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INDICE
Adhd e difficoltà nei rapporti interpersonali: Il lavoro educativo per il potenziamento delle abilità sociali
Introduzione Primo capitolo
1 COS’E’ L’ADHD
- Cenni storici
- Definizione nosografica e differenze tra manuali diagnostici 2.4. Caratteristiche cliniche e Diagnosi 1.2 Eziologia ed epidemiologia 1.3 Fattori di rischio e fattori protettivi(pag 44) 1.4 Classificazione e Comorbilità 1.5 Strumenti diagnostici Secondo capitolo:
2 Difficoltà nei rapporti interpersonali 2.1 Interazione bambino/coetanei 2.1.1 Autostima e percezione del sè 2.2 Insegnanti e contesto scolastico 2.3 Costruire la rete: a ciascuno il proprio ruolo 2.4 Verso una comunicazione più efficace …cap 12 Terzo capitolo:
- Migliorare le relazioni interpersonali 3.1 La pro socialità come comportamento di autoregolazione (pag 49) 3.2 Il lavoro educativo sulle emozioni 3.3 Approccio psico-educativo comportamentale 3.4 Strumenti
Conclusione
Bibliografia
Introduzione
PRIMO CAPITOLO
1 COS’E’ L’ADHD
1.1 CENNI STORICI
Il disturbo da deficit di attenzione ed iperattività(DDAI), meglio noto con l’acronimo inglese ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), è uno dei più frequenti disturbi dello sviluppo neuropsichico del bambino e dell’adolescente, insorgente in età evolutiva, caratterizzato da problematiche quali disattenzione, impulsività ed iperattività. La prima descrizione del disturbo giunse da Hoffman (1809-1894) intorno al 1845. Egli descrisse, nel libro “ DER STRUWWELPETER” 1 , ovvero filastrocche per bambini, le malefatte di un bambino che presentava le caratteristiche del soggetto impulsivo ed iperattivo. Lo scopo delle filastrocche, doveva essere essenzialmente educativo, illustrando, in modo esagerato, le
1 In Italia il libretto venne tradotto da Gaetano Negri ed edito dalla casa editrice Hoepli nel 1882. Il celebre Mark Twain aveva curato una traduzione inglese già nel 1848. Secondo alcuni autori moderni, come Jacobs (2004) e Köpf (2006), quella di Hoffmann potrebbe essere considerata come la prima vera descrizione dell’ADHD.
La denominazione del disturbo fu estremamente vaga e variabile nel tempo:
- “Sindrome di Still e disturbo del controllo dell’impulsività” - Questa fu la prima denominazione utilizzata per indicare il comportamento dei bambini troppo attivi ed impulsivi.
- “Reazione ipercinetica del bambino” – Nel 1952 comparve la prima edizione del MANUALE DIAGNOSTICO E STATISTICO DEI DISTURBI MENTALI (DSM) Pubblicato dall’Associazione degli Psichiatri Americani(APA), il quale prevedeva il riconoscimento di soli due disturbi psichiatrici infantili: la schizofrenia e il disturbo di adattamento. Solo con la seconda edizione del DSM (1968) si fece menzione del disturbo, con l’etichetta sopra riportata. Il manuale in questo caso, pose l’enfasi nel sottolineare la componente motoria della patologia, a scapito di quella cognitiva. Il termine ipercinesia deriva infatti dal greco “ hyper” cioè eccessivo e “ kinesis”, movimento.
