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MEDICINA PREVENTIVA
MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE
Transizione epidemiologica (nel corso del 1900): questo fenomeno è stato descritto nel 1971 e descrive un cambiamento avvenuto in termini di incidenza e prevalenza di alcune patologie. Essa descrive questo squilibrio tra malattie infettive e malattie cronico-degenerative, nettamente a favore di quest’ultime perché molto più presenti. Attualmente siamo affetti da queste malattie perché viviamo di più, grazie alla potabilizzazione delle acque, alle vaccinazioni e tutte quelle pratiche preventive di igiene e sanità pubblica. All’inizio del 1900, 1.5 milioni di persone nel mondo morivano di vaiolo e nel 1977 fu diagnosticato l'ultimo caso nel mondo, precisamente in Somalia; oggi è del tutto eradicato. Nel XVIII secolo gli eventi sanitari più significativi sono stati peste, vaiolo, colera, malaria e tubercolosi (malattie infettive), mentre nel XXI secolo i decessi avvengono soprattutto per malattie cardiovascolari, neoplasie, malattie dismetaboliche (es. diabete) e AIDS. L’Italia, come altri paesi, è libera da alcune malattie infettive oggetto di:
- eradicazione : la malattia e il suo agente causale sono completamente e definitivamente eliminati; - eliminazione , scomparsa della malattia a seguito di una rilevante riduzione dell’agente causale; - contenimento , la malattia non costituisce più un pericolo rilevante di Sanità Pubblica; Esempi: vaiolo dal 1980 eradicato a livello mondiale grazie alle vaccinazioni, poliomielite , dal 2002 l’Europa è in via di eradicazione, per ora soltanto eliminata, difterite , l’incidenza della malattia è in calo costante a partire dagli anni ‘80, in via di eliminazione, tetano, l’introduzione della vaccinazione obbligatoria per tutti i nuovi nati ha ridotto dell’86% dalla metà degli anni ‘50 a oggi. Cause di morte a livello globale sono associate a tre grandi temi: 1. malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica, ictus) 2. malattie respiratorie (broncopneumopatia cronica ostruttiva, infezioni delle basse vie respiratorie) 3. malattia neonatali Riconducibili a tre categorie distinte: ● trasmissibili, infettive ● non trasmissibili, neurodegenerative ● lesioni Quando si parla di cause di morte nei paesi a reddito basso e medio-basso solitamente ci si riferisce a malattie infettive, mentre nei paesi a reddito medio-alto e alto si fa riferimento ad un minor numero di malattie infettive. Le malattie trasmissibili sono ancora un problema di Salute Pubblica. Le malattie infettive “antiche” sono ancora largamente presenti in molti Paesi del mondo come endemiche (es. malaria, tubercolosi…), gli agenti causali sono mutati nel tempo o si sono riversati dai serbatoi (es. HIV) e subiscono fluttuazioni con diversa intensità e distribuzione temporale (cadenza) e spaziale (epidemie e pandemia) ad esempio l’influenza. Mentre tra le malattie infettive “nuove” possiamo trovare SARS-CoV-1 (sindrome respiratoria acuta grave - 2002 in Cina), MERS-CoV-1 (sindrome respiratoria del Medio Oriente - 2012 in Arabia Saudita) e SARS-CoV-2 (sindrome respiratoria acuta grave - 2019 dalla Cina).
I livelli essenziali di assistenza (LEA): prestazioni e servizi forniti dal Servizio sanitario nazionale (SNN) ai cittadini italiani. Prevenzione collettiva e sanità pubblica: sorveglianza, prevenzione e controllo delle malattie infettive e parassitarie, inclusi i programmi vaccinali. MODELLI DI MALATTIA (teoriche)
- modelli causali ● unicausali : – malattie infettive, determinanti eziologici unicausali (es. agenti fisici come traumi e infortuni, agenti chimici come avvelenamenti, e agenti biologici come microrganismi patogeni); gli agenti eziologici biologici sono microrganismi patogeni (virus, batteri, protozoi) e sono la causa unica, specifica, necessaria ma NON sufficiente affinché si verifichi questa malattia. N.B. L’insorgenza di alcune malattie cronico-degenerative è fortemente influenzata da agenti patogeni, ad esempio l’HPV, papillomavirus, è responsabile di quasi il 90% di casi di cervicocarcinoma (tumore al collo dell’utero) e l’HBV, virus dell’epatite B, è responsabile di circa il 60% dei casi di tumore al fegato. ● multifattoriali : – malattie neuro-degenerative, consistono nell’interazione tra organismo (suscettibilità, età, sesso), cause (fattori di rischio) e ambiente circostante; i fattori di rischio possono essere stili di vita, agenti fisici/chimici, suscettibilità genetica e sono indicatori di probabilità, non sono infatti fattori causali della patologia ma possono esserne la concausa. Alcuni esempi possono essere malattie cardiovascolari, tumori maligni, malattie dismetaboliche (diabete), broncopneumopatia cronico ostruttiva.
