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INFERMIERISTICA PEDIATRICA 27/05/
Il bambino è molto diverso da un adulto, il nascituro è completamente diverso dall’adulto sotto l’aspetto fisio-anatomico. Nel bambino dobbiamo tenere conto di due variabili importanti: età e grado di sviluppo cognitivo (se un bambino ha un ritardo neurologico l’età anagrafica non corrisponderà all’età dello sviluppo cognitivo). In un bambino normale l’età anagrafica si sovrappone ad un adeguato sviluppo cognitivo. Con i bambini l’aspetto relazione è molto più importante che nell’adulto, soprattutto nei bambini fino ai 3 anni ci vuole una relazione diversa da quella comunicativa, attraverso l’attività ludica. L’esigenza del gioco per il bambino non deve essere dimenticata o sottovalutata nel piano di assistenza. Il gioco diventa non solo un aspetto relazionale ma anche un aspetto clinico perché il bambino si lascia curare. Grazie al gioco il bambino può manifestare i suoi bisogni e i desideri più inconsci. Il caregiver possono essere un grande aiuto o un impedimento. Nella triade genitore-bambino-infermiere i parenti devono avere un ruolo attivo all’interno del piano di cura, il personale infermieristico ha l’obiettivo di coinvolgere i famigliari. I genitori devono essere informati e formati. Il bambino malato non può essere pensato senza la presenza dei genitori, soprattutto della madre. La family centered care riconosce la centralità della famiglia nella cura e nella vita del bambino malato. Non è più visto come elemento passivo ma attivo nella scelta della cura assistenziale. In quest’ottica la famiglia è vista come una risorsa e non come un ostacolo agli interventi di cura. Il neonato è quel bambino che va da 0-28 giorni, il lattante è il bambino dal 1° mese di vita. ANATOMO-FISIOLOGIA DEL NEONATO Il neonato è il bambino nei primi 28 giorni di vita, periodo con più alto tasso di mortalità ed è il periodo di adattamento alla vita extrauterina. Il neonato si può classificare in base all’età gestazionale, pretermine <37 settimane o post termine >42 settimane in base al peso alla nascita (2500-4000 gr normopeso, < basso peso, <1500 peso molto basso, <1000 peso estremamente basso, >4000 macrosoma) o in base al rapporto peso/età gestazionale (>10° <90° AGA adeguati all’età gestazionale, <10° SGA piccoli per l’età gestazionale,
90° LGA grandi per l’età gestazionale). Una classificazione adeguata prende in considerazione il rapporto tra peso e età gestazionale, AGA SGA LGA. Sotto la curva di Gauss c’è il 95% dei bambini normale, mentre alle code ci sono i bambini al di fuori della norma. Il 50 esimo centile è la media, le due code sono le stesse code della gaussiana. Quindi tra 10° e 90° percentile il bambino è normale, nelle code il bambino sono fuori dalla norma. Riproposizione grafica della gaussiana. Non sono bambini malati ma sono solo al di fuori della curva normale, quest’ultime sono adeguate alla popolazione, non sono standard in tutto il mondo. Un neonato normale ha un’età gestazionale compresa tra le 37-42 settimane e un peso compreso tra 2500 e 4000 gr. Vita extrauterina Dalla vita intrauterina, quindi all’interno del corpo della madre, una volta partorito, il bambino inizia una vita extrauterina. In questa vita ci sono tre tipi di adattamenti: respiratorio, circolatorio e altri adattamenti.
Adattamento respiratorio. Il principale adattamento fisiologico è il passaggio della circolazione fetale alla respirazione aerea polmonare. Nella circolazione fetale il bambino è ipoperfuso e ipofunzionante. Con il primo atto respiratorio si determina l’ingresso di aria nei polmoni e l’inizio degli scambi gassosi. All’inizio la respirazione non è ideale, infatti la cute non è di un colore ottimale. Gli stimoli sono di tipo biochimico, tattili e termici. Adattamento cardiocircolatorio. Modifica radicale della circolazione con: 1. Clampaggio dei vasi ombelicali
- Chiusura del dotto di Aranzio 3. Chiusura forame ovale (dotto di Botallo) 4. Aumento massivo della perfusione polmonare. Nella placenta il sangue fetale viene depurato e si arricchisce di O2 e nutrimenti. Attraverso la vena ombelicale raggiunge il corpo del nascituro Una vena ombelicale e due arterie, la vena porta il sangue ossigenato al bambino, le arterie riportano il sangue refluo. Prima tappa nel fegato, non tutto il sangue arriva in vena porta, perché la centrale chimica del nascituro non è il fegato ma la placenta, quindi parte del sangue viene dirottato, attraverso il dotto di Aranzio, nella vena cava inferiore, che arriva poi nell’atrio destro. Qua una parte va in ventricolo destro, mentre una parte viene dirottata nell’atrio sinistro attraverso il forame ovale e dotto di Botallo. Non passa tutto nel ventricolo destro perché il sangue che andrà nei polmoni dovrà superare delle forti resistenze perché i polmoni sono pieni d’acqua. Dall’atrio sinistro si va nel ventricolo sinistro e poi in aorta. Qua c’è una comunicazione tra aorta e arteria polmonare (dotto arterioso di Botallo) dove il sangue ossigenato si mischia con quello non ossigenato. Alla nascita il dotto di Aranzio si chiude, le pressioni nell’atrio sinistro aumenta facendo chiudere il forame ovale. Anche il dotto di Botallo si chiude per un inversione delle pressioni, ma a volte non si chiude e quindi si avranno problemi di ossigenazione nel bambini nei primi giorni di vita, si utilizzano però dei farmaci (indometacina) o un intervento chirurgico, perché se no si avrà uno scambio di sangue ossigenato con quello deossigenato. La placenta è formata da due arterie e un vaso. La saturazione del neonato si rileva nella mano e polso destro, perché il dotto di Botallo non si chiude subito, quindi se misuriamo la saturazione nel lato sinistro dove vi è il dotto ci sarà il sangue misto e quindi il valore della saturazione non sarà veritiero. Si va a misurare la saturazione nel lato destro perché la saturimetria sarà nel tronco brachiocefalico. (domanda esame). Altri adattamenti. Adattamento termoregolatorio. Un adulto per riscaldarsi utilizza delle riserve di grasso o la termogenesi indotta muscolare (brivido). Nel neonato questi sistemi hanno qualche difficoltà perché la percentuale di grasso è molto bassa, quindi vanno a bruciare grasso bruno (colore scuro ed è quello che utilizzano gli animali che vanno in letargo). I primi giorni l’alimentazione del bambino non è adeguata perché il bambino non ha mai succhiato dal seno della madre, e nelle prime due settimane si ha il calo di peso fisiologico 10- 15% di peso corporeo alla nascita. Più il bambino brucia, più è a rischio ipotermia. Il grasso bruno è localizzato tra le scapole e nella zona retro buccale. occorre una corretta assistenza infermieristica per evitare l’insorgenza di ipotermia.
