dell’efficacia dell’assistenza sociosanitaria.
Qualità dei dati di mortalità: ● Completezza ● Accuratezza della compilazione ● Specificazione di tutte le cause di morte
Mortalità per grandi gruppi di cause: faccio un grafico di tutte quelle malattie che ho ottenuto dai dati di mortalità e poi comincio a stratificare tra uomini e donne ecc… Oppure posso presentare i dati in grafici o in tabelle.
Notifica della malattia infettiva: Molto importante perché la denuncia o la notifica della malattia infettiva è lo strumento che abbiamo a disposizione per la sorveglianza delle malattie a carattere infettivo con l’applicazione delle misure di profilassi e controllo al fine di impedire la loro diffusione in una popolazione suscettibile. Se abbiamo la malattia infettiva tale si può trasmettere, quindi è una patologia diffusiva che avviene in particolar modo nei contesti di grande contatto come la vita comunitaria. Il medico compila la scheda di notifica, passa poi all'ASL e da qui alla regione, al ministero della salute e istituto superiore di sanità dove vengono elaborati tutti i dati relativi alle schede di malattie infettive e nel quadro di disegno della patologia infettiva ci si può rendere conto che in un'area determinata possa essersi presentata con maggiore frequenza quella malattia può essere che non c'è stata la vaccinazione o che il vaccino non è stato efficacie (il quadro epidemiologico della malattia infettiva arriva con 2-3 mesi di ritardo dall’evento). ● Rilevazione precoce dell'insorgenza di epidemie! ● Programmazione e progettazione di attività preventive!
Ci sono 5 classi di malattie infettive per le quali ci sono notifiche e la sorveglianza di alcune come: ● Malattie prevenibili con vaccini ● AIDS ● Hemophilus influenzae ● Legionellosi ● Malattia Creutzfeldt-Jackib ● Malattie sessualmente trasmesse ● Epatiti virali (alcune) ● Meningiti batteriche ● Sindrome emolitico-uremica
Le schede di accettazione e dimissione ospedaliera (SDO): Da queste possiamo sapere: ● Dati anagrafici ● Procedure diagnosticate ed interventi terapeutici ● Giorni di ricovero ● Trasferimenti di reparto: importanti perché all'interno di un reparto può esserci stato un'infezione ospedaliera o più pazienti nello stesso reparto che hanno manifestato una patologia che non avevano in precedenza. ● Diagnosi di dimissione Possiamo disegnare un quadro epidemiologico delle malattie che richiedono più o meno giorni di ricovero o day-hospital.
Registri di patologia (RP): Sistemi informativi per la rilevazione di singole patologie. Permettono di ottenere una DEFINIZIONE PRECISA del QUADRO EPIDEMIOLOGICO di una malattia sul territorio. Ruolo fondamentale per SORVEGLIANZA sanitaria e CONTROLLO di malattie in una comunità. 1- valutare quadro epidemiologico delle malattie nella comunità in termini evoluzione storica, modelli predittivi per il futuro, individuazione particolari situazioni di rischio (cluster di malattia). 2- fornire una base per la ricerca sulle cause delle malattie e sulla loro prevenzione. 3- fornire una base di conoscenze per la programmazione di interventi di prevenzione 1aria e 2aria, diagnosi e cura delle malattie. 4- valutare l’efficacia di interventi di prevenzione, diagnosi e cura delle malattie. Risulta importante per il calcolo dell’incidenza delle malattie. Si riferiscono ad alcune patologie a carattere cronico come quelle oncologiche 1h8min e che possono essere efficacemente prevenute con prevenzione secondaria. ● Registro tumori ● Registro nazionale AIDS ● Registro nazionale della malattia di Creutzeldt-Jacob
● Misure di impatto: o Rischio attribuibile negli esposti (RAE) o Proporzione attribuibile (PA) o frazione eziologica
Misure di frequenza: Si ha un numero che esprime il numero di eventi osservati assoluti, cioè la frequenza di comparsa di un fenomeno nel tempo di osservazione. N(t) N= numero di casi osservati; t=intervallo di tempo in cui è avvenuta l’osservazione. Nascite, malattie morte. Usata quando siamo di fronte a eventi rari. I valori assoluti sono usati quando il numero assoluto di eventi osservati può essere confrontato al numero degli eventi attesi sulla base di una popolazione di riferimento. Es. 1 caso di influenza aviaria. Oppure comparare i morti osservati per tumori in un comune con quelli attesi sulla base dei valori regionali in un determinato anno.