- modelli ecologici , prendono in considerazione i rapporti che si instaurano tra l’organismo (uomo o animale), le cause (agenti eziologici) e l’ambiente; in questo modello rientrano anche alcune malattie unicausali. Alcune malattie infettive rientrano parzialmente in questo modello pur essendo unicausali in quanto la loro trasmissione dipende da alcuni veicoli/vettori (condizionati dall’ambiente). Ad esempio il plasmodio della malaria compie una parte del proprio ciclo vitale nelle zanzare del genere Anopheles (vettori della malaria); la malaria è attualmente circoscritta (endemica) ad alcune zone tropicali e subtropicali come l’Africa, i Paesi del Sud-est asiatico, del Medio Oriente e dell’Asia Centrale, del Pacifico occidentale e dell'America centrale e meridionale. Fausto Coppi contrasse la malaria durante un viaggio in Burkina Faso, in Africa, e morì poche settimane dopo. Durante una battuta di caccia e parassitato da un protozoo (il plasmodium falciparum, uno delle specie di plasmodio agente causale della malaria dell'uomo). Il plasmodio della malaria (malattia parassitaria) è veicolato da femmine di zanzara del genere anopheles infette. Le femmine di zanzara anofele sono ospiti obbligati (così come gli esseri umani) del ciclo vitale del plasmodio che si incista nelle ghiandole salivari o ingerito dalla zanzara, la quale diventa vettore per l'uomo attraverso una semplice puntura. La malaria è prevenibile, la chemioprofilassi è efficace ed è indicata in modo particolare per i viaggiatori diretti in area endemica. Un vaccino antimalarico è stato sviluppato e poi approvato per la somministrazione nel 2015 con un'efficacia fino al 50%. Nel 1970 l’OMS ha dichiarato l'Italia ufficialmente libera dalla malaria, tuttavia da allora vi sono stati diversi i casi importati dall'estero; nel 2017 sono stati stimati 219 milioni di casi di malaria in 87 paesi e circa 435 mila morti.
Veicoli : ambiente o substrati inanimati, oggetti di uso quotidiano e/o matrici ambientali (trasmissione indiretta o mediata, es. acqua, alimenti, aghi, rasoi…). Agente eziologico : microrganismi unicellulari (virus, batteri, protozoi, miceti) e pluricellulari (elminti, artropodi); è unico, specifico, necessario ma non sufficiente.
- patogeni : microrganismi che sono fattori causali della malattia infettiva, cioè capaci di produrre un danno all’ospite, che può tradursi in un quadro clinico con segni e sintomi (malattia).
- simbionti : microrganismi che di norma (perché in determinate condizioni - immunodepressione, farmaci, alimentazione - possono diventare patogeni, quindi opportunisti) convivono con l’ospite senza arrecare danni, ma instaurando un rapporto di simbiosi; saprofiti e commensali specie non patogene che si nutrono di materia organica in decomposizione e colonizzano abitualmente cute e mucose (microbiota intestinale, vaginale e epidermico). Le caratteristiche dell’agente patogeno: ● patogenicità: capacità di causare un danno (malattia), è geneticamente determinata e tipica della specie, dipende da invasività e tossigenicità. — ammalati o infetti ● virulenza : capacità di determinare una malattia severa, indica l’aggressività e la gravità della malattia causata dal microrganismo e dipende dalle sue proprietà biologiche. — morti, malati gravi o malati ● invasività : capacità di penetrare e invadere l'ospite; possono essere patogeni invasivi (morbillo, rosolia), non invasivi (virus dell’epatite) oppure lesioni localizzate (rinovirus). Dell'invasività dipendono patogenicità e virulenza. ● carica infettante : numero minimo di organismi patogeni necessario per determinare l’infezione ed il moltiplicarsi all’interno dell’ospite recettivo, dipende dall’infettività. ● infettività : capacità dei microrganismi di superare le difese superficiali dell’ospite, di invaderlo e moltiplicarvisi (contagiosità) —infetti e esposti. Tropismo = fenomeno per il quale un microrganismo tende a localizzarsi preferenzialmente in una sede anatomica. Tossigenicità = produzione di diverse sostanze (metaboliti tossici, essenziali, endotossine) responsabili delle lesioni locali e generali e della sintomatologia con cui si manifesta il processo infettivo. Vie di penetrazione dell'agente patogeno
- Cute: alcuni microrganismi sono in grado di perforarla, eventuali ferite, lesioni, inoculazione e morsicata di animali possono favorire il passaggio degli agenti infettivi.
- Mucose: apparato respiratorio , malattie a diffusione aerea (influenza, malattie esontematiche e meningite), apparato digerente , trasmissione gastro-enterica e\o a carico di altri organi (virus dell’epatite A, poliomielite), apparato genito-urinario, trasmissione sessuale (HIV, HBV) e congiuntiva , alcuni microrganismi come adenovirus si impiantato facilmente.
- Placenta: HIV, HVB e altri sono in grado di attraversarlo contagiando il feto. Periodo di latenza è il tempo che intercorre tra l'esposizione all'agente patogeno e l'infezione (ovvero la presenza di microrganismi che si riproducono all'interno dell’organismo, senza danni a carico dell'ospite). Periodo di incubazione è il periodo di tempo che intercorre tra l'esposizione all'agente patogeno e l'inizio dei sintomi della patologia ad esso connessa e la patologia. MECCANISMI DI DIFESA DELL’OSPITE – possono essere aspecifici o specifici. Esistono barriere meccaniche/fisico-anatomiche, sostanze chimiche, elementi biologici, flora commensale (antagonismo microbico e produzione di sostanze tossiche. ● prime barriere aspecifiche - cute, mucose e loro secrezioni ○ cute - apparato tegumentario, se integro garantisce un’ottima protezione sia meccanica sia chimica contro i microrganismi patogeni grazie alla secrezione delle ghiandole sebacee e sudoripare (secrezione di acido lattico e sebo a pH acido e di lisozima) ed alla naturale desquamazione; in caso di lesioni (abrasioni, ferite, ustioni) la cute può essere facilmente attraversata da microrganismi patogeni (una delle vie di penetrazione). ○ mucose - membrane di rivestimento delle cavità viscerali direttamente o indirettamente comunicanti con l’esterno (gastrica, orale, uro-genitale…); apparato respiratorio secerne muco ed è provvisto di ciglia vibratili per contrastare meccanicamente la penetrazione degli agenti patogeni, apparato uro-genitale mantiene un pH acido, congiuntive secernono lacrime (lisozima) e si oppongono meccanicamente al passaggio dei microrganismi grazie al continuo blefarospasmo delle palpebre oculari, apparato digerente produce lisozima (nella saliva) e succo gastrico con pH molto acido.