- “Disturbo da deficit di attenzione” ( Attention Deficit Disorder, ADD)- Nella terza edizione del DSM (DSM-III 1980) si poté assistere ad una vera rivoluzione, non solo nella denominazione del disturbo, ma in particolar modo nella nuova impostazione del manuale. Non si tratta più, infatti, di un manuale che si limita alla “descrittività”, piuttosto di una pubblicazione che offre una
precisa descrizione nosografica del disturbo e che chiarisce lo specifico procedimento clinico – diagnostico,un manuale insomma concepito per uso didattico e di ricerca. In particolare vennero distinti due sottotipi di “disturbo da deficit di attenzione”: con iperattività o senza iperattività. 3 Nel 1987 venne pubblicato il DSM-III-R, una revisione del precedente manuale che si caratterizzò per la diversa impostazione riguardante i criteri necessari per effettuare una diagnosi. Tale revisione, oltre ad eliminare i due sottotipi (con
senza iperattività), individuò un insieme di 14 comportamenti in cui disattenzione, iperattività ed impulsività rivestivano la medesima importanza per effettuare la diagnosi di DDAI. Il disturbo venne infatti etichettato come “DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITà” (DDAI). Questa revisione del manuale viene considerata una regressione rispetto alla precedente edizione, in quanto i criteri diagnostici da essa sanciti hanno portato ad un aumento del 26% dei casi diagnosticati.
- La revisione del DSM-IV (1996) mantiene questa definizione nosologica e il disturbo da deficit di attenzione senza iperattività viene invece indicato come TIPO CON DISATTENZIONE PREDOMINANTE.
3 Entrambi i sottotipi implicavano la difficoltà di mantenere l’attenzione evidenziata nei bambini, sottolineando tuttavia l’insorgenza di comportamenti iperattivi soprattutto nei soggetti che si mostravano come maggiormente impulsivi ed attivi.
and Statistical Manual of Mental Disorders), pubblicato dall’American Psychiatric Association nel 1994. I due sistemi diagnostici presentano una diversa impostazione, che li porta ad assumere diversi criteri, nonché diversi punti di vista sul disturbo. Innanzitutto l’ICD si caratterizza per uno sguardo prevalentemente descrittivo del disturbo, per cui ricerca, nell’effettuare la diagnosi, la sintomatologia che più si avvicina al quadro proposto, ritenendo che le “varianti” siano comunque fedeli allo schema tipico. Il DMS-IV indica invece, nella formulazione della diagnosi, la presenza di un ben determinato ed elencato numero di sintomi; di conseguenza se un sintomo è comune ad uno o più disturbi, il manuale incoraggia l’individuazione di molteplici diagnosi quante ne permettono i criteri diagnostici. Per meglio comprendere le differenze specifiche tra i due manuali diagnostici, ho ritenuto opportuno citare uno schema,rinvenuto in un manuale di neuropsichiatria,che ben schematizza e riassume tali differenze ( L. Sacrato, A. Belluso, E .Franzoni 2012) :
Con la recente edizione del DSM-V (2014) sono stati modificati alcuni criteri che si differenziano rispetto alle precedenti indicazioni.
Tabella 1. Differenze tra manuali diagnostici
Differenze (^) DSM-IV ICD-
Usano diverse etichette diagnostiche Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività Disturbo dell’attenzione edel movimento Includono i disturbi in diversi raggruppamenti Comportamento dirompente Sindromi ipercinetiche
Richiedono diverse quantità di sintomi perporre la diagnosi Disattenzione o iperattività Disattenzione Eiperattività
Stimano una prevalenza diversa Prevalenza: 3-5% Prevalenza 1-2%
Prevedono età di insorgenza diverse Sintomi prima dei sette anni Primi sintomi verso i treanni
Se il disturbo è associato ad altri prevedonoetichette diverse Se associato ad aggressività: co-diagnosi di Disturbo OppositivoProvocatorio o Disturbi della Condotta
Se associato adaggressività: sindrome ipercinetica
La principale differenza è rinvenibile nella diversa età dell’insorgenza del disturbo. Se i precedenti manuali facevano rispettivamente riferimento, l’uno ad un esordio dei sintomi prima dei sette anni, e l’altro all’insorgenza della prima sintomatologia verso i tre anni, il DSM-V sposta i l’insorgenza dei sintomi dai sette ai dodici anni di età. Inoltre con la pubblicazione di tale manuale è stata consentita la comorbilità con lo spettro autistico.
