Scarica Monitoraggio Cardiologico e più Appunti in PDF di Medicina solo su Docsity!
4. Monitoraggio Cardiologico
ECG
L'elettrocardiogramma, o ECG, è un test diagnostico, di tipo strumentale, che registra e riporta graficamente il ritmo e l'attività elettrica del cuore. Lo strumento usato per l'elettrocardiogramma è chiamato elettrocardiografo.
Esistono tre tipi principali di elettrocardiogramma:
L' elettrocardiogramma a riposo (O elettrocardiogramma di base). L' elettrocardiogramma secondo Holter (Elettrocardiogramma dinamico 24-48 ore). L' elettrocardiogramma da sforzo : Registrazione ECG durante esercizio fisico.
La velocità con cui l'elettrocardiografo procede nel riportare le onde sul foglio di carta millimetrata è di 25 millimetri al secondo ( 25 mm/sec ).
Alla luce di ciò, occorre tenere conto che: Ogni quadratino di 1 millimetro della carta millimetrata corrisponde a 0,05 secondi.
5 quadratini di 1 millimetro ciascuno (In tutto 5 millimetri) corrispondono a 0,2 secondi (0,
- 5 = 0,2). 5 quadrati grandi corrispondono a 1 secondo (0,2 * 5 = 1).
Le 5 onde caratteristiche sono identificate con lettere maiuscole:
P (Contrazione Atriale) Q R
⚠ E’ un errore tentare di
interpretare le anomalie del tratto ST o altri elementi più specifici dal monitor. Registrare una striscia ECG appena possibile.
S
T
Intervallo PR : 0,16-0,20 secondi (Distanza tra P e inizio del QRS) Intervallo ST : 0,27-0,33 secondi Intervallo QT : 0,35-0,42 secondi Intervallo QRS : 0,08-0,11 secondi
L'intervallo esistente tra due complessi PQRST si chiama " Intervallo R-R " e corrisponde a un ciclo cardiaco.
il Triangolo di Einthoven è il principio fisiologico su cui si basa la rilevazione dell’attività elettrica del cuore. Si basa sulla disposizione immaginaria di un triangolo equilatero rovesciato sul torace del paziente, il cui centro coincide con il cuore. Ogni angolo della figura geometrica è elettricamente coincidente con un punto di un arto specifico a cui viene assegnato un nome.
Posizionare gli elettrodi sulle prominenze ossee.
Eventualmente rasare le zone dove verranno applicati gli elettrodi e asciugare la cute prima di applicarli.
I tremori sono accentuati nella parte più periferica. mettere l'elettrodo il più prossimale possibile. Invitare il paziente a mettere le mani sotto il sedere per mantenere la fermezza in pazienti con tremori.
Cose da osservare in un ECG:
- Come sta il paziente? Posso avere attività elettrica ma non avere polso, quindi anche se sto facendo l’ECG, metto le dita sul polso.
- Capire se ECG è stato fatto bene Guardo la velocità di scorrimento, 25 mm/s e 10 mm/mV e se le derivazioni sono messe bene (Avrò sempre una positiva e l’opposta negativa)→ DII sempre positiva e AvR sempre negativa.
- Guardo se c’è attività elettrica Se c’è qualcosa di scritto c’è.
⚠ La FC Bradicardica può essere fisiologica per atleti e per persone che prendono
betabloccanti.
Per sapere se è ritmico dobbiamo vedere la distanza tra i complessi (In D2).
Quando sono presenti solo onde P è un ritmo pre-mortem.
ARITMIE
L'aritmia è un disturbo caratterizzato dall' alterazione del ritmo cardiaco. Il battito può risultare:
Più rapido ( Tachicardia ) Aumento della frequenza del ritmo cardiaco, cioè il cuore batte più veloce del normale. Sopra i 100 battiti si ha tachicardia. Il paziente avverte dispnea, cardiopalmo , sincope , dolore toracico, vertigini. Più lento ( Bradicardia ) Rallentamento della frequenza del ritmo cardiaco, pertanto il cuore batte più lentamente. Sotto i 60 battiti, si ha bradicardia. Il paziente avverte vertigini , dispnea, astenia, sincope , dolore toracico , ipotensione ecc. Irregolare ( Aritmico )
❓ Durante gli^ stati
febbrili le pulsazioni aumentano di circa 8 bpm per ogni grado di temperatura superiore ai 37°C, mentre il metabolismo si alza del 13%.
