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IGIENE
COSA È L’IGIENE? → quando parliamo di igiene, dobbiamo tenere presente che è una materia medica. L’igienista non cura una
malattia, ma lavora per prevenirla. La PREVENZIONE è una parola chiave nell’igiene.
COSA È LA PREVENZIONE? → ci sono varie tipologie di prevenzione. Tendenzialmente quando si parla di prevenzione si pensa
all’espressione “ intervenire prima ” che si presenti il problema. Questa è la PREVENZIONE PRIMARIA (campagne antifumo, campagne vaccinali). Ma esiste anche la PREVENZIONE SECONDARIA , che è sempre prevenzione, ma in tal caso si interviene quando il problema c’è già, e quindi si cerca di intervenire il più precocemente possibile (si parla di diagnosi precoce ). Con i vaccini, ad esempio, facciamo prevenzione primaria, interveniamo prima, mentre ad esempio con il PAP TEST si fa prevenzione secondaria. Il terzo livello è quello della PREVENZIONE TERZIARIA , da NON confondere con la riabilitazione. La definizione corretta di prevenzione terziaria è: cercare di non far ripresentare il problema nuovamente , e cercare di non avere conseguenze ulteriori rispetto a quelle che si sono già avute (se ho avuto un infarto, cerco di non averne un altro seguendo le indicazioni dei medici→ si eliminano i fattori di rischio affinché il fatto non si ripresenti). Quindi la prevenzione terziaria è evitare che arrivino altri problemi oltre a ciò che ho già avuto. Quindi l’igiene è una materia della medicina che lavora per prevenire. Vediamo però la seconda parola tipica dell’igiene. L’igiene lavora sulla COLLETTIVITÀ , perché ciò che vuole è far star bene la comunità. All’igiene, infatti, interessa che tutti i componenti della comunità non abbiano problemi.
COLLETTIVITA’ → Quindi non si lavora sul singolo, ma sulla comunità. Quindi l’obbiettivo è affrontare una serie di temi affinché
la collettività stia bene. Per esempio, quando è stato preparato il piano pandemico contro il Covid si è pensato in ottica di comunità → ogni singolo operatore sapeva cosa fare. Ad esempio nei terremoti: la comunità sa già cosa fare, la protezione civile sa cosa fare.
Quindi l’igiene è fatta da prevenzione , e dal lavoro sulla comunità. Ma l’igiene lavora anche per la SALUTE.
SALUTE/HEALTH → per salute non si intende l’assenza di malattia; essa è piuttosto un concetto di benessere psicofisico sociale.
L’igiene vuole che tutti stiano bene; affinché questo accada non serve solo l’assenza di malattia, ma devono crearsi delle condizioni affinché ci sia benessere nella collettività. L’OMS, ad esempio, a tal proposito si occupa di suicidio : tali persone hanno un malessere generale dettato da condizioni sociali che le portano al suicidio. In un carcere, ad esempio, ci sono più suicidi: sovraffollamento, condizioni particolari, non dettate dalle malattie. Definizione benessere → Quindi l’igiene guarda in modo collettivo la situazione della collettività, affinché i singoli possano stare bene. Il quarto aspetto che riguarda l’igiene, è il lavoro con un approccio INTERDISCIPLINARE.
APPROCCIO INTERDISCIPLINARE →in questo senso non c’è una sola persona che lavora, ma un team, composto da vari esperti
che portano il loro contributo. Quindi c’è bisogno di più persone, ognuno con le loro sfaccettature, che insieme lavorano per la comunità. Nei distretti sociosanitari ci sono infatti molte figure: medico, infermiere, assistente sociale, fisioterapista, ecc. Quindi c’è bisogno di più persone. Attenzione→ NON MULTIDISPIPLINARE → qui ognuno fa il suo pezzo, ma nessuno guarda il quadro di insieme. Invece nel caso di INTERDISCIPLINARIETA’ c’è un equipe che lavora insieme. Quindi abbiamo visto i quattro concetti chiave: prevenzione, comunità, benessere sociale, lavoro interdisciplinare.
DEFINIZIONE IGIENE → Quindi l’igiene è quella branca della medicina che si occupa di prevenzione in un’ottica interdisciplinare
garantendo alla comunità un benessere psicofisico sociale. Quindi questi sono i quattro capisaldi dell’igiene. Abbiamo citato quattro concetti: prevenzione , comunità , benessere psico-fisico sociale, interdisciplinarità. Vediamo ora le varie branche dell’igiene.
DI COSA SI OCCUPA L’IGIENE →
- malattie infettive o profilassi delle malattie infettive→ l’igiene non si occupa di curare la malattia, ma si preoccupa di capire da dove viene una malattia infettiva, il perché viene, se si può fare qualcosa e cosa succede in termini di trasmissione, quanta ce n’è e dov’è, di sapere anche numericamente quanti sono i casi di una malattia, che cosa possiamo fare per fermare quella malattia (che può essere il vaccino o qualcos’altro). L’OMS quando è nata si è occupata
principalmente delle affrontate le malattie infettive in modo globale ; infatti, il primo tema che hanno affrontato è cosa fare con le malattie infettive (perché come si spostano le persone si spostano anche le malattie); contemporaneamente si è iniziato ad occuparsi di malattie croniche (come, ad esempio, il cancro): i paesi in via di sviluppo hanno maggiormente malattie croniche rispetto alle malattie infettive.
- malattie non infettive→La parte dell’igiene che si occupa delle malattie non infettive, quelle cronico-degenerative, è vasta: cancro, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, diabete. (non verranno trattate nel corso) L’igiene però fa anche altre cose: si occupa dell’ambiente in cui viviamo, sia interno che esterno.
- Si parla di igiene ambientale (dell’acqua, dell’aria, del suolo, dei rifiuti ecc.) (non verrà trattata nel corso).
- Ma c’è anche un igiene dell’ambiente “confinato”, ovvero l’igiene che si occupa di ciò che succede nelle nostre case , l’igiene edilizia : esistono edifici “ malati ” e “ sani ”, in base ai materiali utilizzati. Un esempio di ambiente confinato che può avere problemi è il posto di lavoro , l’igiene del lavoro : l’igienista del lavoro fa un mestiere che è quello di guardare che le condizioni del luogo di lavoro siano idonee (legge 81→ sicurezza sul lavoro). L’altro ambiente confinato da prendere in considerazione è la scuola , e se occupa l’igiene scolastica. Infine c’è una parte dell’igiene che si occupa dei cimiteri , l’igiene cimiteriale : nel caso di defunto infettivo, c’è una procedura da seguire. Anche gli ospedali devono avere determinate caratteristiche: i visitatori non devono ammalarsi quando entra in ospedale, ad esempio. Nell’igiene ospedaliera c’è anche la parte organizzativa: ascensori riservati per materiali di sala operatoria, riservati agli addetti ai lavori medici ecc.
- Ciò che non abbiamo toccato è l’organizzazione del territorio : l’igiene comunque se ne occupa. Questa è gestita dai dipartimenti di sanità pubblica.
- C’è un’altra branca dell’igiene, che è la legislazione sanitaria: quando sappiamo cosa deve essere fatto, dobbiamo trasformare ciò in una legge. La legislazione sanitaria tocca tutti i temi e li trasforma in norma. È quella che trasforma le informazioni che vengono dal punto di vista tecnico-scientifico in leggi→ esempio: legge che vieta di fumare all’interno di alcuni luoghi.
- C’è poi una branca importantissima dell’igiene, che è l’epidemiologia. Essa comporta il raccogliere tutti gli elementi per decidere come agire: cerco di capire la causa della malattia per intervenire e trovare una soluzione. Ha l’obiettivo di identificare la possibile fonte di infezione , la presenza di altri casi correlati alla stessa fonte di infezione e l’esistenza di altri soggetti esposti allo stesso rischio, per attuare adeguate misure di controllo del rischio e della contaminazione.
- Quando si raccolgono molte informazioni, esse vanno gestite. C’è una branca dell’igiene che è la STATISTICA MEDICA. Le informazioni vanno radunate ed elaborate per arrivare a delle conclusioni. Quindi la statistica è collegata all’epidemiologia, e quindi all’igiene.