- Caratteristiche cliniche e diagnosi
L’ampiezza e la complessità della patologia, dovute alla vaga e diffusa sintomatologia, hanno portato alla definizione dei bambini ADHD, come bambini “difficili” e con “difficoltà”. L’ADHD è infatti un disturbo estremamente inclusivo, che si caratterizza per l’ampiezza e la varietà sintomatologica, nonché per l’ampiezza della comorbilità che il disturbo presenta con altre patologie. Per quel che concerne la prima questione, potremo individuare tre punti cardine sui quali si regge la definizione clinica (National Institute of Mental Health,USA):
- deficit di attenzione
- iperattività
- impulsività
del pensiero; agire senza valutare le conseguenze delle proprie azioni. Tutto ciò implica, oltre a difficoltà relazionali connesse a tale comportamento imprevedibile che spaventa i coetanei, la manifestazione di comportamenti socialmente devianti quali bullismo, incapacità di rispettare le regole, incapacità di rispettare il proprio turno durante i giochi o le attività, essere estremamente invadenti nei confronti dei coetanei e degli adulti … Facendo riferimento allo sviluppo della neuropsicologia di Barkley (1997) ( barkley R.A (1997), ADHD and the nature of Self-Control, New York, Guilford). , si evince Dall’analisi delle caratteristiche cognitive e comportamentali dei soggetti ADHD è possibile evidenziare ulteriori sintomatologie caratteristiche del disturbo, che tuttavia si manifestano da un soggetto all’altro in maniera varia. Come evidenziano gli studi di natura neuropsicologica di Barkley (1997), una delle peculiarità più evidenti nei bambini ADHD, è il “Deficit delle Funzioni Esecutive”. Ad essere implicate nel funzionamento cognitivo del soggetto, secondo Berkley, sarebbero 5 funzioni, localizzate nel lobo prefrontale del cervello: ✓ Memoria di lavoro verbale e non verbale 5
5 La memoria di lavoro è una tra le funzioni esecutive che permette la memorizzazione di informazioni per un breve periodo. Per breve periodo, si intende pochi secondi. È infatti la memoria che permette di ricordare un numero di telefono, per poi ripeterlo, di ricordare le diverse opzioni di un quiz.
✓ Autoregolazione delle emozioni e della motivazione ✓ Inibizione della risposta ✓ Reconstitution
Si tratta di un vero e proprio circolo vizioso, dove la carenza in una delle aree cognitive implica una reazione a catena che provoca il mancato funzionamento della successiva. La memoria di lavoro verbale e non, guidano e rendono possibile ad esempio l’autoregolazione delle emozioni e di conseguenza gestiscono la capacità di mantenere elevata la motivazione, la quale ci permette di perseguire degli obbiettivi nella vita. Anche le piccole carenze nella mermoria di lavoro, rendono più difficile al bambino ADHD, il positivo rendimento scolastico ( Chaban, P, Tannock, R 2009). La funzione della reconstituition ha a che fare con la capacità da parte del soggetto di affrontare situazioni problematiche mediante l’utilizzo del problem solving. Questa capacità risulta essere estremamente compromessa nei soggetti ADHD, i quali sembrano invece reiterare il medesimo comportamento, anche laddove quest’ultimo sia risultato controproducente. Secondo Berkley tuttavia la più deficitaria delle quattro aree cognitive è la funzione “inibizione della risposta”.
Un'altra importante funzione compromessa nei soggetti ADHD, ed in questo caso in particolar modo in soggetti in età scolare, è la capacità di “Coordinazione” e “Percezione temporale”. Per quel che concerne il primo ambito, le difficoltà di coordinazione sono prevalentemente rinvenibili nell’attività della scrittura. La scrittura del bambino
SECONDO CAPITOLO
2. PROBLEMATICHE RELAZIONALI
Dopo aver trattato quanto più esaustivamente possibile l’ADHD, è giunto il momento di arrivare al cuore della questione. La tematica che si tenterà di approfondire in questo secondo capitolo, concerne “le problematiche relazionali”, problematiche che, in questo contesto, verranno approfondite tenendo in considerazione le peculiari condizioni dei soggetti ADHD.