ASSISTENZA IN SALA PARTO
Secondo il profilo professionale, l’infermiere, l’infermiere pediatrico e l’ostetrica possono assistere in sala parto. L’isola neonatale è una sede in cui il neonato viene posto appena dopo il parto e riscaldato, deve avere tutti gli strumenti necessari per monitorare il neonato e avere tutto ciò di cui il bambino può avere bisogno come l’aspiratore. L’isola neonatale deve essere sempre funzionante, fornita di lettino rigido e pannello radiante. È il primo luogo dove il bambino stazione dopo il grembo della madre. Una volta nato, il bambino va posizionato sul lettino riscaldato, e bisogna allontanare i panni bagnati e riavvolgerlo in panni caldi. Eseguire il bagno al neonato, in modo accurato e con teli caldi. Valutare la FC, le caratteristiche del respiro, i colorito e il tono muscolare. Applicare il braccialetto identificativo. Aspirare delicatamente (max 80-100 mmHg) le mucosità della faringe e delle cavità nasali. Assegnare un punteggio APGAR ad un minuto e infine clampare il cordone ombelicale. In caso di necessità eseguire la manovre per stimolare il primo vagito laddove assente. L’indice di APGAR è un proiettore della sopravvivenza del bambino. Un neonato viaggia dai 160-180 battiti. Bagnetto di pulizia. con il bagnetto si devono asportare i residui di sangue di meconio, non rimuovere la vernice caseosa perché viene riassorbita fisiologicamente ed ha una funzione protettiva e antibatterica. Gli assorbenti devono essere specifici per i neonati e l’acqua deve avere una temperatura tra i 36-37° C. Applicazione dei braccialetti indentificativi. Il neonato non deve uscire dalla sala parto senza il braccialetto identificativo, questi braccialetti hanno un numero seriale in coppia con la madre. Su ogni braccialetto c’è scritto: nome, cognome, data di nascita, sesso, peso, tipo di parto, ora del parto. Il clampaggio del cordone e il prelievo. Una volta assicurati che il neonato non necessita di particolare assistenza si procede al secondo clampaggio del cordone, dove la pinza viene applicata a 2—3 cm dalla base del cordone. A questo punto si procede con il prelievo per l’esame del sangue e l’EGA. Dopo si traglia il cordone a 1 cm dalla pinza. Il cordone ombelicale è il collegamento tra madre e feto, ed è lungo 50-60 cm. È formato da una sostanza gelatinosa chiamata gelatina di Warthon costituita da tessuto connettivo mucoso. Al suo interno ci sono tre vasi: due arterie e una vena. La vena trasporta il sangue ricco di O2 e sostanze nutritive dalla placenta al bambino, le due arterie riportano alla placenta il sangue povero di O2 e ricco di prodotti di scaro come la CO2. indice di APGAR il punteggio al primo minuto è utile per individuare i neonati che necessitano di assistenza immediata. Un punteggio da 7-10 è normale, da 4-6 è moderatamente a rischio quindi controllo il neonato ogni 5 minuti, un punteggio inferiore a 4 gravemente depresso, assistenza rianimatoria primaria. Il test viene effettuato al 1’-5’-10’ minuto. Appena il neonato è stabilizzato deve essere portato dalla madre. Il contatto deve essere precoce e prolungato perché favorisce l’attaccamento madre-bambino e il successivo allattamento al seno. Solo dopo
il neonato potrà essere portato al nido per il completamento dei controlli e al termine resterà sempre con la madre. Al nido neonato si eseguirà la misurazione della circonferenza cranica (33-37 cm), peso e lunghezza, poi si prendono anche tutti i parametri vitali, quindi FR, FC saturazione e valutazione delle caratteristiche fisiche. In questa zona si effettua anche la medicazione del cordone ombelicale con garza sterili, effettuare le profilassi obbligatorie sono antiblenorragica e antiemorragica (vitamina K). Il moncone del cordone ombelicale va trattato con molta cura perché una scarsa pulizia può portare a sepsi del neonato. Il periodo di maggior rischio corrisponde ai primi 3 giorni di vita, il rischio diminuisce man mano che il cordone si mummifica per poi staccarsi. Le infezioni del moncone non devono essere sottovalutate in quanti possono rimanere localizzate o diffondersi nel resto dell’organismo. I segni di infiammazione dei tessuti che circondano il moncone sono sospetto di onfaliti, essa è un infiammazione ombelicale causata da patogeni che possono entrare nel circolo ematico attraverso i vasi ombelicale portare a sepsi prima che il moncone stesso mostri segni di infezione.