Se sono valori assoluti, questa tipologia di misure non consente confronti:
- Tra popolazioni diverse
- Tra periodi di tempo lontani tra loro (diversi quindi) Per differenze della numerosità della popolazione. Useremo tipi di misure diverse per questo scopo. Prendiamo solo in considerazione quell'evento in quel momento e basta.
Misure relative (o rapporti): Dalle misure di frequenza assolute possiamo ottenere misure relative. In esse ritroviamo i rapporti, le proporzioni e i tassi.
Rapporti: Sono misure che ci permettono di comparare due variabili che sono fra di loro indipendenti. 𝑁𝑥 𝑁𝑦 Nx= frequenza della prima variabile; Ny= frequenza della seconda variabile Rapporto tra prima variabile e la seconda. Confronto possibile tra quantità di natura diversa. Assume qualsiasi valore positivo. In un rapporto il numeratore non è necessariamente contenuto nel denominatore (Es. rapporto maschi/femmine 3/1).
Proporzioni: Indica una relazione quantitativa fra una parte ed il tutto cioè l'intero. Sono rapporti in cui il numeratore risulta contenuto sempre nel denominatore. Si possono avere differenti tipologie di risultati da 0 a 1 o se sono espressi in percentuali da 1% a 100%. Le proporzioni usate in epidemiologia di tipo relativo non hanno alcuna relazione con la variabile tempo. Es. Popolazione di 3500 donne e 6500 uomini, la proporzione di uomini è 6500/(3500+6500)= 0,65= 65% Es. % morti di tumore sul numero di morti per tutte le cause
Tassi: Si ha un rapporto dove c'è anche la presenza della variabile tempo e implica un cambiamento nel corso del tempo. Il numeratore è sempre contenuto nel denominatore; il denominatore comprende la variabile tempo (spesso riferita al tempo-persona che verrà calcolato in base a giorni persona, mesi persona, anni persona…). Non viene espresso in percentuale e assume qualunque valore positivo necessariamente. Es. tasso di mortalità per tumori in una popolazione in un anno
Rapporti, proporzioni e tassi (misure di frequenza di tipo relativo) sono usate per comparare l’entità di un fenomeno in: ● Due gruppi o popolazioni diverse.
Es. tasso di mortalità per tumori in M e F nella popolazione italiana rispetto ad altre; comparare la mortalità per tumori dei residenti nell’ASL di un comune e nella Lombardia ● In tempi differenti. Es. esaminare andamento temporale dei tassi di mortalità per una patologia in Italia nei M e F dal 1995 al 2005 comparare la mortalità in un comune nel 1990 e nel 2000 ● In sottogruppi di una popolazione. Es. comparare la mortalità per tumori in un comune tra maschi e femmine
Altre misure che ritroviamo in epidemiologia sempre legate alla frequenza: ● Morbosità ● Mortalità: numero di decessi in una popolazione
Morbosità: Prende in considerazione gli individui che sono affetti da morbosità, cioè malati. Cioè è il numero di malati all'interno di una popolazione. Questa tipologia di misura racchiude anche due misure estremamente utilizzate: ● La prevalenza: numero di tutti i casi ● L'incidenza: numero dei nuovi casi
Altre misure: ● Numero dei soggetti ricoverati in ospedale ● Numero di soggetti che hanno esenzione di ticket per una determinata patologia
