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LABORATORIO SECONDO ANNO MEDICAZIONE DELLA FERITA CHIRURGICA
INTRODUZIONE POSTOPERATORIO
La persona operata può essere accolta in terapia intensiva postoperatoria quando richiede supporto delle funzioni vitali, in sezioni per pazienti a elevata complessità assistenziale oppure direttamente nel reparto chirurgico, quando non necessita di un monitoraggio intensivo. Il paziente verrà accolto nel suo letto precedentemente preparato e in un ambiente tranquillo, riscaldato (temperatura non inferiore ai 21°) e in presenza dei famigliari. Nell’accoglienza l’infermiere mette in atto i seguenti interventi assistenziali: Supporto relazionale: L’infermiere si presenta e comunica alla persona il luogo in cui si trova e verifica la presenza dei famigliari Osservazione clinica: colorito del paziente, presenza di brivido o manifestazione di freddo, grado di vigilanza, osservazione della medicazione chirurgica Posizionamento del paziente: Va facilitata la postura antalgica (postura per evitare dolore), ad esempio le gambe leggermente flesse per gli interventi addominali Verifica del flusso e della pervietà degli accessi venosi periferici e/o centrali e delle linee infusionali, della tipologia di fluidi o farmaci in infusione e della velocità prescritta Posizionamento dei sistemi di drenaggio qualora presenti: chirurgico, catetere vescicale, valutazione quali-quantitativo il liquido o materiale drenato Verifica delle prescrizioni post-operatorie: farmaci antalgici, ossigenoterapia, esami ematochimici Valutazione dei segni vitali e del dolore La sorveglianza postoperatoria comprende la valutazione di: Segni vitali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura, saturazione ossigeno) Stato di coscienza Dolore Medicazione ed eventuali drenaggi chirurgici oltre all’insorgenza di nausea, vomito, brivido, ritenzione urinaria e delirium
Mobilizzazione Complicanze tromboemboliche COS’È UNA FERITA CHIRURGICA? Una ferita chirurgica è una lesione/incisione del corpo umano (Def. Del Saiani ferita=soluzione di continuo dei tessuti molli, determinata da un agente lesivo, nel caso di quella chirurgica viene fatta intenzionalmente a scopo diagnostico e/o terapeutico, da uno strumento di taglio o da punta che crea un’interruzione della continuità della cute) che può riguardare solo la cute, epidermide e derma e il sottocute fino ad arrivare a tessuti molli più profondi fascia e muscolo fino ad arrivare agli organi viscerali. Può essere fatta a scopo: Diagnostico Terapeutico Campioni per indagini Se ci sono molte ferite chirurgiche partire da quelle più pulite per poi fare quelle più sporche, inoltre l’operatore non deve avere anelli, unghie lunghe. Classificazione delle ferite chirurgiche Classificazione delle ferite chirurgiche Classe 1 pulita: Incisione in cui non è presente alcun processo infiammatorio che interessi la procedura chirurgica, con nessuna interruzione della sterilità, nessuna interruzione della continuità del tubo digerente, respiratorio e genitourinario Classe II pulita contaminata: Incisione in cui si verifica una sezione del tratto respiratorio, digerente o genitourinario in condizioni controllate ma senza contaminazione Classe III contaminata: Incisione ottenuta durante un intervento in cui vi è interruzione della sterilità o abbondante contaminazione per apertura del tratto gastroenterico oppure in presenza di infiammazione acuta con assenza di pus. Rientrano in questa categoria ferite traumatiche riportate da 12-24 ore. Classe IV sporca-infetta: Incisione ottenuta durante un intervento in cui vi è perforazione di visceri oppure in presenza di uno stato infiammatorio acuto con
essere tolta e non rifatta perché in questo arco di tempo si è creata una situazione in cui i batteri non sono più in grado di infettare la ferita. La detersione della ferita va effettuata utilizzando esclusivamente soluzione fisiologica sterile e la sua finalità è di:
Rimuovere eventuale essudato della ferita stessa che potrebbe determinare
macerazione ed escoriazioni della cute
Rimuovere l’escara o le incrostazioni (legate anche ai processi riparativi)
frequentemente presenti ai margini della ferita
Rimuovere eventuali corpi estranei, compresi residui di prodotti utilizzati per la
medicazione
Favorire benessere e comfort del paziente
FISIOLOGIA DELLA RIPARAZIONE TESSUTALE Quando un tessuto riceve un insulto lesivo si attuano una serie di meccanismi che hanno come finalità il ripristino dell’integrità perduta. Il tessuto danneggiato non è sostituito con lo stesso ma è reintegrato con sostanza connettiva (cicatrice). Infatti, il tessuto connettivo ha come scopo principale quello di limitare il danno ripristinando al meglio la funzionalità e l’integrità anatomica della struttura. Le ferite possono andare incontro a un processo di cicatrizzazione per prima, seconda o terza intenzione. Prima intenzione Detta anche primaria è tipica delle ferite con margi netti, bordi spontaneamente riavvicinabili o riavvicinabili con delle suture. Le incisioni chirurgiche guariscono se non vi è l’insorgenza di complicanze, per prima intenzione. Nel processo di guarigione è molto attiva la produzione fibroblastica mentre è scarsamente presente l’attività essudativa. Seconda intenzione Detta anche spontanea, implica l’assenza di qualsiasi procedura tesa alla chiusura della ferita o il fallimento della stessa; la guarigione avviene per contrazione della ferita e riepitalizzazione della medesima: si ha la formazione di tessuto di granulazione che secondariamente viene ricoperto da cellule epiteliali. I tempi di guarigione sono più lunghi rispetto alla cicatrizzazione primaria e per questo aumenta il rischio di colonizzazione e di infezione della ferita. Un esempio sono le ferite croniche.
