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INFERMIERISTICA IN PEDIATRIA‐ D’Achille
CENNI STORICI
Nel corso del 20 secolo nascono discipline scientifiche assistenziali nuove: alcune da nuovi bisogni assistenziali presentati in quegli anni, altre per specializzazione o differenziazione da altre preesistenti. L’infermieristica pediatrica nasce già dal 19esimo secolo. È una disciplina autogena (insieme ad infermieristica e ostetricia) nata da basi e considerazioni differenti rispetto all infermieristica. Il primo ospedale pediatrico, l’hospital necker‐enfants malades fu fondato da Napoleone Bonaparte nel 1802 ed era destinato a bambini dai 2 anni di età. Il secondo ospedale pediatrico, Great Ormond Street Hospital, è stato fondato dal fondatore dell’infermieristica pediatrica: West, nel 1852. L’ospedale fondato da West si pose 3 differenti obiettivi: cura del bambino, sviluppo conoscenze mediche\pediatriche e la formazione dell’infermiere pediatrico. Infatti, nell’ospedale la presenza medica era ad orari o su urgenza quindi il ruolo dell’infermiere era di fondamentale importanza. L’infermiere pediatrico doveva infatti: avere un adeguato livello culturale e una preparazione solida, doveva saper interpretare e gestire autonomamente le variazione cliniche del bambino, ed era responsabile di tutta l assistenza e dei trattamenti. Proprio West organizzò, nel 1853, il primo corso di formazione per infermieri al GOSH, nel 1854 pubblicò il suo manuale “ How to nurse sick children” che conteneva elementi all’avanguardia ed innovativi per quel tempo: importanza del gioco e allegria per il bimbo malato, importanza del mantenimento dell’igiene e del microclima nel reparto, il ruolo dell’infermiere nel riconoscere segni sintomi e la loro evoluzione nelle varie condizioni cliniche, l’acquisizione della capacità di comprendere il linguaggio del bambino ( diverso pianto e diverso comportamento), la necessità che le infermiere leggessero direttamente le disposizioni mediche e scrivessero appunti accurati sulle condizioni del bambino. Anche in Italia l’infermieristica e l’infermieristica pediatrica si sono sviluppate parallelamente (dal 1940) infatti sono stati creati due albi differenti: uno per gli infermieri professionali e uno per le vigilatrici d’infanzia ( infermieri pediatrici).
DIRITTI DEI BAMBINI
Esistono delle norme, linee guida su come debba essere trattato un bimbo ricoverato. L’ospedalizzazione infatti può essere traumatizzante e provocare grandi sofferenze mentali ( allontanamento bimbo‐genitore). Prima questo non veniva considerato poiché il bambino veniva visto come un piccolo adulto. Nel 1924 però, la quinta assemblea generale della lega delle nazioni approvò la DICHIARAZIONE DI GINEVRA sui diritti del bambino. Essa è costituita da 5 principi: ‐diritto allo sviluppo fisico e mentale ‐diritto ad essere nutrito ‐diritto ad essere curato ‐diritto ad essere riportato ad una vita normale (se vive in ambienti demoralizzati) ‐diritto ad essere accudito e aiutato. (se orfano) Dopo la dichiarazione di Ginevra, la DICHIARAZIONE DEI DIRITTI DELL’UOMO introdusse con l art. 2 il principio di uguaglianza e di non discriminazione (ciascuna persona è soggetto giuridico capace di godere di diritti e libertà senza alcuna discriminazione) inoltre, con l’art. 25 sostenne la necessità di concedere una protezione speciale alla maternità ed all’infanzia ‐> diritto speciale per i bambini (esigenze differenti rispetto agli adulti). Successivamente, l’assemblea generale delle Nazioni Unite, promulgò la DICHIARAZIONE SUI DIRITTI DEL BAMBINO ossia 10 principi in cui si ribadivano i diritti a un sano sviluppo psico‐fisico, a non subire discriminazioni, ad avere un nome, una nazionalità, assistenza e protezione dallo Stato di appartenenza ( cure mediche e protezione sociale adeguata al bimbo e alla madre nel pre e post nascita), alimentazione, alloggio, svago, educazione e cure mediche particolari in caso di handicap.
Nel 1986 viene abbozzata la CARTA EUROPEA DEI DIRITTI DEI BAMBINI , che seppur di grande rilievo non ottenne mai rilevanza giuridica quindi, sulla base di quest’ultima fu redatta la CARTA DI EACH nella quale sono contenuti in 10 punti i diritti del bambino in ospedale. Nel 2000, si arriva alla CARTA DEI DIRITTI DEI BAMBINI E DELLE BAMBINE IN OSPEDALE promulgata dalla Assemblea Generale di HOPE e promossa dall’UNESCU.