Prevalenza: Misura molto importante. Per prevalenza di una malattia o patologia si intende il numero di tutti i casi presenti nella popolazione. La prevalenza si suddivide in: ● Prevalenza puntuale T 0 : in un determinato punto temporale. Rapporto di numero di casi di malattia esistenti in una popolazione in un determinato momento e la popolazione totale. Tale valore può assumere valori compresi fra 0 e 1. T 0 = 𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑖 𝑐𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑖 𝑚𝑎𝑙𝑎𝑡𝑡𝑖𝑎 (𝑚𝑎𝑙𝑎𝑡𝑖) 𝑝𝑜𝑝𝑜𝑙𝑎𝑧𝑖𝑜𝑛𝑒 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙𝑒 •^ 𝐾 ● Prevalenza periodica: rapporto tra numero di casi di malattia esistenti in una popolazione in un determinato periodo di tempo rispetto alla popolazione totale. Anche questo assume valori fra 0-1. ● T 0 - T 1 = 𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑖 𝑐𝑎𝑠𝑖 𝑑𝑖 𝑚𝑎𝑙𝑎𝑡𝑡𝑖𝑎 (𝑚𝑎𝑙𝑎𝑡𝑖) 𝑝𝑜𝑝𝑜𝑙𝑎𝑧𝑖𝑜𝑛𝑒 𝑛𝑒𝑙 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑡0−𝑡1 ∙ 𝐾
La prevalenza di malattia è influenzata da: ● Gravità della malattia stessa: se molte persone che sviluppano la malattia muoiono si abbassa ● Durata della malattia: se una malattia dura per breve tempo il suo valore è più basso rispetto a quello che si avrebbe se la malattia durasse di più ● Numero dei nuovi casi (incidenza): se molte persone sviluppano una malattia, è più alta rispetto a quando poche persone si ammalano.
Incidenza: Comprendo quanti soggetti risultano essere malati. Numero di nuovi casi di malattia in una popolazione in un determinato periodo di tempo. Sediminuisce è possibile che: ● È aumentata la resistenza alla malattia. ● È avvenuta una modificazione nell'eziologia della malattia, cioè nel modo in cui la malattia ha inizio, prende piede e si evolve. ● Un efficacie programma di prevenzione ha ridotto l'esposizione ad un fattore di rischio conosciuto, quindi il programma di prevenzione ha funzionato.
All'intero dell'incidenza ci sono due misure: ● Incidenza cumulativa (detta anche rischio):
Mortalità: Numero di morti nella popolazione. È una misura dell’incidenza in quanto rappresenta i nuovi eventi nel periodo.
Letalità: Misura che in epidemiologia permette di esprimere in valore percentuale ilnumero di morti per una specifica patologia sul numero di tutti i malati per quella patologia moltiplicato per cento; è riferita a uno stato patologico.
Misure di associazione: ● Rapporti: perché sono misure di frequenza di tipo relativo ● Rischio relativo (RR) ● Odds ratio (OR) In studi epidemiologici di tipo analitico sono applicate queste misure. Rischio relativo: È unrapporto fra il rischio di malattia nei soggetti esposti al fattore in studio rispetto al rischio di contrarre malattia nei soggetti che non sono esposti al fattore in studio. È un numero che indica di quanto aumenta la probabilità di contrarre la malattia per chi si espone al fattore indagato. Cioè posso dare peso e quantificare quant'è il rischio che io corro durante l'esposizione a tale fattore.
Associazione si ha con altri studi che hanno un impianto diverso, cioè soggetti che hanno contratto malattia e quelli che non l'hanno contratta; cioè anche in questi studi esiste una misura di associazione che viene applicata e che si chiama Odds ratio.
Gli studi epidemiologici: Qualsiasi esso sia è un esercizio/studio di misurazione che è permesso grazie alle misure epidemiologiche viste in precedenza; in questa tipologia di studi si cerca di essere particolarmente accurati (accuratezza è lo scopo principale) perché l'accuratezza porta a un disegno con la minima presenza di errori, siano essi casuali o sistematici (diverse strategie di disegno mirate a minimizzare l’errore); in alcuni casi si può ridurre gli errori in altri casi no ma bisogna almeno esserne consapevoli. Scopi generali:
- Scoprire le cause e i fattori che determinano l'insorgenza di malattie o insidiano il benessere della popolazione. Si possono anche studiare i fattori positivi che incidono sulla popolazione e non solo quelli negativi.