PORTATORI - ospiti infetti, contagiosi e asintomatici. CATENE DI CONTAGIO 01 e 02 trasmissione diretta.
- zoonosi. 03 e 04 trasmissione mediata, necessario un vettore. TIPOLOGIE DI TRASMISSIONE
- immediata diretta o per contatto
- indiretta, per mezzo di veicoli
- indiretta mediata da vettori
- diretta, trasmissione verticale (madre-figlio) La trasmissione per via diretta avviene mediante passaggio diretto da un malato/portatore (uomo o animale) ad un altro ospite recettivo; può essere orizzontale o verticale. L’immediata diretta (orizzontale) è un tipo di trasmissione che avviene da persona a persona (malattie a trasmissione sessuale o esantematiche), in questa categoria rientra anche la trasmissione per via aerea (influenza, raffreddore, covid-19, difterite…). La trasmissione verticale, cioè tra madre e figlio, può verificarsi durante la gravidanza (placenta - prenatale), durante il parto (connatale o perinatale) oppure durante l’allattamento (postnatale). Un esempio di una malattia a trasmissione diretta è sicuramente la meningite , che colpisce il sistema nervoso centrale e si trasmetta da persona a persona per via aerea; la prevenzione ruota attorno alla vaccinazione, in particolare tra vaccini per i sierogruppi C, A e B. L'HIV (HIV-1 e HIV-2) è il virus dell'immunodeficienza umana, l'agente causale dell'AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome). Il virus attacca e distrugge i linfociti CD4+ (T helper), un tipo di globuli bianchi responsabili della risposta immunitaria dell'organismo. Il sistema immunitario viene indebolito fino ad annullare la risposta contro altri virus, batteri, protozoi, funghi e tumori. Vie di trasmissione: sessuale, ematica/parenterale e verticale. La presenza di anticorpi anti HIV nel sangue è definita sieropositività. Non esistono cure ma le terapie antiretrovirali rallentano la malattia interrompendo il ciclo replicativo del virus,
proteggendo il sistema immunitario e mantenendo la carica virale non misurabile (no trasmissione del virus). La PREVENZIONE consiste nella:
- profilassi pre-esposizione (PrEP), combinazione di farmaci attivi contro HIV da assumere prima dei comportamenti a macchia
- profilassi post-esposizione (PPE), trattamento con antiretrovirali, intrapreso dopo l'esposizione al virus
- Comportamenti NON a rischio; ORIGINI – La sindrome è riportata per la prima volta nel 1981, ma già diffusa da tempo. L'ipotesi più accreditata è che l'HIV sia stato trasmesso all'uomo dagli scimpanzé (SIV) in Africa, intorno al 1920. Fenomeno dello SPILLOVER, salto di specie, viene definito come la fuoriuscita di un virus da una specie di “serbatoio”, in cui esso abitualmente circola, verso una nuova specie ospite in cui esso può morire oppure adattarsi fino ad innescare epidemie. Per il salto di specie il virus deve passare da tre fasi: contatto, infezione e trasmissione. Esempio del citomegalovirus (CMV): è un virus estremamente comune e facilmente trasmissibile; l’uomo è l'unico serbatoio, la trasmissione avviene da persona a persona tramite sangue, saliva, urina, lacrime, liquido seminale, secrezione vaginale e latte (parenterale, verticale). In Italia circa il 70-80% della popolazione adulta è positiva agli anticorpi anti-CMV. Generalmente non rappresenta un problema per la popolazione adulta, ma può diventarlo nei soggetti immunodepressi e nei bambini inferiori ai 2 anni con gravi complicanze a occhi, polmoni, fegato, esofago, stomaco, intestino e sistema nervoso centrale. In gravidanza, causa gravi patologie fetali ed è la principale causa di infezione nei paesi sviluppati. PREVENZIONE - vaccino in fase di sviluppo oppure, per limitare il rischio di contagio, un’attenta igiene personale. La trasmissione per via indiretta avviene mediante un passaggio intermedio attraverso un oggetto inanimato (acqua, alimenti, oggetti vari) detto veicolo , oppure un essere vivente (zanzara, mosca, pulce…), detto vettore.