FAMILY‐CENTRED CARE
Pratica assistenziale che riconosce la centralità della famiglia nella vita del bambino con problemi di salute. Permette alla famiglia di prendersi cura del bambino sotto la supervisione dell’infermiere per mantenere e rinforzare i ruoli e i legami all’interno della famiglia e promuovere la normalità del funzionamento famigliare. Il supporto professionale al bambino e alla famiglia attraverso un processo di coinvolgimento, partecipazione e condivisione, sostenuto da empowerment e negoziazione. Empowerment per valorizzare e facilitare l’utilizzo, da parte dei genitori, delle risorse necessarie al riconoscimento dei bisogni e per mettere in atto cambiamenti = relazione op. sanitari\ famiglia per umanizzare il processo assistenziale ( come? Attraverso collaborazione, strategie di coping, supporto tra famiglie, comunicazione efficace) L’assistenza centrata sulla famiglia è un processo dinamico e non è la stessa per tutte le famiglie perché deve essere in grado di adattarsi alle caratteristiche di ciascuna durante il percorso terapeutico. (DIFFERENTI TIPI DI FCC) Nello schema di continuità nella pratica dell’assistenza pediatrica le famiglie devono potersi muovere in qualsiasi direzione, in qualsiasi momento, in funzione dell proprie necessità specifiche e tutto ciò può espicarsi in: ‐Nessun coinvolgimento della famiglia nell assistenza: predominanza ruolo infermiere ‐Coinvolgimento della famiglia: predominanza ruolo infermiere ‐Partecipazione della famiglia: predominanza ruolo infermiere ‐Collaborazione paritetica: pariteticità infermiere/famiglia ‐Pieno controllo: infermiere consulente Come vive il bambino la sua malattia? In relazione all’età, al grado di sviluppo intellettivo, alle esperienze precedenti, alla qualità delle relazioni con le figure di riferimento, al suo equilibrio psico‐ emotivo, prende consapevolezza del suo stato di malattia e anche della gravità osservando il cambiamento del proprio corpo, de suo stato di benessere\confort, dell’atteggiamento dei genitori, dell ambiente fisico e relazionale, e delle sue abitudini di vita. La famiglia può reagire in diversi modi alla malattia del proprio bimbo: negando\rifiutando, accettando la realtà, con sensi di colpa o con vissuti persecutori.
PEDIATRIA PREVENTIVA E SOCIALE: si occupa delle malattie dall’epoca preconcezionale sino alla pubertà, considera il bimbo sano e malato in funzione del suo ambiente e indica gli interventi di politica sanitaria idonei alla conservazione dello stato di salute promuovendo adeguata assistenza, cura e riabilitazione delle malattie socialmente rilevanti. Si può suddividere in: PRIMARIA ( eliminazione fattori di rischio), SECONDARIA ( diagnosi precoce) e TERZIARIA (riabilitazione per evitare cronicizzazione o deterioramento delle funzioni e inserisce al suo interno il programma della moderna puericultura) PUERICULTURA: si occupa della crescita del bambino dalla nascita alla pubertà, di preservarlo e difenderlo da fattori che possono incidere negativamente sul suo accrescimento e sviluppo, sia somatico che psichico. PEDIATRIA CLINICA: si occupa della descrizione, patogenesi, sintomi, trattamento e assistenza delle patologie. FASI Età EVOLUTIVA: fase intrauterina( zigote fino alla 2nda sett, embrione 2‐8 sett, feto dall’8 alla nascita)
- fase extrauterina ( periodo neonatale 1°mese, prima infanzia 1°mese‐2aa, seconda infanzia 2aa‐6aa, terza infanzia 6‐12 aa, adolescenza 12aa‐18)
punteggio (0,1,2) e la somma indicherà in base al valore, lo stato di salute del neonato.( Quanto più sarà grande quanto più sarà migliore lo stato di salute). IL CORDONE OMBELLICALE: nel cordone ombelicale sono presenti 2 arterie (dal feto alla placenta) ed 1 vena (dalla placenta al feto). Va clampato, revia disinfezione a circa 2\3 cm dalla cute con la pinza di Hollister. Andrà poi in contro a mummificazione e cadrà dopo 7\15gg. Già dopo 24\48h sarà rimovibile la pinza di hollister per avvenuta chiusura dei vasi. In emergenza possibile incannulamento della vena ombelicale. ASPIRAZIONE SECREZIONI: prima bocca poi naso con sondini di grosso calibro e pressione <100 mmhg. Unica eccezione bimbo areattivo‐floppy. CONTATTO PELLE A PELLE: inizia appena il neonato è stabile, possibilmente entro la 1h. utile per: mantenimento t° corporea, analgesia contro dolore, riduzione pianto, miglior attachment materno, miglior allattamento al seno e meno stress materno. Per i neonati pretermine ‐> KMC (kangaroo mother care) precoce (benessere psicofisico del neonato, incremento suzione non o si nutritiva al seno, ‐ tempo in incubatrice, ‐ ansia materna, la madre inizia a riconoscere segni comunicativi del figlio. PRIMO BAGNETTO: in ambiente caldo, per immersione, poco sapone a ph neutro, per rimuovere residui di sangue\meconio, per osservare il bimbo nudo, va rimandato in caso di criticità o temperatura non stabile, va fatto dopo 6h dalla nascita.