Terza intenzione Avviene quando vi è un ritardo di rimarginazione fra il danno e la riparazione e corrisponde a una chiusura primaria ritardata. Nello specifico avviene nei casi di ferite chirurgiche infette o che necessitano di rimanere aperte. Nonostante la guarigione delle ferite sia un “continuum” e non una serie di eventi che evolvono a tappe, i meccanismi fisiologici che concorrono al processo di cicatrizzazione possono essere raggruppati in tre fasi essenziali: fase infiammatoria o reattiva, fase proliferativa o della formulazione del tessuto di granulazione e infine fase di maturazione o della formazione della matrice e rimodellamento. La fase infiammatoria ha inizio immediatamente, al contatto dei tessuti con l’agente da taglio e/o da punta e dura circa 24 ore. L’incisione dà origine a un danno che si manifesta con emorragia e interruzione della continuità nelle strutture anatomiche. L’organismo reagisce di conseguenza attivando l’emostasi e la risposta immunitaria. Nella fase di maturazione, che inizia verso la seconda settimana, la caratteristica predominante è la contrazione della ferita. L’incremento del numero e della complessità delle fibre di collagene impedisce ai fibroblasti di muoversi. I fibroblasti, imprigionati nelle reti di collagene, si modificano diventando miofibroblasti che, legati alle fibre di collagene, si contraggono e in questo modo avviene la retrazione del tessuto cicatriziale. Il processo di cicatrizzazione può considerarsi stabile già dopo due settimane: dopo sei mesi circa è completo e inizia ad assumere il suo aspetto definitivo che si avrà in circa 24 mesi. Cosa si fa? Nell’accertamento si valutano segno e sintomi riconducibili ad infezioni come alterazioni di esami che riguardano il sangue, febbre, dolorabilità... Valutare quelle situazioni in cui la ferita potrebbe cicatrizzare in tempi più lunghi (cachettici, obesi, diabetici, immunocompromessi…)
Guanti sterili Telini sterile per campo sterile Pinze/forbici imbustate sterili Medicazioni Garze non sterili per bagnare la parte adesa del cerotto in modo da favorire la rimozione SISTEMA TOUCH E NO TOUCH
- Si rimuove la medicazione sporca
- Si procede in due modi per la medicazione sterile: sistema touch o sistema no touch SISTEMA TOUCH Prevede l’utilizzo di guanti sterili e campo sterile mettendo al di sopra tutto l’occorrente per la procedura, prevista in medicazioni importanti (lunghezza, complessità) dove posso toccare il materiale. SISTEMA NO TOUCH Aprire delle confezioni sterili che quando aperte sono loro stesse dei campi sterili, però non posso toccare quindi prendo un paio di guanti puliti monouso non sterili e o prendo il batuffolo che ho imbevuto precedentemente di acqua oppure usufruisco di alcuni strumenti chirurgici (pinza, forbici) e prendo il materiale. PROCEDIMENTO *Cercare di avere sul carrello tutto ciò che mi occorre
- Igiene delle mani
- Inserimenti dei DPI prima il camice, poi la mascherina e infine la cuffia
- Informo il pz
- Valuto la possibilità di espormi la parte
- Posiziono un telino
- Indosso i guanti monouso non sterili
- Avvicino un’arcella con la medicazione già aperta e metterla all’interno se so la medicazione che mi serve
- Prendo una fisiologica e bagno la medicazione
- Rimuovo la medicazione dall’alto verso il basso quindi dalla parte craniale alla parte caudale, tendendo la cute e sento se ha dolore
- Osservo la parte (rubor, calor, tumor, dolor)
- Se ci sono segni di infiammazione prendo delle garze sterile le apro e le posiziono sopra e chiamo il medico
- Se non ci sono facciamo la medicazione
- Rimuovo i guanti
- Effettuo lavaggio (precisamente antisettico)
- Apro le confezioni di batuffoli e lascio la parte impermeabile sotto, in una i batuffoli vanno bagnati l’altra serve per asciugare
- Apro la confezione delle pinze (oppure utilizzo tecnica no touch)
- Metto i guanti
- Prendo un batuffolo bagnato e inizio la pulizia spostandomi dal centro all’esterno cambiando il batuffolo ogni volta, ad ogni passaggio
- Rimuovo i guanti e apro la medicazione