- per mezzo di veicoli: Acqua : se contaminata diventa veicolo di molti microrganismi. Può essere ingerita (se destinata al consumo) e quindi causa patologie trasmesse per via oro-fecale (gastroenteriti virali/batteriche, epatite virale A, colera, ecc). Se usata per la balneazione può esporre a rischio di infestazioni sistemiche (leptospirosi, schistosomiasi) oppure a carico della cute (piodermiti, micosi) o delle mucose (congiuntiviti ed otiti). Può favorire la formazione di biofilm adatti alla proliferazione di legionelle (malattia del legionario). Alimenti : se derivanti da animali infetti o da suoli contaminati costituiscono un veicolo di infezione primaria (latte, carne, pesce, frutta, verdura) ma possono anche essere contaminati in seguito alla loro lavorazione. Sono detti lavorenti gli alimenti ricchi di acqua e nutrienti (latticini, brodi, Sono alimenti indifferenti il pane, la frutta, le verdure. Infine sono definiti sfavorenti alcuni alimenti ricchi di sale/zucchero. — Alcune zoonosi a trasmissione (spesso) indiretta: consumo di cibi di origine animale. La brucellosi è una zoonosi causato da batteri appartenenti al genere Brucella. Vie di trasmissione: principalmente dal consumo di cibi/bevande contaminati, anche il latte. PREVENZIONE: evitare il consumo di prodotti non pastorizzati, se esposti professionalmente (mattatoi, laboratori) usare dispositivi di protezione individuale (contagio per contatto).
- mediata da vettori: i vettori sono esseri viventi in grado di trasmettere una malattia; tra quelli più comuni troviamo zanzare, zecche, pulci, pidocchi, e possono trasmettere malattie infettive in modo attivo o passivo. Vettori biologici : (zanzare,zecche) possono veicolare agenti patogeni che si moltiplicano all’interno del loro organismo e successivamente li trasmettono a nuovi ospiti, in genere tramite morso o puntura. Vettori meccanici : (mosche) possono trasportare l’agente infettivo sulla superficie del proprio corpo e trasmetterlo per contatto fisico (es. contaminando cibi che poi vengono ingeriti). Le malattie trasmesse da vettori sono più del 17% di tutte le malattie infettive e causano oltre 1 milione di decessi all’anno; la loro distribuzione segue una dinamica complessa di fattori ambientali e sociali. La globalizzazione (viaggi, commercio), l’urbanizzazione non pianificata, il cambiamento climatico, stanno avendo un impatto significativo sulla trasmissione di queste malattie. VIE DI TRASMISSIONE ● VIA ORO-FECALE: agente eliminato con le feci, contaminazione di cibi, acqua (esempi: tifo, epatite A, gastroenteriti) – regola delle 5 F: fluids, fields, flies, fingers, faeces ● VIA AEREA: l’agente penetra nell’organismo attraverso le vie respiratorie, trasmissione da un ospite all’altro tramite goccioline di saliva, secrezioni respiratorie (esempi: influenza, meningite, mononucleosi, difterite) ● VIA SESSUALE: agente trasmesso tramite rapporto sessuale (sangue, liquido seminale, secrezioni vaginali), (esempi: AIDS, epatite B) ● VIA PARENTERALE: infezione avviene tramite contatto con sangue (trasfusioni, oggetti, rapporti sessuali, trasmissione verticale); può essere parenterale inapparente , cioè attraverso microlesioni della cute (es. tetano). In senso lato “parenterale” significa penetrazione di un agente nei tessuti (esempi: AIDS, epatite B). Quando vogliamo descrivere l’epidemiologia di una malattia infettiva facciamo riferimento al suo andamento nel tempo e nello spazio. Parliamo di patologie ad andamento sporadico, endemica ed epidemica (pandemica). — Sporadicità : si considera sporadica una malattia che si manifesta in una popolazione in cui non è stabilmente presente con casi isolati, sporadici ed imprevedibili nel tempo e nello spazio. Alcune malattie infettive non contagiose non trasmissibili come il tetano, il cui agente erialagica è stabilmente presente nel territorio italiano, ma è confinato nel proprio serbatoio naturale. Anche alcune malattie infettive di importazione cioè non più presenti in Italia, sono sporadiche nel nostro Paese, ma endemiche altrove (es. malaria, febbre gialla). — Endemia : una malattia il cui agente infettivo è stabilmente presente in un'area geografica e circola nella popolazione suscettibile manifestandosi con un numero di casi più o meno elevato ma uniformemente distribuito nel tempo, Le endemie sono spesso condizionate da fattori climatici che ne possono determinare la stagionalità (es. influenza, raffreddore) oppure, se trasmesse de vettori, dipendono dal ciclo riproduttivo dei vettori stessi (es. Malaria). Le malattie esantematiche (es. morbillo, rosolio, varicella) se non controllate attraverso la profilassi vaccinale seguono cicli poliennali (3-4 anni). — Epidemia: una malattia cui casi registrati sono in eccesso rispetto al valori attesi in quella zona in quel periodo cd in rapido aumento. Di solito insorge a seguito dell'importazione di un agente infettiva in una popolazione precedentemente indenne (quindi ricettiva). Si osserva
anche per malattie già presenti in un dato territorio (endemiche) la cui diffusione è favorita da eventi eccezionali (contaminazione di alimenti o acque potabili). Sono definiti eventi epidemici anche quelli limitati ad un gruppo ristretto di persone (famiglia, reparto ospedaliero). Le epidemie assumono il carattere di pandemie se la loro diffusione interessa interi continenti o la popolazione mondiale. Spesso una pandemia è favorita da condizioni climatico-ambientali particolari (carestie, emergenze meteorologiche) e da scambi tra popolazioni (viaggi, commercio). Es. Influenza, peste, colera. Principali malattie infettive in ambito sportivo - fattori predisponenti e favorenti Le malattie infettive in ambito sportivo possono essere favorite dal sovrallenamento , tale condizione può avere effetti negativi sulla risposta immunitaria degli sportivi. (riferimento alla teoria dell’open window) Un altro fattore è l’ ambiente entro il quale è svolta la pratica sportiva (palestre, piscine, ambiente outdoor), le sue caratteristiche microclimatiche (temperatura, umidità), la corretta manutenzione e l’eventuale sovraffollamento. Infine il corretto utilizzo degli impianti sportivi da parte dell’utente può incidere sulla diffusione e trasmissione di alcune malattie infettive (igiene della persona, comportamenti idonei). Gli ambienti indoor come palestre, piscine coperte e velodromi, che presentano un clima caldo-umido, possono favorire la diffusione di alcune malattie infettive. — malattie aerodiffuse: influenza. I virus influenzali sono tre: A, B e C; il tipo A è responsabile della maggior parte delle epidemie influenzali (colpisce anche animali), il tipo B causa fenomeni epidemici meno gravi, mentre il tipo C è in assoluto il meno rilevante. La trasmissione avviene per via aerea o per contatto diretto, il decorso in genere è benigno, le complicanze sono per lo più legate a persona immunodepresse, cardiopatici, broncopatici, diabetici, con più di 65 anni e donne in gravidanza. I vaccini sono raccomandati per le fasce suscettibili e ad alcune professioni. Importante lavare spesso le mani, evitare di toccare occhi, naso e bocca, ridurre al minimo l’area di contatto con le superfici comuni, evitare contatti troppo ravvicinati con l’utenza e coprire naso e bocca quando si starnutisce.