Una precisazione va premessa prima di affrontare la tematica : sottolineare la centralità delle relazioni interpersonali nella vita e nello sviluppo del soggetto. Nel caso dei soggetti iperattivi, si parla però di “difficoltà relazionale, in quanto i bambino ADHD, trovano enormi difficoltà nell’intessere delle relazioni. Tali relazioni risultano dunque deficitarie, non solo a causa della peculiare condizione “psichica”, soggetta a variazioni comportamentali estremamente brusche, ma anche a causa di risposte carenti e “assente comunicazione”, tra i principali fautori dell’educazione del bambino. Il circolo vizioso che si viene a creare, circolo che verrà esplicitato in seguito, causa non solo difficoltà nell’ intessere relazioni positive e durature, ma anche il rifiuto da parte dei coetanei di far perdurare nel tempo qualsiasi tipo di contatto. Questo secondo capitolo si erige su due interrogativi fondamentali. Che cosa si intende per relazione? Che ruolo gioca la capacità di sostenere delle relazioni interpersonali positive e durature nell’infanzia? Sono quesiti
La centralità delle relazioni nello sviluppo dell’individuo è un concetto ormai assodato nella ricerca. In psicologia le relazioni interpersonali vengono considerate come centrali nello sviluppo della personalità del soggetto. Alcuni studi, (v. Clausen, 1968; v. Hurrelmann e Ulich, 1991) hanno indicato le relazioni interpersonali come un vero e proprio processo di “auto-sviluppo” personale, attivo per tutto il corso dell’esistenza. Tale processo, si basa sulla capacità di agire dell'individuo, sulle sue strutture e norme di interazione, in specifici contesti storico-sociali, e contribuisce a formare il soggetto sia come membro della società, che come personalità unica. Questo processo è tuttavia estremamente delicato nella fase infantile. La delicatezza delle relazioni, dovrebbe portare il contesto in cui il bambino vive, a garantire la continuità dei sistemi sociali, fautori della socializzazione del bambino nei diversi contesti sociali. Negli individui con problematiche relazionali, vengono ad essere messe a rischio la costruzione del “Sé”, e dunque la costruzione di un’identità positivamente connotata, rischio che potrebbe condurre il soggetto all’emarginazione, condizione che si ripercuoterà sull’intero corso della vita. ‘Per disabilità sociale’, si intende, una peculiare condizione sociale del soggetto, la quale implica una vera e propria esclusione sociale, nonché enormi difficoltà nel rapportarsi ai vari contesti sociali.
Uno dei principali approcci che sottolinea l’importanza delle relazioni sociali, è “l’interazionismo simbolico”, il cui principale esponente fu George H. Mead (1863-1931), uno dei rappresentanti più influenti della Scuola di Chicago. Secondo Mead, l'azione sociale, è sempre mediata da simboli sociali significativi, che rappresentano il senso che i partecipanti
attribuiscono alla situazione. Mente, Sé e Società (v. Mead, 1934) sarebbero collegati dall'azione autoriflessiva, che a sua volta è inserita in un contesto di relazioni sociali e di simboli culturali. Una delle componenti fondamentali che l’interazionismo simbolico pone alle base della costruzione delle relazioni, è la capacità del soggetto di assumere il punto di vista dell’altro. L’interazionismo, presuppone uno scambio reciproco tra soggetti attivi, in cui l’individuo apprende il proprio ruolo, confrontandosi con la prospettiva degli altri significativi, e nel quale l’identità viene ricollegata a competenze cognitivo- comportamentali e di partecipazione sociale. Tale approccio risulta carente, in quanto non prende sufficientemente in considerazione il contesto storico e le dinamiche, implicate nello sviluppo della personalità. Un altro importante approccio, che ha assunto un ruolo fondamentale nella ricerca sulla socializzazione, è la teoria socio-cognitiva di Lawrence Kohlberg (1927-1987).
