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1.LEZIONE
Differenza bambino dall’adulto: assunzione medicinali, sistema immunitario, sistema nervoso incapaci di garantire un’autonomia al bambino. L’intelligenza nel bambino è qualcosa che può essere stimolata creando la curiosità nel cercare di far capire le cose al bambino. Il mestiere del pediatra è quello di sorvegliare che il bambino diventi adulto sano (cresciuto secondo norme). Il pediatra non è soltanto il medico dei bambini è anche colui che deve garantire una crescita adeguata staturale oltre che ponderale, una crescita della testa, una crescita psichica, una crescita del sistema immunitario, una crescita del sistema nervoso. In Italia il sistema sanitario prevede che ogni bambino fino a 14 anni abbia un pediatra di fiducia che si accomuna al medico di famiglia. PEDIATRIA GENERALE E PEDIATRIA SPECIALISTICA La medicina generale del bambino è la pediatria generale che viene portata avanti dal pediatra però è importante considerare le problematiche patologiche che riguardano i singoli organi e quindi ci vuole il cardiologo pediatra, nefrologo pediatra, gastroenterologo pediatra, allergologo pediatra. In Italia ancora non abbiamo delle specializzazioni come nell’adulto perché la pediatria è relativamente recente (ha circa 100 anni) e di conseguenza in alcuni posti, in particolare negli ospedali pediatrici, esistono pediatri che si occupa di cardiologia, nefrologia... C’è una figura a parte che è riconosciuta con una specializzazione è il neuropsichiatra infantile.Il bambino con problemi neurologici o psichiatrici tipo l'autismo va dal neuropsichiatra infantile. La pediatria di per sé è una branca sui generis nel senso che è una branca per età. (nascita fino a 14 anni mentre in ospedale il bambino va in pediatria fino ai 16 anni e in alcuni centri il bambino è accettato fino ai 18 anni). Altre 2 branche che si caratterizzano per l’età: GERIATRIA: età anziana MEDICINA GENERALE: 18 anni fino alla vecchiaia Pediatria, geriatria e medicina generale sono delle specialità trasversali ovvero specialità orizzontali, coprono qualunque patologia nell’ambito dell’età focalizzata dalla specialità stessa. Le specialità d’organo (cardiologo, gastroenterologo) si occupano soltanto di quell’organo e di conseguenza vengono chiamate specialità verticali. La pediatria è la medicina del bambino, è anche la scienza del bambino (la scienza di essere in corso di evoluzione, sviluppo). Il bambino cammina a 12 mesi mentre il figlio della mucca (vitello) cammina nei primi giorni di vita questo perché ha un sistema nervoso che gli permette di avere uno stimolo che va a determinare una contrazione muscolare che dipende dalla volontà. Il bambino piccolo l'unica cosa che sa fare è un po' giocare con le gambe nella culla perché nel giro di pochissimo il vitello ha una maturazione della conduzione delle fibre nervose. Lo stimolo che il suo
cervello impiega per arrivare al muscolo è estremamente breve a differenza dello stimolo che ha il cervello del bambino per arrivare al muscolo della sua gamba. Nel bambino la cosa va migliorando e la stessa velocità di conduzione si ottiene quando il bambino raggiunge l’anno di età. Un altro esempio è legato al metabolismo, un bambino piccolo assume per ogni chilo di peso in media circa 100 calorie, quindi un bambino che pesa 5 Kg mangia latte per 500 calorie. Una ragazza che pesa 60 kg, se dovesse mangiare 100 calorie prokg dovrebbe assumere 6000 calorie al giorno. Il bambino è come se mangiasse quotidianamente l'equivalente di 6000 calorie e non ingrassa, deve soltanto crescere. Questo mi fa capire per quale motivo il bambino ha necessità di mangiare molto più dell'adulto e che ha un metabolismo estremamente accelerato. Quando diamo un farmaco al bambino, dobbiamo considerare che lo brucia molto prima che non l'adulto perché ha un metabolismo molto accelerato. Nell'età pediatrica riconosciamo alcuni sottotipi: -neonato ; è il bambino che dalla nascita fino ai 28-30 giorni di vita. (primo mese di vita e negli ospedali esiste neonatologia). Il neonatologo è un pediatra che si occupa solo di neonati,di bambini tra 0 e 30 giorni. Se ne occupa da quando nasce, è presente in sala parto e nel momento in cui il bambino nasce e il ginecologo taglia il cordone ombelicale, il bambino viene preso e messo nelle mani del neonatologo. Il neonatologo deve valutare l’attività cardiaca, deve valutare l'attività respiratoria e deve valutare anche che non abbia alterazioni neurologiche, deve valutare che l’esofago sia pervio e che respiri bene. Il neonatologo segue il bambino fino a che mamma e bambino non se ne vanno a casa e poi segue il bambino se rimane ricoverato perché ha problemi di cuore, di nutrizione oppure altri tipi di problemi... tipo sepsi,febbre