- La mononucleosi infettiva è una malattia contagiosa causata dal virus di Epstein-Barr (EBV). Colpisce prevalentemente giovani adulti (15-25 anni). La trasmissione avviene tramite contatti stretti con la saliva («malattia del bacio, goccioline disperse nell'ambiente), ma è possibile il contagio tramite gli oggetti (stoviglie) e sangue. E' diffusissima e non ha una terapia specifica. Il sovrallenamento porta ad una temporanea inefficienza del sistema immunitario che non consente di rispondere adeguatamente all'aggressione da parte di agenti esterni e microrganismi. Allo stesso modo una riduzione eccessiva della massa grassa può compromettere la corretta efficienza delle risposte immunitarie. Inoltre alcuni sport possono esporre ad un rischio maggiore a causa di frequenti contatti fisici ed interazioni tra i componenti della stessa squadra, ma anche sport individuali possono facilitare l'infezione (vedi punti precedenti). La convalescenza dalla mononucleosi è di per sé lunga. Per gli sportivi dovrebbe essere rispettato un tempo di riposo minimo che varia da tre settimane fino a tre mesi (rischio di rottura della milza) con un ritorno graduale al carico abituale di allenamento.
Le Tinee possono vivere su capelli, unghie e pelle. La Tinea corporis può essere causata dal contatto con oggetti inanimati, animali, esseri umani infatti e per esposizione professionale (ad esempio in una fattoria, zoo, laboratorio veterinario, ecc), ambientale (ad esempio, giardinaggio, contatto con animali), o ricreative (ad esempio, sport di contatto, contatto con strutture sportive). In generale funghi stanno bene in zone calde e umide. Un infezione da Tinea e più probabile se: 1) La pelle rimane bagnata per molto tempo, 2) La pelle a sottile e ci sono lesioni cutanee pari graffi dalle unghie: 3) Non si fa il bagno non si lavano i capelli spesso, 4) Rimanere a stretto contatto con altre persone (ad esempio durante alcuni sport come wrestling! È possibile ammalarsi toccando degli oggetti colonizzati da funghi, ad esempio: 1. Abbigliamento, 2. Pattini, 3. Superfici della piscina, 4. Pavimenti e pareti della doccia. La tinee si può diffondere anche dagli animali domestici, i gatti sono vettori frequenti. ○ pitiriasi: è favorita dalla combinazione di caldo-umidità, dell'inefficace igiene personale, si evidenziano chiazze bianche con bordi che desquamano e durano a lungo; agente causale: malesseria. ○ epidermofizia inguinale: dermatosi frequente, favorita da caldo, sfregamento, macerazione cute. ○ candidosi cute-mucose: fungo opportunista molto diffuso che può causare micosi in condizioni predisponenti. Le infezioni associate all’uso delle piscine sono meno frequentemente enteriche (20%) (acqua contaminata, per esempio da Cryptosporidium o Giardia, protozoi resistenti alla clorazione delle acque), più spesso oftalmiche (50%) o dermatologiche (30%), trasmesse per contatto (pelle e mucose sono esposte a virus, batteri e funghi che possono trovarsi sulla superficie dell’acqua o sulle superfici della piscina a contatto con la pelle).
- infezioni tipiche dell’ambiente piscina: dermatiti, piede d’atleta, verruche, otiti, congiuntiviti, granuloma.