ADATTAMENTO ALLA VITA EXTRAUTERINA: insieme delle modificazioni funzionali e morfologiche che devono essere messe in atto dal neonato per sopravvivere alla vita extrauterina. In untero la placenta suppliva a tutti i bisogni del neonato (o2, nutrimento, smaltimento sostanze tossiche). Principali adattamenti sono a carico di: sistema respiratorio ( morfologici quindi formazione dei polmoni e biochimici quindi sintesi del surfattante‐ frequenza cardiaca neonato 40\60 atti\min di tipo addominale, indice di silverman per valutazione del mancato adattamento: uso pinne nasali, gemito, retrazioni al giugulo), cardio‐circolatorio (si completa in 24\48h passaggio da circolazione fetale a adulta tramite chiusura fossa ovale e dotto di botallo‐ f.c. 120\140 bpm, pa 75\45 mmhg), metabolico ( glucidico, termoregolazione e metabolismo del calcio).
ALIMENTAZIONE DEL NEONATO (Allattamento al seno, allattamento artificiale, alimentazione del pretermine)
Allattamento al seno: fornisce l’alimento più idoneo alle esigenze di crescita del neonato ed è alla base del suo sviluppo psichico per l’intenso legame madre‐figlio che si viene a creare. L’allattamento al seno soddisfa tutte e 3 le esigenze neonatali: calore delle braccia materne, cibo dal seno, sicurezza che la madre è presente. “esclusivamente” significa che il bimbo non dovrebbe ingerire altro cibo, tranne l’integratore di vit. D ed eventuali alimenti prescritti dal medico. Per i primi 6 mesi di vita, il bimbo dovrebbe essere nutrito esclusivamente con latte materno per crescere e svilupparsi in maniera ottimale e non avere problemi di salute. Tra i 6 mesi e l’anno di vita si inizia a svezzare, introducendo gli alimenti solidi nella sua dieta, per tenere il passo con l’evoluzione delle esigenze nutrizionali. Dopo il primo anno di età, si può continuare ad allattare se madre e bimbo lo desiderano. Il latte umano è un alimento specie specifico, con una composizione disegnata dalla natura per meglio rispondere alle esigenze biologiche e psicologiche del neonato = alimentazione di riferimento nell’età infantile. ANATOMIA DEL SENO: organo pari, simmetrico rispetto la linea mediana, sul torace, si compone di cute, ghiandola mammaria e tessuto connettivo adiposo. Il latte viene prodotto in piccole cavità, acini, tappezzate di cellule secretrici. La ghiandola mammaria è circondata da abbondante tessuto adiposo che costituisce il corpo della mammella, in prossimità del capezzolo sboccano i dotti galattofori e vi è l’areola
mammaria. Durante la gravidanza il seno aumenta di volume con nodosità diffuse, la cute si distendde e l’areola si fa più ampia e più scura, il capezzolo si ingrossa. Dopo la gravidanza, con l espulsione della placenta si incrementano i livelli di prolattina e di ossitocina con conseguente produzione di latte. La lattogenesi dipende da alcuni ormoni: PROLATTINA( secreta dall’ipofisi, permette la sintesi di proteine e del lattosio) ESTROGENI e PROGESTERONE (di origine placentare, fanno crescere i dotti galattofori e gli acini. Durante la gravidanza antagonizzano la prolattina). La lattazione si mantiene solo se nel sangue sono elevati i livelli della prolattina e la suzione è il metodo più efficace per mantenerli alti. L’OSSITOCINA sotto la stimolazione della suzione provoca la spremitura e l emissione del latte dai dotti e l erezione