- A questo punto manca un ulteriore parte di igiene, che è quella che chiamiamo promozione della salute→ si occupa di spiegare alla collettività cosa deve essere fatto. Nel momento in cui faccio campagna vaccinale contro covid ecc., faccio educazione sanitaria , ovvero spiego alla popolazione cosa deve essere fatto. Se faccio un incontro ai diabetici per dire loro come comportarsi nei confronti della loro malattia, io faccio educazione sanitaria / promozione della salute.
Quindi l’igiene è molto vasta, ed ecco perché serve interdisciplinarità.
EPIDEMIA, PANDEMIA, ENDEMIA Molto spesso sentiamo parlare di epidemia , pandemia , ed endemia. Quando ci sono stati i primi casi di covid in Cina, essi sono stati definiti come SPORADICI. Quando è iniziato il covid si è parlato molto di un problema già esistito un problema con la SARS→ all’epoca si manifestò un corona virus nuovo. Esso infettò i polmoni di una persona in un albergo di Hong Kong. Questa persona salì nell’ascensore dell’albergo, toccò la pulsantiera e fece diffondere così il virus in tutto l’albergo. La globalizzazione crescente della società in cui viviamo ha fatto sì che il giorno successivo, la persona contagiata a Hong Kong prendesse un aereo per il Canada. Ecco che un virus si diffonde molto più velocemente rispetto al passato.
Quando si parla di caso SPORADICO , si parla di qualcosa di confinato a una certa area circoscritta. Si ha quando i casi di malattia si
manifestano isolatamente senza apparenti rapporti con altri casi (casi isolati); non c’è quindi un rischio di grande diffusione della malattia. L’EPIDEMIA è, invece, una concentrazione nel tempo e nello spazio di un certo numero di casi di una malattia infettiva→ confinata nel tempo e nello spazio.
Tra i vari meccanismi specifici distinguiamo:
o Immunità umorale : dove i linfociti V producono degli anticorpi che vengono mandati nel sangue
o Immunità cellulare : dove i linfociti T portano anticorpi all’organismo
I linfociti si trovano per il 5% nel sangue e il restante: milza, timo, linfonodi. CHE SUCCEDE QUANDO ARRIVA UN AGENTE ESTRANEO NEL CORPO?
- Dopo che c’è stata la parte giocata dalle difese aspecifiche (cute, mucose, enzimi che agiscono come disinfettanti), agiscono le difese specifiche che studiano la conformazione dell’agente estraneo, dando in seguito le istruzioni al sistema immunitario per predisporre gli anticorpi.
- La prima risposta dell’organismo all’emergenza nel caso in cui esso venga attaccato da un agente infettivo è la produzione delle Immunoglobuline M : i linfociti riescono a produrre delle proteine M che iniziano ad attaccare l’agente estraneo. Esse però hanno una struttura molto grande e non riescono ad attaccarsi alla struttura dell’agente estraneo (ad esempio: fa fatica a passare dal sangue ai tessuti).
- In un secondo momento l’organismo produce le Immunoglobuline G (gammaglobuline) che producono la struttura specifica dell’anticorpo che deve legarsi all’antigene; essa è la stessa che hanno le immunoglobuline M, la differenza è che hanno una struttura più piccola e sono avvantaggiare nel trasporto. La loro possibilità di diffusione in tutto l’organismo fa sì che esse possano intervenire nella zona dove si è creata l’infezione. Quindi quando arriva un agente esterno, il nostro organismo impara a fabbricare gli anticorpi specifici per quell’agente. I linfociti che fanno questo lavoro sono in grado di tenersi la memoria di quanto hanno prodotto: parliamo di memoria immunologica, ciò vuol dire che nel nostro organismo (anche quando è passata l’infezione) ci sono dei linfociti circolanti (magari pochi) che hanno in memoria il come fabbricare quell’anticorpo. Ciò serve ad essere preparati quando rincontreremo l’agente infettivo, così che il nostro sistema di difesa riconosca l’antigene e sappia già gli anticorpi che deve produrre. Quindi, se attraverso un analisi risulta che nel nostro corpo ci sono Immunoglobuline M ciò vuol dire che la malattia è all’inizio, se invece trovo le Immunoglobuline G vuol dire che abbiamo già prodotto anticorpi per combattere la malattia. Un termine importante è immunità di gregge (herd immunity): se una grossa fetta di popolazione è immunizzata (ha il sistema immunitario in grado di formare anticorpi contro quella malattia o attraverso la vaccinazione di massa) anche se qualcuno si ammala è difficile che possa contagiare molte altre persone, ed è difficile che qualcuno senza anticorpi, perché non vaccinato o perché non entrato in contatto con la malattia, si ammali. PREVENZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE
PROFILASSI→Quando si parla di prevenzione delle malattie infettive si parla di PROFILASSI. Essa si basa su una serie di tappe in
sequenza. Vediamo in cosa consistono tali tappe. Parlando del covid abbiamo detto che inizialmente non si sapeva di cosa fossero affette le persone, poi a un certo punto si è trovato il virus e la sua famiglia: quindi prima di tutto si è cercato di capire cosa avessimo difronte. Ai tempi dell’influenza suina , i primi casi essi erano degli studenti americani che erano andati in gita scolastica in Messico. Tornati dalla gita si sono ammalati. È stata studiata l’influenza in questione, e successivamente è stato avvisato anche il Messico. Il giorno seguente il Messico ha decretato il lockdown con l’esercito nelle strade. I capisaldi principali per la prevenzione delle malattie infettive e per contrastarle sono:
- Accertamento diagnostico
- Modalità di trasmissione
- La denuncia all’autorità sanitaria
- L’isolamento
- Disinfezione e disinfestazione
- Vaccinoprofilassi 1) ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO→ La prima tappa della prevenzione è L’ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO , ovvero il capire cosa abbiamo difronte. Possiamo avere qualcosa che conosciamo già, e qualcosa che invece non conosciamo. La prima tappa di fronte a una situazione di malattia infettiva è il capire cosa abbiamo davanti e capire da dove è iniziato. È fondamentale perché se non si ha una conoscenza della malattia, non si può capire come agire. Quindi l’accertamento diagnostico ci aiuta a capire qual è l’agente infettivo e da dove arriva, e lo si fa con l’inchiesta epidemiologica. Come lo si può fare? Utilizzando strumenti diagnostici, come esami del sangue, analisi degli anticorpi, esami delle urine. Ogni agente infettivo ha una struttura, con i suoi antigene. Con gli anticorpi che trovo con gli esami posso capire quale antigene è arrivato. Esempio: Se sono in dubbio sull’avere o meno la toxoplasmosi, si fanno le analisi del sangue, dove si trova l’anticorpo se il sistema immunitario ha avuto il tempo di riconoscere l’agente estraneo e capire come è composto e da quali antigene. I linfociti a quel punto fabbricano l’anticorpo corrispondente all’antigene, per attrezzare le difese. Ora il sistema immunitario ha memorizzato come rispondere all’antigene. Altre volte i linfociti si mettono in una posizione a corona e vanno nel posto dove servono le difese. A questo punto, se si fanno gli esami del sangue alla persona che ha il sospetto del toxoplasmosi, e si vede che ci sono gli anticorpi vuol dire che c’è la toxoplasmosi o che c’è stata. Quindi il problema è capire se c’è in quel momento o se c’è stata precedentemente : per capirlo, come dicevamo, ci sono anticorpi diversi. Questi sono le immunoglobuline , e le primissime ad essere prodotte sono le immunoglobuline M , che hanno una struttura molto grossa. Successivamente vengono fabbricate le i mmunoglobuline G, che arrivano dopo ma sono piccole e vanno in giro più facilmente. Questo ci interessa relativamente alle gravidanze : se in gravidanza si prende un’infezione, se le immunoglobuline ritardano, il feto si infetta. Se la mamma ha già la memoria immunologica, essa produrrà subito le G, che bloccano l’infezione e il bambino sarà salvo. Quindi non c’è solo il problema di cercare gli anticorpi, ma vedere se sono M o G. A questo proposito dobbiamo dire che ci sono due strade di accertamento diagnostico:
o ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO INDIRETTO → qui non si cercano gli agenti infettivi, ma è, appunto, un
metodo indiretto per tracciare la presenza nel nostro organismo degli anticorpi che si legano specificatamente agli antigeni e quindi capire quale agente infettivo è entrato nel nostro organismo (analizzare sangue, siero)