legata all'infezione del sangue (ci può essere in un bambino che nasce pretermine. Una gravidanza dura dalle 37 alle 42 settimane, in media si nasce a 40 settimane - 9 mesi - che si contano dall'ultima mestruazione della mamma. Nascere prima delle 37 settimane significa nascere pretermine e sicuramente è un bambino più delicato del bambino che nasce a termine, per il semplice motivo che quello che non è riuscito a formare nell'ambito della propria presenza dovrà formarlo dopo. Un bambino che nasce pretermine è più a rischio di problematiche immunitarie, il suo sistema immunitario si difende molto peggio rispetto a un bambino che nasce a termine.) -lattante; è un bambino del primo anno di vita (0-12 mesi), nel primo anno di vita il latte è sicuramente l’alimento più importante. Il periodo del lattante è un periodo molto ricco da un punto di vista delle tappe evolutive che il bambino raggiunge. Durante il periodo del lattante il bambino viene vaccinato, le vaccinazioni si fanno a 3-5-11 mesi. Durante il periodo del lattante il bambino viene svezzato, dargli da mangiare alimenti diversi rispetto al latte. E’ possibile che non li accetti inizialmente perchè è abituato al dolce del latte. Per un bambino è un trauma nascere, considerando che il bambino per 9 mesi è stato in un ambiente 37° corpo, di colpo da te 37 gradi esce fuori nudo, in una sala parto di 22-23 gradi. Il fatto che pianga penso che sia del tutto normale ma è anche evidente che ci sta un altro problema che il bambino deve superare è quello del passaggio del canale del parto. Le Fontanelle che il bambino ha sono fondamentali perché la testa possa passare attraverso la vagina siccome non è ossificata la testa, le ossa della testa per alcuni tratti possono
-broncopneumologia Valutazione neurologica (riflesso è un'azione e viene per una stimolazione neurologica) Un bambino piccolo in genere ha le gambine portate sull'addome, non è in grado di stare steso perché questa è la posizione che ha avuto per vari mesi nell’utero materno, a meno che il bambino non abbia un problema neurologico qe ha gli arti inferiori flaccidi, non tonici cominciamo a valutare che problema il bambino può aver avuto. Esiste un altro riflesso che è quello del raddrizzamento se prendiamo un bambino di 2- mesi da sotto le ascelle e gli facciamo poggiare la pianta dei piedi su una superficie (es.tavolo) vediamo che il bambino porta indietro il dorso come se volesse mettersi dritto. Questo non significa che il bambino sta già pronto per camminare è soltanto un riflesso, i cosiddetti riflessi primordiali che poi dopo vengono persi quando il bambino è più grande però questo ci fa capire che il bambino è normale. Esiste un riflesso che prende il nome di marcia automatica , tenendo il bambino sotto le ascelle si fa appoggiare soltanto un piedino, mette solo un piedino sulla superficie e l'altro no. Appoggiando un piedino tipo il destro, l'altro lo alza come se volesse fare un passo o viceversa, non è il bambino che sta per cominciare a camminare è un riflesso primordiale e ci serve per capire che il suo sistema neurologico per quanto ancora poco allenato sta funzionando esattamente nel modo che ci aspettiamo che funzioni. Questo riflesso verrà perso intorno ai 5 mesi. Altro riflesso è quello di Moro viene stimolato prendendo un bambino di 2 mesi, tenendolo a pancia all'aria con la mano dietro al dorso lo si tiene a pancia all'aria e poi si abbassa la mano quindi facendo scendere il bambino come in un ascensore che scende giù. Il bambino sente qualcosa che cambia, allarga le braccia e poi si abbraccia da solo questo è un altro riflesso che si chiama riflesso di Moro oppure dell'abbrancamento. Altro riflesso è quello dei punti cardinali se toccate la bocca del bambino all'angolo di destra, il bambino gira la testa verso destra e cerca di acchiappare il vostro dito e viceversa (inferiore o superiore) perchè quello è il modo che ha il bambino di attacarsi al seno. Nel momento in cui la mamma lo avvicina al capezzolo il bambino dove sente una cosa che lo tocca si attacca. L’ultimo riflesso è il riflesso del paracadute il bambino si mette a pancia sotto con una mano lo si mantiene, lo si fa scendere con la mano tipo dall'alto verso il basso e il bambino allarga le braccia come se volesse fare resistenza all'aria. Questo è un riflesso che ci dimostra che da un punto di vista neurologico il suo sistema nervoso è adeguato all'età. La crescita non è qualcosa che dipende solo dall'alimentazione ma dipende anche dalla genetica, dipende dagli ormoni in particolare la tiroide (l'ormone della crescita) , il GH ma anche gli ormoni sessuali prodotti prima della pubertà attraverso il surrene (ghiandola che si trova sopra i reni, due surreni uno sopra il reno dx/sx). La ghiandola è la fabbrica degli ormoni.
