La Prematurità: Implicazioni Neurologiche e Psicologiche sullo Sviluppo del Bambino | Dispense di Neuropsichiatria infantile

Il bambino pretermine

“pretermine” sta ad indicare i bambini nati al di sotto delle 37 settimane di età gestazionale. Negli ultimi anni

stiamo assistendo alla sopravvivenza di bambini nati ad età gestazionali sempre più basse. Ciò ha determinato

un incremento dell'incidenza di esiti neurologici e psicologici che possono manifestarsi più tardivamente fino

all’età scolare e adolescienziale sotto forma di deficit cognitivi, ritardi nello sviluppo del linguaggio, disturbi

visuo spaziali, o visuo percettivi, difficoltà digestive, problemi comportamentali e deficit di apprendimento con

una vulnerabilità particolare nell'ambito della matematica. E anche aumentato il rischio di sviluppare sintomi

e disturbi associati, difficoltà attentive, ansia, difficoltà delle relazioni sociali con un riscontro di un’aumentata

prevalenza dei disturbi dello spettro autistico.

Definizione e classificazione della prematurità (OMS)

- In base al peso alla nascita:

1. Low birth weight (<2.500 g)

2. Very low bith weight (<1.500 g)

3. Extremely low birth weight (<1.000 g)

- In base all’età gestazionale:

1. Post term (>42 sett.)

2. Term (tra 37 e 42 sett.)

3. Late preterm (tra 34 e 37 sett.)

4. Moderately preterm (tra 32 e 34 sett.)

5. Very preterm (<32 sett.)

6. Extremely preterm (<28 sett.)

In considerazione del fatto che esistono molteplici problematiche cliniche che possono presentarsi nei bambini

prematuri e che queste non sono necessariamente associate all’età gestazionale e al peso, si rende necessario

affiancare alla classificazione ufficiale ulteriori criteri basati sul quadro clinico, sugli interventi e sui pattern di

cura che questi bambini richiedono al fine di ottenere una migliore differenziazione delle varie tipologie di

prematuri.

Fisiopatologia

Nell'ultimo trimestre di gestazione il sistema nervoso centrale del feto va incontro a fenomeni maturativi molto

rapidi e complessi come la migrazione l'organizzazione neuronale, la sinaptogenesi, i fenomeni di apoptosi, le

modificazioni nella conformazione e nella distribuzione delle strutture cerebrovascolari. Pertanto la risposta

del sistema nervoso a un evento nocivo può variare sensibilmente in base alle diverse età gestazionali. La

prematurità rappresenta attualmente il fattore di rischio più frequentemente associato alla paralisi cerebrale

infantile. Il rischio aumenta soprattutto nel caso di prematurità di alto grado, basso peso alla nascita e ritardo

di crescita intrauterino. L'immaturità celebrale pur essendo uno degli elementi fondamentali della

fisiopatologia del danno neurologico non rappresenta però l'unico fattore di rischio. Inoltre l'immaturità

interessa anche tutti gli altri organi, soprattutto dell'apparato cardiovascolare e respiratorio rendendo il

cervello ancora più vulnerabile agli insulti nocivi, in particolare a quelli di origine vascolare. Nell'ambito delle

patologie di interesse neurologiche ce ne sono 2 nettamente più rilevanti: l’emorragia intraventricolare e la

leucomalacia periventricolare. L'emorragia intraventricolare (>20% dei nati pretermine) è caratterizzata da un

sanguinamento a livello della matrice germinativa dei ventricoli laterali. La leucomalacia periventricolare

rappresenta il quadro caratteristico della sofferenza ipossico ischemica nel neonato pretermine. Indica il

raccoglimento della sostanza bianca adiacente alle cavità ventricolari caratterizzato da lesioni che possono

essere di tipo circoscritto o diffuso e che interessano la sostanza bianca attorno ai ventricoli laterali nelle

regioni adiacenti agli angoli esterni.

La preoccupazione principale nel caso di un bambino nato pretermine riguarda la sopravvivenza e la possibile

presenza di esiti neurologici maggiori. Successivamente con la crescita e in particolare con l'introduzione del

bambino nell’ambiente scolastico, l'attenzione si sposta sulle capacità cognitive di apprendimento e sulla

possibilità di ricorrere a strumenti di sostegno che possano aiutarlo ad esprimere al meglio il proprio

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Il bambino pretermine

“pretermine” sta ad indicare i bambini nati al di sotto delle 37 settimane di età gestazionale. Negli ultimi anni stiamo assistendo alla sopravvivenza di bambini nati ad età gestazionali sempre più basse. Ciò ha determinato un incremento dell'incidenza di esiti neurologici e psicologici che possono manifestarsi più tardivamente fino all’età scolare e adolescienziale sotto forma di deficit cognitivi, ritardi nello sviluppo del linguaggio, disturbi visuo spaziali, o visuo percettivi, difficoltà digestive, problemi comportamentali e deficit di apprendimento con una vulnerabilità particolare nell'ambito della matematica. E anche aumentato il rischio di sviluppare sintomi e disturbi associati, difficoltà attentive, ansia, difficoltà delle relazioni sociali con un riscontro di un’aumentata prevalenza dei disturbi dello spettro autistico. Definizione e classificazione della prematurità (OMS)