- infezioni solo occasionali in piscina: faringiti, tonsilliti, bronchiti, infezioni intestinali, infezioni occhi e orecchio. Infezioni oftalmiche e otorinolaringologiche Agenti causali identificati nelle acque: Adenovirus, associati a congiuntiviti e faringiti; batteri: associati ad otiti/sinusiti. Le congiuntiviti possono essere dovute a varie cause: concentrazione troppo elevata di cloro che porta ad irritazione, infezione da Adenovirus, la trasmissione avviene tramite saliva, via oro-fecale e per contatto degli occhi con mani infette. Le otiti possono essere dovute a batteri circolanti nelle acque (Stafilococco, Proteus, Pseudomonas). L'infezione è facilitata dal ristagno dell'acqua nel condotto uditivo. I batteri del genere Pseudomonas sono presenti in tutte le parti del mondo nel terreno e nell'acqua. Questi batteri prediligono le zone umide. Pseudomona aeruginosa: è un patogeno opportunista, è riscontrato come il principale agente di otiti e sinusiti, tende ad accumularsi e moltiplicarsi nei filtri (materiale organico per la moltiplicazione). efficacia e tenuta dei filtri importante per evitare il loro ritorno in vasca. PREVENZIONE: disinfezione dell'acqua, igiene della persona.
Gli utenti in piscina:
- NON devono fare il bagno in caso di diarrea
- Devono indossare calzature idonee
- I genitori di bambini piccoli (con pannolino), devono cambiarli spesso e lontano dall'acqua
- Devono evitare di bere acqua durante l'utilizzo della piscina
- Devono usare cuffia e vasche disinfettanti (piedi) per limitare la proliferazione e la diffusione dei microrganismi patogeni Principali fattori di rischio che possono provocare e favorire la comparsa delle verruche:
- indebolimento difese immunitarie (stress, cattiva alimentazione e patologie debilitanti)
- Fattori genetici (la resistenza all'azione patogena e determinata geneticamente).
- Lesioni cutanee (principale porta d'ingresso del virus).
- Uso promiscuo di asciugamani, accappatoio, ciabatte (verruche plantari) e di oggetti per la cura delle unghie.
- Accumulo di umidità (utilizzo di calze o scarpe bagnate). Calzature e calze inadeguate (fabbricate con materiali sintetici non traspiranti).
- Camminare scalzi negli spogliatoi o nei bagni pubblici. Legionellosi Le infezioni da Legionella sono causate dal batterio Legionella pneumophila. La legionella può essere presente nel suolo e nell'acqua dolce, la quale può veicolare il batterio entro l'impianto idraulico. Legefoline d'acqua contaminata sono poi nebulizzate (attraverso soffioni delle docce,nebulizzatori, torri per il condizionamento dell'aria) e possono essere inalate dagli ospiti recettivi. I fattori che favoriscono la proliferazione della Legionella, riguardano la stagnazione dell'acqua e la formazione di microfilm all'interno delle tubazioni. La trasmissione avviene per via aerea mediante inalazione di aerosol contenente Legionella. A seguito dell'inalazione di goccioline contaminate da Legionella, si possono contrarre due malattie distinte:
- la malattia dei legionari , più grave ed a carico dei polmoni (causa polmonite infettiva)
- la febbre di Pontiac (meno grave) si manifesta in forma simil-influenzale, (febbre, mialgia). PREVENZIONE: corretta progettazione e realizzazione degli impianti per il riscaldamento dell'acqua e/o la sua nebulizzazione e corretta manutenzione degli impianti. Malattia acqua-correlate, non solo piscine: malattie a trasmissione oro-fecale/enterica , ad esempio febbre tifoide, epatite A, colera. Anche alcune malattie a carico dell’apparato respiratorio/disturbi oculari/dermatologici ma meno frequenti. - batteriche : febbre tifoide causata dal batterio Salmonella Typhi, mentre colera causata dal batterio Vibrio Cholerae; - virali : epatite A causata dal virus HAV; - parassitosi : Criptosporidiosi causata dal protozoo Cryptosporidium, Giardiasi causata dal protozoo Giardia duodenalis; Maggiormente diffuse nelle aree con degrado ambientale, scarso livello igienico. Prevenzione: vaccino profilassi (non per le parassitosi), evitare il consumo di alimenti/acqua contaminati e la balneazione in aree degradate. Prevenzione del rischio biologico (infettivo) nelle acque di balneazione: evitare immersioni in aree portuali, in prossimità di scarichi fognari o foci di corsi d’acqua, se inevitabile utilizzare
prima attenuato, in modo tale che possa stimolare la risposta immunitaria ma non determini la patologia) , inventò diversi vaccini (contro colera dei polli e l’antirabbico); ● 1901: Behring-Kitasato ricevettero il primo premio nobel per la scoperta dei sieri antidifterico e antitetanico; ● anni ‘50-’60: Koprowsky/Salk/Sabin furono tre scienziati che, indipendentemente l’uno dall’altro, inventarono tre vaccini contro la poliomielite; ● nel corso del ‘900: potabilizzazione dell’acqua; PREVENZIONE DELLE MALATTIA INFETTIVE La prevenzione è definita come l'insieme di attività, interventi ed opere attuati per promuovere e conservare lo stato di benessere e salute. La prevenzione PRIMARIA è molto efficace e spesso percorribile per prevenire le malattie infettive. Si pone l'obiettivo di impedire l'insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane e produrre una diminuzione del tasso di incidenza della malattia. La profilassi è l'insieme di tutte le misure finalizzate ad evitare l'insorgenza e la diffusione delle malattie infettive. Esistono diversi interventi d'azione spesso integrati:
- Interventi su serbatoi/sorgenti : scoperta ed inattivazione dei serbatoi e delle sorgenti di infezione per individuare soggetti che eliminano patogeni ed interrompere le catene di trasmissione (evitare il contagio). Tale intervento può comprendere: riconoscimento (attraverso la diagnosi) ed accertamento diagnostico dei casi di malattia, notifica della malattia alle autorità sanitarie competenti, isolamento del caso, bonifica ambientale (disinfezione/disinfestazione/sterilizzazione), riconoscimento dei portatori.