Rispetto alla frequenza cardiaca media normale.
Le possibili alterazioni sono 3:
Modificazioni della Frequenza e della Regolarità del ritmo sinusale Variazione della sede del centro segnapassi dominante (Quando il Seno Atriale diminuisce o perde la sua automaticità) Disturbi della propagazione (O conduzione) dell'impulso
EXTRASISTOLI
Battiti prematuri. Se il fenomeno si mantiene per una successione di cicli, ci si imbatte in tachicardie giunzionali e ventricolari e in fibrillazioni atriali e ventricolari.
- Ritmo sinoidale regolare : Le contrazioni partono dal nodo del seno cardiaco e attraversano il fascio di His propagandosi ai ventricoli.
- Extrasistoli atriali : Si hanno quando si verificano contrazioni anomale che si originano nelle fibre muscolari degli arti.
- Extrasistoli giunzionali: Sono contrazioni che partono dal fascio di His.
- Extrasistoli ventricolari: Sono contrazioni anomale che si originano nelle fibre muscolari dei ventricoli.
Le extrasistoli sono battiti cardiaci anomali, sia per sede che per momento di insorgenza.
Gli impulsi di contrazione, infatti, insorgono prematuramente rispetto allo stimolo normale.
L'anomala depolarizzazione si propaga prima che arrivi l'impulso generato dal nodo del seno, quindi il cuore esegue un battito anticipato rispetto al ritmo sinusale (L'extrasistole interrompe il normale ritmo cardiaco!).
Conseguenza di un rallentamento , o arresto, dell'impulso stesso durante il tragitto dal centro segnapassi dominante ai centri secondari.
Classificazione
Le aritmie si possono classificare in almeno due modi:
In base ai caratteri fisiopatologici delle alterazioni (Modificazione automaticità) In base alla sede d'origine del disturbo (Modificazione conduzione impulso) Aritmie Sinusali Il disturbo riguarda l'impulso proveniente dal nodo seno atriale. In genere, le alterazioni di frequenza sono graduali. Tachicardia sinusale Bradicardia sinusale
Quando si punge un vaso arterioso bisogna tenere in considerazione tre aspetti clinici molto importanti:
- Rischio di emorragia in arteria il sangue ha un flusso poderoso che può spingere il sangue fuori dal sistema vascolare piuttosto rapidamente (Usare guanti, camice e occhialini)
- Rischio di eventi trombotici e dei conseguenti seri problemi ischemici, a valle del tratto vascolare interessato.
- È spesso vissuta con timore e sgradevolezza dal paziente poiché può risultare dolorosa.
L’esecuzione del prelievo da utilizzare per l'equilibrio acido-base deve rispettare precise norme:
Bisogna evitare stasi poiché potrebbe provocare emolisi quindi alterare i risultati dell’esame. Bisogna evitare scambi di gas con l’esterno che possono alterare i valori delle pressioni parziali dei gas da analizzare: Per tale motivo si impiegano sistemi “chiusi” di prelievo sottovuoto. Bisogna prevenire gli effetti del metabolismo del globulo rosso (Produzione di lattato) che si verificano se il campione non è analizzato immediatamente; si utilizzano provette contenenti eparina che inibisce la glicolisi oltre ad evitare la coagulazione del sangue. Bisogna evitare bolle d’aria nella siringa : Una bolla d’aria pari al 10% del volume di sangue provoca una riduzione della PO2 pari al 15% specie se la siringa viene agitata.
Prima di effettuare un prelievo per emogasanalisi dall’arteria radiale si deve sempre effettuare il test di Allen per valutare che l’arteria ulnare garantisca un flusso di sangue sufficiente ad irrorare la mano e le dita, nel caso provochi un danno all’arteria radiale durante un prelievo.