del capezzolo. La lattazione viene inibita da un incompleto svuotamento della mammella o particolari condizioni patologiche. Perché preferire il latte materno? Ragioni nutrizionali, immunologiche, psicologiche. Vantaggi per il neonato e per la madre. Ragioni nutrizionali: il latte materno varia nella sua composizione qualitativa e quantitativa : COLOSTRO (nei primi giorni, più giallo e denso con alti livelli di anticorpi, spiccata azione lassativa per aiutare ad espellere le prime feci) DI TRANSIZIONE, DEFINITIVO. Il latte si modifica in base all’età gestazionale del parto ( nel pretermine è più ricco di proteine e sali minerali), in base alla durata dell allattamento ( alla fine è più ricco di lipidi che aumentano il senso di sazietà e portano il bimbo a staccarsi). Il latte umano ha meno proteine rispetto al vaccino con una prevalenza maggiore di sieroproteine sulla caseina, per favorire la digestione. Contiene taurina ed è ad alto contenuto di lattosio. Favorisce l assorbimento del calcio e fornisce kcal a pronta disponibilità, acidifica le feci e seleziona la microflora intestinale. I grassi hanno alto contenuto di acido oleico e acidi grassi polinsaturi essenziale per favorire la digeribilità. Ha meno Sali minerali e meno ferro, con un rapporto inverso calcio\fosforo per prevenire l’ipocalcemia. Ragioni immunologiche: Nel latte materno (umano) ci sono immunoglobuline protettive contro le infezioni intestinali, non è allergenico e riduce il rischio di allergie per una più rapida maturazione alla tolleranza immunologica agli alimenti. Vi è presenza di macrofagi, neutrofili e linfociti T, con attività antivirale e antibatterica. Ragioni psicologiche: Migliora il rapporto madre‐figlio favorendo l’imprinting. Vantaggi per il neonato: l allattamento al seno riduce l’incidenza e la durata delle gastroenteriti, il rischio di sviluppare allergie, protegge dalle inferzioni respiratorie, migliora vista, sviluppo psicomotorio, sviluppo intestinale e riduce il rischio di occlusioni. Inoltre contribuisce a ridurre il rischio di numerose patologie ( diabete, obesità, sindrome da morte improvvisa nel lattante, infezioni). PROMOZIONE ALL’ALLATTAMENTO: necessità di un protocollo scritto sull’alimentazione al seno, preparazione a tutto il personale, informare la donna sui vantaggi e la gestione, aiutare la donna ad allattare già dalle prime ore di vita, mostrare come allattare e mantenere il latte, nono somministrare alimenti differenti dal latte materno, mettere il neonato nella stanza con la madre h24, allattare ad ogni richiesta del neonato, non usare tettarelle artificiali, promuovere formazione di gruppi di sostegno a cui rivolgersi post dimissione. POSIZIONE PER ALLATTARE: l’importante è che sia confortevole e che il bimbo sia sostenuto e comodo, posto davanti al seno con la mano della mamma che sostiene la mammella col pollice appena appoggiato sopra l’areola ( sdraiata, seduta, a rugby, trasversa). Nella donna che allatta aumentano i fabbisogni di calcio, acqua, proteine, iodio, zinco, rame, vitamine gruppo b, vit. C, vit. A e il fabbisogno di vitamina D aumenta di 4 volte. Deve quindi assumere notevoli quantità di liquidi, contenere l olio di oliva come grasso da condimento e prevedere un più frequente consumo di pesce, mangiare molta frutta fresca, vegetali, latte e latticini, legumi.
