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5. AREA CRITICA 30/11/
Domanda : Quando ha spiegato la pressione arteriosa cruenta, ha detto che la fisiologica all’interno dello spremisacca deve essere debolmente eparinata ma in reparto non lo fanno, perché? Risposta : Allora diciamo che in molte realt à di reparti diverso non si fa ma nella maggior parte delle linee guida internazionali è richiesta la fisiologica eparinata anche se può essere una scelta della singola U.O farla o non farla. Risposta : le linee guida internazionali prevedono anche quando c’è un accesso venoso/arterioso che venga lavato con Sol fis eparinata. In generale ognuno ha dei modus operandi diversi perché sono pochi quelli che effettivamente hanno la siringa pronta per il lavaggio. Le quantità dell’eparina considerate che sono minime, quindi non andrebbero comunque ad intaccare la linea venosa/arteriosa ed è per questo che andrebbero sempre fatti i lavaggi. Riepilogo e continuo lezione precedente: Abbiamo parlato di quello che è il monitoraggio dei parametri vitali in ambito intensivo/critico, uno degli esami più importanti che si fa per valutare la qualit à dei parametri della respirazione è l’emogas arterioso. L’emogas è un importante indicatore riguardo la quantità di sangue che circola verso i distretti periferici portando ossigeno, uno degli elementi fondamentali è il pH i cui valori normali sono tra 7.35 e 7.45, quando abbiamo dei valori al di sotto i 7,35 si parla di acidosi, mentre al di sopra i 7,45 di alcalosi. La PaO2 che è la pressione parziale, ovvero la concentrazione della quantità di ossigeno che circola nel torrente ematico, ha dei valori considerati normali che si aggirano tra gli 85 e 105 mmHg, nel momento in cui i valori saranno al di sotto dello standard avremo 3 tipologie di ipossiemia:
- Ipossiemia modesta - 60/80 mmHg;
- Ipossiemia moderata - 40/60 mmHg;
- Ipossiemia severa - < 40 mmHg. Nella lezione precedente abbiamo visto che nell’Ega venoso 40mmHg di PaO2 è un valore normale ma in quello arterioso notiamo che ci indica un’ipossiemia. Con la PCO2 indichiamo la ventilazione alveolare, i suoi valori si aggirano tra i 35-45 mmHg nello standard. Anche qui possiamo avere due condizioni:
- Ipocapnia : che è causata da un soggetto che iperventila, infatti, si avrà un valore inferiore a 35mmHg. Considerate che se il soggetto iperventila è tachipnoico e in condizioni di normalità va in ipocapnia perché respirando velocemente e superficialmente la sua concentrazione di CO2 tende a scendere.
- Ipercapnia : in questo caso il soggetto ipoventila, quindi il suo respiro sarà rallentato e lo scambio non avverrà secondo una frequenza respiratoria normale, quindi si ha il rischio che la CO2 si accumuli e rallentando sempre di più il ritmo ventilatorio il pz può andare incontro alla tacnonarcosi fino ad arrivare ad una condizione di coma. Il valore dell’ipercapnia sarà superiore ai 45 mmHg. Domanda: PO2 e PAO2 sono la stessa cosa? Risposta : poiché in PaO2 la ‘’A’’ indica Arterioso e l’emogas di base è un prelievo di natura arteriosa, si dá per scontato il tutto e si scrive PO2. Quando fate un ega venoso troverete scritto PvO2. 1. EMOGASANALISI L’ega non studia solo le alterazioni dei gas ma anche le alterazioni metaboliche dell’equilibrio acido/base dandoci informazioni sulle concentrazioni dei bicarbonati, sulla concentrazione delle basi tampone (BB) che sarebbero gli ioni bicarbonato (HCO3-) e gli ioni fosfati (HPO4- - ) bibasiche; e l’eccesso di basi (BE). La differenza fra il valore reale, che il paziente ha in quel momento delle basi tampone (BB); ed il valore normale che dovrebbe avere (BE).
- Acidosi Metabolica: Sé questa differenza ha un valore negativo (inferiore a 0) quindi il pz ha meno basi di quante gliene necessitano sarà un’acidosi metabolica.