Il surrene fabbrica gli ormoni sessuali prima della pubertà invece durante la pubertà gli ormoni sessuali vengono prodotti dai testicoli e dalle ovaie. Dentizione da latte La Dentizione la distinguiamo tra dentizione decidua (da latte) o dentizione permanente. I denti da latte cominciano a 6 mesi e gli ultimi compaiono intorno ai 30 mesi. La dentizione da latte compare tra i 6 e i 30 mesi. La dentizione permanente che compare tra i 6-7 anni e termina con il dente del giudizio tra i 16 e 24 e a volte il dente del giudizio rimane senza erompere. La dentizione è garantita dall'età di sei mesi fino a quando non è in grado di tenersi i propri denti permanenti. VISTA La visione nel primo mese è praticamente nulla, il bambino vede un decimo mentre intorno ai 3 mesi il bambino ha gli occhi che sono perfettamente coniugati e a un anno è in grado di riconoscere a distanza le cose, le persone, le facce. Un bambino piccolo riconosce gli oggetti mettendoli in bocca. LINGUAGGIO Al primo mese il bambino grida, piange A due-tre mesi comincia a vocalizzare prima la A poi la E A 4 mesi comincia a gorgheggiare A 6 mesi sa dire le labiali, dentali A 9 mesi comincia a ripetere dei bisillabi All'anno di età sa dire papà e mamma, riconoscendoli A 18 mesi sa usare una ventina di parole e sa associarle A 5 anni il suo linguaggio completo
Altra cosa in più del bambino fino a 3 anni si misura la circonferenza cranica. Un bambino può avere una caduta della circonferenza cranica e parliamo di microcefalia o testa che si ingrandisce a dismisura chiamata idrocefalia. (grossa quantità di liquido nel cervello) Un aspetto che è importante considerare, specialmente in un bambino piccolo, è che nel breve termine un bambino se mangia poco perde solo peso però la sua crescita staturale continua, nel lungo termine riduce anche la crescita staturale. Se un bambino mangia poco prima avremo una deflessione della curva ponderata e poi una deflessione della curva staturale. Le due non deflettono in contemporanea. La curva della cc rimane invariata anche un bimbo mangia poco a meno che non vi è una malnutrizione estrema. Un bambino che cresce poco può avere un problema di tipo organico (non succhia latte, non mastica, malassorbimento, vomito frequente) oppure un problema di tipo non-organico in particolari psicosociali (latte nel biberon preparato male poco latte e più acqua) A parte la statura bassa legata ad una malattia, esistono altri 2 tipi di statura bassa non legata ad una malattia: -ritardo costituzionale di crescita: acquisirà tutti i cm non appena arriverà la pubertà. -bassa statura familiare: deriva da genitori bassi, legata alla genetica. -target genetico: esiste un target genetico che possiamo calcolare per sapere qual è l’altezza raggiunta da un ragazzo ai 18 anni. Media dei 2 genitori, si fa +6,5 maschi e -6,5 femmine. La pubertà comincia prima nelle femmine e poi nei maschi. Una bambina è normale se ha un inizio di pubertà dagli 8 anni in poi, mentre per i maschi che non sia prima dei 9. La crescita dipende da fattori ambientali, genetici. Deve essere valutata alla luce dei percentili che ci fanno rendere conto di patologie. Nell'ambito della crescita parleremo di vita ossea che crescono ed hanno necessità di ossificare strutture preesistenti e che non sono fatte di tessuto osseo. ETA’ OSSEA Lo scheletro ha delle ossa lunghe (femore, radio, omero) le quali ossa in un bambino debbano allungarsi fino a raggiungere la dimensione stabilita dal codice genetico di quel bambino. L’osso è fatto da una parte centrale e 2 parti ingrossate all’estremità. L'osso cresce dalla parte dell'estremità perché lì ci sta una cartilagine di accrescimento che serve per la crescita dell’osso. (es. Se un bambino dovesse fare un incidente e rompersi La cartilagine di accrescimento, l'osso non cresce più e bisognerà farlo crescere con dei macchinari) Perché vogliamo sapere l'età ossea di un bambino? Perché se un bambino cresce poco vogliamo capire se ha anche delle ossa che crescono poco e se corrispondono ad età precedente rispetto al bambino che stiamo studiando. (es. un bambino di 9 anni che cresce poco può avere le ossa di un bambino di 8 anni)