- Distinguere le malattie econoscere la loro storia naturale: fondamentale questo perché considerando le varie tappe di insorgenza si può intervenire in alcuni momenti, e l'intervento è legato alla possibilità di studiare interventi di tipo preventivo. Tramite studi epidemiologici si può studiare e valutare gli elementi a favore affinché li possa utilizzare per creare un piano di interventi preventivo (prevenzione primaria, secondaria, terziaria ecc…). Piani che diminuiscono l'esposizione al fattore negativo o che mi avvicinano a quello positivo.
- Fornire elementi per la realizzazione di programmi di prevenzione in sanità pubblica.
- Fornire elementi per una corretta programmazione sanitaria: applicazione degli interventi (creare strutture idonee alla prevenzione ed alla cura delle malattie nonché alla riabilitazione del malato)
- Valutare l'efficacia e la convenienza degli interventi medici (curativi e preventivi).
L'epidemiologia dato che studia la salute della popolazione permette di capire chi si ammala, dove avviene la presenza di patologia, quando ciò accade (epidemiologia descrittiva) e perché (epidemiologia analitica). L'epidemiologia sperimentale permette di comprendere se l'intervento messo in atto a scopo preventivo o terapeutico ha funzionato oppure no.
Conduzione di uno studio epidemiologico:
- Si definisce l'obiettivo dello studio: formulato precisamente (possibilmente in termini quantitativi) ad almeno una precisa domanda. N.B. L’obiettivo dev’essere quantificabile!
- Sianalizzano tutte le condizioni: ● Scopi dello studio ● Tipo di dati a disposizione ● Metodo di raccolta A seconda di queste condizioni viene scelto il tipo di studio più adatto
- Sisceglie il tipo di studio il protocollo dello studio epidemiologico.
Progettazione dello studio: Nel protocollo saranno presenti: ● Definizione dell'obiettivo ● Scelta del tipo di studio ● Tipo di Popolazione da indagare ● Modalità di raccolta dei dati: Come ho raccolto i dati o come li raccoglierò ● Reclutamento dei soggetti da investigare Criteri di inclusione e di esclusione: criteri che permettono di prendere in considerazioni gli individui e quelli che elimineranno popolazioni di individui. ● Tipo di analisi statistiche
Utilizzi dell'epidemiologia: Campi di applicazione, cioè l'epidemiologia può studiare: ● La causalità: posso studiare fattori non modificabili (es. genetici) o fattori che concorrono all'insorgenza della patologia (es. gli ambienti e le matrici con cui i soggetti sono a contatto). ● Storia naturale: passaggio da individuo in buona salute, cambiamenti subclinici avvengono in lui, si giunge alla malattia conclamata e si finisce con l'esito fausto o infausto. Mi permette di capire dove posso intervenire (es. paziente con HIV). ● Descrizione dello stato di salute delle popolazioni ● Valutazione di interventi: posso valutare la bontà dell'efficacia dei miei interventi. Trattamento (cure mediche) oppure promozione della salute, misure preventive e servizi di salute pubblica.
Classificazione degli studi epidemiologici: Classificazione studi osservazionali classica Classificazione studi osservazionali in base ai dati utilizzati ● Studi osservazionali: o Descrittivi o *Analitici:
- Trasversali, cross-sectional o di prevalenza
- Caso-controllo o retrospettivi
- Di coorte o prospettici
● Studi osservazionali: o Studi su dati aggregati
- Distribuzione geografica
- Andamento temporale
- Studi correlazione geografica e temporale (studi ecologici) o Studi su dati individuali = *
- Trasversali
- Caso-controllo o retrospettivi
- Di coorte o prospettivi ● Studi sperimentali: o Sperimentazioni cliniche o trial randomizzati controllati o trial clinici o Sperimentazioni sul campo o Sperimentazioni su comunità
● Studi sperimentali o Studi su dati aggregati
- Trial di intervento su comunità o Studi su dati individuali
- Trial clinici
- Trial su campo
Studi osservazionali descrittivi: Si basano su dati che abbiamo già a disposizione e si limita a osservare tali dati e a descriverli. ● Osservazione di quanto accade ● Rilevazione dati esistenti
● Trial randomizzati controllati o sperimentazioni cliniche ● Sperimentazioni sul campo ● Sperimentazioni su comunità
Classificazione degli studi sperimentali in basi ai dati utilizzati: ● Studi su dati aggregati: o Trial di intervento su comunità ● Studi su dati individuali: o Trial clinici o Trial sul campo
Classificazione studi epidemiologici in base alla cronologia dell'osservazione: All'inizio dello studio epidemiologico si può: ● Non avere a disposizione dati relativi al fattore di esposizione e non avere dati relativi a comparsa di malattia che verificherò lungo lo studio. studi prospettici ● Avere dati relativi all'esposizione e non avere la comparsa della malattia che osserverò durante lo studio. studi prospettici ● Avere sia i dati relativi all'esposizione sia quelli relativi alla presenza di patologia. studi retrospettivi
→ Studi sperimentali: sono senz'altro studi prospettici. → Studi di coorte: sono sia prospettici (nella grande maggioranza dei casi) sia retrospettivi (esistono ma sono molto rari) definiti in questo caso "storici". → Studi caso-controllo: sono retrospettivi proprio per l'impianto dello studio stesso; è già avvenuta l'esposizione al fattore che sto indagando e posso avere a disposizione le patologie. Caso = soggetti malati!