- Alcalosi Metabolica: si verifica nel momento in cui il pz avrà un eccesso di basi. Le variazioni del nostro pH ematico non sono molto larghe, perchè quando parliamo di pH si parla di variazioni esponenziali; in generale valori di pH inferiori a 6,8/6,9 o 7,7-7,8 non sono compatibili con la vita se perdurano nel tempo. 1.1 ACIDOSI Si indica un valore di pH inferiore a 7,35 ciò significa che la concentrazione degli ioni H+ è superiore rispetto a quella che dovrebbe esserci di base e questo pu ò accadere per due cause: aumento di acidi o perdita di basi.
Quando abbiamo una perdita di basi sappiamo che è dovuta ad una condizione patologica di base (tipo diarrea o enteriti); oppure c’è un aumento della concentrazione di acido carbonico che aumenta a causa della CO2 più elevata infatti la CO2 essendo un gas viaggia sotto forma disciolta di acido carbonico H2Co3; quindi, quando aumenta la CO si ha un aumento dell’acido carbonico circolante con un aumento dell’acidosi del pH. 1.2 ACIDOSI RESPIRATORIA Sappiamo che la ventilazione garantisce uno scambio dei gas adeguato andando a rimuovere correttamente la CO (questo avviene normalmente in pz che non hanno particolari condizioni patologiche). Se invece il pz ipoventila si ha un accumulo di CO2, quindi riducendo il ritmo ventilatorio non solo in termini di frequenza ma anche di volume; sappiamo che il volume corrente di CO2 in un pz è di circa 400/500c. Questo volume respiratorio può essere garantito come non può esserlo perché un pz che non riesce ad avere il volume corrente standard avrà un accumulo lento ma progressivo di CO2 andando a causare l’ipercapnia.
1. 3 COMPENSAZIONE DLEL’ACIDOSI Normalmente accade che i centri respiratori (che si trovano nel tronco encefalico) compensano tramite una ventilazione maggiore l’acidosi, ci ò significa che aumentando la ventilazione la CO2 scende mentre al contrario se diminuisco la ventilazione faccio salire la CO2. Questa capacit à di regolazione polmonare in un pz con BPCO non funziona più ed entra in gioco il sistema di regolazione renale. La compensazione renale consiste nell’acidificare le urine, quindi prima aumenta la ventilazione e successivamente si cerca di acidificare le urine abbassando il pH, rendendole pi ù acide rispetto al normale. Ciò avviene tramite 3 fasi contemporanee: 1. Riassorbimento degli ioni bicarbonato : questi ioni vengono riassorbiti andando a tamponare gli ioni H+ che sono in sovrannumero, andando a formarsi l’acido carbonico che poi verrà espulso tramite le urine; in sintesi piuttosto che eliminare ioni bicarbonato si uniscono allo ione H+ dando vita all’acido carbonico con la relativa espulsione delle urine. 2. Ammoniogenesi: in questo caso piuttosto che eliminare ammoniaca viene aggiunto uno ione H+ per eliminare lo ione Ammonio (eliminazione di ione NH4+ piuttosto che NH3). 3. Acidificazione: si andrà ad acidificare il tampone fosfato monobasico trasformandolo in fosfato bibasico: H+ + HPO4- - <—> H2PO4-. 1.4 ALCALOSI RESPIRATORIA L’alcalosi si ha nel momento in cui avremo un pH superiore ai 7.45, avremo una concentrazione di ioni H+ molto più bassa rispetto alla normalità per tre possibili cause:
- si ha una riduzione della concentrazione delle sostanze acide rispetto alle basi, questa può essere causata dalla via gastroenterica tipo situazioni in cui i pz vomitano molto e avendo una concentrazione di acidi gastrici si avrà la perdita degli acidi. Inoltre, può anche essere causato dai diuretici che oltre ad eliminare liquidi fanno perdere anche altre sostanze utili all’organismo tipo il glucosio, potassio, ioni idrogeno;
- si ha l’incremento delle sostanze basiche. Questa può essere dovuta ad una somministrazione eccessiva di bicarbonati. Inoltre, si può anche avere una riduzione della concentrazione di ioni idrogeno.