- Interventi sugli agenti causali : applicabili nel caso in cui l'agente patogeno sia riversato nell'ambiente circostante. Rimozione delle condizioni ambientali favorevoli alla persistenza/diffusione dell'infezione: disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione.
- Interventi sugli ospiti: induzione di resistenza specifica alle infezioni (individuale, collettiva) con immunoprofilassi attiva/passiva e chemioprofilassi. Altri strumenti di Prevenzione Primaria: Carta di Ottawa (1986 ) definì la Promozione della Salute come: Processo che conferisce alle popolazioni i mezzi per assicurare un maggior controllo sul loro livello di salute e migliorarlo. Questo modo di procedere deriva da un concetto che definisce la salute come la misura in cui un gruppo o un individuo possono da un lato, realizzare le proprie ambizioni e soddisfare i propri bisogni e dall'altro, evolversi con l'ambiente o adattarsi a questo. la salute e dunque percepita come ricorso della vita quotidiano e non come it fine della vita e un concerto positivo che mette in valore le risorse sociali e individuali, come le capacità fisiche Cost la promozione della salute non è legato soltanto al settore sanitario: supera gli stili di vito per mirare al benessere. Uno degli strumenti essenziali della Promozione della Salute è l'Educazione alla Salute atto a stimolare l'acquisizione di conoscenze, atteggiamenti, abitudini, valori, che contribuiscono a proteggere da un danno alla salute agendo su diversi fronti:
- Area del sapere (fronte cognitivo) allo scopo di migliorare il patrimonio di conoscenze e di informazioni dell’individuo.
- Area del saper essere (fronte culturale) allo scopo di mutare gli atteggiamenti oi valori di un individuo (sia culturali sia affettivi).
- Area del saper fare (fronte comportamentale) per produrre un cambiamento delle abitudini e del comportamenti dell'individuo (uso del) preservativo, uso della mascherina, ecc). Interventi sui serbatoi, sulle sorgenti e sugli agenti causali Dopo la diagnosi di una malattia infettiva (o sospetta tale) si procede con la notifica e l’accertamento mediante esami di laboratorio, l’isolamento del caso e l’eventuale azione a livello ambientale (disinfezione/disinfestazione/sterilizzazione). ● notifica - comunicazione obbligatoria di un caso di malattia infettiva alle autorità sanitarie competenti; 5 classi di notifica: segnalazione immediata (botulismo, colera…), entro le 48h (ad alta frequenza come epatiti o meningiti), particolari documentazioni (AIDS, malaria…), entro 24h, notifica singolo caso se focolai epidemici (scabbia, pediculosi…), zoonosi ed altre malattie infettive non appartenenti a nessuna delle classi precedenti. ● isolamento e quarantena – provvedimento preventivo atto ad impedire la diffusione di un agente patogeno mediante isolamento del o dei casi per circoscrivere il focolaio; la quarantena è l’obbligo a rimanere in un determinato luogo e si applica anche alle persone entrate in contatto con il malato. L’isolamento può essere domiciliare, fiduciario (famiglia), assistenziale, ospedaliero. Isolamento inverso per le persone immunodepresse). ● azioni sull’ambiente – disinfezione , intervento per distruggere o ridurre carica microrganismi patogeni rivolta ad oggetti/ambiente; disinfestazione , procedimento mirato all’eliminazione di metazoi dannosi (roditori, insetti — potenziali vettori); sterilizzazione , intervento finalizzato alla distruzione di qualsiasi forma di vita. Interventi sugli ospiti: induzione di resistenza specifica alle infezioni “immunoprofilassi” Induzione di resistenza specifica alle infezioni (individuale o collettiva) tramite la vaccinazione (vaccinoprofilassi) oppure la somministrazione di sieri (sieroprofilassi) o di farmaci (chemioprofilassi). Immunoprofilassi passiva I: SIEROPROFILASSI Conferisce protezione Immunitaria a persone suscettibili (perchè non immuni, non vaccinabili). Si attua attraverso la somministrazione (inoculazione) di sieri contenenti anticorpi (immunoglobuline). Fornisce una difesa immediata (pochi giorni) ma breve (fino a 4 settimane) In alcuni casi si somministra contemporaneamente ai vaccini copertura ottimale nel tempo (siero-vaccino profilassi).
- Sieri eterologhi : ottenuti da animali come bovini ed equini (siero antibotulino, antiofidico), produce tossine (tossigenicità);
- Sieri omologhi : preparati contenenti immunoglobuline umane. Possono essere normali/polivalenti (ottenute da donatori/placente) oppure specifiche/iperimmuni (ottenute da un gruppo di persone immuni ad una specifica patologia (con elevato titolo anticorpale). Ad esempio: profilassi del tetano (persone non vaccinate correttamente) del morbillo, della rosolia, della rabbia, epatite-B, CMV.