In base al peso alla nascita:
1. Low birth weight (<2.500 g)
2. Very low bith weight (<1.500 g)
3. Extremely low birth weight (<1.000 g)
In base all’età gestazionale:
1. Post term (>42 sett.)
2. Term (tra 37 e 42 sett.)
3. Late preterm (tra 34 e 37 sett.)
4. Moderately preterm (tra 32 e 34 sett.)
5. Very preterm (<32 sett.)
6. Extremely preterm (<28 sett.) In considerazione del fatto che esistono molteplici problematiche cliniche che possono presentarsi nei bambini prematuri e che queste non sono necessariamente associate all’età gestazionale e al peso, si rende necessario affiancare alla classificazione ufficiale ulteriori criteri basati sul quadro clinico, sugli interventi e sui pattern di cura che questi bambini richiedono al fine di ottenere una migliore differenziazione delle varie tipologie di prematuri. Fisiopatologia Nell'ultimo trimestre di gestazione il sistema nervoso centrale del feto va incontro a fenomeni maturativi molto rapidi e complessi come la migrazione l'organizzazione neuronale, la sinaptogenesi, i fenomeni di apoptosi, le modificazioni nella conformazione e nella distribuzione delle strutture cerebrovascolari. Pertanto la risposta del sistema nervoso a un evento nocivo può variare sensibilmente in base alle diverse età gestazionali. La prematurità rappresenta attualmente il fattore di rischio più frequentemente associato alla paralisi cerebrale infantile. Il rischio aumenta soprattutto nel caso di prematurità di alto grado, basso peso alla nascita e ritardo di crescita intrauterino. L'immaturità celebrale pur essendo uno degli elementi fondamentali della fisiopatologia del danno neurologico non rappresenta però l'unico fattore di rischio. Inoltre l'immaturità interessa anche tutti gli altri organi, soprattutto dell'apparato cardiovascolare e respiratorio rendendo il cervello ancora più vulnerabile agli insulti nocivi, in particolare a quelli di origine vascolare. Nell'ambito delle patologie di interesse neurologiche ce ne sono 2 nettamente più rilevanti: l’ emorragia intraventricolare e la leucomalacia periventricolare. L'emorragia intraventricolare (>20% dei nati pretermine) è caratterizzata da un sanguinamento a livello della matrice germinativa dei ventricoli laterali. La leucomalacia periventricolare rappresenta il quadro caratteristico della sofferenza ipossico ischemica nel neonato pretermine. Indica il raccoglimento della sostanza bianca adiacente alle cavità ventricolari caratterizzato da lesioni che possono essere di tipo circoscritto o diffuso e che interessano la sostanza bianca attorno ai ventricoli laterali nelle regioni adiacenti agli angoli esterni. La preoccupazione principale nel caso di un bambino nato pretermine riguarda la sopravvivenza e la possibile presenza di esiti neurologici maggiori. Successivamente con la crescita e in particolare con l'introduzione del bambino nell’ambiente scolastico, l'attenzione si sposta sulle capacità cognitive di apprendimento e sulla possibilità di ricorrere a strumenti di sostegno che possano aiutarlo ad esprimere al meglio il proprio

potenziale. È stata descritta la presenza di un’associazione tra una storia familiare caratterizzata da difficoltà di apprendimento e gli scarsi rendimenti scolastici nei prematuri, ma non nei soggetti nati a termine. Si evince come la prematurità abbia un impatto rilevante su diverse aree dello sviluppo del bambino e possa essere considerata come un fattore di rischio per l'insorgenza di deficit cognitivi, motori, visivi e comportamentali. Una delle condizioni più frequenti nei neonati pretermine è rappresentata dai bassi rendimenti scolastici. Recenti osservazioni evidenziano come tali difficoltà non vanno incontro a risoluzione con il passare del tempo ma possono in certi casi peggiorare. Le problematiche che si manifestano nel corso dei primi anni di scuola possono avere un impatto a lungo termine: sono stati riscontrati bassi livelli di istruzione raggiunti e bassi tassi di occupazione alla fine del periodo scolastico rispetto a quello ottenuti dei soggetti nati a termine studiati come gruppo di controllo. Nei bambini pretermine e in quelli con basso peso alla nascita si descrive un’alterazione dell'elaborazione visiva che interessa diversi aspetti come ad esempio l'acuità visiva, la percezione della profondità o del movimento e risulta essere legata a un danno o una disfunzione che colpisce in modo particolare la via visiva dorsale. Altre condizioni che si riscontrano con elevata frequenza sono rappresentate da deficit sia delle capacità motorie semplici sia delle abilità più complesse come quelle visuospaziale e percettivo motorie. Le indagini rilevano anche la presenza di problematiche comportamentali e psichiatriche le quali possono contribuire ad aggravare l'eventuale depressione materna e in generale le preoccupazioni dei genitori per la crescita dei bambini. Secondo uno studio prospettico compiuto nel 2015, chiamato “The Bavarian longitudinal study”, il QI riportato in età adulta, in realtà, può essere predetto già a partire dai 20 mesi di età per i soggetti pretermine e dai 6 anni in poi nei controlli. Per quanto riguarda invece l'aspetto comportamentale uno studio recente riporta differenti tipi di disturbi psichiatrici, quali ADHD, disturbo dello spettro autistico, ansia, depressione, nei bambini nati <32 sett. Le precoci alterazioni cerebrali associate alla nascita pretermine modificano la traiettoria tipica dello sviluppo cerebrale e interferiscono con lo sviluppo socio emotivo. Anche i genitori svolgono un ruolo importante agendo sia come fattore protettivo o facendo emergere fattori di rischio. Lo stress dei genitori e il loro benessere psicologico sono stati descritti come elementi fondamentali per un adeguato sviluppo delle abilità di autoregolazione e socio-emotive. Le interazioni genitori-bambino alterate possono costituire un ulteriore fattore di rischio per lo sviluppo dei problemi socio-motivi. Il rischio maggiore è di sviluppare problemi comportamentali che a loro volta contribuiscono allo sviluppo più tardivo dei disturbi psichiatrici. La teoria che suggerisce che la vulnerabilità psichiatrica è maggiore in soggetti con difficoltà socio- emotive e in particolare in bambini che hanno avuto esperienze di esclusione sociale.

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