- si possono avere quelle che sono delle modifiche nella ventilazione, iperventilazione - > ipocapnia che ci darà l’alcalosi respiratoria. Come nel caso dell’acidosi, anche qui avremo l’intervento del centro respiratorio che andrà a diminuire il ritmo ventilatorio cercando di compensare la CO2 e una volta che avranno effettuato il loro lavoro per quanto limitato sia , entrerà nuovamente in gioco il meccanismo di compenso renale che incrementa le escrezioni di bicarbonati con il conseguente riassorbimento di ioni H. In sintesi avremo l’alcalinizzazione delle urine. 2. CAUSE E TERAPIA ACIDOSI E ALCALOSI RESPIRATORIA/METABOLICA L’acidosi respiratoria può essere data da molteplici cause, quali:
- Insufficienza respiratoria acuta (IRA) – abingestis, pneumotorace, EPA;
- Insufficienza respiratoria cronica (IRC) – BPCO;
- Depressione del SNC – lesioni tumorali, ictus, cause iatrogene;
- Disordini neuromuscolari – lesioni midollari, poliomielite, neuropatie. Terapia: si interviene rimuovendo le cause scatenanti, se vi sono patologie acute in teoria nel raggio di 24/48 ci sarà la risoluzione o un miglioramento del quadro, mentre in una situazione di una patologia cronica si perderà più tempo
terapia farmacologica. Mentre la paO2 si riduce, allo stesso tempo si parlerà di un’ossigenoterapia normabarica- cioè a pressione normale di 1atm. Mentre quella iperbarica avviene a 5/10/15/20 atm perché è una camera sotto pressione dove l’ossigeno spinta viene costretto a passare dalla fase gassosa a quella liquida per pressioni esterne.
- Senso di oppressione toracica;
- Contrazione dei muscoli intercostali e addominali;
- Tosse con rumori secchi o umidi;
- Pz agitato o un pz che tende ad avere uno stato di sopore o coma. 3.1 OSSIGENOTERAPIA L’ossigenoterapia è di competenza e medica e ovviamente richiede una prescrizione medica, perché l’ossigeno è un farmaco e come tale deve essere scritto e controfirmato nel foglio della terapia; inoltre bisogna anche controllare, qualora fosse richiesto dal medico, gli orari in cui deve essere somministrato e la durata. Ovviamente l’ossigenoterapia deve essere commisurata alla PAO2 perché con un pz che ha 60mmHg o 70mmHg si è in dubbio se intervenire o meno perché allo stesso modo avrà una FiO2 di 21%, quindi in aria ambiente, non c’è alcun bisogno di instaurare una ossigenoterapia, poi ovviamente monitorando il pz con Ega e saturimetro si può decidere successivamente se utilizzare anche minime quantità di ossigenoterapia. La FiO2 ci indica la frazione inspiratoria di ossigeno, questa può essere diversa in base anche all’uso di Ossigenoterapia che viene fatto sul pz, perché andremo a variare non solo il flusso ma anche il dispositivo usato per la Oterapia che come conseguenza ci darà una frazione inspiratoria diversa, es. se uso una maschera di Venturi posso somministrare una FiO2 diversa in base al colore dell’augello che andrò ad usare. Quindi se noi vogliamo valutare anche l’effetto di una terapia con Ossigeno bisogna monitorare sempre il pz tramite degli ega ad orario, infatti in genere questi pz sia al mattino che durante la giornata fanno diversi ega; ovviamente in questi sarebbe più comodo avere già un’arteria incannulata e ben gestita per evitare di prendere più arterie e creare disagi come molteplici ematomi o dolore al pz. N.B. Quando al pz viene effettuata l’ossigenoterapia bisogna sempre ricordarsi di posizionarlo seduto o semiseduto, alzando la testiera del letto o usando un cuscino per evitare la risalita del materiale gastrico. N.B. L’ossigenoterapia si misura in Lt/min. 3.2 DISPOSITIVI DI SOMMINISTRAZIONE Nei vari reparti di degenza l’ossigeno pu ò essere somministrato sotto varie vie, la più comune nei reparti è l’impianto centralizzato con delle prese a muro ma possiamo anche trovare delle bombole. Le bombole possono avere diversi colori perché tramite i colori si andrà a capire che tipo di gas è contenuto, questa netta differenza deve essere conosciuta da tutti i coloro che lavorano all’interno di un ospedale perché in passato è successo diverse volte che i pz venissero ventilati con il protossido di azoto. Quindi le bombole hanno diversi colori:
- Tappo Giallo: Cloro;
- Tappo Marrone: Elio;
- Tappo Rosso: Idrogeno;
- Tappo Blu: Protossido di Azoto;
- Tappo Bianco: Ossigeno. Anche negli impianti a muro si può riconoscere l’ossigeno perché c’è sempre un cerchio bianco che ci indica la sua presenza ma anche perché la presa a muro avrà 3 denti; inoltre, si può anche distinguere dall’aria compressa che invece avrà una colorazione bianco/nera e nella presa a muro avrà 2 denti quindi sarà molto difficile poter confondere le due cose. I dispositivi tramite i quali viene fatta l’ossigenoterapia sono: - Occhiali nasali: è un tubicino di plastica a doppia via finale, il massimo di FiO2 che si può somministrare con questi occhiali nasali è del 28%. (Ogni volta che si aumenta l’ossigeno la FiO2 aumenta circa del 3/4%). Questo dispositivo viene considerato ad alta dispersione di O2 perché , comunque, il pz si leva gli occhialini, li posiziona male o addirittura li evita. - Maschera Standard: a differenza degli occhiali nasali, questa maschera sfrutta entrambe le vie di inalazione (naso/bocca) ma comunque ha un difetto perché a differenza degli occhiali nasali questa non rende più il pz libero di potersi nutrire liberamente e ossigenarsi contemporaneamente.
- Maschera di Venturi: Questa maschera sfrutta un sistema modulare quindi il tratto facciale dato dalla maschera, un tubo connettore e degli augelli che vengono inseriti all’estremità del tubo, questo augelli hanno uno scopo ovvero quello di garantire una determinata FiO2 associata ad una determinata velocità di inalazione di ossigeno. Questo ci serve ad avere un controllo preciso dell’ossigeno somministrato al pz senza creare ulteriori problemi. Purtroppo, gli augelli non sono universali. - Maschere con Reservoir: è una maschera con sotto collegato un palloncino. Reservoir perché via via che il pz ventila va a riempirsi non solo dell’ossigeno in più che deriva dal flussimetro ma si arricchisce anche dell’ossigeno che il pz emana dal suo respiro; quindi, è come se respirasse una miscela d’aria con una percentuale di ossigeno che si aggira tra i 55 e 100%. Questo dispositivo è tipico delle emergenze veramente critiche. 3.3 ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PZ CON OSSIGENOTERAPIA Attenzionare sempre la posizione del pz, controllare la saturazione perché all’aspetto potrebbe sembrare che stia ossigenando bene ma dal monitoraggio della saturazione il quadro è completamente diverso. Quindi osservare la frequenza respiratoria, l’emogas, la clinica del pz perché un pz che non ventila bene lo si nota subito sia all’aspetto che dai risultati dei vari esami. È utile anche la fisioterapia respiratoria anche se in generale non ci sono molti fisioterapisti che si trovano nei vari reparti disposti ad aiutare i pz. Questa attività serve a reclutare gli alveoli per effettuare il loro lavoro nel miglior modo possibile. Inoltre, controllare anche se le maschere effettuano una pressione eccessiva sul viso del pz che potrebbero causare a lungo andare delle piaghe sul viso, attenzionare sempre l’abingestis perché potrebbero avere una risalita di materiale gastrico dato dal fatto che comunque l’ossigeno che assumono, anche in quantità minime, va a finire nell’intestino. 