Procedura standard per eseguire un’Emogasanalisi Arteriosa
L’infermiere, nella fase di preparazione del prelievo per l'EGA:
- Effettua l’ igiene delle mani e garantisce la privacy del paziente
- Procede all’ identificazione del paziente e alla registrazione dei dati riguardanti il nome, cognome, sesso e data di nascita dello stesso
- Spiega al paziente con parole adatte al suo livello di comprensione le fasi e l’utilità della manovra affinché comprenda pienamente ciò che verrà effettuato e aumenti la sua
collaborazione
- Accerta l’integrità cutanea nel sito di prelievo arterioso (Arteria radiale)
- Accerta se il paziente riceve ossigenoterapia e i relativi dosaggi
- Accerta l’eventuale presenza di allergie del paziente (È possibile che sia allergico alle sostanze contenute nell’antisettico o nel cerotto utilizzato per l’emostasi)
- Accerta l’eventuale terapia in corso con anticoagulanti (La fase dell’emostasi, in questo caso, deve essere prolungata)
- Prepara il materiale occorrente : Kit per EGA, guanti monouso, etichette identificative, contenitore con ghiaccio, tamponi sterili, antisettico, cerotto alto 5 cm, telino pulito, contenitore per rifiuti a rischio biologico
- Rileva la temperatura corporea e la FiO2 al momento dell’esecuzione dell’indagine.
L’infermiere, nella fase di esecuzione dell’indagine:
- Posiziona la persona seduta o stesa , con il braccio in estensione e la mano in dorsiflessione con l’aiuto di un telino arrotolato sotto al polso
- Effettua l’ igiene delle mani ed indossa i guanti puliti
- Esegue il test di Allen : Comprimere contemporaneamente arteria radiale e arteria ulnare, invitando il paziente ad aprire e chiudere la mano più volte fino a quando la mano diventa pallida; invitare il paziente a tenere la mano aperta e rilassata e allentare la pressione sull’arteria ulnare e osservare in quanto tempo il palmo dell’assistito torna ad un colorito normale (Entro i 6 secondi è la normalità, sopra i 14 secondi è anormale )-> lo faccio perché se poi ulnare non va rischio di ischemizzare la mano
- Disinfetta , in senso centrifugo, un’area di almeno 10 cm sopra la piega del polso
- Reperisce il polso radiale con il dito indice e medio della mano non dominante leggermente separati tra loro
- Inserisce l’ago con angolazione di circa 30° dirigendolo verso la pulsazione
- Alla prima comparsa di sangue si ferma e attende il riempimento spontaneo della siringa (Circa 1 ml di sangue)
- Estrae l’ago e lo assicura all’apposito cubetto di plastica senza separarlo dalla siringa
Se la paCO2 è:
<35 mmHg , si parla di **alcalosi respiratoria
45 mmHg** , si parla di acidosi respiratoria
Equilibrio acido base
Il pH indica l’ equilibrio acido base. Il valore normale del pH è tra 7,35 e 7,.
Se il pH è:
< 7,35 si parla di **acidosi
7,45** si parla di alcalosi
I valori del pH e della paCO2 sono strettamente correlati.
Stato metabolico
HCO3 si indicano i bicarbonati , il valore ottimale dei quali si attesta tra 22–26 Mmol/l.
Se gli HCO3:
< 22 si parla di **acidosi metabolica
26** si parla di alcalosi metabolica
Elettroliti
Sono misurabili anche con un normale prelievo ematico venoso, ma l’Ega ha sicuramente il vantaggio di essere più immediato e veloce.
In particolare, misura:
Sodio 135-145 mEq/l Potassio 3,5-5 mEq/l Calcio 8,5-10,5 mEq/l Cloro 95-105 mEq/l
Lattati
L'acido lattico è prodotto dal metabolismo cellulare, in condizioni di ipossia le cellule possono utilizzare una produzione di energia meno efficiente causando una produzione eccessiva o una scarsa eliminazione dei lattati.
Il valore normale è < 4 mEq/l.