- L’alcol denaturato al 70% uccide rapidamente la maggior parte dei batteri
- l’argento sulfadiazina è efficace contro i gram positivi
- la clorexidina è efficace sui gram positivi e negativi
- le polveri all’ossido di zinco amido o allume promuovono una rapida essiccazione
- il perossido di idrogeno è uno scarso antisettico ma ha un efficace detersione meccanica con rimozione di piccoli detriti e tessuti necrotici è attivo contro i gram positivi e negativi, ma non su spore, virus e miceti
- la merebromina ha un’azione batteriostatica su gram negativi e positivi
- lo zucchero salicilato è un ottimo antisettico
- l’eosina viene utilizzata per disinfettare al 2% con effetti antimicotici e antisettici. LA MEDICAZIONE Per la medicazione vengono utilizzati guanti monouso, soluzione fisiologica, garze sterili, clorexidina gluconato e contenitore per rifiuti. La medicazione va fatta alla nascita e ogni qual volta che vi sia una supposta contaminazione di feci e urine. ITTERO NEONATALE L’ittero neonatale è una colorazione giallastra della cute e delle sclere, causata dall’aumento della bilirubina indiretta. La causa principale è l’emolisi dei globuli rossi eccedenti. La comparsa è nelle 24-48 ore. Per valutare la bilirubina si eseguono dei prelievi di sangue dal tallone, con prelievo centrale o transcutaneo. L’iperbilirubinemia deve essere curata perché può portare danni neurologici, i segni di sofferenza neurologica sono apatia, disturbi della suzione, vomito e convulsioni. La fototerapia è efficace e ha pochi effetti collaterali. La bilirubina assorbe le radiazioni luminose provenienti da una sorgente e viene trasformata in composti idrosolubili che vengono trasportati nel sangue e successivamente eliminati. Come effetti collaterali si avrà aumento della TC, aumento consumo di O2, feci verdastre e danni oculari. Per la fototerapia il neonato viene collocato nudo con protezione oculare.
L’ematoma dello sternocleidomastoideo è la conseguenza di un parto distocico. È evidente dalla seconda settimana come una tumefazione dura nella parte centrale del muscolo. La risoluzione è in genere spontanea. Le fratture possono essere della clavicola o dell’omero/femore. Quelle della clavicola sono le più frequenti e può passare inosservata. Quelle dell’omero/femore possono interessare l’epifisi o la diafisi. Quest’ultime si presentano già alla nascita, mentre la epifisi hanno già una diagnosi clinica, si presentano con edema, crepitii e dolore nei movimenti. ANOMALIE DELLA REGIONE OMBELICALE Patologie congenite L’ernia ombelicale è un incompleta chiusura dei muscoli retti addominali con conseguente protrusione delle anse addominali. La risoluzione è spontanea entro il primo anno di vita, altrimenti si procede con il trattamento chirurgico. L’onfalocele consiste nell’erniazione di parte dell’intestino ed altri organi addominali all’interno dell’ombelico, in genere sono presenti anomalie associate come la cromosomopatie le più frequenti sono la trisomia 13, 18 e 21, le malformazioni cardiache, i difetti di rotazione intestinale. Le gastroschisi sono dei difetti della parete addominale situati solitamente a destra del cordone ombelicale, si ha la fuoriuscita dei visceri dall’addome. L’unico trattamento è il mantenimento dell’integrità della membrana e degli organi erniati, in attesa dello STEN. Il mantenimento prevede ‘applicazione di garze sterili bagnate continuamente con soluzione fisiologica a 37°C. la disidratazione delle membrane può causare la rottura delle stesse con alo rischio di infezioni e rottura delle anse. Patologie acquisite Le onfalite sono le infezioni del cavo ombelicale. Il granuloma è una formazione rotondeggiante a volte secernente che si evidenza dopo la caduta del funicolo. Il trattamento prevede toccature con matita a nitrato d’argento, la durata del trattamento dipende dalla grandezza del granuloma. Epidemiologia delle nascite premature I nati prematuri sono il 12-15% del totale nati. Le cause possono essere materne (età, infezioni intrauterine, placenta previe) o fetali (gemellarità e malformazioni). Il 90% dei neonati con età compresa tra 31- 34 settimana sopravvivono, il 70-75% dei neonati compresi tra la 25-34 sopravvivono. Nel neonato pre termine la cute e sottile e vi è un ridotto strato di grasso determinando perdita di calore, i tessuti immaturi possono essere danneggiati con più facilità da un eccesso di ossigeno. La debolezza del tono muscolare può rendere difficile la respirazione, il controllo di tale attività può essere inefficiente a causa dell’immaturità del sistema nervoso. I polmoni possono essere immaturi e carenti di surfactante. Il sistema immunitario è immaturo aumentando così il rischio di infezioni. I capillari all’interno dell’encefalo sono fragili così che possono rompersi e causare emorragie. Il ridotto volume ematico li rende maggiormente sensibili agli effetti ipovolemici di una emorragia.