4. GLI UMIDIFICATORI Generalmente per bassi flussi di ossigeno somministrati non vengono usati gli umidificatori perché non vanno a creare complicanze al pz , mentre quando vengono somministrati gli alti flussi, quindi elevate quantit à di ossigeno è necessario usare l’umidificatore perché come ben sapete elevate quantit à di ossigeno inalate per un periodo lungo vanno a creare secchezza al naso sia nella parte esterna ma anche nelle coane nasali è in tutto in tratto tracheale e questo avviene anche nella bocca, creando prurito e secchezza portando così il pz a doversi togliere la maschera. Si può avere una problematica ancor più grave che è la proliferazione batterica, quindi un pz sano può incappare in altre problematiche serie e queste proliferazioni batteriche possono essere date anche dal tipo di acqua contenuta nell’umidificatore, perché l’acqua presa dal rubinetto può dare al pz una polmonite da legionella. Poi bisogna attenzionare anche la problematica del calcare, perch é i bicchieri che vengono usati dovrebbero essere messi a lavare con una soluzione enzimatica per andare ad eliminare tutto lo sporco in essi contenuto. Domanda: Ma secondo lei l’ossigeno deve essere somministrato usando l’umidificatore o senza? Perché in alcuni reparti è capitato che non si dovesse usare ed in altri invece si. Risposta: c’è chi dice che l’ossigeno va somministrato senza umidificarlo ma nella prassi va somministrato con l’umidificazione. Spesso e volentieri però puoi vedere che ci sono pz che hanno le labbra secche, prurito al naso e tendono a togliersi la maschera, l’igiene è fondamentale perché possono andare in contro ad altre problematiche. Ricordatevi che per tutte le condizioni generali ed igieniche del pz noi siamo i responsabili; quindi, anche se non lo facciamo noi dobbiamo assicurarci che l’oss esegua i suoi compiti. 4.1 COMPLICANZE OSSIGENOTERAPIA Ritorniamo al pz con BPCO che è abituato all’ipercapnia, è un organismo scompensato che precedentemente aveva già messo in atto i suoi meccanismi di compenso che ormai dopo 20/30 anni non funzionano più. Quindi essendo abituati a quei valori noi dobbiamo solo assicurarci che la correzione avvenga per step minimi non possiamo pretendere grossi step perch é non hanno più i centri respiratori sensibili ad uno stimolo ipercapnico bensì sono sensibili a stimoli ipossiemici. In sintesi, i suoi centri respiratori non si attivano quando c’è un aumento della CO2, lo stimolo a ventilare gli arriva invece dall’ipossiemia. I soggetti che invece fanno i sub quando si immergono a livelli estremi vengono sottoposti a pressioni elevate e poi hanno tempi di risalita rapidi, nel sangue si creano delle bolle gassose che risalgono verso il cervello, dando quelli che sono degli emboli cerebrali; quindi, sarà necessario far ritornare queste bolle gassose con una terapia iperbarica, verranno inseriti nelle camere iperbariche e sottoposti a pressioni molto elevate e le bolle di gas ritornano in soluzione nel sangue. Le camere iperbariche non vengono usate solo per i sub ma anche per soggetti che hanno cangrena gassosa, intossicazioni da monossido di carbonio; quindi, si ricorre all’ossigenoterapia per aumentare l’ossigeno tissutale o circolare.
manovra da eseguire in tempi rapidissimi ma può essere eseguita a distanza di 5/10 minuti e più volte, lasciando che il paziente si riprenda.
6. ARRESTO RESPIRATORIO È la situazione in cui il paziente cessa di ventilare. Le cause sono: insufficienza respiratoria acuta o cronica, insufficienza respiratoria o arresto respiratorio successivo a ictus o a infarto del miocardio acuto. 6.1 COME SI SOPPERISCE ALL’ARRESTO RESPIRATORIO
- rimozione delle secrezioni dalle vie respiratorie, soprattutto quella orale. Quindi liberare il cavo orale;
- posizionare una cannula di Guedel (quest’ultima favorirà che la lingua non cada indietro ostruendo le alte vie respiratorie).
- iperestensione del paziente, quindi deve essere messo in posizione supina. Iperestensione del capo con il sostegno del mento, per rendere più rettilinee le alte vie respiratorie e quindi a permettere un miglior flusso d’aria.