Quando andiamo a fare una radiografia vediamo soltanto l’osso perchè è calcifico perchè c’è il calcio dentro mentre nella cartilagine di accrescimento non c’è calcio e di conseguenza non si vede nulla. Per capire l'età ossea di un bambino dobbiamo studiare più ossa lunghe (es. quelle della mano) A cosa serve capire se un’età ossea è compatibile con l’età cronologica? Perchè se il problema è ormonale, se io ho una cartilagine di accrescimento sufficiente posso sperare di far crescere di più quel bambino dandogli l’ormone della crescita ma se la cartilagine non c’è (es. ho un’età ossea anticipata) io posso dare anche litri di ormoni quel bambino non crescerà mai. L’età ossea si valuta sulla radiografia della mano, del polso deve essere di sx perchè tutti gli atlanti fotografici con l’età ossea sono fatti di sx e per non dover stare troppo a capire se il pollice dx del bambino corrisponde al pollice di sx dell’atlante è meglio fare la radiografia a sx. PUBERTÀ Fase di transizione tra l'età fanciullesca e l’età adulta. La pubertà prevede cambiamenti sia nel fisico che nella psiche. Quello che noi possiamo giudicare sono i caratteri sessuali secondari per capire se è iniziata. (es. seno, peluria o ingrossamento dei testicoli) Esiste il modo di etichettare lo stadio puberale della ragazza, considerando che mammella in inglese si dice ”breast” si utilizza la B e ci sono 5 gradi di sviluppo. b1 mammella infantile, inesistente b2 comincia il nodulo b b b5 mammella adulta La peluria pubica invece si indica con PH PH1 assenza di peluria pubica PH2 inizio peli pubici PH PH PH5 peli di tipo adulto Il volume testicolare si indica con G g1 volume testicolare infantile g g g g5 volume testicolare adulto Perché è importante graduare la pubertà e valutare se è cominciata o no, se è in tempo o no? Ci sono dei casi di pubertà anticipata legati a neoplasie secernenti ormoni sessuali, questo è il motivo fondamentale per il quale si valuta la pubertà. La velocità di crescita di un bambino piccolo è enorme man mano che cresce in età si riduce la sua crescita in statura fino a quando non insorgono gli ormoni sessuali. (pubertà)
Il momento della nascita è un momento difficile perché Il bambino deve passare da una temperatura di 37 gradi ad una di 22-23 gradi e deve passare attraverso un canale vaginale che è stretto. Interessandoci della testa vediamo come nel bambino piccolo esistono delle strutture cartilaginee che si vanno a frapporre tra i margini ossei delle strutture delle ossa piatte. Queste ossa si possono accavallare per un certo periodo e per alcuni millimetri e accavallandosi la testa si rimpicciolisce in modo da passare più facilmente. Il bambino piccolo ha, in proporzione, una testa più grande rispetto ad un adulto di 25 anni. L’adulto ha diviso in ottavi l’altezza, ⅛ è l’altezza. Mentre diviso in quarti l’altezza del bambino, 2/8 è la testa. CALO FISIOLOGICO Dopo la nascita il bambino perde peso, succede nei primi 3 giorni di vita e può perdere fino a 200gr, materiale di scarto che elimina con le feci che è il meconio. Il neonato nasce con un liquido amniotico che sta all'interno dell'intestino e lo dovrà eliminare nelle prime 12-24 ore. Tale liquido costituisce un peso 150-200 gr. Il calo fisiologico viene recuperato entro i primi 10 giorni. SCREENING NEONATALE Ricerca di una malattia prima ancora che abbia dato manifestazioni cliniche. Evidentemente la malattia dev'essere curabile e se io la malattia la curo prima ancora che abbia dato una manifestazione questa malattia non darò mai una manifestazione oppure la darà in maniera lieve. Screening preventivo e curativo. Il bambino avrà alterazione genetica però li avrò evitati o lì avrò ridotti. Vengono fatti per: -malattie gravi; -malattie precedute da fase asintomatica; -intervento terapeutico; -test con elevata specificità e sensibilità; -fibrosi cistica (insufficienza del pancreas e respiratoria, non si ha una terapia per abbatterla), fenilchetonuria (nasce un bambino ogni 11mila, problema che se non trattato in fase precoce porta al ritardo mentale, è problema di un aminoacido che determina accumulo di fenilalanina), ipotiroidismo congenito (tiroide funziona poco, 1 su ogni 3000, nanismo e grave insufficienza mentale, terapia con ormone tiroideo dalla nascita). VACCINAZIONI Immunizzazione attiva: legata all’uso di un agente infettivo al quale viene tolto ogni effetto patogeno Immunizzazione passiva: ha già in atto la malattia Durante a gravidanza ci sono degli anticorpi materni che passano attraverso la placenta e quindi il neonato è coperto in genere i primi 2 mesi di vita.nei confronti di malattie che la mamma ha già superato. (anticorpi antimorbillo) Il bambino comincia ad avere una riduzione delle immunità trasferita dalla mamma al bambino dopo il secondo mese di vita.