o ACCERTAMENTO DIAGNOSTICO DIRETTO →qui si va invece a cercare l’agente infettivo (dove lo si può
trovare). Lo si fa per capire in quale momento dell’infezione siamo. Ovvero partiamo dall’agente infettivo parlando di virus e batteri, cioè dal materiale genetico, fino ad arrivare a delle cose che vediamo ad occhio nudo per fare una diagnosi diretta. Esempio: mettere urina in coltura dove nascono colonie di batteri, colorarla, metterla in vetrino e guardarla al microscopio. Per i virus è complicato, perché sono più piccoli dei batteri, quindi serve il microscopio elettronico : lo si è utilizzato negli anni 80 con l’HIV , per capire la struttura virale. Nell’accertamento diretto, quindi, si va a cercare direttamente l’agente infettivo. Certe volte però si deve essere più approfonditi. Per esempio la salmonella ha una serie di antigeni. Se faccio un esame del sangue, capisco che c’è una salmonella, ma dietro ci può essere altro. L’accertamento diagnostico non si può fermare quindi alla famiglia di agente infettivo. Esempio : arrivano 20 persone con diarrea al pronto soccorso. Si va a fare un accertamento diagnostico indiretto e si vede che hanno tutti la salmonella. Il problema è capire dove l’hanno presa. Se tutti loro hanno mangiato nella stessa mensa, allora è chiaro che si deve cercare nel prodotto nella mensa la salmonella. Perché lo scopo è bloccare il problema. A quel punto, facendo accertamento diagnostico si vede che ci sono cinque tipi diversi di salmonella. Quindi si deve andare a vedere la storia di tutti e cercare i posti che hanno frequentato. L’accertamento diagnostico è importante perché ci fa risalire al posto da dove parte il tutto. 2) MODALITA’ DI TRASMISSIONE → Quando ci troviamo davanti ad un agente infettivo, ci interessa sapere come esso si comporta, come interagisce con un organismo, dove va nell’organismo, se è dannoso o meno, come si comporta in un ambiente esterno. Quindi ci interessa il suo percorso. Se noi sappiamo quel è il suo percorso, sappiamo che tipo di intervento fare. Esempio → Il sars-cov2 è un virus respiratorio, va nei polmoni, torna nell’ambiente, e le persone se lo trasmettono dall’uno all’altro: questo lo sappiamo perché è stato studiato il percorso. Sapendo questo sappiamo anche come intervenire. Se dovessimo scomporre tale tappa in sottogruppi, dovremmo parlare di:
o Come arriva : le vie di ingresso (così da poterle bloccare)
o Cosa succede nel nostro organismo (il giro che fa nel nostro organismo)
→ il malato portatore con le mani contaminate, trasmette all’individuo l’agente infettivo. Oppure, il malato o portatore dell’agente infettivo, potrebbe infettare le acque di scarico andando in bagno. Le fognature sono un sistema di allontanamento delle acque di rifiuto che vengono portate lontano. Nelle città le acque delle fogne vanno in un impianto fatto di vasche che filtrano il più possibile l’acqua stessa e la disinfettano prima che esse vadano in mare, fiumi ecc. Se l’acqua sporca viene immessa immediatamente nel mare, succede che c’è un effetto diluizione e un meccanismo per cui i rifiuti vengono metabolizzati da pesci, batteri ecc. Ci sono i casi in cui i rifiuti vanno sul terreno: innanzitutto ci sono terreni impermeabili e permeabili. Quando sono permeabili, il materiale di scarto scende fino a che non trova le falde idrica (un sacchetto di acqua tra due strati impermeabili). Quando l’acqua contaminata penetra nel terreno i batteri si fermano e si alimentano creando una membrana biologica. Questa funziona da filtro, ecco che più scendiamo nel terreno e più l’acqua è pulita. Quindi nel suolo c’è un potere di autodepurazione. Esempi di malattie: febbre tifoide e paratifo, salmonella, enterovirus, epatite A, echinococcosi, rotavirus. o TRASMISSIONE PARENTALE E SESSUALE → l’agente infettivo viene trasmesso attraverso il sangue o liquidi biologici e attraverso i rapporti sessuali. Abbiamo quindi una sorgente con un agente infettivo che poi arriva all’ospite. Se si ha il sangue contaminato, ad esempio con l’epatite C, e questo sangue arriva all’ospite, è ovvio che c’è il rischio che tale agente patogeno possa creare problemi. I modi con cui ci si può contagiare qui sono: rapporti sessuali, bacio, scambio di siringhe, placenta ecc. esempi di malattie: sifilide, epatite B, AIDS, herpes genitale, scabbia, herpes genitale, gonorrea, clamidia, pediculosi.
o TRASMISSIONE MATERNO-INFANTILE (o verticale discendente) → la trasmissione avviene dalla madre al figlio: essa può
avvenire quando il bambino è ancora un feto attraverso il cordone ombelicale, oppure durante il parto (infezione del canale del parto), o ancora, durante l’allattamento. Nel primo caso si parla di trasmissione transplacentare : qui possono passare virus come HIV, ma anche altri agenti infettivi come la rosolia e la toxoplasmosi. Queste, se passano dalla mamma al bambino, possono portare quest’ultimo fino alla morte, o causare malformazioni più o meno gravi. Tutte queste malattie si chiamano complesso TORCH. Il secondo momento di trasmissione è quello alla nascita del bambino, ovvero il passaggio attraverso il canale del parto. Al momento della nascita, il bambino (a meno che non ci sia il cesareo) passa attraverso il canale del parto. Il bambino, nascendo, crea delle grosse lacerazioni: ecco che qui ci possono essere delle contaminazioni tra sangue della madre e il bambino. In questo caso il bambino potrebbe essere contagiato con: epatiti, varicella, herpes, candida, clamidia, gonorrea, papilloma virus, streptococchi. Infine il contagio per allattamento avviene attraverso il latte contaminato: in tal caso potremmo avere stafilococco aureo e HIV.
o TRASMISSIONE ZOONOSI → essa si verifica con un passaggio dall’animale ( sorgente ) all’uomo ( ospite ). Un esempio è la
toxoplasmosi , che può essere trasmessa dai gatti, la rabbia, il tetano- bovino, la brucellosi, la leptospirosi.
o TRASMISSIONE DA VETTORI → Il vettore passivo è ad esempio una mosca, mentre attivo è ad esempio la zanzara. Degli
esempi sono: malaria, febbre gialla, tifo, leishmaniosi, tripanosomiasi. Qui l’agente infettivo è passato da un vettore a qualcos’altro, che può essere un oggetto, un altro animale o l’uomo. Tutto ciò ci riguarda perché in caso di affollamento, come in centri profughi, carceri ecc. si possono verificare situazioni che portano a tali malattie. 3) DENUNCIA ALL’AUTORITA’ SANITARIA → questa è una parte fondamentale. Essa serve ad evitare la trasmissione intervenendo accertandosi della positività alla malattia infettiva e tracciando così tutti i contatti avvenuti con il soggetto e avviando l’inserimento in ospedale dove necessario. In altre parole, la denuncia rende noto alla collettività la presenza della malattia. Essa va fatta anche in caso di sospetto e non solo di caso conclamato. Viene fatta dall’operatore sanitario o dal medico, e viene fatta dall’ASL. Non tutte le denunce sono uguali, ma dipende dalla gravità del caso: ci sono malattie
infettive che non creano grossi disagi e sono gestibili; altri invece creano gravi problemi che necessitano di una denuncia immediata. I parametri con cui si valuta una malattia sono: o Infettabilità: cioè quanto infetta o Trasmissibilità → si trasmette facilmente o meno o Patogenicità→ l’agente infettivo mi fa ammalare o meno o Neutralizzabilità→ se si ha la possibilità di neutralizzare l’agente infettivo sono in una condizione migliore, se non si hanno strumenti, ovvero modi per intervenire, siamo in una situazione più difficoltosa. Per esempio con l’ebola si può avere una situazione in cui non si ha una neutralizzabilità (ho un agente infettivo ma ho un vaccino o un farmaco che va contro quell’agente infettivo). Si hanno poi dei meccanismi internazionali , cioè la DENUNCIA INTERNAZIONALE : o Se si ha un caso poco grave, la notizia viaggia entro a 24/48h. Qui l’autorità sanitaria locale trasmette la notizia all’autorità sanitaria regionale che la trasmette a sua volta a quella nazionale e infine a quella internazionale, ovvero l’OMS o Se invece si ha un caso grave, la notizia viene trasmessa in modo immediato e con urgenza. → unica malattia che rientra qui è la febbre gialla. Per fare ciò è necessario avere una classificazione degli agenti infettivi , che va da 1 a 4, dove 1 è una bassa gravità e 4 è un’alta gravità.