2*Studi descrittivi: Si propone didescrivere un fenomeno negativo o positivo per la salute della popolazione. Permettono di prendere in considerazione una popolazione edescrivere all'interno di essa quali sono le patologie e le caratteristiche delle persone affette da patologia considerando l'età, il sesso, livello socioeconomico, residenza, possibile esposizione a determinati fattori per la tipologia di lavoro…. Lo studio descrittivo permette diidentificare la presenza della patologia e anche dove si manifesta, quando si manifesta e chi manifesta la malattia. 3 aspetti fondamentali dello studio descrittivo:
- Luogo
- Tempo
- Persone Studio molto rapido da fare, semplice e costa poco, infatti l'epidemiologo ha già a disposizione dei dati e in base al tipo di obiettivo che si è proposto verifica frequenza e distribuzione di un determinato fenomeno (la malattia) in popolazioni tra loro differenti. Lo studio si basa sullaraccolta el’analisi di dati provenienti da statistiche correnti (in particolare morbosità e mortalità) e da altre fonti ufficiali (censimenti, anagrafe comunale) che sono: ● Dati demografici ● Dati di mortalità ● Notifiche malattie infettive ● Scheda di dimissione ospedaliera ● Banche dati sanitarie ● Banche dati assistito ● Archivi dell'igiene del lavoro ● Archivi dell'igiene dell'ambiente.
All'interno degli studi di tipo descrittivo si può avere: ● Studi geografici o Studi sui migranti ● Studi temporali
● Studi di correlazione (geografica o temporale)
Studi geografici: Indaga la distribuzione spaziale dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio, consentendo diconfrontare tra loro popolazioni diverse a livello mondiale, nazionale, regionale o di piccola area. Si possono effettuare confronti mondiali, nazionali, regionali o piccola area.
Studi sui migranti: Non è dedicato ai migranti che arrivano e la frequenza di patologia! È uno studio che permette divalutare il ruolo dell’ambiente rispetto alla componente genetica per l'insorgenza di alcune patologie.
- Parte considerando una popolazione che vive in una zona con bassa incidenza per una determinata patologia
- Parte di questa popolazione migra e si sposta in un altro territorio dove la patologia ha frequenza diversa (alta incidenza)
- Analizzando e osservando tale popolazione che è migrata (le seconde generazioni)si valuta se l'incidenza risulta essere ancora uguale o simile a quella della popolazione ospitante/residente.
- Si può comprendere il ruolo dell'ambiente nei confronti della componente genetica. ▪ Adeguamento dell’incidenza a quella del paese ospitante ambiente di vita ▪ Incidenza uguale a quella del paese di origine genetica Per patologie a carattere cronico-degenerativo si attende la seconda o terza generazione.
Studi temporali: Studiano l’andamento temporale dei fenomeni morbosi o dei fattori di rischio nella popolazione consentendo diconfrontare tra loro eventi che si sono svolti in tempi diversi everificare se esistono variazioni lungo l’asse del tempo.