Le immunoglobuline non sono altro che proteine e le proteine dopo un certo periodo si distruggono ed in genere dopo il secondo mese. Ecco perché il bambino si comincia a vaccinare durante il terzo mese di vita. Immunoprofilassi passiva: anticorpi passano dalla mamma al bambino cioè invece di dare un virus contro il quale l’organismo produce anticorpi, io do direttamente anticorpi. (es. siero antitetanico) OBBLIGATORIE quelle che senza delle quali non ti fanno andare a scuola RACCOMANDATE ● CONTROINDICAZIONI DELLE VACCINAZIONI PERMANENTI -alterazioni del sistema immunitario (no vaccino morbillo, rosolia e parotite) -falsa controindicazione -shock anafilattico -malattie neurologiche evolutive ● CONTROINDICAZIONI DELLE VACCINAZIONI TEMPORANEE -malattie acute febbrili -terapia immunodepressiva -gravidanza rinviare di norma le vaccinazioni ad eccezione di antitetanica EFFETTI COLLATERALI: locali e generali Locali: dolenzia, gonfiore, eritema, edema, indurimento locale Generali: febbre e shock anafilattico L'immunizzazione attiva (legata all’uso di un agente infettivo al quale viene tolto ogni effetto patogeno e al quale sia stato mantenuto la capacità antigene) e passiva (sull’uso di un anticorpo preformato in un soggetto che ha rischio di avere o che è già in atto una malattia infettiva). La vaccinazione proviene dal termine vaccino, la prima vaccinazione fu creata da un medico che riuscì a stimolare la produzione di anticorpi contro il vaiolo iniettando in una persona delle parti di vaiolo provenienti da uomini affetti da vaiolo. Attualmente le vaccinazioni servono per debellare le malattie infettive, costituiscono il più importante intervento di sanità pubblica, tutelano il singolo ma anche la collettività e riducono la circolazione dell’agente patogeno (rischio di epidemia). Quanto meno abbiamo terapie per una determinata malattia tanto piu è importante fare la vaccinazione. Il vaiolo è scomparso, la polio è stata dichiarata a scomparsa nel 2002 (ultimo caso nel 1982 ma ci si vaccina ancora), la difterite nel 1991, l’epatite B è in declino. CALENDARIO VACCINALE vaccinazioni primo anno di vita si cominciano a 3 mesi (difterite, tetano e pertosse, anti polio, epatite B, haemophilus influenzae, pneumococco e meningococco).
Processo fondamentale ed è una tappa cruciale nella vita di un bambino. Segna la svolta tra un bambino che è totalmente dipendente dalla mamma e un bambino che può cominciare ad essere autonomo. Per svezzamento intendiamo un processo di graduale modifica dell’alimentazione che porta da un'alimentazione esclusivamente lattea ad una di tipo misto. Da un punto di vista psicologico è fondamentale come periodo perché rappresenta un processo che segna un'importante maturazione che determina l'inizio di uno stato di autonomia del bambino nei confronti della figura materna. Intorno al quarto mese il lattante ha tutte le capacità fisiologiche per poter cominciare a essere svezzato. (maturazione neurologica per la deglutizione e capacità di maneggiare un cibo cremoso) Fino a quando il bambino non avrà i denti, non potrà masticare. Il periodo in cui si fa lo svezzamento è tra i 4 e i 6 mesi. Il bambino tra i 4 e i 6 mesi sostituisce il 2ndo pasto di latte con una pappa salata a base di brodo vegetale. Si mette nel brodo vegetale con della crema di riso (carboidrati), olio di oliva (grassi)e poi si mette l'omogeneizzato di carne (proteine) con aggiunta di formaggio parmigiano (calcio). La frutta la si può dare subito dopo la prima pappa. A 10-12 mesi Il bambino può avere un primo e un secondo. Dopo l'anno di età il bambino può mangiare di tutto. Bisogna scongiurare l'abuso di zuccheri tipo saccarosio. Scoraggiare l’abuso di sale specialmente se il bambino proviene da una famiglia in cui c’è ipertensione. Incoraggiare il consumo di frutta e verdura fresca. Scoraggiare l'assunzione del cibo fuori dall'orario dei pasti. DIVEZZAMENTO Quando il latte materno da solo non è più in grado di rispondere adeguatamente alle richieste nutrizionali del lattante. Gli alimenti complementari sono indispensabili per: -Accrescimento -Sviluppo neurocomportamentale Ci sono dei punti chiave quando consideriamo lo svezzamento, che devono essere presenti: -il rene deve funzionare -maturazione della funzione intestinale -assumere alimenti da un cucchiaino, stare seduto, coordinare occhi mani e bocca per guardare il cibo e portarlo alla bocca, avere la capacità di deglutire cibi solidi. Perché l'alimentazione complementare? Lo svezzamento va fatto perché il volume del latte umano ingerito dall’allattato al seno a circa 6 mesi diventa insufficiente a coprire il fabbisogno calorico-azotato. IMPORTANTE -evitare zuccheri semplici -evitare sale aggiunto -evitare latte vaccino fino a 12 mesi -valutazione corretta della crescita del bambino