- CLASSE 1 → sono batteri innocui e si trovano ovunque, possono creare danni sono nelle persone immunodepresse o comunque in persone che hanno dei gravi problemi con il sistema immunitario. Si studiano e sono trattabili in normali laboratori
- CLASSE 2 → sono batteri che sappiamo affrontare. È la categoria di cui fanno parte la maggior parte dei batteri e anch’essi sono trattati in laboratori normali→epatite, rosolia, varicella, sifilide, ecc.
- CLASSE 3 → sono batteri più aggressivi, vengono studiati e trattati in laboratori normali, ma hanno delle stanze particolari e chiuse (malaria, lebbra, AIDS, tubercolosi)
- CLASSE 4 → sono tutte quelle malattie per le quali non abbiamo cura, sono quindi batteri trattati in laboratori di massima sicurezza, dove per entrare c’è bisogno di autorizzazioni (ebola, pediculosi ecc.) Quando si effettua una denuncia ci sono delle indicazioni specifiche da fare nel modulo a seconda delle malattie in questione. 4) ISOLAMENTO → Il quarto caposaldo della prevenzione è l’isolamento, che è una separazione , per il periodo di contagiosità, della persona infetta dalle altre persone. La persona infetta viene inserita in ambienti che possono prevenire o limitare la trasmissione diretta o indiretta dell’agente infettivo. Ci sono vari tipi di isolamento:
- ISOLAMENTO DOMICILIARE → o fiduciario. È l’allontanamento del paziente da tutte le comunità estranee allo stretto ambito familiare. Si basa, appunto, sulla fiducia : infatti si limita a una raccomandazione formale di rimanere a casa (esempio: bambino influenzato che rimane a casa fino a che non guarisce)
- ISOLAMENTO OSPEDALIERO → si applica in caso di agenti altamente infettivi che possono essere trasmessi per via aerea o per contatto diretto. Ciò avviene nel reparto malattie infettive dove si trova il personale competente di tale ambito. Qui la persona viene portata in ospedale. Qui possiamo avere situazioni diversificate: ci sono i reparti normali ma anche i reparti di malattie infettive (qui si può stare in stanze singole o comuni, o anche stanze isolate, dove gli operatori accedono in modalità protetta. Esempio: caso di ebola→ isolamento totale, e nessuno può avere contatti con i pazienti, nemmeno gli operatori.
- ISOLAMENTO COATTO → si ha una sorveglianza attiva, quindi c’è un piantonamento di qualcuno che controlla che nessuno entri e nessuno esca (ciò può avvenire davanti alla stanza dell’ospedale o attraverso pattuglie che stanno ai confini della zona infetta). Ne abbiamo bisogno in caso in cui la persona abbia una malattia infettiva pericolosa per la comunità e per gli operatori. Ecco che si parla di CONTATTI STRETTI , che sono i primi soggetti che hanno avuto uno stretto contatto con il malato e sono soggetti che frequentano regolarmente il domicilio del paziente o convive con esso. Con il termine CONTATTO si intende la persona, o animale, che in seguito alla vicinanza con una persona, o animali infetti hanno avuto la possibilità di acquisire l’infezione.
C’è una possibile trasmissione tramite i rapporti sessuali. Per i contatti/conviventi c’è la ricerca attiva delle persone, non si aspetta che arrivino. C’è la sorveglianza sanitaria delle persone per 3 settimane dall’ultimo contatto, con misurazione della temperatura corporea due volte al di ed ospedalizzazione, con isolamento, al risconto di temperature superiori a 38,3 °C EPATITE VIRALE A → il periodo di incubazione va da 15 a 50 gg, mediamente 28-30 gg. Non è una situazione facile. L’infettività è massima nell’ultima parte del periodo di incubazione e si protrae per alcuni giorni (circa una settimana), dopo la comparsa dell’ittero o dopo l’innalzamento dei livelli ematici degli enzimi epatocellulari nei casi anitterici. Precauzioni enteriche per 15 gg dalla diagnosi di epatite A, ma per non più di una settimana dopo la comparsa dell’ittero. In caso di insorgenza di epatite A in reparti di Neonatologia, le precauzioni enteriche devono essere adottate per un periodo di tempo lungo. La sorveglianza sanitaria consiste nell’andare a cercare altri casi secondari o di altri sfuggiti alla diagnosi, tanto in ambito familiare quanto in un ambito più allargato, qualora si sospetti una epidemia da fonte di esposizione comune POLIOMIELITE → il periodo di incubazione va da 3 giorni a 35 giorni con una media di 7-14 giorni per i casi di polio paralitica. Il periodo di contagiosità non definibile con precisione: la contagiosità sussiste fintanto che i poliovirus vengono escreti. Si trovano nelle secrezioni oro-faringee e nelle feci rispettivamente dopo 36 e 72 h dall’esposizione, con persistenza fino ad una settimana nel faringe e per 3-6 settimane. Precauzioni enteriche (coprocoltura) nel caso di ricovero in ospedale. Sorveglianza clinica per individuazione di altri casi di paralisi flaccida acuta o meningite asettica. Immediata somministrazione di una dose di vaccino OPV (vaccino orale vivo attenuato) a tutti i conviventi, contatti stretti e bambini di 0-5 anni, a prescindere dal loro stato vaccinale antipolio nel caso di epidemia, si attua una campagna straordinaria di vaccinazione antipolio con OPV. Astensione dalla pratica di iniezioni IM non strettamente necessarie e differimento degli interventi chirurgici otorinolaringoiatrici fino a quando la situazione non sia ben definita EPATITE VIRALE B → periodo di incubazione fino a 6 mesi. L’infettività inizia alcune settimane prima del manifestarsi della sintomatologia e permane per tutta la durata della malattia. Tutti i soggetti HBsAg positivi sono da considerare potenzialmente infettanti (infezione asintomatica e portatori cronici). Precauzioni standard per prevenire l’esposizione ed il contatto con sangue ed altri fluidi biologici. Vaccinazione di conviventi e partner sessuali di soggetti portatori cronici di HBsAg. Immunoprofilassi post-esposizione per tutti i soggetti vittime di lesioni con aghi o oggetti taglienti potenzialmente infetti e di partner sessuali di pazienti cui sia stata diagnosticata l’epatite virale B. MORBILLO (respiratorio) → periodo di incubazione da 7 a 18 giorni, mediamente 10-14 gg. Da poco prima dell’inizio del periodo prodromico fino a 4 gg dopo la comparsa dell’esantema. Isolamento domiciliare per 5 giorni dalla comparsa dell’esantema. In caso di ricovero ospedaliero, isolamento respiratorio. Sorveglianza sanitaria per la ricerca di soggetti suscettibili, cui va offerta la vaccinazione antimorbillosa. La vaccinazione effettuata entro 72h dall’esposizione ha efficacia protettiva. Possibile anche la somministrazione di Ig specifiche che va effettuata entro 6 giorni dall’esposizione: la somministrazione di Ig oltre il terzo giorno del periodo di incubazione non ha nessun effetto. ROSOLIA → Da 14 a 21 gg, mediamente 16-18 giorni. Da una settimana prima a non meno di 4 gg dopo la comparsa dell’esantema. I neonati affetti da sintomi da rosolia possono eliminare il rubivirus per molti mesi. Allontanamento della frequenza scolastica o dall’attività lavorativa scolastica o dall’attività lavorativa per 7 gg dalla comparsa dell’esantema. L’ambiente ospedaliero o in altre istituzioni, isolamento da contatto ed utilizzazione di stanza separata per 7 gg dalla comparsa dell’esantema. Sorveglianza sanitaria per l’individuazione di contatti suscettibili, in particolar modo donne in gravidanza, che dovranno astenersi da qualsiasi contatto con il paziente e sottoporsi ad esami sierologici per la determinazione del loro stato immunitario nei confronti della rosolia. La vaccinazione dei contatti non immuni, anche se non controindicata, con l’eccezione dello stato di gravidanza, non previene in tutti i casi l’infezione o la malattia. Un’epidemia di rosolia in ambito scolastico o in altra collettività, d’altra parte, giustifica l’effettuazione di una campagna straordinaria di vaccinazione. 5) DISINFEZIONE E DISINFESTAZIONE→ per disinfezione si intende l’intervento rivolto all’eliminazione di tutte le forme patogene e del maggior numero di microrganismi presenti in un ambiente o su di un substrato, ad eccezione delle forme microbiche di resistenza, come le spore. Se si vuole eliminare anche le spore, si dovrà procedere con la sterilizzazione , cioè il risultato finale di procedimenti fisici e chimici che, attraverso metodologie ripetibili, standardizzabili e documentabili, che hanno come obbiettivo la distruzione di tutti gli organismi viventi e patogeni e non. Invece, per disinfestazione si intende la procedura che viene eseguita negli ambienti in cui potrebbero essere presenti diversi vettori di infezioni (mosche, zanzare, pulci) e serve per la prevenzione eziologica o ambientale attraverso il controllo dei sistemi di trasmissione degli agenti patogeni. Con essa vengono distrutti i vettori che sono ottimi trasmettitori di malattie, trasportatori di germi e serbatoi di parassiti, che spesso in essi completano il loro ciclo
biologico. La disinfestazione è rivolta, quindi, contro macrorganismi animali e vegetali ad elevato grado di organizzazione, contro cui possono essere usati mezzi sia fisici che chimici. Esempio: insetticidi, acaricidi ecc. La disinfezione può essere ottenuta mediante:
- Mezzi naturali → luce solare, essiccamento ecc.