- La posiziono sulla ferita (se confezionata ritagliare fixomul e metterlo sopra)
- Smaltire il materiale utilizzando i guanti
- Mandare i ferri pluriuso nella centrale di sterilizzazione
- Registrare sulla documentazione
- Togliere i DPI, in ordine di cuffia, mascherina e camice e infine guanti CVC E MEDICAZIONE Gli accessi vascolari si dividono secondo la durata: Breve termine Medio termine Lungo termine Secondo l’ambiente d’utilizzo:
- in VCS o atrio dx (preferibilmente in prossimità della giunzione cavo atriale);
- in VCI nella parte media, al di sopra delle iliache comuni, al disotto delle renali. Definizione periferico È periferico quando la punta non è in posizione centrale la loro differenza sta nella posizione della punta. Quando utilizzare un centrale? Infusione di farmaci a ph >9 o <
- Infusione di farmaci con osmolarità >600mOsm/l
- Infusione di NPT con osmolarità >800mOsm/l
- Farmaci irritanti e/o vescicanti
- Monitoraggio emodinamico
- Procedure di dialisi/feresi/diafiltrazione
- Prelievi ripetuti *Se non necessario impiantare un catetere periferico
PERIFERICO Ago cannule (3-6cm)
- È il cateterismo di un vaso venoso periferico;
- Somministrazione di farmaci, fluidoterapia, emoderivati;
- Vena dell'avambraccio;
CVC non tunnellizzati
- Dispositivi per la terapia centrale
- Breve durata, uso intraospedaliero
- Utilizzo per il prelievo venoso
- Posizionamento ecoguidato
- Lume multiplo
- Possibilità di catetere medicato
- Posizionamento medico?
- Posizionamento in emergenza? Port a cath (non esce dall’esterno)
- Dispositivi per la terapia centrale
- Stabile e duraturo nel tempo
- Utilizzato per uso discontinuo
- Posizionamento con piccolo intervento
- Posizionamento sul torace o sul braccio
PICC (catetere centrale ad inserzione periferica)
- Dispositivi per la terapia centrale
- Ridotto rischio di complicanze di inserzione
- Minor rischio di complicanze trombotiche-infettive
- Posizionamento bed side (al letto del malato)
- Posizionamento infermieristico
- Utilizzo extraospedaliero PICC CICC FICC
PICC: accesso centrale da preferire nel paziente ospedalizzato. Possibilmente power injectable e con due o tre lumi se necessario. CICC: quando non possibile posizionamento di PICC, in emergenza o se necessari più di 3 lumi. FICC: per emodialisi o aferesi, paziente non collaborante, ostruzione cavale sup. L’uso di aghi metallici (tipo butterfly) deve essere destinato solo alle infusioni estemporanee in bolo CATETERI CENTRALI MEDICATI: Generalmente trattati con clorexidina vanno utilizzati in tutti i pazienti ricoverati in terapia intensiva, a rischio di CRBSI o pazienti con emocolture positive. Si possono utilizzare a domicilio solo accessi a medio/lungo termine. CATETERI MIDLINE : terapie di durata superiore ai 30gg. Scarsamente versatili nel caso di terapie fino a 4/5 mesi, sconsigliati nell’uso oltre i 5 mesi. PICC: da utilizzare per terapie da catetere centrale di durata fino a 4/5 mesi Per terapie sopra i 4/5 mesi: Se utilizzato 1 volta a settimana o meno: port o picc-port Se utilizzato più di una volta a settimana:
- CATETERE TUNNELLIZZATO CUFFIATO (tipo Hickman, in poliuretano e power injectable);
- CATETERE TUNNELLIZZATO NON CUFFIATO ma stabilizzato con ancoraggio sottocutaneo. DISPOSITIVI A CONFRONTO MATERIALI
PTFE o Teflon per aghi cannula breve termine PUR per cannule, Midline e C.V.C. breve termine PE (polietilene) per cannule arteriose e CVC breve termine PUR di nuova generazione fino alla IV per C.V.C., PICC, tunnellizzati, totalmente impiantabili per medio-lungo termine. I più utilizzati. SIL ( siliconi ) Midline, P.I.C.C., tunnellizzati e non, totalmente impiantabili a medio-lungo termine. Poco utilizzati oggi. TITANIO , Polisulfone e P.O.M. per la costruzione dei reservoire (camere dei port)
Non pungere mai sotto la clavicola
Scelta del dispositivo Considerare comunque sempre Materiale del catetere La Power injectability La preparazione del personale I protocolli di inserzione Tempi di inserzione Limiti e complicanze Sito di emergenza Rischio infettivo e trombotico Controllo effettuato da: Infermiere Medico Paziente