-introduzione degli alimenti tenendo conto della varietà 5.LEZIONE IL BAMBINO CON DIABETE Tutte le cellule del nostro organismo hanno necessità, per poter compiere un lavoro, di energia. Il nostro organismo sa perfettamente dove andare a prendere energia ,dal glucosio, grassi e dalle proteine. Il glucosio deve entrare nelle cellule perché possa liberare l'energia che è contenuta in ciascuna molecola di glucosio. 1 gr di zucchero libera 4 kcal di energia. 1 gr di grasso libera 9 kcal. L'energia è fornita dal glucosio che viene assorbito dall'intestino, dall'intestino passa al sangue e dal sangue viene portato a tutte le cellule dell'organismo. Per entrare nelle cellule dell'organismo ha bisogno di questa chiave che è l’insulina. L'insulina a sua volta è una chiave prodotto dal pancreas (ghiandola posta dietro il fegato). L'insulina è il principale regolatore della glicemia. Che cos’è il diabete? Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dall'aumento della concentrazione di zucchero, di glucosio nel sangue che prende il nome di iper glicemia ed è dovuta a una carenza assoluta o relativa di insulina. Se la quantità di insulina è insufficiente, il glucosio che non riesce a entrare nella cellula non può essere utilizzato come fonte di energia e quindi rimane accumulato nel sangue. Abbiamo due tipi di diabete: -Diabete giovanile o diabete di tipo 1(bimbi), in questo diabete l'insulina diminuisce o scompare completamente in quanto si distruggono le cellule del pancreas che la producono perché si creano degli anticorpi nel nostro organismo che vanno a distruggere queste cellule.Questo è un processo cosiddetto di autoimmunità. -Diabete obesi di tipo 2 (bimbi ma anche diabete degli anziani), in cui l'insulina ci sta, il problema è che ci sta anche troppo zucchero. Di conseguenza per quanto l'insulina possa funzionare, non riesce a far entrare tutto lo zucchero nelle cellule perché ce n'è troppo e si crea la cosiddetta insulinoresistenza. Le cause del diabete di tipo 1 sono: -non si conoscono cause del diabete tipo 1 -alcuni anticorpi iniziano Un attacco contro le cellule del pancreas chiamate cellule Beta che producono insulina, -Prima che il bambino manifesti il diabete c’è necessità che almeno il 70-80% delle cellule beta venga distrutto, -Il processo di autodistruzione non può essere rallentato ne può essere arrestato. A seguito della distruzione delle cellule Beta del pancreas, si riduce l'insulina fino ad azzerarsi, aumenta la glicemia e compaiono i primi segni. I valori alti di glucosio sono tossici per l'organismo che vuole diluirli. L'organismo diluisce il sangue è fa filtrare questo sangue dai reni che eliminano molta acqua insieme lo zucchero. Questo porta ha bisogno di fare pipì, anche di notte e alla sensazione di avere sempre sete.
6.LEZIONE
LA CELIACHIA
Il primo concetto è che uno è portato a pensare che la celiachia sia un problema di tipo intestinale. L'intestino è sicuramente la porta attraverso cui il glutine entra nel nostro organismo però non è l'intestino il problema fondamentale della celiachia. La celiachia è un disordine sistemico, può prendere qualunque organo/apparato ed è di tipo immuno mediato (si scatenano gli anticorpi che a loro volta vanno a danneggiare alcuni organi tra cui l’intestino,la tiroide, il cuore). Se una celiachia per molto tempo non viene riconosciuta, a furia di avere questi danni creati dagli anticorpi anche sul sistema immunitario, si può creare un linfoma - un tumore maligno- che può nascere nei soggetti celiaci che non hanno fatto una dieta priva di glutine. E’ scatenato dal glutine, una proteina presente in alcuni cereali come: frumento, segale e orzo ma anche l’avena perchè viene trasportata alla stessa catena di trasporto del frumento (si contamina). La celiachia non si sviluppa appena qualcuno mangia glutine ma ci sono persone che sviluppano la celiachia dopo due mesi dallo svezzamento e altre che la sviluppano da adulti. La celiachia non è una malattia congenita ma è una malattia che può svilupparsi da quando inizi a mangiare il glutine fino alla vecchiaia. Essa è caratterizzata da manifestazioni cliniche glutine-dipendenti , significa che queste persone se non mangiano glutine stanno bene e se mangiano glutine stanno male. Questo è un buon motivo per comprendere la ricerca sulla celiachia perché si prendono le cellule delle persone celiache e le si studiano in presenza di glutine ed in assenza di glutine e si vede