- Mezzi artificiali → agenti fisici (calore), o chimici (acidi, ossidanti ecc.) 6) IMMUNOPROFILASSI E VACCINOPROFILASSI→ IMMUNOPROFILASSI→i meccanismi di intervento di profilassi (prevenzione) delle malattie infettive prende il nome di IMMUNOPROFILASSI e si compiono attraverso e grazie il sistema immunitario. Per immunità si intende lo stato di protezione di un organismo nei confronti degli agenti infettivi riconosciuti dal sistema immunitario come estranei. Abbiamo un’immunità INNATA , che è la capacità di difesa che il soggetto ha verso un agente estraneo in maniera spontanea ed aspecifica. Abbiamo poi un’immunità ACQUISITA , che invece è specifica e può essere passiva o attiva , naturale o artificiale. Un esempio di immunità passiva naturale si verifica con il trasferimento per via transplacentare dalla madre al figlio, mentre quello artificiale si verifica attraverso la somministrazione di sieri immunitari o immunoglobuline. L’immunità attiva naturale viene conferita a seguito dell’interazione tra un agente infettivo e il sistema immunitario dell’ospite. Quella artificiale invece viene indotta dalla somministrazione di vaccini (dove somministriamo antigeni per la produzione di anticorpi). Abbiamo inoltre:
- Immunoprofilassi passiva , con la somministrazione delle immunoglobuline (durano 28 gg dalla somministrazione) [anticorpi]: o Aspecifica→ cioè l’insieme dei sieri di più persone, che sommandoli portano alla probabilità di vere immunoglobuline per una grande quantità di agenti infettivi. Questo tipo di immunoprofilassi si può avere facilmente in contesti poco organizzati dal punto di vista sanitario, è un buon sistema per le emergenze. o Specifica→ avere a disposizione gli anticorpi per l’antigene specifico. Tali anticorpi si ottengono dal siero di coloro che hanno gli anticorpi (coloro che hanno avuto la malattia in quel periodo)
- Immunoprofilassi attiva → si ha con la somministrazione del vaccino, ecco che si parla di VACCINOPROFILASSI. VACCINOPROFILASSI→qui l’uomo interviene creando la stessa situazione che si creerebbe in natura, cioè somministra l’agente infettivo o degli antigeni dell’agente infettivo. Questo si chiama VACCINO. Il vaccino è un preparato biologico dotato di elevato potere antigenico (sono presenti una parte di antigeni di quell’agente infettivo) ed in grado di stimolare immunità attiva nei confronti di determinati microrganismi patogeni, cioè di stimolare l’organismo a produrre la stessa reazione che si creerebbe in natura se si incontrasse l’agente infettivo. Questo è un modo di agire che invece di fornire gli anticorpi (che durerebbero poco (4 settimane circa)), stimola una risposta immunitaria duratura nel tempo. Il meccanismo della vaccinazione è un intervento importante nell’ambito del controllo e della prevenzione delle malattie infettive, perché permette la protezione dell’individuo e della comunità. Infatti, se molte persone sono immunizzate, l’arrivo di qualche caso singolo di malattia infettiva non riesce a circolare nella comunità e quindi si riduce la possibilità di avere un’epidemia ( immunità di gregge ). CARATTERISTICHE DEL VACCINO →L’utilizzo di un vaccino presuppone l’avere questo prodotto biologico che deve essere capace di risolvere un problema sia per l’individuo che per la comunità. Quindi le caratteristiche del vaccino sono:
- Efficacia → cioè la capacità di proteggere nei confronti della malattia, e tale efficacia deve essere durevole nel tempo. Deve essere MOLTO efficacie per la maggior parte delle persone (non per tutti perché ci sono persone che hanno un pezzo di sistema immunitario non funziona).
- Innocuità → cioè l’assenza di reazioni collaterali, o comunque reazioni che non siano sproporzionate ai vantaggi che l’impiego del vaccino comporta.
- Praticità d’impiego : cioè facile da trasportare e conservare, e che non richiede personale eccessivamente specializzato per la somministrazione;
- Costo contenuto : per poter essere accessibile per tutti o alla maggior parte delle persone COME SI PRODUCONO I VACCINI → Ci sono vari tipi di vaccini , e si possono produrre in maniera diversa: la logica è sempre quella di arrivare a dare gli antigeni nel modo in cui possono essere riconosciuti dell’organismo che riceve il vaccino e si può fare con diverse modalità:
- Microrganismi UCCISI inattivi → essi non saranno in grado di creare alcun rischio di malattia nel soggetto che li riceve, sono trattati con elementi fisici (ad esempio calore o esposizione a raggi UV) o chimici in grado di inibire
- Adiuvanti → (Sali di Al, polianioni, prodotti batterici, citochine, acidi grassi, acido glicolico, bentonite, vettori vivi, emulsioni olio-H2O, saponina, liposomi…) sono utilizzati in alcuni vaccini per incrementare la risposta immunitaria
- Liquido diluente → come acqua sterile, soluzione fisiologica ecc. Tutte queste componenti devono essere in grado di garantire l’innocuità del vaccino e devono avere una funzione specifica.
VIE DI SOMMINISTRAZIONE → Un altro aspetto importante sono le vie di somministrazione, cioè le modalità più
consone per somministrare il vaccino:
- Via orale → è il metodo più pratico e inoltre assumendo il vaccino con tale modalità esso raggiunge l’intestino. Lì si moltiplica e crea una stimolazione del sistema immunitario con la creazione di immunoglobuline A di superfici e sulla mucosa intestinale (esempio: vaccino tifo, colera→ malattie in cui il virus è intestinale)
- Via intramuscolare o sottocutanea → la maggior parte dei vaccini vengono somministrati in via intramuscolare (come l’antinfluenzale, per la rabbia o lo pneumococcico), o sottocutaneo (varicella, febbre gialla). Nei bambini si fa nella coscia o nel gluteo, negli adulti nel deltoide.