- posizionare una maschera facciale di dimensioni adatte al viso del paziente inserendola dal mento verso il naso. quindi dal basso verso l’alto, riunendo il pollice e l’indice a formare una “C” mentre medio anulare e mignolo terranno pinzato il mento per mantenerlo aderente alla maschera. L’adesione della maschera al viso del paziente è data anche dal cuscinetto in silicone che contorna la maschera che si può gonfiare o sgonfiare, attraverso una valvola, a seconda delle dimensioni desiderate. All’attacco della maschera connetteremo il pallone Ambu. Il soccorritore in genere è posto alle spalle del paziente e deve gestire sia la maschera che l’ambu. Per ancorare bene la maschera al viso del paziente, con la mano dominante si terrà il pallone Ambu e con l’altr a mano si tiene la maschera ben adatta sul viso del paziente. 7. CANNULA DI GUEDEL (cannule oro-faringee) Vengono utilizzate prima di ventilare il paziente con maschera e Ambu perché ci consente di evitare che la ricaduta della lingua, possa ostruire le vie respiratorie; e in un paziente che ha avuto un arresto respiratorio e quindi ha perso conoscenza è necessario tenere la pervietà delle vie aeree con uno strumento esterno, che permette attraverso la curvatura della cannula di tenere al di sotto la lingua e di mantenere il passaggio delle vie aeree attraverso la cavità che c’è nella cannula. La parte rigida della cannula è quella che si interfaccia con le labbra del paziente e tramite questa parte noi riusciamo anche ad aspirare il paziente, oltre che a tenere integre le vie aeree. La parte frontale, piatta, e si chiama flangia. Vi sono diverse misure: in genere si usano la 3, la 4 e la 5, cioè la verde, la gialla e la rossa. Ma abbiamo anche misure pediatriche (000) fino alla numero 6 per adulti di grossa corporatura. COME SI FA A SCEGLIERE LA CANNULA DELLA MISURA GIUSTA? Tale scelta si determina posizionando la cannula con la flangia all’altezza dell’estremo delle labbra e la fine della cannula stessa deve arrivare al lobo dell’orecchio, quindi confrontando la cannula con la distanza tra l’angolo della bocca e il lobo dell’orecchio omolaterale oppure dal centro della bocca fino all’angolo della mandibola. La cannula di Guedel va introdotta con l’estremità distale rivolta verso il palato, poi una volta superata la metà della cannula, si ruota di 180 gradi per mettersi a dimora altrimenti rischiamo di non introdurla, perché la lingua impedisce l’inserimento della cannula.
8. MASCHERE FACCIALI
Hanno diverse dimensioni che vanno dallo O (modello per bambini piccoli) al 6 (adatto per adulti di grossa corporatura). Le maschere per bambini hanno una forma diversa rispetto a quella per adulti, cioè non hanno una conformazione triangolare, ma rotonda, per permettere alla maschera di aderire meglio al viso e anche perché le distanze anatomiche tra il naso e la bocca nei bambini sono più ridotte rispetto all’adulto, che ha già un viso più allungato e conformato.
9. INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE N.B. Se all’inizio il paziente è in arresto respiratorio ed è necessario ventilarlo manualmente con l’uso di Ambu, cannula di Guedel e maschera facciale, questa manovra non può essere proseguita continuativamente se c’è la possibilità di ospedalizzare il pazie nte o di eseguire una ACLS su ambulanza rianimatoria. Nel momento in cui abbiamo la disponibilità di personale che sa intubare e del collegamento al ventilatore automatico, quello che noi stiamo facendo manualmente, cioè l’assistenza ventilatoria manuale in caso di arresto, viene sopperita con uno step successivo, attraverso l’intubazione del paziente e il collegamento al ventilatore automatico. Perché è necessario? Perché l’assistenza ventilatoria manuale non può essere garantita continuativamente come può fare una macchina e il tubo endotracheale che permette un accesso diretto alle vie respiratorie; quindi intanto assisto e appena posso collego il paziente alla macchina, se continua ad essere in arresto respiratorio. Ma per essere collegato alla macchina dobbiamo utilizzare un dispositivo di accesso alle vie respiratorie più profonde: il tubo endotracheale. Si tratta di inserire questo tubo nelle vie respiratorie, per via orale o per via nasale. Non va introdotto per intero ma deve arrivare fino in trachea e non deve arrivare solo al bronco di destra o solo al bronco di sinistra (altrimenti escluderemmo una parte del parenchima polmonare), quindi rischiamo di ventilare parzialmente il paziente e quindi di mandare in atelettasia l’altro polmone, ma di rimanere in trachea. L’anestesista dopo aver intubato verificherà se il flusso d’aria riesce a espandere sia a destra che a sinistra, tutti gli ambiti polmonari. L’intubazione ci permette di avere non soltanto una certa sicurezza di accesso alle vie respiratorie, ma di aspirare direttamente le secrezioni profonde che altrimenti con l’aspirazione tracheobronchiale estemporanea, per bocca o nasale non arriveremmo ad aspirare; mentre in questo caso possiamo arrivare proprio dentro l’albero respiratorio. Il tubo può essere di varie misure, all’esterno di esso c’è una scala graduata che ci indica quanto è dentro il tub o; ovvero quanto lo abbiamo inserito. L’attacco in bianco è universale , quindi si collega con qualunque sia la misura del tubo che noi andiamo a introdurre, perché si collega con i circuiti del ventilatore. Il tubo endotracheale ha una cuffia (parte in blu) che serve a gonfiare il palloncino che si trova sull’estremità distale e ad ancorarlo alle vie respiratorie, e inoltre a impedire che eventuali rigurgiti di materiale gastrico cadano dentro l’albero respiratorio. Quindi fa sia da ancoraggio, sia da barriera nel caso in cui il paziente abbia un ab ingestis. Anche questo, come la maschera facciale, ha una valvola antifuga d’aria, cioè dobbiamo esercitare una pressione per insufflare l’aria e una volta gonfiata la cuffia l’aria non può fuoriuscire, anche se potrà sgonfiarsi ma ci vorrà molto tempo perché queste valvole sono unidirezionali, servono a far entrare l’aria, poi la valvola ritorna in sede e non permette la fuoriuscita di aria. In ambito rianimatorio, esistono dei piccoli manometri che si interfacciano con la cuffia e ci permettono di verificare la pressione endocuffia, perché se noi gonfiamo la cuffia eccessivamente, si può creare un’ulcerazione all’interno delle mucose da eccessiva pressione. In mancanza di un manometro, un’idea di quanto è gonfiata questa cuffia in estremità, all’interno della trachea del paziente, è indicata dalla valvola di riferimento, perché a pari dell’area che viene insufflata nel cilindro della cuffia finale la valvolina stessa si gonfierà tanto quanto, altrimenti le pareti della cuffia saranno collabite. Per estubare il paziente, prima si sgonfia completamente la cuffia. Non posso estubare il paziente a cuffia piena perché posso causare delle lesioni mucosali. Il tubo endotracheale viene introdotto attraverso l’utilizzo del laringoscopio.