LA BRONCHIOLITE
La bronchiolite è una flogosi virale che coinvolge i bronchioli, si manifesta con ostruzione acuta delle vie respiratorie e diminuzione dello scambio gassosa nella regione alveolare. Questo disturbo è causato dal virus respiratorio sinciziale (VRS) e si osserva nei bambini dai 2 ai 18 mesi di vita. L’andamento è stagionale (inverno e inizio primavera). L’infezione è caratterizzata da edema delle mucose e aumento delle secrezioni mucose. I sintomi a livello respiratorio sono: tachipnea, dispnea, retrazioni costali, respiro affannoso, tosse e crepitii. Il sintomo a livello cardiovascolare è la tachicardia, a livello gastrointestinale si ha difficoltà ad alimentarsi e a livello tegumentale i sintomi sono temperatura elevata e cianosi. Processo assistenziale
- Diagnosi infermieristica: alterazione degli scambi gassosi, dovuto all’edema dei bronchioli e all’aumento di muco. Obiettivo: miglioramento degli scambi gassosi. Interventi 1: creare un ambiente molto umido, ponendo il bambino in una tenda a vapore o utilizzando umidificatori. Motivazioni: il vapore umido riduce l’edema bronchiolare e favorisce la fluidificazione delle secrezioni. Interventi 2: somministrare O2 con maschera, cannule nasali, tenda. Motivazioni: l’ossigeno aiuta ad attenuare la difficoltà respiratoria e l’ipossia. Interventi 3: posizionare il bambino semiseduto con lieve estensione del capo. Motivazioni: questa posizione mantiene pervie le vie aeree e facilita la respirazione.
- Diagnosi infermieristica: alterazione degli scambi gassosi, dovuto all’edema dei bronchioli e all’aumento di muco. Obiettivo: miglioramento degli scambi gassosi del bambino. Interventi 1: somministrare dei broncodilatatori e cortisonici per via aerosolica. Motivazioni: per curare l’infiammazione e l’edema dei bronchioli. Interventi 2: eseguire bronco aspirazione, quando necessario, per rimuovere le secrezioni. Motivazioni: l’eliminazione delle secrezioni aiuta a liberare i bronchioli, migliorando così lo scambio gassoso. Interventi 3: rilevare i parametri vitali (FR, FC). Motivazioni: la tachicardia può essere causata dall’ipossia, il controllo della R ci assicura che ci sia una funzionalità respiratoria adeguata.
- Diagnosi infermieristica: nutrizione alterata inferiore al fabbisogno dovuto all’aumento della necessità metaboliche. Obiettivo: l’apporto dietetico sarà aumentato. Interventi 1: somministrare pasti leggeri e frequenti. Motivazioni: pasti leggeri e frequenti richiedono minore consumo di energia e minori atti respiratori. Interventi 2: fornire una dieta ad elevato contenuto calorico e proteico. Motivazioni: una dieta ipercalorica e a elevato contenuto proteico è indispensabile per far fronte alle aumentate necessità metaboliche.
- Diagnosi infermieristiche: ipertermia da infezione. Obiettivo: saranno assenti segni di febbre. Intervento 1: mantenere un ambiente fresco, far indossare al bambino indumenti di cotone. Motivazioni: un ambiente fresco contribuisce ad abbassare la temperatura corporea. Interventi 2: somministrare antipiretici.
Le convulsioni febbrili possono essere semplici o complesse. Quelle semplici sono la forma più frequente di convulsioni febbrili. Generalmente le crisi si presentano rapidamente, queste crisi normalmente si sono giù esaurite all’arrivo in PS. Queste sono le crisi che si manifestano per la prima volta, la maggior parte di questi pazienti non ha bisogno di un trattamento aggressivo. Quelle complesse sono caratterizzate da una crisi focale che dura più di 5 minuti e si presenta più volte nelle 24 ore. Queste crisi più frequentemente evolvono in mal epilettico, e devono essere considerate più gravi delle crisi semplici. Le convulsioni possono essere classificate in:
- Convulsioni primarie generalizzate: a loro volta si dividono in: 1. Assenza semplice (il bambino è assente per pochi secondi), 2. Assenza complessa (perdita di coscienza più prolungata che può essere associata a movimenti involontari), 3. Miocloniche (spasmi improvvisi che possono riguardare una parte del corpo o tutto il corpo stesso), 4. Tonico-cloniche (improvvisa perdita di coscienza preceduta da una fase tonica di 10-20 secondi in cui gli arti vengono estesi simmetricamente, la schiena viene arcuata e la respirazione si blocca, da qui si giunge alla fase clonica caratterizzata da spasmi generalizzati).
- Convulsioni parziali: a loro volta si dividono in: 1. Parziale semplice (spasmo unilaterale a livello dell’emifaccia, del braccio o della gamba, con lieve alterazione dello stato di coscienza), 2. Parziale complessa (perdita o alterazione dello stato di coscienza, possibili disturbi sensoriali, l’attacco dura pochi minuti e il bambino ricordo ben poco), 3. Parziale con generalizzazione secondaria (parte come parziale e poi diventa generalizzata). Cosa fare? Tenere a portata di mano l’AMBU, mascherine e fonte di ossigeno. Nel caso in cui le convulsioni non dovessero terminare spontaneamente dopo 5 minuti sarà necessario somministrare Diazepam per via rettale. Importante misurare la durata della convulsione. Se la convulsione non termina entra i 10 minuti potrebbe essere necessario somministrare farmaci per via ev. Al termine della convulsione sistemare il paziente in posizione laterale di sicurezza per prevenire l’ostruzione delle vie aeree per caduta della lingua. Stato di male epilettico: convulsione della durata di 30 minuti o una serie di convulsioni ripetute tra le quali il bambino non riprende conoscenza. È una situazione di emergenza, il bambino rischia di sviluppare un danno cerebrale permanente. Controllo della temperatura. Fra le misure per la riduzione della TC figurano gli interventi farmacologici e ambientali. L’intervento farmacologico consiste nella somministrazione di antipiretici. Gli interventi ambientali devono essere posti in atto a distanza di 1 ora dalla somministrazione di antipiretici. Ridurre la quantità di indumenti indossati, far indossare indumenti di cotone, ridurre la temperatura della stanza aprendo le finestre. Controllare la temperatura a distanza di 30 minuti e 1 ora dalla somministrazione dell’antipiretico. Non somministrare aspirina ai bambini di età inferiore ai 12 anni poiché potrebbe presentarsi la sindrome di Reye. IL SONDINO NASO GASTRICO IN AMBITO PEDIATRICO Il SNG è un tubo flessibile in materiale sintetico utilizzato per la NE, per l’idratazione nei bambini affetti da gastroenterite e per la somministrazione di farmaci nei soggetti incoscienti o che hanno disturbi della deglutizione. Può essere usato per allontanare dallo stomaco sostanza tossiche e indesiderate o a scopo decompressivo per prevenire il vomito e trattare la distensione gastrica nelle persone con occlusione intestinale.