- Via intradermica → iniettare dosi minori di vaccino con ago molto sottile
- Via percutanea →il vaccino viene depositato sulla cute previamente scarificata (grattata), come quello per il vaiolo
- Via intranasale →lo si adotta per la protezione delle vie respiratorie (come per l’influenza in usa dal 2003 e in campo veterinario)
Ci sono infine i vaccini combinati , dove all’interno ci sono più antigeni. Esempio : il vaccino che si usa per i richiami
del tetano e della difterite o il vaccino per il morbillo-parotite-rosolia. Ad oggi abbiamo anche il vaccino esavalente, e ciò vuol dire che ci sono ben 6 vaccini al suo interno (esempio: difterite, tetano, pertosse, poliomielite, epatite B, influenze di tipo B.) I vaccini combinati servono a ridurre le somministrazioni e le sedute, con l’incremento dell’adesione e la diminuzione dei costi. Quando ovviamente non è possibile una combinazione, le vaccinazioni possono essere somministrate in sedi diverse dell’organismo in modo simultaneo. REAZIONI AVVERSE ED INDESIDERATE Ci possono essere delle reazioni dopo la somministrazione del vaccino , ma il più delle volte esse non sono gravi. Come abbiamo già detto precedentemente i vaccini devono essere necessariamente innocui. Però è anche possibile che un vaccino nel momento in cui viene somministrato crei una reazione. Le reazioni più comuni sono in genere di lieve o moderata entità e si risolvono spontaneamente nel giro di pochi giorni senza lasciare danni permanenti. Ad esempio : i bambini che dopo il vaccino hanno febbre, gonfiore ai linfonodi, arrossamento cutaneo. Quindi le reazioni più comuni possono essere di tipo locale (gonfiore, arrossamento, indurimento delle ghiandole) o generale (febbre, cefalea, vomito, nausea). Tali reazioni sono in buona parte prevedibili ed evitabili (anche se non sempre). Si possono avere anche reazioni più gravi (rare), in pochi casi su migliaia di somministrazioni. Degli esempi di reazioni rare sono: convulsioni, febbre alta, pianto persistente nei bambini. Si possono avere anche complicazioni neurologiche che possono creare pericolo di vita o danni permanenti. Ad esempio con la somministrazione del vaccino anti-morbillo, una reazione che si può avere (su un caso su mille) è l’encefalite. Un altro tipo di effetto collaterale è di natura allergica o di ipersensibilità verso alcune componenti del vaccino: questi casi sono gravissimi ma prevedibili. In caso di gravidanza dobbiamo discriminare tra vaccini sicuri e non. Un modo per prevenire e intervenire su reazioni più gravi è il tempo di attesa che è consigliato dopo aver effettuato la vaccinazione: il paziente deve solitamente attendere 10 minuti per scongiurare la possibilità di reazioni gravi, sulle quali eventualmente andranno a intervenire i medici. CONTROINDICAZIONI Il vaccino non può essere somministrato a una persona che sta male in quel momento e che presenta tutta una serie di sintomi come: febbre alta, diarrea o una malattia intercorrente. Questo perché il vaccino va a intervenire sul sistema immunitario e se la persona presenta già delle problematiche o se è gravemente immunodepressa, allora non si può effettuare la somministrazione. Inoltre esistono persone che nascono con una condizione di immunodepressione congenita , oppure essa può essere acquisita , senza contare coloro i quali sono allergici al vaccino. Ecco perché non tutti possono ricevere la somministrazione.
Anche in gravidanza non si possono somministrare i vaccini con l’agente patogeno vivo attenuato (rosolia), però ci sono dei vaccini sicuri come: tetano, influenza, polio inattivato, epatite B. Ci sono inoltre situazioni in gravidanza dove si somministrano vaccini perché costretti dalla circostanza (febbre gialla: è più rischiosa la malattia del vaccino). Alle persone affette da HIV , quindi persone con immunodeficienza acquisita, possono essere somministrati vaccini con microrganismi con microrganismi uccisi, ma non vivi. OBBIETTVI DI UNA VACCINAZIONE Uno degli obiettivi del vaccino è quello di essere uno strumento di protezione di sanità pubblica. Per sanità pubblica si intende: gestire la collettività (la comunità); vuol dire ragionare nell’ottica di quante sono le persone che sono immunizzate, cioè le persone il cui sistema immunitario (per un motivo o per un altro) ha reagito all’arrivo di un agente infettivo. Quindi essi hanno riconosciuto l’agente esterno, formato gli anticorpi specifici contro quegli agenti e hanno la memoria immunologica. Il fatto che dopo l’infezione ci sia la memoria immunologica viene sfruttato anche con i vaccini; cioè con i vaccini produciamo artificialmente un’infezione e quindi diamo all’organismo l’impulso a fabbricare con l’immunoprofilassi l’anticorpo, ovvero la risposta specifica a quell’antigene. Anche in questo caso, con un vaccino rimane (più o meno per lungo tempo) una memoria immunologica. Quando la popolazione ha tante persone che hanno la memoria immunologica, anche se qualche persona può infettarsi, quest’ultima non troverà intorno a sé delle persone che sono suscettibili dell’infezione; quindi non troverà delle persone che si infettano e tutti quelli che intorno a lei sono già immunizzati fanno da protezione (da cordone di sicurezza) così da non trasmettere ad altri quella malattia. Quindi se anche nella popolazione, come spesso succede, c’è qualche persona suscettibile all’infezione (perché non ha mai incontrato quell’agente infettivo), tutta questa massa di persone che invece sono immunizzate, fanno da barriera ; la malattia così rimane sporadica , perché la probabilità di incontrare un’altra persona che si potrebbe infettare è molto bassa. Per molte della malattie bisogna raggiungere, quindi, un’immunità di gregge, cioè una percentuale molto elevata (90- 95%) di popolazione che è immunizzata. Quando facciamo una vaccinazione (che è un obiettivo di sanità pubblica), possiamo raggiungere una serie di risultati :
- Contenimento : cioè l’aver fatto la vaccinazione al numero più ampio possibile di popolazione o di contesto specifico; ciò serve a ridurre al minimo il numero dei casi di malattia. In altre parole, creare una condizione per cui la malattia non costituisce più un problema rilevante di Sanità Pubblica, poiché si ha una significativa e consolidata riduzione nel tempo dei numeri di casi di malati. Si hanno, quindi, casi sporadici.
- Eradicazione : cioè la situazione in cui la malattia ed il suo agente casuale sono stati completamente e definitivamente eliminati a livello globale. Quindi l’obiettivo ottimale è quello di far sparire la malattia dalla comunità e per far ciò vuol dire che bisogna essere in condizioni di poter dire che non esiste più nessun individuo che può trasmettere la malattia; un esempio è il vaiolo.
- Eliminazione : cioè la condizione di scomparsa della malattia in una determinata area geografica ; ciò vuol dire che in un territorio più o meno ampio siamo riusciti ad ottenere la scomparsa della malattia, ma ciò non vuol dire che c’è la scomparsa del microrganismo (un esempio è il tetano o la poliomielite). I virus debellati sono conservati comunque all’interno di qualche laboratorio , così da poter produrre in modo immediato i vaccini in caso di necessità.
STORIA
Sia i regolamenti che le vaccinazioni esistono da tanto tempo, basti pensare che il primo obbligo di vaccinazione in un paese ci fu nella prima metà dell’800 ; era il vaccino per il vaiolo , che fu il primo vaccino messo a punto. Le 4 vaccinazioni che poi sono arrivate progressivamente (nel secolo dopo) lo hanno fatto in tempi diversi: tetano , difterite , poliomielite ed epatite virale B. Queste vaccinazioni sono state introdotte man mano, fino ad arrivare ad una realtà che è quella di oggi, con tante altre vaccinazioni: 12 obbligatorie per i bambini e un calendario vaccinale che ci spiega come stiamo adesso posizionati in termini di scelte di Sanità Pubblica. La vaccinazione per la difterite è arrivata prima della Seconda guerra mondiale, anche se poi è stata effettivamente praticata dopo. Mentre quella dell’antipoliomielite è arrivata quando sono stati messi a punto i primi vaccini, parliamo dell’inizio degli anni 60’. Poi man mano sono arrivate le logiche di vaccinare i bambini nel primo anno di vita.
- Epatite B (ci sono due modalità per somministrarlo: i paesi in cui la trasmissione verticale discendente è frequente perché le mamme hanno spesso l’epatite B e lo possono trasmettere; e paesi in cui il rischio di trasmissione verticale discendente è meno frequente). Questi sono i vaccini che l’OMS ritiene particolarmente importante somministrare a tutti:
- Alla nascita i vaccini da fare sono: per la tubercolosi , polio orale , epatite B (nei paesi a rischio di trasmissione verticale discendente);
- I richiami del polio e dell’epatite B insieme agli altri vaccini si fanno a 6, 10, 14 settimane di vita.