Domanda: io ricordo che un professore ha detto che non bisogna provare la cuffia perché potrebbe perdersi la forma originale del tubo Risposta : è sempre meglio provare l’attrezzatura e il tubo perché potrebbe capitare che la cuffia del tubo endotracheale sia rotta quindi è meglio provarla per evitare che dopo aver introdotto il tubo bisogna rimuoverlo e posizionarne uno nuovo. Dopodiché viene iperesteso il capo del paziente e preparato all’intubazione. L’operatore che deve intubare si pone alle spalle del paziente. La lama del laringoscopio viene introdotta sul lato destro della bocca e sarà poi la lingua a spostarci sul lato sinistro. Le corde vocali laringee non sempre sono pervie e non bisogna forzarle per intubare, perché potrebbe recare un trauma o un sanguinamento al paziente ma anche un danno alla voce; quindi, bisogna attendere che le corde vocali si aprano, che ci sia quindi un flusso d’aria e poi introdurre il tubo endotracheale. Dopo aver introdotto il tubo, per capire se il paziente ventila, se il tubo è posizionato correttamente e stia insufflando entrambi i bronchi, bisogna fare delle insufflazioni di prova attraverso l’auscultazione, collegandolo o al ventilatore o al pallone Ambu. Una volta intubato, si sfila il mandrino, si cuffia il tubo endotracheale che viene poi fissato attraverso un cerotto a rotazione o una fascia elastica al viso del paziente. L’intubazione naso-tracheale è più complicata e si utilizzano dei tubi più piccoli. Domanda: perché si sceglie l’intubazione nasale piuttosto che oro-tracheale? Risposta: nel caso di traumatismo facciale, quindi se il cavo orale é stato danneggiato. Domanda: si utilizza ugualmente il laringoscopio? Risposta: No, l’intubazione naso-tracheale si fa alla cieca, il laringoscopio viene utilizzato successivamente dopo aver passato le vie nasali per visualizzare il tubo che fuoriesce dalle coane e per la visualizzazione e la guida del tubo dentro la trachea con l’aiuto, oltre del laringoscopio, anche della pinza di Magill (pinza ricurva) che serve a pinzare il tubo e a condurlo dentro la trachea.
11. VENTILATORI AUTOMATICI Dopo aver intubato il paziente, bisogna collegarlo al ventilatore automatico attraverso un circuito ventilatorio, dove le due estremità vanno alla macchina. I circuiti ventilatori hanno colori diversi e i due punti di accesso al ventilatore sono interscambiabili; vi è una via inspiratoria e una via espiratoria che vanno collegate ai corrispettivi bocchettoni del ventilatore. Il circuito alla fine della sua lunghezza ha un punto (Y) in cui le due vie convergono e in questo punto va posizionato un filtro (filtro HME o HMEF) che ha il compito di impedire che i gas inspiratori di un paziente infetto vadano a contaminare la macchina. Inoltre, il filtro HME (umidificatore passivo) serve a umidificare passivamente i gas respiratori, nel senso che una parte dell’area espirata dal paziente ritorna al paziente nell’insufflazione successiva. Il filtro viene messo fra il circuito ventilatorio e il catetere Mount. Il catetere Mount è la parte che fisicamente si interfaccia ala tubo del paziente. A metà di questi circuiti è possibile vedere delle ampolline “raccogli condensa”, perché comunque all’interno del circuito si può trovare della condensa. Soprattutto se invece del filtro HMEF, potrebbe anche accadere che nel circuito vengano utilizzati degli umidificatori attivi.
12. UMIDIFICATORI ATTIVI
Può accadere che nel circuito vengano utilizzati degli umidificatori attivi, anziché passivi, che sono delle macchinette che vengono collegate al circuito e che permettono attraverso un riscaldatore il riscaldarsi dell’acqua sterile contenuta all’interno di una piastra che collegata ad un circuito elettrico vaporizza dentro il circuito ventilatorio, piuttosto che umidificare l’aria emessa dal paziente e farla ritornare al paziente, impedendo la formazione dei tappi di secrezione tracheobronchiale e rendendo umide le vie respiratorie anche se la presenza di acqua riscaldata fa aumentare il rischio di infezione delle vie respiratorie.
13. NOTE OPERATIVE SULL’IMPIEGO DEL CIRCUITO RESPIRATORE- PAZIENTE Nel loro decorso lungo il circuito respiratorio, i gas, subiscono un inevitabile parziale raffreddamento che provoca condensa. Quindi a metà del circuito vi è un raccogli condensa, creato in modo tale da far defluire l’acqua di condensa nel punto più declive. Per svuotare i raccogli condensa bisogna prima sospendere la ventilazione, in questo modo evitiamo di schizzarci con le secrezioni emesse dal paziente, talvolta infette, a causa di flussi d’aria molto forti, difatti, è opportuno indossare una visiera e una mascherina in qualsiasi manovra praticata sulle vie respiratorie. I cateteri Mount e gli umidificatori passivi vanno sostituiti ogni 24 ore.