38.9), moderata (39‐39.9), elevata (40‐40.5) e iperpiressia (>40.5) e viene definita in base al suo andamento: continua ( oscillazioni giornaliere <1grado), remittente ( con oscillazioni giornaliere >1 grado ma mai senza febbre), intermittente ( torna una volta al giorno a valori normali) e ricorrente ( t elevate per giorni alternata a giorni senza febbre). Tutti i neonati sono a rischio ipo\iper termia a causa della mancata capacità di controllare la dispersione di calore e alle scarse riserve di grasso ‐> prevenire grazie alla neutralità termica. A 2 anni il sistema di termoregolazione non è maturo ma è più stabile per aumento di massa corporea e grasso. Una delle complicanze più temuta è la convulsione febbrile correlata al brusco aumento di temperatura (incidenza tra 6 mesi e 3 aa). Dopo i 6 anni lo sviluppo del sistema di termoregolazione è completo e si hanno i meccanismi del brivido e sudorazione per controllare la temperatura. In età pediatrica, molto spesso i genitori manifestano ansia e paura fino alla fobia per la febbre che può sfociare in eccesso di cure. In realtà gli unici dati clinici predittivi di malattia grave o potenzialmente tale sono: compromissione condizioni generali, t°>41.1, età<3mesi, importanti sintomi di accompagnamento. ACCERTAMENTO pz. pediatrico con febbre ‐> valutazione dati soggettivi + oggettivi attraverso intervista ai genitori ed esame obiettivo al bimbo. Valutazione dati soggettivi: chiedere entità, durata e risposta agli antipiretici della febbre. Valutazione dello stato generale del bambino con SCALA di YALE ( colorito, idratazione, interazione con chi lo circonda, ritmo sonno‐veglia, reattività a stimoli dolorosi e non, caratteristiche del pianto ‐> si da un punteggio da 1 normale a 3 molto compromesso per ogni voce) , e richiesta informazione su fattori di rischio correlati alla comparsa della febbre. Valutazione dati oggettivi: valutazione della TC, FC, FR, PA, SpO2, accertamento sintomi associati ( tosse, diarrea, vomito, rush…), richiesta stato vaccinale ed eventuale esposizione a persone malate o viaggi all’estero. Lettura esami di laboratorio ( emocromo, ves, pcr, esame urine, emocoltura..). MISURAZIONE TEMPERATURA IN PZ PEDIATRICI: il metodo ideale dovrebbe riflettere accuratamente la temperatura centrale ( ma richiederebbe tecniche invasive) nella pratica comune la temperatura viene misurata in sedi facilmente accessibili come cavo ascellare, sottolinguale, retto, membrana timpanica, rettale (gold standard), frontale (cutanea). Con tipi di termometro differenti ( al gallio, elettronico, striscia reattiva, infrarossi). La febbre va trattata? Alcuni autori sottolineano che la febbre ha effetti benefici e fa parte dei meccanismi fisiologici di difesa, tuttavia nella pratica clinica viene trattata per ridurre la sintomatologia associata che genera malessere generale nel bimbo. Metodi fisici sono: diminuire la temperatura ambientale e alleggerire il vestiario del bambino, se presente il brivido riscaldare il corso con coperta e aumentare la T° ambientale. Molto importante è offrire spesso liquidi al bambino febbrile e monitorarne lo stato di idratazione per intervenire precocemente con terapia idratante per os o ev. Gli antipiretici non dovrebbero essere utilizzati di routine ma, essere limitati ai casi con evidente malessere generale. Gli antipiretici utilizzabili in pediatria sono : paracetamolo e ibuprofene. La via rettale è da valutare per l uso solo in caso di vomito o altre condizioni che impediscano l’impiego di farmaci per os. La via orale è preferibile poiché rende più preciso il dosaggio in base al peso (e non all’età) e l ‘assorbimento è più costante. La dose va somministrata con gli appositi dosatori acclusi alla confezione. Nel bambino con <28gg di vita e con febbre è sempre indicato il ricovero per elevato rischio di patologia grave.
APPROCCIO CLINICO ASSISTENZIALE ED EDUCATIVO AL BAMBINO CON PATOLOGIE DELL’APPARATO
DIGERENTE
Elementi di patologia generale dell’apparato digerente ‐> segni\sintomi: dolore addominale (somatico\viscerale epigastrico, peri ombelicale o sovra pubico), nausea e vomito (fattori psicologici, olfattivi, visivi, tossici, iatrogeni, meccanici, metabolici, sistemici, affezioni gastrointestinali), rigurgito (frequente fino al 1 anno di vita, caratterizzato da un’emissione a breve distanza dalla poppata di piccole
