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PRIMO SOCCORSO IN GENERALE
Il primo soccorso è quell’insieme di manovre che si applicano senza l’ausilio di attrezzature particolari e che consentono di preservare la vita o migliorare le condizioni generali della persona che ha subito un evento dannoso o un malore. Nell’emergenza sanitaria è importante valutare la scena dell’infortunio al fine di evitare che un intervento di soccorso possa provocare ulteriori danni all’infortunato o al soccorritore stesso. E’ bene prevedere i pericoli evidenti e quelli probabili e stabilire delle priorità; se vi è un pericolo imminente è necessario che abbia la precedenza e che l’infortunato passi momentaneamente in secondo piano (meglio un morto che due!). Sul piano pratico è bene ricordare il numero delle emergenze sanitarie 118 e, se se ne richiede l’intervento, saper dare informazioni precise circa l’avvenimento e la condizione dell’infortunato. E’ importante che ci sia del personale qualificato e autorizzato che sappia effettuare tecniche di rianimazione cardiopolmonare e tecniche di sollevamento, spostamento e trasposto dell’infortunato. Il BLSD - Basic Life Support and early Defibrillation - è l’insieme delle procedure salvavita necessarie per soccorrere un soggetto che ha una compromissione delle funzioni vitali.
Tecniche Di Rianimazione
Le tecniche di rianimazione permettono al soccorritore di sostenere le funzioni vitali, fino all’arrivo del 118. Le tecniche consistono nella Respirazione Artificiale e nel Massaggio Cardiaco. E’ possibile secondo le condizioni del soggetto praticarle insieme; è possibile inoltre che sia un solo soccorritore a praticarle, o con l’aiuto di un’altra persona. Prioritario ad ogni intervento rianimatorio è l’esame della vittima. L’esame dovrà essenzialmente riguardare:
- Lo stato di coscienza , che si valuta invitando il paziente a rispondere a semplici domande: chiedere il nome, cosa è successo, ecc. Se non risponde a nessuno stimolo si dice che è incosciente.
La presenza della respirazione , che si valuta avvicina ndo il viso alla bocca del soggetto, cercando di ascoltar e se c’è qualche rumore respiratorio; si osserverà poi se ci sono movimenti toracici, oppure potrà essere utile avvicina re uno specchietto alla bocca: se il soggetto respira, questo si appannerà. Si ricordi sempre di verificare la pervietà delle vie aeree: infatti, il respiro potrebbe mancare non per un arresto dello stesso ma per un impedimento meccanico causato da un corpo estraneo; in questo caso ogni tentativo di praticare una respirazione artificiale verrebbe vanificato.
- La presenza di attività cardiaca , che si valuta verificando la presenza della pulsatilità dei polsi arteriosi; infatti, se il cuore batte sarà possibile percepire il suo battito in corrispondenza di alcune regioni anatomiche. I più usati sono quello radiale e ancor di più quello carotideo. Il polso radiale è apprezzabile facendo scorrere l’indice e il medio dell’esaminatore, lungo il pollice (faccia palmare della mano) fino a giungere poco sotto l’unione tra la stessa e il polso. Per apprezzare invece il polso carotideo bisogna iperestendere la testa del soggetto, cercare il pomo d’Adamo e far scorrere le due dita lateralmente fino ad incontrare il solco presente tra il pomo ed il muscolo del collo e premere lievemente fino ad apprezzare la pulsatilità.
SI POSSONO PRESENTARE TRE SITUAZIONI:
- Se il soggetto è incosciente ma è presente respiro e polso:
- porlo in posizione laterale di sicurezza;
- chiamare il 118.
- Se il soggetto è incosciente, non respira, ma ha il polso:
- Iniziare la respirazione artificiale (RA);
- Chiamare, o meglio, far chiamare il 118 dopo aver praticato almeno 16 insufflazioni;
- Continuare la RA.
- Se il soggetto è incosciente non respira, non ha polso:
- Iniziare la respirazione artificiale (RA) insieme al massaggio cardiaco (MC).
Posizione Laterale Di Sicurezza
Un soggetto incosciente dovrebbe sempre essere posto in posizione laterale di sicurezza prima di essere lasciato solo per chiamare aiuto. La necessità di utilizzare tale posizione ha diverse motivazioni:
Evita che la lingua ricada all’indietro e chiuda la via aerea,
- Permette ai liquidi organici (vomito, sangue) se presenti, di fuoriuscire dalla bocca evitando il rischio di soffocamento.