Linee Guida
L’Italian Resuscitation Council (IRC) nelle linee guida dell’ALS indica 6 step fondamentali da percorrere quando si esegue un’EGA:
- Valutare il paziente ABCDE
- Valutare l’ossigenazione ( PaO2 )
- Valutare il pH
- Valutare l’anidride carbonica ( PaCO2 )
- Valutare il bicarbonato (HCO3)
- Valutare il compenso atteso
https://s3-us-west-2.amazonaws.com/secure.notion-static.com/b38f0e63-a4bb-4df7-b 53a-57f3116ec896/EMOGASANALISI.1.pdf
DOLORE TORACICO
Il dolore toracico è un sintomo piuttosto frequente che può sottendere problematiche patologiche minacciose per la vita così come situazioni cliniche estremamente banali.
Atipico → Il dolore toracico può provenire da polmoni, i muscoli, le ossa, il cuore e l’esofago. A volte, l’addome può essere la causa di dolore toracico. Non cardiaco (Atipico)→ Se legato al movimento o al respiro. Chiediamo al paziente:
- Varia alla digitopressione?
- Varia ai cambi posturali?
- Varia con la profondità degli atti respiratori?
Se dispnea + dolore improvviso→ Embolia ≠ Da dolore toracico non sorto spontaneamente può essere polmonite→ Associato a tosse o febbre.
Cosa fare sempre per ogni tipo di dolore? ECG
Diabetici → Hanno danni ai vasi quindi non sentono dolore → Infarti silenti.
Attacco di panico → Bisogna gestirlo con la stessa velocità di un infarto perché se non lo assicuri che non è infarto non lo tranquillizzi più→ Di solito sono giovani, dolore toracico in pz giovane è gravissimo a meno che non abbia problemi cardiaci quindi in caso contrario lo escludo e capisco che è un attacco di panico.
La gravità che riferisce il paziente deve essere oggettiva.
Accertamento
O: Scopro il torace→ Se ha cicatrice chirurgica o se ha device (Che potrebbe essere anche device oncologico→ Parlando con paziente capisco che ha tumore e quindi dolore può essere per quello) sospetto infarto.
P: Dolore varia o no alla palpazione , se varia può essere un trauma.
A
C: Non ci sono parametri che ci possono far orientare su qualche sospetto
S: Ci può aiutare, se desatura può essere problema respiratorio.
Il paziente che chiama con dolore toracico la prima cosa che faccio NON è ECG, mi devo prima accertare e farmi un’idea con pensiero critico→ Devo riferire più informazioni possibili al medico e non possono farlo se non faccio l’accertamento.
Se dolore non è cardiologico tratto il dolore perché se risolvo quello risolvo il problema e risolvo i parametri che con dolore saranno alterati.
DOLORE TORACICO CARDIOLOGICO
Lo si riconosce subito perché il paziente ha la faccia della morte→ Pallido, stretto sul petto, seduto, se è in bagno o in un luogo stretto lo tiro fuori perché ho bisogno di spazio, parente lo tengo dentro a meno che non c’è motivazione valida. Mantenere la tranquillità così il
paziente mi seguirà e sarà più tranquillo anche lui, se vado in panico e mi agito lo farà anche lui perché vede che ha qualcosa di grave.
Dobbiamo giocare in anticipo→ Non devo far evolvere la situazione e farla aggravare→ Se c’è il parente dico se può chiamare un collega / suono campanello / chiamo reparto con telefono→ nel frattempo lo metto in sicurezza o almeno seduto e inizio l’OPACS.
Come sta il pz? Posizione, come si presenta, da cosa è provocato, dolore.
Dolore come un peso al petto che non varia, insorto da poco, pallido e sudato, spesso lo paragonano a dolore già avuto in precedenza (Coloro che hanno avuto già un infarto in passato)
O: Come dolore normale
P: Dolore che non cambia alla palpazione, ma può variare con postura.
A
C: Non fa differenza
S: Non subisce gravi deviazioni, se mantiene Spo2 ecc. Non metto O2 ma se in base alla situazione, valuto che O2 è utile per pz per tranquillizzarlo lo metto a bassi flussi.