quantità di latte non digerito insieme ad aria ingerita durante la suzione, se non compromette la crescita e non si associa a esofagite o broncopolmonite ab ingestis si tratta solo con provvedimenti posturali o dietetici e si aspetta la risoluzione spontanea. Dopo il 1 anno di vita non è più considerabile fisiologico), disfalgia (difficoltà ad ingerire cibo per alterazioni funzionali della deglutizione o restringimenti esofagei, può essere dovuta a esofagite, ernia iatale, acalasia, o massa mediastinica), diarrea ( sintomo di patologie generali o localizzate al tratto gastroenterico che comportano acidosi e disidratazione grave), stipsi ( sintomo di errore nell’alimentazione per troppe proteine e poche fibre, patologie localizzate per la quale si attuano terapie come enteroclismi, lassativi, aumento liquidi, e aumento fibre). ACCERTAMENTO: osservare comportamenti del bambino, parlare con i genitori e indagare le cause del pianto o altro sintomo, rilevare temperatura corporea e PV, indagare se nel passato il bambino aveva avuto problemi simili e terapie adottate, pregressi ricoveri, breve analisi remota con apprensione all’indice di APGAR alla nascita, malattie infettive avute, allergie, e grado di sviluppo. ESAME CLINICO: valutare alterazioni della crescita rilevando parametri antropometrici ( peso, altezza\lunghezza, circonferenza cranica) e paragonandoli ai percentili di crescita. Palpare l’addome del bambino per verificare tensione cutanea, peristalsi, forma e simmetria, verificare presenza di contusioni e lesioni addominali, osservare caratteristiche dell’ombelico per valutare cicatrizzazione, tumefazione o segni di infezione. Valutare la cute ( colorito, lesioni cutanee, arrossamenti perineali) e lo stato di indratazione ( effettuare bilancio idrico con pannolino e accertare segni di disidratazione), accertamento della cavità orale ( colorito mucose e umidità, alterazioni di lingua e segni di stomatite). Valutare il dolore ( postura del corpo, presenza di tensione o contratture addominali, dolore spontaneo o evocato da pressione sull addome). In caso di vomito: rilevare frequenza e caratteristiche del vomito ( sangue, bile, succhi gastrici, cibo digerito o non), presenza di altri sintomi ( febbre, nausea, cefalea), correlazione tra vomito e assunzione di cibo o posture particolari, valutare stato nutrizionale del bambino e PV. In caso di alterazione dell’alvo: osservare il bambino e valutare frequenza, quantità, consistenza, aspetto, odore delle evacuazioni, controllare il peso del bimbo e valutare il bilancio idrico pesando il pannolino. Valutare il turgore cutaneo, umidità delle mucose, tensione fontanella, arrossamenti perineali, entità de dolore e carattere ( intermittente, colico, continuo…). Segni di allergia alimentare: coliche, diarrea persistente, dermatite atopica, anemia sideropenica, shock, anafilassi, rinite allergica, asma, colite con diarrea muco‐ematica, eritema peribuccale, dermatite e orticaria da contatto. Diagnosi: dieta priva dell’allergene. Terapia: prova di scatenamento a distanza. Nel lattante allergico si dovrà somministrare solo latte materno o latte con proteine sottoposte a idrolisi. Oltre al primo anno di vita si può usare il latte di soia. Nel lattate già svezzato togliere anche tutti i derivati del latte. Per trovare gli allergeni talvolta può essere utile il dosaggio di eosinofili nel sangue e nelle feci, delle IgE totali e specifiche per allergeni, e il prick test. Può essere però che l’allergia non è mediata da IgE e gli esami risultano normali. GASTROENTERITE: compito dell infermiere è riuscire a fare diagnosi differenziale tra diarrea acuta e gastroenterite. Anamnesi gastroenterite: contatto con persone affette, viaggi in zone a rischio, durata, frequenza e caratteristiche delle evacuazioni, associazione di vomito, assunzione di fluidi e alimenti, pesi precedenti. La gastroenterite è caratterizzata dall’improvvisa comparsa di diarrea acuta con nausea, febbre, dolore addominale, con o senza vomito. La diarrea acuta è l’eliminazione di feci liquide o di consistenza ridotta, eventualmente contenenti muco\sangue, con o senza aumento delle evacuazioni. Anamnesi diarrea acuta: dolore e tensione addominale con o senza resistenza ( appendicite, invaginazione..) pallore, ittero, diarrea ematica ( attenzione alla SEU: sindrome emolitico‐uremica che è una malattia rara caratterizzata dalla comparsa di 3 sintomi tipici: anemia emolitica, piastrinopenia, insuff renale acuta per la quale si ricorre a dialisi. È una complicanza di un’infezione batterica intestinale da batteri escherichia coli produttori di una potente tossina VTEC, si trasmette per via oro‐fecale e crea focolai
toracica ( modificazione della FR normale‐> rilevazione FR, verifica di tachipnea da compenso o polipnea, bradipnea, o apnea centrale, ostruttiva o mista, iperpnea) usare indice di silverman.