Se consideriamo nello specifico patologie a carattere infettivo si può comprendere la distribuzione e l'andamento temporale (curva epidemica); è possibile fare confronti della stessa patologia in momenti diversi. La patologia infettiva può comparire e scomparire nella popolazione a seconda del momento preso in considerazione (andamento ciclico in base alle stagioni). Es. - L'influenza: patologia ad andamento ciclico stagionale, la comparsa del virus è nella stagione autunno-inverso.
- Gli studi di tipo temporale permettono di disegnare gli andamenti in base alla fascia d'età che consideriamo.
- Si possono confrontare tutte le curve epidemiche delle varie stagioni influenzali ad esempio.
Le malattie croniche richiedono tempi anche molto lunghi per verificarsi, perciò l’andamento temporale si esamina in anni o decadi. Inoltre, bisogna considerare che l’andamento temporale può essere dovuto a 3 effetti che possono presentarsi: ● Effetto periodo di calendario: per la variazione nel tempo di fattori che aumentano o diminuiscono il rischio di malattia (eventi acuti: guerre, catastrofi naturali, eventi tipo Hiroshima…). ● Effetto coorte di nascita: per il cambiamento nelle abitudini di vita di soggetti che sono nati nello stesso periodo e hanno acquisito simili abitudini di vita (fumo di tabacco…) ● Effetto età: per il cambiamento della struttura per età della popolazione (ad esempio un aumento di incidenza di una malattia cronica per l'invecchiamento della popolazione).
Studi di correlazione (geografica o temporale): Sono degli studi che nello stesso tempostudiano emettono in correlazione la distribuzione geografica o la distribuzione temporale della patologia in relazione a un fattore in esame e permettono diverificare ipotesi di associazione (esempio se all'aumentare dell'effetto di un fattore aumenta la distribuzione della patologia) a livello di popolazione (e NON individuale), utilizzando dati aggregati.
In genere valutano l’associazione tra un solo fattore e una malattia su dati aggregati e sono soggetti a due tipi di errore:
- Ecologico: associazioni a livello di gruppo non risultano riscontrabili a livello individuale
● Altri fattori di interesse per la salute tutti relativi a una popolazione definita.
Gli studi trasversali è vero che si può definirli degli studi che descrivono una situazione, cioè rappresentano un’indagine di tipo descrittivo anche se si differenziano da questi in quanto non vengono utilizzate fonti di dati già esistenti, ma si ricorre a rilevamenti diretti sulla popolazione o un campione della popolazione, per cui sono un'indagine di tipo analitico di fatto.
Obiettivi, confronto analitici e descrittivi: Studi descrittivi: ● Descrivere la prevalenza di malattie in una comunità a scopo di pianificazione sanitarie. ● Descrivere la distribuzione e prevalenza di fattori rischio in una comunità per attività di prevenzione. ● Ottenere informazioni sugli atteggiamenti della popolazione nei confronti dei servizi sanitari, sui bisogni di assistenza percepiti e sull'utilizzo dei servizi sanitari stessi. Studi analitici: ● Analizzare l'associazione di fattori (rischio o protettivo) e condizioni di salute o di malattia; e la possibilità di studiare anche associazioni di più fattori di rischio tra loro e associazioni di più patologie tra loro (co-morbosità).
Importante ricordare è che i cross-sectional sono studi ISTANTANEI, e non si segue dall'inizio fino all'esposizione fino alla comparsa della malattia ma un solo istante, quindi sono studi di prevalenza si dice. N.B. La direzione degli studi osservazionali è trasversale rispetto l'asse del tempo e si ha l'esposizione e la malattia considerati/indagati contemporaneamente. In questo tipo di studio gli individui sono intervistati o esaminati verificando contestualmente la presenza di malattia sia l'esposizione alla malattia. In questi tipi di studi è possibile stimare la prevalenza della malattia nei soggetti ovvero si può misurare la prevalenza cioè si contano i casi presenti in quel momento e non potrò attraverso questo tipo di studio stabilire quali sono i nuovi casi perché non ho un base da cui parto, quindi non posso calcolare l'incidenza (Ricorda: la prevalenza appartiene alla morbosità). Come si calcola l'incidenza in uno studio cross-sectional? NON SI PUO'
Esposizione e malattia sono rilevati simultaneamente non è possibile stabilire la sequenza temporale tra esposizione e malattia cioè se l'esposizione è stata precedente all'insorgenza della malattia.