- Solo i vaccini per la febbre gialla ed il morbillo si fanno a 9 mesi. Si nota il tempo ristretto che ci sono nel terzo mondo, cioè a 9 mesi si sono già fatte tutte le vaccinazioni, mentre da noi si arriva allo stesso risultato mediamente al 15 mese di vita. Noi iniziamo le vaccinazioni nel terzo mese di vita, mentre in questi paesi (oltre le vaccinazioni alla nascita) si inizia a 6 settimane. Inoltre, da noi non facciamo vaccinazione alla nascita (a parte l’epatite B se la mamme è affetta da epatite B). Questo è legato al rischio di diffusione delle malattie infettive che c’è in certi paesi. Come sempre si fanno più dosi per cercare di immunizzare quante più persone possibili. L’obiettivo è quello di vaccinare tutti i bambini del mondo. Visto che nel paese del terzo Mondo è alto il rischio , si preferisce vaccinare da subito i bambini. A 6 settimane (1 mese e mezzo) si fanno già molte vaccinazioni, mentre qui le stesse vaccinazioni vengono fatte 1 mese dopo. Inoltre, si fanno vaccini alla nascita perché il rischio che arrivi la malattia è molto alto; quindi, è meglio agire tempestivamente per dare modo agli anticorpi del bambino di “organizzarsi”. Una serie di vaccini vengono fatti 3 volte ( meningite ). Se il sistema immunitario funziona e il vaccino è efficace, una dose dovrebbe bastare. Ma se così non fosse, rischieremmo di morire. Per ovviare tale problema, si predispone la somministrazione di 3 dosi. Finito il programma EPI , è partito un altro progetto che si chiama “ Global Alliance for Vaccine Immunization ” ( GAVI ) ovvero Alleanza Globale per l’Immunizzazione dei vaccini, dove partecipano: OMG, UNICEF, Banca Mondiale, i paesi in via di sviluppo, i governi donatori, alcuni istituti di salute pubblica e ricerca, e delle organizzazioni non governative come la Fondazione Bill e Melinda Gates. Questa alleanza voleva mettere a disposizione dei paesi poveri delle dosi di vaccino per i bambini.
IL CALENDARIO VACCINALE
È necessario per stabilire in ogni paese quando fare le vaccinazioni. Infatti questo dato non è universale ed è diverso da luogo a luogo; ogni nazione ha un suo calendario rispetto la sua realtà. Quindi il calendario vaccinale stabilisce la tempistica delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate. La vaccinazione è un intervento della Pubblica Sanità che si prefigge l’obbiettivo di proteggere l’individuo e la comunità. Infatti, le vaccinazioni hanno permesso di ridurre in maniera rilevante sia il numero di patologie che la mortalità infantile. I criteri di cui si deve tener conto nella formazione del calendario vaccinale sono: epidemiologici, immunologici e pratici; essi ci permettono di decidere come formulare il calendario ottimale per affrontare la realtà. La tempistica è determinata dalla epidemiologia dell’infezione verso cui è rivolta la vaccinazione e dal grado di maturità del sistema immunitario del bambino, che gli permette di rispondere adeguatamente alle vaccinazioni, in modo da rispondere adeguatamente alle vaccinazione e da assicurare un’immunità duratura nei confronti del virus o del batterio che causa quella determinata malattia. In Italia abbiamo avuto fino agli anni 2000, una tempistica precisa delle vaccinazioni dell’infanzia. Successivamente è stata data autonomia alle regioni. Ogni regione ha fatto il suo calendario vaccinale, ed alcune regioni hanno tolto l’obbligo vaccinale.
Vediamo nello specifico i criteri del calendario vaccinale:
- Criteri epidemiologici→ si basano su come si diffonde la malattia o Età tipica di acquisizione della malattia: così da intervenire prima di essere esposti al rischio di ammalarsi. La logica è: fare la vaccinazione prima di essere esposti al rischio. Esempio : rischio papilloma virus → l’infezione HPV arriva con l’attività sessuale. Quindi si è deciso di farla a 11-12 anni. Esempio epatite B → il rischio si ha con l’attività sessuale o con sangue infetto. I portatori in Italia sono 6 mln. Ecco che si vaccinano i bambini dalla nascita perché in Italia abbiamo 1/10 di possibilità di contagiarsi. o Le eventuali complicazioni della malattia secondo l’età: un esempio è il morbillo, che è una malattia tipica dell’infanzia e la vaccinazione viene normalmente fatta dall’inizio del secondo anno di vita, perché il rischio di contrarlo è quando il bambino inizia a fare vita collettiva (cioè ad andare a scuola). Gli studi rilevano che fare la vaccinazione del morbillo ad un adulto comporterebbe un rischio maggiore di complicazione di encefalite. o Effetti collaterali del vaccino secondo l’età: in genere i bambini sono coloro che manifestano meno effetti collaterali. o Programmi di vaccinazione estensiva già in atto: sono legate a situazioni specifiche (es. in Toscana ci fu un problema significativo con il meningococco, e ciò ha portato a vaccinare ampiamente la popolazione).
- Criteri immunologici→ sono quelli legati a com’è e come funziona il sistema immunitario o Maturità del sistema immunitario: il sistema immunitario del bambino si sviluppa quando è ancora nel ventre della mamma (quando nasce prematuro può succedere che in alcuni casi il sistema immunitario sia pronto a reagire, in altri non lo è e per questo si necessita del richiamo). o Clearance degli anticorpi di origine materna: il feto attraverso la placenta ed il cordone ombelicale è in contratto con il sangue materno dove ci sono anticorpi; questi anticorpi materni quando il bambino nasce sono circolanti nel sangue del bambino e durano circa 4 settimane dopo la nascita. Quindi quando si ragiona per fare un vaccino, bisogna tener presente che nelle prime settimane il bambino ha già anticorpi circolanti; quindi, è bene aspettare perché non ha senso. o Numero di dosi per ottenere una risposta protettiva: molti vaccini vengono ripetuti, ciò è estrinseca alla possibilità che ripetendo le vaccinazioni ci garantiamo che la maggioranza (se non tutte le persone) alla fine sono vaccinate. o Durata della protezione conferita dal vaccino: il vaccino può conferire una protezione di più lunga durata o di minore durata.
- Criteri Pratici o Numero di vaccini da inserire nel calendario; o Disponibilità di vaccini combinati; o Numero di sedute vaccinali; o Organizzazione della somministrazione dei vaccini. o È quindi importante che si cerchi di comprendere sia le esigenze per fare le vaccinazione e sia ridurre il più possibile il numero delle sedute.
EVOLUZIONE DEI CALENDARI VACCINALI
In tutti questi calendari, vi sono sia le vaccinazioni obbligatorie che raccomandate. Fino a poco tempo fa, le vaccinazioni obbligatorie erano solo 4: difterite, tetano, poliomielite, epatite b. Ora le vaccinazioni obbligatorie non sono più quattro ma sono dieci. Questo è il calendario vaccinale del 2002. In tale anno arriva il vaccino per la varicella. L’epatite B si può avere con i rapporti sessuali. Nel 91 tale vaccino è stato reso obbligatorio per chi nasceva in quel momento, e coloro che nel 91 avevano 12 anni. Questo è stato fatto per 12 anni, e così siamo riusciti a togliere una bella fetta di portatori.
L’Italia ha fatto un Piano Nazionale della Prevenzione che in generale si riferisce alla prevenzione della salute e al continuo intervento che deve essere fatto per dare all’intera popolazione un risultato significativo. Questo piano ha degli obiettivi :
- Mantenere lo stato polio-free → raggiunto in Europa e quindi anche in Italia, e che comporta degli obblighi perché da una parte abbiamo un controllo periodico che noi facciamo a campione delle acque nazionali; dall’altra abbiamo un controllo della situazione di possibile importazione da paesi dove c’è ancora la poliomielite col virus selvaggio. Dal 2002 l’Europa è polio-free. Nel 2012 la malattia persisteva nello stato di endemia in Afghanistan, Pakistan e Nigeria, nonostante la campagna mondiale di eradicazione.
- Raggiungere lo stato morbillo-free e rosolia-free → lo stato di morbillo free è stato raggiunto in paesi nordici, mentre non è stato raggiunto dall’Italia, in cui vi sono state epidemie gravi di morbillo e che hanno portato anche alla letalità. Analogo discorso per la rosolia.