- segni di respirazione inefficace (rumori respiratori, grunting, gorgoglii/ronchi, sibili, crepitii, segni di ipossiemia come ansia, tachicardia, tachipnea, cianosi, stato confusionale o letargico che portano all insufficienza respiratoria acuta). Come riconoscere la compromissione respiratoria? Effettuare un iniziale inquadramento del bimbo, decidere il tipo di trattamento da intraprendere ( priorità, invasività, terapia), ed eseguire esami strumentali per integrare la diagnosi ( rx, ega, saturimetria). La dispnea può essere inspiratoria ( alte vie aeree quindi strutture laringo tracheali‐ tirage‐ uso pinne nasali, rientramenti intercostali e del giugulo‐ addome globoso e torace piatto ‐ stridori specialmente nella laringite ipoglottica ‐>croup‐ valutare forza del pianto del bimbo) o espiratoria ( basse vie aeree quindi bronchi e bronchioli – rientramenti intercostali e del giugolo‐ tipica della bronchiolite e del broncospasmo ‐ con ronchi, sibili) TOSSE: verificare la presenza di tosse e il comportamento del bimbo durante e dopo la tosse. Soprattutto nel lattante dopo la tosse vi è un episodio di vomito. Valutare quando è iniziata, la sua durata, la frequenza, se è diurna o notturna, se arriva durante specifiche attività e se c’è dolore. Valutare le capacità del bambino di effettuare efficacemente la tosse ( spesso necessitano di essere aspirati per liberare le vie aeree congeste), valutare caratteristiche dell’escreato prodotto (consistenza, colore, quando e come viene prodotto). La tosse può essere: parossistica, abbaiante, secca, notturna, produttiva, stagionale, emottisi… Per quanto riguarda la tosse va inoltre accertato il tempo di comparsa dei primi sintomi, lo stato generale del bambino e dei fratelli, presenza eventuale e decorso della febbre, comportamento, la postura, episodi di apnea, storia pregressa di episodi simili, indice di apgar alla nascita, età gestazionale, malattie infettive, allergie, tipo di ambiente domestico e alimentazione… CROUP: si suddivide in laringospasmo ( tosse abbaiante improvvisa, senza febbre e altri segni di infezione, quasi sempre notturna) o laringite ipoglottica ( insorge dopo 12\72 h di rinite e tosse, quasi sempre con febbre). Entrambi rappresentano gli estremi della stessa patologia, l’unica differenza è la gravità. Il laringo spasmo è la forma più lieve e risponde all’umidificazione con sol. Fisiologica mentre la laringite ipoglottica necessita dell’aggiunta di farmaci ( desometasone, 02 e nei casi più gravi adrenalina e budesonite). Il croup può avere un punteggio di gravità 0 assente, 1 lieve e 2 moderato\grave in base alla valutazione di suoni inspiratori, stridori, tosse, cianosi e retrazione alitamento. EPIGLOTTITE: è un’emergenza respiratoria che richiede quasi sempre l’intubazione, deve essere diagnosticata prima possibile ed attivato immediatamente l’anestesista. Evitare di visualizzare l’epiglottite con l abbassalingua perché può provocare ostruzione delle vie aeree. Si deve mantenere in una situazione più quieta possibile il bimbo, contollare spO2 ed evitare interventi prima di aver definito il trattamento necessario. Dopo aver stabilizzato le vie aeree: idratare, somministrare 02 e antibiotici. ASMA: è una malattia cronica caratterizzata da ostruzione reversibile delle vie respiratorie. Si manifesta con broncospasmo, edema della mucosa, aumento delle secrezioni bronchiali e prolungamento fase espiratoria. La terapia per gli attacchi di asma si differenzia in base alla gravità dell’attacco stesso: lieve ( sabutamolo x inalazione ‐> vasodilatatore) moderato ( sabutamolo + steroidi + o2terapia, il ricovero nn sempre necessario) grave ( sabutamolo + o2 terapia + steroidi e ricovero necessario) BRONCHIOLITE: è un’infezione respiratoria delle basse vie aeree di origine virale che si accompagna ad ostruzione dei bronchi con comparsa di fischio e che può evolvere verso l’IR molto rapidamente. Il virus responsabile è l’ RSV e si trasmette per via aerea o per contatto indiretto ( oggetti contaminati da secrezioni infette). La gravità della bronchiolite è inversamente proporzionale al peso del bambino. I bambini a maggior rischio di morbilità e mortalità per bronchiolite sono quelli con cardiopatie, affezioni polmonari croniche, i nati prematuri, con ipossia alla nascita e con <6 mesi di vita al momento dell’infezione. RSV entra nei bronchioli e porta a necrosi l’epitelio della mucosa, si ha successivamente rigenerazione cellulare ma le nuove cellule sono immature e non riescono a rimuovere efficacemente le secrezioni che si
accumulano nel lume bronchiale. La sottomucosa diventa edematosa e provoca ostruzione con conseguente atelectasia ed iperinsufflazione. Clinica della bronchiolite: nei bimbi più grandi il quadro clinico è lieve, incubazione di 3\5 gg con rinorrea, starnuti, tosse, e febbre bassa. Dopo 3\5 gg polipnea con respiro fischiante, alimentazione nn efficace e segni di IR. Frequente ippossiemia con saturazione <95%. Diagnosi bronchiolite: è clinica e si basa sull’epidemiologia famigliare e di comunità, esistono tamponi per RSV. Terapia bronchiolite: è una terapia di supporto con 02 terapia, idratazione e postura + FKT per drenaggio secrezioni. Le immunoglobuline specifiche monoclonali sono utili per la prevenzione nei prematuri a ridosso dei mesi invernali. Gli antibiotici non sono raccomandati a meno che non ci sia una coinfezione batterica. OSSIGENOTERAPIA: attenersi alla prescrizione medica o protocollo di somministrazione in incubatrice, cappotte, occhialini, mascherine, con variazioni dettate dai livelli di o2 ematici. Le diverse età dei bambini impongono differenti presidi, tempi e dosaggi. La quantità di o2 viene espressa in termini di concentrazione frazionaria di o2 inspirato = FiO2. Modalità di somministrazione 02 = a flusso libero, con cannule nasali, con cappotte, maschera semplice, maschera venturi/ con resevoir, incubatrice.