- Inginocchiatevi a terra accanto al soggetto, iperestendete il capo per liberare le vie aeree, mettete il braccio destro del soggetto ad angolo retto rispetto al corpo, con il gomito piegato e la palma della mano rivolta verso l’alto, le gambe saranno distese;
- Ponete il braccio sinistro del soggetto sul torace e la mano sulla guancia con la palma rivolta verso l’esterno tenendola in posizione con la vostra mano; quindi afferrate con l’altra vostra mano la gamba sinistra all’incavo del ginocchio, mantenendo il piede piatto al suolo. A questo punto tirando verso di voi girate il soggetto su un fianco;
- A questo punto il soggetto sarà su un fianco, se necessario sistemate meglio il braccio ad angolo retto, la mano dell’altro sotto la guancia, e la gamba con il ginocchio e l’anca ad angolo retto. N.B. : se la perdita di conoscenza è da attribuire a una caduta dall’alto, o è ragionevole sospettare una lesione della colonna vertebrale in qualsiasi punto, in particolare a livello cervicale, è consigliabile non spostare il soggetto e chiamare al più presto il soccorso.
Respirazione Artificiale
- Ponete il soggetto con la schiena a terra e togliete dalla bocca ogni oggetto mobile (dentiere);
- Liberate le vie aeree mettendo due dita sotto il mento, sollevate la mascella e
esteriorizzata si ha quando il sangue, raccolto in una cavità interna del corpo, defluisce attraverso gli orifizi naturali, ad esempio epistassi, emoftoe (dai polmoni), ematemesi (dallo stomaco), melena (dall’intestino).
Emorragie Esterne
Se la fuoriuscita del sangue avviene da un'arteria si ha un'emorragia arteriosa, altrimenti può essere venosa o capillare secondo i vasi interessati. Poiché arterie e vene scorrono vicine, il più delle volte le emorragie sono miste. La gravità di un'emorragia dipende dalla quantità di sangue che fuoriesce. In caso di lesioni ad importanti arterie c'è il rischio di entrare rapidamente in stato di shock e di morire dissanguati. Le emorragie capillari hanno un flusso lento, quasi trasudante, di piccola entità. Non costituisce una situazione d'emergenza, perché tende a fermarsi spontaneamente. Se si rompe un capillare profondo, il sangue scorre tra i tessuti e forma una raccolta che non è in comunicazione con l'esterno chiamata ematoma. L'espressione esterna visibile di un ematoma superficiale è l’ecchimosi.
Nel caso di emorragie arteriose , il sangue zampilla ed è rosso. L'intervento deve essere tempestivo perché la quantità di sangue è di solito molto elevata rispetto alle emorragie venose. Il primo intervento che deve essere effettuato in presenza di emorragie mira a arrestare o comunque rallentare il più possibile la perdita di sangue (emostasi). Se l'emorragia non è molto abbondante è sufficiente tamponarla con una garza sterile o un fazzoletto pulito, dopo aver disinfettato la parte. Se invece interessa grossi vasi (ad es. la femorale, la brachiale o l’addominale) è necessario evitare che l'infortunato muoia dissanguato attuando delle compressioni sulle arterie a monte della ferita. I punti di compressione sono: A. Succlavia B. Ascellare (due mani) C. Omerale (una mano) D. Femorale all’altezza dell’inguine (pugno) E. Femorale nell’ interno della coscia F. Poplitea Il laccio emostatico va usato solo nei casi più gravi e di assoluta necessità: per esempio davanti a un'amputazione o a una sindrome da schiacciamento. E’ necessario comunque sciogliere il laccio che blocca la circolazione ogni 5 minuti circa, affinché non si creino danni ai tessuti muscolari, epiteliali ecc. Il sangue che scorre nelle vene ha una pressione inferiore, non zampilla ed è più scuro. Le emorragie venose si possono arginare, dopo una buona disinfezione, ponendo sulla ferita una garza sterile e o un fazzoletto pulito e tamponando. Può anche essere utile applicare una fasciatura di sostegno al tampone. Questa non deve essere troppo stretta: non si deve arrestare la circolazione. Anche in questo caso, se la parte interessata è un arto, si può alzarlo al di sopra del corpo per far diminuire l'afflusso di sangue.