- Garantire l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni nelle fasce d’età e popolazioni a rischio indicate.
- Aumentare l’adesione consapevole alle vaccinazioni nella popolazione generale, anche attraverso la conduzione di campagne di vaccinazione per il consolidamento della copertura vaccinale
- Contrastare le disuguaglianze , promuovendo interventi vaccinali nei gruppi di popolazioni marginalizzati o particolarmente vulnerabili
- Completare l’informatizzazione delle anagrafi vaccinali.
- Attivare un percorso di revisione e standardizzazione dei criteri per l’individuazione del nesso di causalità ai fini del riconoscimento dell’indennizzo per danneggiati dalla vaccinazione → devono essere fatte delle verifiche
- Favorire , attraverso una collaborazione tra le istituzioni nazionali e le società scientifiche, la ricerca e l’informazione indipendente sui vaccini.
COPERTURA VACCINALE: cioè la percentuale della popolazione che ha raggiunto un immunità più o meno duratura grazie
all’intervento vaccinale. Le coperture vaccinali sono dati che ci permettono di sapere a livello nazionale (anche a livello regionale) quante persone sono coperte; se si scende sotto al 95% della copertura vaccinale (specie per alcune malattie come quelle a trasmissione aerea), questo diventa un problema perché si rischia di avere la diffusione della malattia. Ci sono rischi che vanno tenuti presenti, però i benefici devono sempre essere superiori. Le vaccinazioni infantili hanno dei rischi più bassi rispetto ai rischi sulle vaccinazioni tardivamente avvenute. → questi sono gli obbiettivi da raggiungere in 3 anni. Il calendario vaccinale ha dei principi guida : Sicurezza , Efficacia , Efficienza organizzativa, Etica , Formazione del personale, Informazione dei cittadini, Investimenti , Valutazione per il futuro.
MODIFICAZIONE CALENDARIO VACCINALE NEGLI ANNI
Fino a poco tempo fa, le vaccinazioni obbligatorie erano solo 4: difterite , tetano , poliomielite , epatite b. Ora le vaccinazioni obbligatorie non sono più quattro ma sono dieci. Infatti nel calendario vaccinale del Piano nazionale di prevenzione vaccinale 2017 - 2019 possiamo notare che innanzitutto si parla di “calendario della vita” e non più del calendario per la vaccinazione dell’infanzia”; e ci sono 10 vaccinazioni obbligatorie: poliomielite, difterite, tetano, epatite b, pertosse, morbillo, rosolia, parotite, varicella, Hib (emofilo) (è un batterio responsabile principalmente della meningite nei lattanti). Sono diventati obbligatori perché con il titolo V della costituzione si era data autonomia alle regioni anche per la decisione sui vaccini; quindi, alcune regioni avevano messo vaccinazioni come quella per il morbillo non più obbligatorie. Infatti, ad inizio 2017 è scoppiata un epidemia di morbillo e le persone sono morte per morbillo, cosa impensabile per un paese come l’Italia. (visto che erano stati vaccinati a tappeto anche i paesi in via di sviluppo ed era sparito anche lì il morbillo). Quindi è lo Stato è intervenuto ed è stato deciso di imporre l’obbligo di vaccinazione a livello nazionale. Nel 2002 è stata introdotta anche la vaccinazione della varicella (2 dosi) che poteva essere somministrata insieme a morbillo-parotite- rosolia, come una quadrivalente.
È cambiato il richiamo della differite-tetano-pertosse , cioè nel 99’ non veniva fatto il richiamo della pertosse (ma solo quello della difterite e del tetano) nel 2002 è stato aggiunto anche la difterite. Nel 2017 DTP viene fatto con il sistema acellulare che ha meno effetti collaterali. → con tale decreto si è creata l’obbligatorietà vaccinale da 0 a 16 anni. I bambini da 1 a 6 anni dovevano essere vaccinati totalmente per poter andare a scuola. Ma questo è stato un problema perché questa legge è entrata in vigore a luglio, e in un mese era impossibile vaccinare tutti per settembre: i bambini andavano a scuola con il biglietto con su scritto il giorno dell’appuntamento, che in alcuni casi era per l’anno successivo. PRIMO ANNO DI VITA In Italia le vaccinazioni iniziano all’inizio del 3° mese di vita (dopo il compimento del 2 fino alla fine del 3). Il ciclo di base per le vaccinazioni contro difterite , tetano e pertosse , poliomielite , così come per il vaccino contro l’Haemophilus influenzae di tipo B e l’anti-epatite B , e consiste in due dosi al 3° e 5° mese di vita. L’immunizzazione nei confronti di questi 6 agenti infettivi è normalmente effettuata utilizzando il vaccino esavalente. Si rammenta che il 3° mese inizia al 61° giorno di vita, e che è opportuno iniziare la somministrazione del vaccino esavalente il più presto possibile per fornire una protezione rapida soprattutto nei confronti della pertosse, la cui gravità clinica è tanto maggiore quanto più è contratta precocemente. La sola eccezione allo schema sopra riportato è rappresentata dalla vaccinazione anti-epatite B per i neonati da madre HBsAg positiva. In tale situazione, la vaccinazione monovalente deve essere somministrata subito dopo la nascita , contemporaneamente all’iniezione in altra sede anatomica delle immunoglobuline specifiche anti-HBs. Seguirà, poi, la seconda dose di vaccino monovalente anti-epatite B al compimento del primo mese (a distanza di 4 settimane dalla prima); a partire dalla terza dose, che deve essere effettuata dal 61° giorno, si segue il calendario con il vaccino combinato esavalente. Simultaneamente alla vaccinazione con esavalente, ma in sede anatomica diversa (quadricipite femorale della coscia contro-laterale) è raccomandata la somministrazione del vaccino pneumococcico coniugato, garantendo la più ampia protezione possibile nei confronti dei sierotipi circolanti. La somministrazione delle 3 dosi iniziali del vaccino anti-meningococco B deve essere effettuata nel primo anno di vita, perché l’incidenza massima delle malattie invasive causate da tale agente eziologico è rilevata nei primi due anni di vita. Dal momento che la somministrazione simultanea del vaccino meningococcico B con altri prodotti determina aumento della frequenza di febbre di grado moderato/elevato, è opportuno evitare la co-somministrazione con altri vaccini previsti in calendario. Nel caso la vaccinazione fosse iniziata dopo il 6° mese, è possibile utilizzare un ciclo a sole 3 dosi, con le prime due raccomandate, rispettivamente, al 7° e al 9° mese di vita. La vaccinazione contro i rotavirus, somministrata per via orale, è raccomandata universalmente a tutti i bambini a partire dalla 6° settimana di vita, consiste di 2 o 3 dosi (in funzione del vaccino utilizzato) ed è co- somministrabile con le altre vaccinazioni previste per l’età. Il ciclo vaccinale dovrebbe in ogni caso essere completato non oltre gli 8 mesi di vita. Il rischio di invaginazione intestinale entro 7 giorni dalla somministrazione del vaccino, seppur molto raro, va sempre segnalato ai genitori, in fase di counselling prevaccinale, per il tempestivo riconoscimento della sintomatologia, in modo che possano riferirla immediatamente ai propri referenti sanitari. A partire dai 6 mesi di vita è raccomandata la vaccinazione anti-influenzale per i bambini appartenenti a gruppi a rischio SECONDO ANNO DI VITA Dosi di richiamo delle immunizzazioni contro le 6 malattie e del richiamo per la vaccinazione pneumococcica coniugata + quarta dose del vaccino meningococco B. Intorno al 15° mese abbiamo la vaccinazione quadrivalente. La vaccinazione contro morbillo- parotite-rosolia e contro la varicella (13°-15° mese), o somministrate mediante vaccino combinato quadrivalente MPRV, oppure tramite vaccino trivalente MPR e monovalente varicella in diversa sede anatomica. Nel secondo anno si fa la vaccinazione per l’epatite A se il bambino è a rischio. INFANZIA 5-6 ANNI In questa fase vengono fatti i richiami, in genere si consiglia di fare le vaccinazioni sia morbillo-parotite-rosalia-varicella che difterite-tetano-pertosse e Poliomielite (questo come scelta).