Permettono di studiare condizioni sociosanitarie e sono gli unici tipo di studi che possono fare ciò.
Li utilizzo perché sono di durata di tempo breve, poco costosi e se ripetuti nel tempo con le stesse modalità forniscono informazioni sull’andamento temporale dei fenomeni in studio (cioè si avranno tante istantanee che scatto in istanti di tempo differenti sullo stesso campione). Non mi permettono di calcolare l'incidenza va ricordato ma solo la prevalenza e non sono utilizzabili per fenomeni molto rari o di breve durata (malattie rare o di breve durata possono sfuggire).
Studi osservazionali analitici di coorte:
Noi abbiamo due gruppi che saranno le due coorti, di cui un gruppo esposto al fattore che sto indagando (solitamente tale fattore è di rischio) e un gruppo di soggetti non esposti al fattore in studio. Siccome gli studi di coorte sono di tipo prospettico allora si segue che cosa accade nei due gruppi e poi si valuta l'incidenza di malattia all'interno dei due gruppi. Se: ● l'incidenza è particolarmente elevata e significativamente maggiore nel gruppo degli esposti allora tutto ciò è legato all'esposizione del fattore in studio. Bisogna dimostrarlo però, e la dimostrazione passa attraverso l'applicazione di formule e la dimostrazione matematica: la misura di associazione è il rischio relativo (RR). Rischio relativo = misura del rischio di contrarre una patologia in presenza di un determinato fattore di rischio. Permette di decretare quanto è la forza di associazione fra quel fattore di rischio e quella patologia.
Progettazione/disegno di uno studio di coorte:
- Definizione delle dimensioni coorte
- Reclutamento dei soggetti
- Inizio lo studio
- Valutazione dell'esposizione ci saranno soggetti esposti e i non esposti
- Potrò avere perdite e nuove entrate nello studio
- Fine studio
- Verifico nel primo e nel secondo gruppo quanti sono malati e quanti mantengono la salute. N.B. Quando applico la tipologia di studio di coorte lo faccio per indagare se il fattore di studio è un fattore di rischio, cioè se mi aumenta il rischio di contrarre patologia, e questo sta ad indicare che non sono io ricercatore che espongo i soggetti al rischio ma io studio già una situazione presente (Es. mi sono accorto che vicino a quella fabbrica ci sono più casi di broncopolmonite e allora voglio vedere se quel gruppo di individui che abita in quell'area rispetto a quelli che abitano più distanti contraggono di più o di meno rispetto ad altri).
La direzione del tempo e dell'indagine è uguale, cioè si prosegue l'indagine allo scorrere del tempo. ----TEMPO------> ----INDAGINE--->
Gli studi di coorte sono quelli che abbiamo definito essere prospettici. Se esistono dei retrospettivi, sono rari, e sono detti "storici".
Il calcolo del rischio relativo: 𝑅𝑅 = 𝑟𝑖𝑠𝑐ℎ𝑖𝑜 𝑑𝑖 𝑚𝑎𝑙𝑎𝑡𝑡𝑖𝑎 𝑛𝑒𝑙 𝑔𝑟𝑢𝑝𝑝𝑜 𝑑𝑒𝑔𝑙𝑖 𝑒𝑠𝑝𝑜𝑠𝑡𝑖 𝑟𝑖𝑠𝑐ℎ𝑖𝑜 𝑑𝑖 𝑚𝑎𝑙𝑎𝑡𝑡𝑖𝑎 𝑛𝑒𝑙 𝑔𝑟𝑢𝑝𝑝𝑜 𝑑𝑖 𝑠𝑜𝑔𝑔𝑒𝑡𝑡𝑖 𝑛𝑜𝑛 𝑒𝑠𝑝𝑜𝑠𝑡𝑖 RR =
𝑎 𝑎+𝑏 𝑐 𝑐+𝑑 Malati Non malati Totale Esposti a b a+b Non esposti c d c+d Totale N Il rischio relativo è un numero che indica di quanto aumenta la probabilità di contrarre la malattia per chi si espone al fattore indagato.