La scelta del SNG dipende dallo scopo della procedura e dal tempo di permanenza in situ del presidio. Se il SNG viene utililizzato per la NE sono indicate sonde in silicone o poliuretano che possono rimanere in situ sino a 30 giorni. Quelle in PVC sono più rigide, meno confortevoli e causano più spesso lesioni d decubito sulla mucosa delle prime vie aeree e dell’esofago. La loro permanenza non deve essere superiore alle 24 ore. Per il posizionamento del SNG bisogna valutare correttamente la misura lunghezza della porzione della sonda. Esistono 3 metodi per la determinazione della lunghezza della porzione di SNG da inserire:
- Metodo NEX (narice-orecchio-processo xifoideo) : la lunghezza è determinata dalla somma della distanza tra narice e lobo dell’orecchio e dalla distanza di quest’ultimo dal processo xifoideo.
- Metodo NEMU (narice-punto mediano tra xifoide ed ombelico) : la lunghezza è determinata dalla somma della distanza tra narice e lobo dell’orecchio e dalla distanza di quest’ultimo dal punto mediano del tratto che va dal processo xifoideo all’ombelico.
- Metodo ARHB (correlazione età altezza) : la lunghezza della porzione da introdurre è determinata dall’applicazione delle formule derivate da specifici algoritmi di regressione. il metodo di posizionamento più efficace è il metodo ARHB seguito dal metodo NEMU e infine dal metodo NEX. Per la verifica del corretto posizionamento utilizzare la cartina tornasole per valutare il pH (<5), auscultazione, RX torace, aspirazione del contenuto gastrico. Il SNG va lavato con acqua sterile: a. ogni 4-6 ore quando vi è l’alimentazione, b. ogni 8 ore se non viene usato, c. prima, dopo e mentre durante le medicazioni, d. prima e dopo l’alimentazione. I volumi raccomandati sono 10-20 ml nei bambini e 5-10 nei neonati. LE USTIONI Le ustioni sono lesioni cutanee conseguenti al contatto con agenti solidi, liquidi o gassosi con temperature superiori a quella corporea, oppure con sostanze chimiche, corrente elettrica e radiazioni. La classificazione in età pediatrica tiene conto di 4 elementi:
- L’età del paziente
- L’estensione della superficie corporea ustionata
- Il coinvolgimento di particolari parti del corpo
- La profondità del danno tissutale. Le ustioni si dividono in:
- Ustioni di 1° grado: danno superficiale all’epidermide
- Ustioni di 2° grado: danno all’epidermide ed alla parte superiore del derma, possono essere presenti vesciche o flittene
- Ustioni di 3° grado: ustione profonda che coinvolge epidermide, derma e a volte anche i tessuti sottostanti.
- Diagnosi infermieristica: alterazione dell’integrità cutanea dovuta all’ustione. Obiettivo: saranno assenti segni di diminuita integrità cutanea, riduzione della dimensione dell’ustione, assenza di segni di infezione. Interventi 1: applicare un antibatterico topico (es. nitrato di argento). Motivazioni: gli antimicrobici topici possono essere prescritti per diminuire il rischio di infezioni. Interventi 2: controllare se le medicazioni sono purulente e riferirlo al medico. Motivazioni: le medicazioni purulente devono essere rimosse per prevenire l’invasione batterica e lo sviluppo di sepsi.
- Diagnosi infermieristica: dolore dovuto alla lesione alla distruzione cutanea. Obiettivo: saranno assenti segni di dolore significativo. Interventi 1: valutare se il bambino presenta tachicardia, tachipnea, pianto. Motivazioni: i cambiamenti dei segni vitali e dello stato emotivo, dell’appetito, possono essere segno di disagio quindi dolore. Interventi 2: somministrare antidolorifici. Motivazioni: i farmaci antidolorifici sono efficaci per controllare l’intensità del dolore. Interventi 3: preparare il bambino a tutti i trattamenti fornendo in anticipo spiegazioni relative alle procedure. Motivazioni: sapendo in anticipo cosa sta per succedere il bambino ha la sensazione di poter controllare la situazione e di ridurre l’ansia. Interventi 4: somministrare antidolorifici prima di procedure come il debridement e il bagno di pulizia. Motivazioni: il bagno e il debridement sono procedure dolorose e rendono necessaria una pre medicazione per alleviare il dolore.