Le teorie dello sviluppo socio-cognitivo, hanno assunto un ruolo importante nella ricerca sulla socializzazione grazie al lavoro di Lawrence Kohlberg (1927-1987). In questo approccio, incentrato sullo sviluppo cognitivo, le attività finalizzate del bambino sono poste al centro della formazione della personalità, che è guidata dagli scambi dinamici tra individuo e ambiente. La maggior parte degli studi in tale direzioni, si concentrano prevalentemente sull’infanzia e l’adolescenza, tralasciando molto spesso l’esperienza dell’età adulta. Questo potrebbe essere spiegato, sussumendo che la ricerca ha posto l’enfasi sulla profonda influenza delle prime relazioni sociali, sulla formazione della struttura della personalità nell’esperienza infantile, rispetto all’età adulta.
socialmente competente. Poiché il concetto di socializzazione non si basa, né sul determinismo biologico (programma genetico), né sul determinismo ambientale (programma sociale), esso introduce una prospettiva teorica più ampia, in cui sia lo sviluppo dell'individuo, sia la continuità dei sistemi sociali, vengono ricondotti all'articolazione tra bisogni, capacità e fini individuali da un lato, e condizioni di vita e norme sociali dall'altro (Walter R. Heinz 1998) 7 .Questa prospettiva presuppone tuttavia, una società sostanzialmente a-problematica, che riesca a favorire il fluire di questo processo di socializzazione. Nella realtà, vi sono invece un gran numero di variabili che influenzano la positività della socializzazione quali, in questo caso, la presenza di un disturbo comportamentale.
I contesti principali nei quali i bambini intessono le prime relazioni interpersonali sono: la famiglia, la scuola, le relazioni ludiche/ collaborative pomeridiane. Tutti questi contesti, sono accomunati da peculiari caratteristiche, che vengono bene definite in psicologia sociale, e che assumono un significato fondamentale per il raggiungimento di miglioramenti in seguito a specifici training. I principali contesti, fautori della socializzazione del bambino, vengono definiti in psicologia sociale come contesti di “piccolo gruppo psicologico” 8 (Licciardello 2005). Il piccolo gruppo, psicologico nello specifico, è un contesto particolare caratterizzato dalla presenza di un numero variabile di persone,
7 Enciclopedia delle scienze sociali 8 Il “Piccolo gruppo Psicologico”, differisce dal “piccolo gruppo Sociologico”
generalmente 10/20 persone 9 (la delimitazione dei partecipanti deve fare maggiormente riferimento ad una delimitazione di tipo qualitativo). Le interazioni tra i partecipanti, si svolgono in setting di Face to Face. In tale contesto le interazioni tra i partecipanti avvengono in maniera diretta, e vi è un influenza reciproca tra tutti i membri del gruppo. è in questo, e solo in questo particolare contesto, che possono venire a crearsi il senso di appartenenza al gruppo, e dunque la percezione di una sintesi unitaria. 10 Un'altra specifica condizione del piccolo gruppo psicologico, è l’interdipendenza. Per interdipendenza si intende un’unitarietà dinamica( Licciardello 2005), nella quale tutto ciò che riguarda il gruppo, nel suo insieme o nelle sue parti, si ripercuote su ogni componente del gruppo. L’interdipendenza viene tuttavia a crearsi, solo nel momento in cui l’individuo interpreta la situazione del gruppo nei termini del benessere comune e non del benessere individuale. È proprio tale capacità ad essere deficitaria nel soggetto iperattivo, il quale, nelle interazione all’interno del gruppo, tende a far prevalere il perseguimento del benessere personale, non riuscendo invece a visionare né l’appartenenza al gruppo, né l’interdipendenza tra i membri, e di conseguenza “il benessere del gruppo”. Nonostante l’apparente naturalezza di tali situazioni, nei soggetti ADHD insorgono delle peculiari, nonché deficitarie difficoltà relazionali, dovute al mancato sviluppo delle cosiddette “abilità sociali”.
9 Il numero può tuttavia variare in riferimento agli scopi del piccolo gruppo 10 Tali concetti in Psicologia sociale vengono meglio conosciuti con i termini Noità ( passaggio dal sentire individuale al sentimento di gruppo) e Sintalità (personalità di gruppo)