I vaccini del coronavirus sono stati approvati in pochissimo tempo, circa 12/24 mesi, perché la fase pre-clinica era stata già svolta, in più i fondi e il personale era già a disposizione data la situazione di emergenza in corso, quindi non sono dovuti passare anni per la ricerca di essi. Nello sviluppo accelerato tutte le fasi si sono sono sovrapposte, cioè che mentre si stava svolgendo una fase era già cominciata la fase successiva. Dopo l’approvazione ufficiale è stato subito messo in commercio il vaccino. L’approvazione del vaccino o del farmaco in Europa viene svolta dall’EMA (European Medicines Agency), mentre in Italia dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco). VACCINO – preparato biologico con potere antigenico in grado di indurre una risposta immunitaria attiva (stimolazione del sistema immunitario) e di far sviluppare la memoria immunitaria nei confronti di una determinata malattia infettiva; sono specifici, efficaci e sicuri. La vaccinazione consiste nella somministrazione del vaccino.
- FASE EMPIRICA dal 1796- Edward Jenner: dall'osservazione empirica (gli allevatori di bovini durante la mungitura contraevano il vaiolo bovino cow pox» causato dall'agente Vaccinia virus, uno forma meno pericolosa del vaiolo). Edward Jenner ebbe l'intuizione di iniettore del pus infetto (prelevato da un soggetto che aveva contratto il vaiolo bovino) in un bambino sano (James Phipps) al quale somministro, poche settimane dopo, tangente del vaiolo umano Variola virus e non osservò alcuna manifestazione clinica. II bambino era immunizzato contro il vaiolo.
- FASE SPERIMENTALE dal 1880 - Louis Pasteur somministrazione di microrganismi attenuati in grado di indurre una risposta immunitaria ma non effetti dannosi, perchè non più in grado di moltiplicarsi “Isola il germe, uccidilo, iniettalo”. SCOPI DEI VACCINI
- protezione di un individuo
- protezione di un gruppo a rischio
- protezione universale
- eradicazione di una malattia — immunità di gregge Quando è possibile l’ eradicazione? Ciclo di trasmissione nell’uomo ( uomo unico serbatoio/sorgente ), esiste un vaccino sicuro, efficace e a basso costo, la malattia infettiva è facilmente diagnosticabile, la malattia infettiva non ha fasi latenti/portatori cronici (es. AIDS, epatite B) e l’immunità è permanente o quasi. Quando è fattibile in termini operativi? DIsponibilità di risorse, sia sanitarie che economiche. Quando è accettabile in termini socio-politici? Percezione di rischio e priorità sanitaria in termini di Salute Pubblica, consenso/compliance politico-sociale e fattibilità dimostrata. Esempi: morbillo e poliomielite epatite B tetano unico serbatoio l’uomo, assenza di portatori cronici e esistenza di un vaccino efficace (quindi eradicabili) unico serbatoio l’uomo, ma non assenza di portatori cronici, esistenza di un vaccino efficace non unico serbatoio l’uomo, assenza di portatori cronici e esistenza di un vaccino efficace
TIPOLOGIE DI VACCINI
- vaccini vivi attenuati (tubercolosi, morbillo, rosolia, parotite, varicella, polio-Sabin, febbre gialla): prodotti a partire da agenti infettivi resi non patogeni che possono moltiplicarsi nell'organismo del soggetto che riceve la vaccinazione. Di solito sono molto efficaci e richiedono (spesso) una singola dose. Esiste la remota possibilità di riacquisire un certo grado di virulenza (Sabin).
- vaccini Inattivati/uccisi (contro epatite A, polio-Salk): prodotti utilizzando virus o batteri uccisi tramite esposizione al calore oppure con sostanze chimiche che ne mantengono l'integrità antigenica ma li rendono incapaci di moltiplicarsi. Di solito sono più sicuri ma meno efficaci (più dosi).
- vaccini ad antigeni purificati ( pertosse, l'antimeningococco e l'antinfluenzale a subunità): prodotti attraverso raffinate tecniche di purificazione delle componenti batteriche o virali. Sono costosi ma molto sicuri.
- vaccini costituiti da prodotti del microrganismo/«ad anatossine» (come per tetano e difterite): prodotti utilizzando molecole provenienti dall'agente infettivo (tossine rese innocue), non in grado di provocare la malattia ma sufficienti ad attivare le difese immunitarie dell'organismo. Sicuri e stabili.
- vaccini proteici ricombinanti e ad acidi nucleici (proteici ricombinanti: epatite B e meningococco 8, acidi nucleici: Covid-19) prodotti mediante la tecnologia del DNA ricombinante con l'inserimento di materiale genetico codificante l'antigene in microrganismi che produrranno l'antigene, poi raccolto e purificato. Oppure, nel secondo caso, mediante il trasferimento della sola informazione genetica utile per codificare l'antigene responsabile della patologia (e della risposta immunitaria). Esempi di alcuni vaccini anti-Covid-19:
- Vaccini a RNA: Moderna, Pfizer: contiene una biomolecola denominata RNA messaggero (mRNA) con le istruzioni per produrre la proteina presente su SARS-CoV-2, proteina spike, con attività antigenica.
- Vaccini a vettore virale: AstraZeneca, J&J, Sputnik e Reithera: l'informazione genetica per sintetizzare la proteina spike del SARS-CoV-2 è veicolata grazie ad un vettore virale, ovvero un virus inattivato (Adenovirus di scimpanzé in AstraZeneca, umano in J&J e Sputnik e di gorilla in Reithera) che trasporta la porzione codificante all'interno delle cellule umane. Altre caratteristiche dei vaccini: possono essere addizionati (conservanti, stabilizzanti e adiuvanti). La somministrazione puo' essere: orale, intradermica, sottocutanea, intramuscolare e parenterale. La somministrazione può prevedere un'unica dose o più dosi (richiami).