- Diagnosi infermieristica: nutrizione alterata dovuta ad aumentate necessità caloriche. Obiettivo: dovrà essere mantenuto nel bambino un adeguato stato nutrizionale, confermato da peso stabile. Interventi 1: somministrare liquidi per via orale, ricorrere all’alimentazione con SNG se necessario. Motivazioni: per soddisfare il fabbisogno calorico tramite liquidi ipercalorici e iperproteici. Interventi 2: può essere necessario ricorrere alla nutrizione parenterale totale. Motivazioni: può rendersi necessaria la NP con soluzioni ipercaloriche e iperproteiche se il bambino non tollera l’alimentazione enterica. Interventi 3: pesare il bambino tutti i giorni. Motivazioni: il peso rileva lo stato nutrizionale del bambino. Importante è la prevenzione delle ustioni. VOMITO E DIARREA Il vomito è un segno associato a numerosi disturbi di diverso tipo. La diarrea consiste nell’eliminazione di feci liquide o semiliquide. I bambini più piccoli sono particolarmente a rischio di disidratazione conseguente a vomito e diarrea perché la loro massa totale è costituita da un’alta percentuale di acqua. Per disidratazione si intende un eccessiva perdita di acqua e di elettroliti dall’organismo. Si distingue in: lieve (<5%), moderata (5%-10%) o grave (>10%). I segni di disidratazione sono cute pallida, fredda e ipoelastica, labbra e lingua secca, irritabilità, oliguria, anuria, stupore/coma. Nelle forme più lievi il segno più frequente è la sete. In base ai valori della sodiemia la disidratazione si distingue in:
- Ipotonica: le perdite di Na sono > a quelle dell’acqua.
- Isotoniche: le perdite di acqua sono > a quelle del Na. Processo assistenziale
- Diagnosi infermieristica: deficit di volume di liquidi dovuto a vomito/diarrea. Obiettivo: sarà mantenuto un adeguato volume idrico nel neonato. Interventi 1: monitorare i liquidi assunti ed escreti dal bambino. Motivazioni: il monitoraggio delle entrate e delle uscite rivela lo stato di idratazione del paziente e la necessità di intervenire con una terapia reidratante. Interventi 2: pesare il bambino. Motivazioni: il peso è un indicatore dello stato di idratazione. Interventi 3: monitorare il peso corporeo del bambino. Motivazioni: il monitoraggio quotidiano del peso è il principale indicatore dello stato di idratazione del bambino. Interventi 4: osservare il colore, il turgore della cute, le fontanelle craniche e le mucose. Motivazioni: pallore, turgore cutaneo ridotto, fontanelle craniche infossate e mucose secche sono sintomi di disidratazione. Interventi 5: monitorare i livelli degli elettroliti sierici. Motivazioni: livelli anomali degli elettroliti sono segno di squilibri idrici che richiedono un trattamento immediato. Interventi 6: somministrare se necessario una soluzione di elettroliti per via orale. Motivazioni: reperire un accesso venoso e somministrare liquidi ev via endovenosa. Interventi 7: può essere necessario somministrare liquidi per via ev se il bambino è disidratato o a rischio di disidratazione.
- Diagnosi infermieristica: nutrizione alterata inferiore al fabbisogno dovuta a vomito e diarrea. Obiettivo: sarà mantenuto un adeguato apporto nutritivo nel bambino. Interventi 1: pesare il bambino ogni giorno e monitorare attentamente incrementi e perdite di peso. Motivazioni: il monitoraggio del peso è necessario per determinare lo stato nutrizionale del paziente. Interventi 2: sospendere la somministrazione per via orale fino a che non cessa il vomito, successivamente introdurre cibi liquidi o semiliquidi. Motivazioni: l’interruzione della somministrazione di cibo e liquidi per os consente al sistema gastrointestinale di riposarsi e riduce gli episodi di vomito. I cibi liquidi o semiliquidi irritano meno il tratto gastrointestinale rispetto ai cibi solidi e aiutano a reintegrare i liquidi perduti. Interventi 3: per ridurre la diarrea dieta BRAT (banane, riso, mele, tè e pane tostato). Motivazioni: una dieta del genere aiuta a contrastare gli effetti della diarrea. IL TRAUMA CRANICO Il trauma cranico è una lesione del cuoio capelluto, della scatola cranica o del cervello, comprese la commozione cerebrale, la contusione o la lacerazione della testa, le fratture e le lesioni vascolari. Le possibili complicanze sono: aumento della pressione intracranica, edema cerebrale, emorragia epidurale o subdurale. Il trattamento prevede la somministrazione per via ev di liquidi, anticomiziali e corticosteroidi. Sintomatologia. i sintomi non sempre si manifestano al momento della lesione, è necessario tenere sotto osservazione il bambino nelle 24-48 ore successive al trauma. I sintomi possono essere neurologici con stato di coscienza ridotto, vertigini, cefalea, riflessi indeboliti, irritabilità, irrequietezza, rinorrea/otorrea di
Interventi 4: monitoraggio della tensione delle fontanelle craniche. Effettuare l’esame in momenti di calma. Se il bambino ha meno di 2 anni la misurazione della circonferenza cranica va misurata ogni giorno (incrementi normali 2 cm al mese fino ai 3 mesi, 0.2 cm al mese dai 4 mesi ad 1 anno di età). Interventi 5: se il paziente è portatore di shunt ventricolare: verificare l’insorgenza di edemi lungo il decorso dello shunt, ottimizzazione dell’altezza della sacca di raccolta al fine di evitare reflusso o deliquorazione eccessiva, documentare il ricordo che i genitori hanno degli eventuali precedenti episodi di disfunzione dello shunt. Interventi 6: osservare qualità e tonalità del pianto. Segno precoce aumento PIC: tonalità acuta. Segno tardivo aumento PIC: pianto flebile. Interventi 7: sollevare la testa del letto a 30° perché la gravità aumenta il drenaggio venoso cerebrale e contribuisce a diminuire la PIC.