come si comportano. Si creano degli anticorpi per la celiachia che non sono altro che gli anticorpi che andiamo a chiedere al laboratorio di dosare per capire se uno puo’ o non puo’ avere la celiachia. Si tratta degli anticorpi anti transglutaminasi (Anti tTG) e anticorpi anti endomisio (EMA) prodotti dai linfociti che sono stati stimolati dal glutine, in soggetti celiaci. Se gli anticorpi anti transglutaminasi sono molto alti, in particolare 10 volte superiori alla norma, posso fare diagnosi di celiachia senza altri accertamenti. C'è una genetica che viene definita aplotipo DQ2-DQ8 ovvero sono delle proteine prodotte da un gene che servono per far legare il glutine al linfocita. Se queste proteine ci sono il glutine si lega al linfocita, stimola il linfocita e si producono gli anticorpi anti transglutaminasi. Se queste proteine non dovessero esserci il glutine non si lega al linfocita e la persona non è celiaca perché non ha nessuna produzione di anticorpi anti transglutaminasi. Queste proteine sono presenti nel 30% delle persone soltanto che l’1% sviluppa la celiachia. C'è un enteropatia , un danno della mucosa intestinale ovvero un danno nella parte dell'intestino che assorbe i nutrienti. L'intestino ha un tubo caratterizzato da tre strati: -Quello più interno è la mucosa che serve ad assorbire l'acqua, gli elettroliti, le proteine -Quello intermedio che è fatto di muscolo che serve a far muovere l'intestino -Quella più esterna che è data da foglietti del peritoneo, una membrana che sta all'interno della cavità addominale. MUCOSA : Questa mucosa è infiammata e si ha la cosiddetta enteropatia, infiammazione della mucosa del duodeno e poi la colite è un'infiammazione della mucosa del colon.
Il danno della mucosa intestinale è causato dal glutine però non è il glutine che va sulla mucosa e si infiamma ma il glutine va sul linfocita, il linfocita produce gli anticorpi e gli anticorpi vanno sulla mucosa. (immunomediato) La celiachia è una condizione permanente, la controlliamo con la dieta senza glutine ma non si guarisce. Gli alimenti contenenti glutine sono in grado di scatenare, in soggetti geneticamente predisposti, una risposta immuno-mediata a livello dell’intestino tenue che colpisce principalmente lo stesso intestino, ma anche fegato, cute, articolazioni, organi riproduttivi, sistema nervoso e cuore. La celiachia è un quadro clinico che può essere grave nei primi anni di vita nel senso che è accompagnata da diarrea profusa (stato di disidratazione). Qualora invece ci si dovesse imbattere in un adolescente in genere non ha un quadro d'esordio così eclatante con la diarrea, in genere l'adolescente può avere un ritardo della pubertà, può avere una crescita staturale lenta, può avere dolori articolari, può avere aumento delle transaminasi che sono gli enzimi del fegato. In caso di adolescente che ha queste manifestazioni cliniche è bene escludere la celiachia, significa chiedere gli anticorpi della celiachia e se sono negativi possiamo dire che la celiachia non è in quel momento. L'iter diagnostico a volte è complesso, è dato da: -sospetto clinico; -si chiedono esami del sangue (emocromo, transaminasi, transglutaminasi, anticorpi anti endomisio) e se queste sono molto positive, 10 volte il valore normale, ci si può fermare lì e si fa la diagnosi di celiachia. (valore normale max 10; celiaco grave 120-200). Qualora le transglutaminasi dovessero essere al di sopra della norma, ma non tantissimo, dobbiamo andare a fare la biopsia intestinale. Quello che fa l’endoscopia entra nello stomaco e dallo stomaco entra nel duodeno e prende dei pezzi di mucosa intestinale con delle pinzette ad oc. Il piccolo intestino tenue nel neonato è di 2,5 metri, noi adulti 5 metri di intestino piccolo. All’interno del piccolo intestino ci sono delle pieghe circolari che aumentano la superficie assorbente di circa 3 volte. Nell'ambito di queste pieghe ci sono i villi intestinali e nell'ambito dei villi ci sono le cellule con i micri villi. Alla fine della fiera, grazie a tutti questi escamotage, abbiamo che la superficie assorbente della mucosa aumenta di circa 1000 volte raggiungendo l'estensione di circa 250 metri quadri per l’intero intestino tenue. Se ho solo una piccola parte di intestino danneggiato io non ho nessun sintomo. Sulla mucosa ci sono dei villi quindi non sono altro che queste estroflessioni che aumentano la superficie assorbente mentre nella mucosa di un celiaco i villi sono completamente scomparsi. Il glutine è una proteina ogni proteina. Questo glutine ha una parte che è tossica per il celiaco, non è tutto il glutine che è tossico per il celiaco.