ACCERTAMENTO IN AMBITO PEDIATRICO
Nell’accertamento pediatrico è importante conoscere le strategie per preparare il bambino alle procedure e ridurre l’ansia e lo stress legati alle stesse. Per prima cosa va capito cosa il bambino conosce a riguardo, magari per precedenti esperienze, poi è necessario informare il bambino su ciò che si andrà a fare con linguaggio adatto all’età e allo sviluppo cognitivo per limitare l’angoscia e non mentirgli mai. Per ridurre i fattori stressanti si deve permettere uno spazio fisico ed emotivo al bambino prima della procedura per esprimere i propri sentimenti, piangere per scaricare la tensione e permettergli di fare delle scelte. Oppure si possono usare tecniche di distrazione per spostare l attenzione del bimbo dalla procedura dolorosa ( pet therapy, bolle di sapone, respirazione..). Ai genitori si deve permettere di rimanere accanto ai figli per garantire senso di sicurezza ma non usarli mai per avviare tecniche di contenimento. La preparazione dei materiali è consigliabile effettuarla fuori dalla vista dei bambini e lodare questi per la collaborazione dopo ogni procedura. È altresì fondamentale saper riconoscere i valori fisiologici dei parametri vitali in relazione alle diverse età del bambino. ‐ Frequenza Respiratoria: prevalentemente diaframmatico\addominale nel neonato e fino a 3 anni, poi misto dai 4 ai 6 anni e toracico dai 7 ai 13 anni. Tra i due sessi a partire dalla pubertà si avrà una respirazione toracica nella donna e addominale nell uomo. FR: 20\40 <1aa 12\20>12aa ‐ Frequenza Cardiaca: più elevata nel neonato e molto più soggetta a variazioni ( sonno, pianto, febbre…) rispetto all’adulto. I toni cardiaci sono molto forti e sono quasi udibili su tutto il torace, preferibilmente usare il battito apicale con il fonendoscopio. Reperibilità del polso: cordone ombelicale, arteria femorale, brachiale, polso carotideo, arteria radiale, arteria pedidea. ‐Pressione Arteriosa: presidi utilizzabili per il monitoraggio della PA sono manometri a mercurio\digitali, monitor o metodi invasivi come monitor con trasduttore collegati ad un accesso arterioso. ‐Temperatura corporea: rettale, ascellare, orale, timpanica, frontale. ‐Dolore: è considerato il 5° parametro vitale, esperienza soggettiva difficile da valutare mer mancanza di capacità espressive, va trattato per contenerlo e i genitori hanno un ruolo fondamentale nel valutarlo in base ai comportamenti. Como si può valutare il dolore in un bambino incapace di comunicarlo? Attraverso 2 differenti metodi (preceduti da anamnesi e e.o.) : AUTOVALUTAZIONE nei bimbi >3aa perché richiede la collaborazione del bimbo stesso che deve descrivere il dolore rispetto ad un modello figurativo o a valori numerici oppure il metodo ETEROVALUTAZIONE che valuta la presenza di dolore confrontando parametri comportamentali ed indicatori fisiologici del bambino ad una tipologia di situazioni alle quali è associato un punteggio numerico. Esistono scale per valutare il dolore specifiche per neonati sani a termine ( NIPS‐ ), per bambini sotto i 3 anni, per bambini intubati, per bambini pretermine ( PIPP‐ prematue infant pain profile ed EDIN‐ echelle douleur inconfort