- Diagnosi infermieristica: respirazione inefficace dovuta all’aumento della pressione intracranica. Obiettivo: sarà mantenuta un’adeguata attività respiratoria come dimostrato dagli scambi gassosi. Interventi 1: assicurare la pervietà delle vie aeree estendendo il collo del bambino dopo che è stata esclusa la possibilità di frattura delle vertebre cervicale. Non iperestendere. Motivazioni: l’estensione del collo serve a ridurre l’ostruzione delle vie aeree, l’ipertensione potrebbe comprimere la trachea. Interventi 2: prevedere la necessità di intubazione endotracheale nel bambino con dispnea crescente. Motivazioni: l’intubazione endotracheale serve a mantenere uno scambio gassoso sufficiente. Interventi 3: sollevare la testa del letto a 30°, dopo l’esclusione di lesioni midollari. Motivazioni: il sollevamento aiuta ad aumentare al massimo l’escursione del diaframma favorendo così la ventilazione. Interventi 4: monitorare lo sforzo respiratorio esaminando la frequenza, la profondità e modello respiratorio. Motivazioni: modelli respiratori anomali possono ridurre l’efficienza respiratoria e influire negativamente sullo scambio gassoso. Interventi 5: monitorare i valori dei gas arteriosi. Motivazioni: i livelli di PCO2 dovrebbero essere mantenuti tra 25-30 mmHg per evitare risposta compensativa all’ipercapnia. Interventi 6: inserimento SNG. Motivazioni: per decomprimere lo stomaco, riducendo il rischio di vomito ed ab ingestis.
- Diagnosi infermieristica: alterata perfusione periferica dovuta a ipotensione secondaria a shock ipovolemico. Obiettivo: sarà mantenuta un adeguata perfusione tissutale. Interventi 1: monitorare i parametri vitali e verificare se le estremità sono calde, se il tempo di riempimento capillare è rapido, se i polsi sono validi e il letto ungueale è rosa. Motivazioni: la diminuzione della TC può indicare una perfusione sistemica insufficiente, possibile segno di ipovolemia. Interventi 2: monitorare la pressione venosa centrale e la pressione arteriosa sistemica. Motivazioni: l’ipotensione può causare trauma cranico secondario ad ischemia cerebrale. le due pressioni diminuiscono con l’ipotensione. Interventi 3: somministrare sangue fresco e emoderivati. Motivazioni: questi liquidi contribuiscono ad aumentare il volume dei liquidi circolanti. L’ipovolemia secondaria ad emorragia.
- Diagnosi infermieristica: rischio di lesione dovuto a crisi comiziali. Obiettivo: saranno assenti nel bambino ulteriori segni di lesione.
Interventi 1: adottare le necessarie precauzioni contro le crisi comiziali, tenendo a disposizione gli ausili per la ventilazione, per l’aspirazione e sistemare ai lati del letto spondine imbottite. Motivazioni: le crisi comiziali possono provocare soffocamento cadute, anossia queste misure sono necessarie per evitare ulteriori lesioni e complicanze. Interventi 2: somministrare i farmaci anticomiziali. Motivazioni: gli anticonvulsivi servono a controllare le crisi comiziali.
- Diagnosi infermieristica: dolore dovuto a trauma cranico. Obiettivo: il dolore nel bambino risulterà attenuato. Interventi 1: localizzare il punto e valutare la durata e intensità del dolore. Somministrare antidolorifici. Motivazioni: la valutazione del dolore è fondamentale, il dolore può portare all’aumento della PIC. Interventi 2: diminuire la luce e altri stimoli ambientali nella stanza del bambino. Motivazioni: questi stimoli possono essere elementi disturbanti in quanto la stimolazione aumenta l‘irritabilità neurologica.
- Diagnosi infermieristica: rischio di lesione dovuto a livello di coscienza alterato secondario a trauma cranico o ad aumento della PIC. Obiettivo: saranno assenti nel bambino segni di ulteriori complicanze. Interventi 1: esaminare lo stato neurologico ogni ora per le prime 8 ore, poi come prescritto. Motivazioni: tutti questi segni indicano un aumento della PIC, anossia cerebrale, lesioni cerebrali. Interventi 2: assicurare che il bambino mantenga una pressione di perfusione cerebrale superiore ai 50 mmHg. Motivazioni: la pressione di perfusione cerebrale misura il flusso di sangue al cervello, deve essere mantenuta a questi livelli per prevenire l’ischemia. Interventi 3: alternare periodi di riposo a interventi infermieristici. Motivazioni: un riposo adeguato serve a prevenire un aumento della PIC. Interventi 4: somministrare antidolorifici prima di eseguire interventi dolorosi o invasivi. Motivazioni: rischio aumento della PIC. Interventi 5: somministrare diuretici. Motivazioni: questi farmaci contribuiscono a ridurre la PIC.