7.LEZIONE
IL BAMBINO MALTRATTATO
Secondo il Consiglio d'Europa, per maltrattamento si intendono atti e/o carenze tali da turbare gravemente il bambino, attentare alla sua integrità corporea e al suo sviluppo fisico, affettivo, intellettuale e morale. Incidenza: nei paesi evoluti come Regno Unito e Italia hanno un’incidenza che non è bassissima. (ogni 2000 bimbi, uno maltrattato)
- TIPI DI MALTRATTAMENTO MALTRATTAMENTO FISICO Il bambino è sottoposto ad aggressioni ripetute che determinano lesioni varie: cutanee, viscerali, oculari e dello scheletro. Ci possono essere ustioni, intossicazione, asfissia. Tali lesioni possono determinare esiti vari fino alla morte e tendono a ripetersi nel tempo. TRASCURATEZZA Carenza o assenza di cure adeguate a garantire il normale sviluppo fisico, psichico e affettivo del bambino. Tali omissioni possono riguardare le cure materiali (cibo, igiene, abbigliamento, dimora), l’affetto e l’ambiente relazionale (mancanza di amore e accoglimento psico-relazionale), la dimensione sociale (inadempienza dell’obbligo scolastico). ABUSO SESSUALE Coinvolgimento del bambino o adolescente in attività sessuali che egli non può pienamente comprendere e per le quali egli non è in grado di dare il proprio consenso e/o che violano i tabù sociali ed i ruoli familiari. (incesto) ABUSO PSICOLOGICO (CRUDELTA’ MENTALE) Bambino messo ripetutamente di fronte a situazioni il cui impatto emotivo supera la sua capacità di integrazione psicologica: umiliazioni verbali e non verbali, minacce verbali ripetute, emarginazione, esigenze eccessive e sproporzionate alla capacità ed età del bambino. SINDROME DI MUNCHAUSEN PER PROCURA Stato psichico alterato da parte dei genitori che temono una malattia e di conseguenza raccontano al medico una serie di falsità sul quadro clinico del bambino che inducono il medico a fare una serie di accertamenti.
- DIAGNOSI DI MALTRATTAMENTO E’ essenziale far tirare fuori al bambino problemi di questo genere perché ne va della sopravvivenza stessa del bambino oltre che il suo sviluppo fisico e psico emotivo. E’ impossibile che un bambino abusato ne esca se non viene aiutato dall’esterno. La diagnosi di maltrattamento è fondamentale però complessa.
Maltrattamento fisico Le lesioni devono essere distinte da quelle derivanti da un evento accidentale. (es.lividi con colori diversi) ELEMENTI INDICATORI: -bambino sta male però ci rendiamo conto che c’è ritardo nel cercare aiuto nel medico, storia dell’accaduto vaga e povera,violenza intrafamiliare nota, -genitori scarsamente preoccupati, rifiuto del ricovero
- bambino impaurito e sembra manifestare legame a chiunque si interessa a lui;
- lesioni multiple, in diverse sedi; Quando sospettare un abuso sessuale? -infezioni sessualmente trasmesse, lesioni traumatiche ai genitali; -interruzione volontaria di gravidanza per una ragazzina e magari è il papà ad accompagnarla; -infezioni frequenti come vaginiti; -tentativo di suicidio; -paura di andare a dormire a casa propria; -conoscenze in campo sessuali per l’età che hanno; -prostituzione, tossicodipendenza come forma di reazione; PREVENZIONE DEGLI INCIDENTI NEI BAMBINI Gli incidenti sono una causa molto comune Di morte nei primi mesi di vita. Costituiscono il 40% delle cause di morte tra i bambini da 1 a 4 anni. Costituiscono il 70% dei morti fino ai 19 anni, sono dovuti a traumi. Gli incidenti sono: -stradali (automobilistici, ciclistici, investimento di un pedone) -annegamento (vasca da bagno, piscina, navigando, nuotando) -ustioni (da fiamma, da liquidi bollenti, da contatto, di elettricità, da esplosione, da sostanze chimiche, da radiazioni ultraviolette, da gas o vapore bollente) -asfissia e soffocamento (alimenti, giocattoli, oggetti piccoli, succhiotti, monete, corde) -intossicazioni (medicinali, diserbanti, sigarette, detersivi, piante) -cadute (fasciatoio, seggiolone, bilancia, sedie, scale, letto, finestre, balconi, vasca da bagno) -tagli e ferite (scatole di conserva, tosaerba, penne e matite, utensili) -morsi (animali domestici) -omicidio -suicidio Fattori di rischi: -l’età, influenza la gravità della lesione -sesso; -condizioni socioeconomiche; -condizioni ambientali.