Refill → Ci interessa per valutare la perfusione
Polso → Prima complicanza aritmia , valuto con le dita frequenza e simmetria (Polsi isosfigmici), se da una parte ho 50 bpm dall’altra ne ho 80 può essere correlato al dolore→ Ostruzione o in caso di dolore toracico può esserci la succlavia dissecata.
PA→ Se ho asimmetria del polso la provo in entrambe le braccia. Normalmente se abbiamo polso ritmico e PA un pò alta faccio ECG (Posso farlo anche mentre faccio OPACS perché osservo e palpo mentre metto gli elettrodi).
Metto accesso venoso e faccio esami ematici (Enzimi cardiaci→ Mioglobina e troponina ultrasensibile che è una proteina che si muove durante processo di necrosi cardiaca, si alzerà già entro 1-2 ore dal dolore→0.14 in donna e 0.19 in uomo). Dopo 3 ore, rifaccio troponina e ecg, pcr se ha febbre e presumo ci sia infezione.
Trattiamo il dolore toracico→ Trattamenti farmacologici usati in 1° linea per SCA secondo le linee guida internazionali:
1. Morfina → Perché è forte dolore, oppiaceo che provoca lieve dilatazione venosa quindi diminuisce il precarico e lieve dilatazione arteriosa quindi diminuisce il post-carico. Endovenoso se PA alta o normale, sottocute se PA bassa→ 1 fiala + 1mg diluito con 10 ml→ tranquillante→ ↓ PA e FC.
Processo necrotico→ Infiammazione→ Pericardite (Dolore che diminuisce se si sposta in avanti→ Dolore cardiologico atipico)→ ↓ Pompa→ Scompenso.
Morte improvvisa per rottura setto intraventricolare (Emergenza più grave).
Cardiopatia ipertensiva post-infartuale.
Trasporto in emergenza
- Monitorizzare il paziente prima del trasporto con il monitor o con il defibrillatore
- Paziente sdraiato /seduto (Muoverlo il meno possibile) coperto
- Chiamo cardiologo con metodo a sbarre, soprattutto in situazioni di emergenza: Sono Stella Chiamo da D Per il paziente stanza 16 Mario Rossi entrato per X Il paziente si presenta con X Ho valutato che X, i PV sono X, ecg presenta X
- Il paziente non deve evolversi, non deve perdere coscienza. C’è un problema di ossigeno perché il cuore fa fatica quindi se ha problemi metto O2.
- Vado il più velocemente possibile (15-20 minuti) in emodinamica , cardiologia interventistica invasiva, specie di sala operatoria→ Radiologia interventistica con mezzo di contrasto.
Dal primo contatto con il medico il paziente deve essere in emodinamica entro i 120 minuti. OPACS insieme a ECG.
Se il paziente chiede se ha infarto? Rispondo di si, che ci sti siamo organizzando per trattarlo e spiego cosa succederà e lo tranquillizzo e preparo, importante parente vicino.
Incanulare arteria radiale sx o femorale.
Il paziente ha paura di vedere o che faccia male→ È sveglio con anestesia locale e vede tutto (Hanno paura di non svegliarsi dall’anestesia).
Tricotomia → Sia in emergenza che no, sia radiale che femorale a prescindere da dove farò l’incanulazione (Si preferisce la radiale). Protesi per ora le tengo, ma in consegna lo devo dire.
Monili vanno tolti, meglio che li toglie da solo e li da al parente. Mettere camicino senza indumenti intimi, può tenere solo le calze. Firmare consensi informati Dal reparto lo porto via a letto, con cartella clinica, se ha ossigeno mi procuro la bombola, monitor. Prima di andare in emodinamica deve urinare.
Dico consegna e quello che ho fatto all’emodinamista, faccio accomodare fuori il parente e avviso l’infermiere di avvisarlo quando finisce l’intervento. Coronarografia, angioplastica→ Se non si riesce a trattare il paziente va in sala operatoria cardiochirurgica.