1mg = 1000 mcg 1mcg = 0.001 mg 1g = 1000000 mcg 1mcg = 0.000001 g 1l = 1000 ml 1ml = 0.001 l Proporzioni. Soluto (mg/g) : solvente (ml) = dose prescritta (mg/g) : X Quindi: 𝑥 = (𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑐𝑟𝑖𝑡𝑡𝑎 𝑋 𝑠𝑜𝑙𝑣𝑒𝑛𝑡𝑒)/𝑠𝑜𝑙𝑢𝑡𝑜 Es. sono prescritti 80 mg di paracetamolo orale disponibile in sciroppo da 120 mg ogni 5ml. Soluzione: (80mg X 5ml)/120 mg = 3.3 ml. Dove: (dose prescritta X solvente)/ soluto. Percentuali. Alcune soluzioni sono disponibili in percentuale. Es. glucosata al 5%. Cosa significa: 1% significa 1g ogni 100 ml 1% 1000mg in 100 ml 5% significa 5 g ogni 100 ml 5% 5000 mg in 100 ml 1% 10 mg in 1 ml 5% 50 mg in 1 ml Velocità di infusione. Per infondere la terapia EV in pediatria gli standard di buona pratica clinica richiedono che venga sempre usata una pompa da infusione. La velocità di infusione è espressa solitamente in ml/h. Es. devo infondere 280ml in 24h allora: 280/24 = 11.6 ml/h. Es. devo infondere 126 ml in 12h allora: 126/12 = 10.5 ml/h. E se devo infondere 8ml in 20 minuti? Se nelle prescrizioni il tempo è espresso in minuti e non in ore bisogna:
- Dividere i minuti per 60 (ovvero i minuti presenti in 1h) in modo da ottenere le ore, nel nostro caso 20/60= 0.33.
- Dividere i millilitri indicati nella prescrizione per il risultato del punto n.1, nel nostro caso 8ml/0. = 24.2 ml/h. Preparare farmaci in polvere. Alcuni farmaci sono disponibili solo in polvere e devono essere ricostituiti con un diluente. Il quantitativo di polvere aggiunge un po’ di volume al liquido utilizzato per la diluizione. Questo volume in più è detto scostamento e dovrebbe essere sempre tenuto in considerazione quando si fa il calcolo della frazione da somministrare. Il volume di scostamento dovrebbe essere indicato dalla farmacia o nel bugiardino. Se ciò non avviene occorre determinarlo empiricamente. Come fare? Iniettare una quantità precisa e nota i solvente nel flacone con la polvere, lasciare che la polvere si diluisca completamente nel liquido, poi riaspirarla nella siringa e verificare la differenza di volume rispetto a prima. Unità. Tre sono i farmaci misurati in unità: eparina, penicillina e insulina. È importante precisare che una unità di insulina non equivale a una unità di eparina o di penicillina. Il dosaggio calcolato per l’insulina corrisponde a unità per millilitro (U/ml). Insulina 100 U = 1ml.
IL CONSENSO INFORMATO
Il consenso informato è indicativa di “sentire insieme” in un’alleanza terapeutica che richiede si informazione la anche il colloquio. Infatti il consenso informato è il presupposto di legittimità dell’atto medico. Il consenso deve essere personale, esplicito e informato, cioè consapevole e documentato. Non ha alcuna validità il consenso dell’atto medico dai familiari di un paziente in grado di intendere e volere. Grazie al consenso informato si passa dal modello paternalistico della medicina alla coscienza, partecipazione e volontà del cittadino/paziente. Il consenso informato è un percorso nella relazione medico-paziente e si fonda su tre elementi: comunicazione, informazione e scelta autonoma. Per poter essere valido il consenso di un soggetto maggiorenne di età e capace di intendere e volere deve essere: esplicito, personale, specifico, preventivo, consapevole, spontaneo, attuale (revocabile in qualsiasi momento) e gratuito. Il consenso informato costituisce l’atto di autonomia e di autodeterminazione con cui il paziente esercita il suo diritto alla salute con scelte consapevoli in ordine alle proprie cure, costituendo una condizione imprescindibile per la liceità delle relative pratiche mediche. Nel modulo di informazione e di consenso ad un intervento medico-chirurgico devono essere riportate le notizi fornite circa le modalità di esecuzione dell’operazione, dei benefici, degli effetti collaterali, dei rischi prevedibili, dell’esistenza di valide alternative terapeutiche e alcun richiamo ai tassi di complicanze peri- e post-operatorie. La titolarità al consenso. Il consenso è personale e non delegabile a famigliari o ad altri. Il consenso informato in pediatria può presentare aspetti particolari. Prima dei 7 anni è impossibile un consenso autonomo del bambino. Dai 7 ai 14 anni va ricercato il consenso del bambino e dei genitori. Dopo i 14 anni è prioritario il consenso dell’adolescente. Secondo l’articolo 316, la potestà sui figli è esercitata di comune accordo da entrambi i genitori o da un solo genitore se l’altro genitore è morto o sospeso dalla potestà. Nei casi di comuni trattamenti medici è sufficiente il consenso di uno solo dei genitori. Il consenso comune è sempre necessario in caso di genitori separati o divorziati o non conviventi, in base al principio che la decisione di maggiore interesse per i figli relative all’istruzione, l’educazione alla salute sono assunte di comune accordo. In caso di un genitore incapacità, naturale o dischiarata con pronuncia di un interdizione giudiziale, è sufficiente l’acquisizione del consenso del solo genitore presente e capace. In questo il caso, il genitore presente ha la responsabilità di firmare il modulo di autocertificazione attestante la condizione di lontananza o impedimento dell’altro genitore. In caso di disaccordo tra i genitori la decisione è rimessa al giudice, quindi non si può procedere all’erogazione dell’atto sanitario. In caso di opposizione di entrambi i genitori se ritiene indispensabile l’atto sanitario per il minorenne, e la situazione non riveste carattere di urgenza, si procede con la segnalazione alla Procura della Repubblica per i minorenni perché presenti ricorso al Tribunale per i minorenni per un provvedimento che precluda ai