Tra le conseguenze delle emorragie, a parte la ferita in se, vi è il rischio di shock ipovolemico, se la perdita di sangue è imponente, caratterizzato da questi segnali:
- Diminuzione della tonicità muscolare.
- Cute fredda, pallida, spesso sudata.
- Tachipnea.
- Il battito che si può percepire è debole.
Altro fattore da tenere molto in considerazione è il rischio elevato di un'ipotermia del paziente, dovuta alla mancanza di sangue.
Emorragie Interne
Nelle emorragie interne la fuoriuscita di sangue avviene all'interno di cavità che non hanno comunicazione con l'esterno, come il cavo cavo pleurico, il cavo pericardico e il cavo peritoneale. Una emorragia interna può essere estremamente seria per due ragioni: il sangue può comprimere gli organi e causare una loro disfunzione (come si verifica nell' ematoma cerebrale); inoltre se l'emorragia non si ferma spontaneamente, la perdita di sangue può causare uno shock emorragico,
Si può sospettare un’emorragia interna a seguito di:
- Gravi traumi cranici
- Oto/rinorragia, oto/rinorrea
- Ematemesi, emoftoe
- Contusioni cervicali
- Contusioni toraco-addominali
- Ferite penetranti
- Rigidità addominale (addome a tavola)
- Gravi fratture agli arti, lassità bacino
In genere i sintomi che presenterà l’infortunato sono:
- Pallore
- Estremità fredde e violacee
- Stato di agitazione
- Polso rapido e debole, a volte impercettibile
- Respirazione rapida e superficiale A volte, possono comparire offuscamenti alla vista, sete violenta, ronzio alle orecchie.
Se si sospetta un’emorragia interna, mantenere il paziente a riposo in posizione distesa; allertare immediatamente il soccorso medico e non somministrare nulla per bocca. In presenza di otorragia conseguente a trauma cranico (perdite ematiche dal condotto uditivo) l'emorragia non dev'essere ostacolata ed il soggetto va messo in posizione di sicurezza sul lato dell'emorragia. Analogo discorso in caso di epistassi conseguente a trauma cranico. Se invece l'emorragia dei vasi sanguigni presenti nelle cavità nasali non segue a trauma cranico occorre mettere la vittima in posizione seduta con il capo leggermente chinato in avanti, slacciare gli abiti intorno al collo e comprimere la narice sanguinante con un dito per qualche minuto; utile, se possibile, il raffreddamento con ghiaccio o acqua fredda alla radice del naso; è inoltre importante, ad emorragia cessata, evitare di soffiare o strofinare il naso.
- Fase clonica – convulsione (contrazioni cloniche: alternarsi della contrazione di un muscolo flessore con il rilascio dell'estensore corrispondente e viceversa; si genera movimento)
- Fase successiva o post-critica Nella fase tonica il corpo diventa rigido per una durata non superiore a 30 secondi; può bloccarsi il respiro e il soggetto può mordersi la lingua. Inoltre il soggetto può avere la perdita di feci ed urine. Nella fase clonica il soggetto è scosso da violenti movimenti a scatti per circa 1-2 minuti, può emettere bava dalla bocca e può diventare cianotico. Nella fase successiva si ha la ripresa della coscienza con vertigini e confusione. Possono residuare per parecchie ore emicrania e un lieve stato confusionale. Il trattamento d'urgenza richiede:
- Proteggere la vittima da lesioni evitando gli urti ma senza frenare le convulsioni
- Allentare gli abiti stretti
- Controllare i segni vitali
- Adagiare il soggetto in posizione laterale di sicurezza
- Mettere il soggetto a riposo dopo la fase clonica
CRISI CONVULSIVE
Le crisi convulsive possono presentarsi in un grande numero di forme e caratterizzano quadri clinici neurologici differenti dall’epilessia. Se stimolato sufficientemente (p. es., farmaci convulsivanti, ipossia, ipoglicemia), anche l'encefalo normale può sviluppare scariche elettriche eccessive, causando una crisi convulsiva. Possono essere causate da malattie del sistema nervoso centrale (come l’epilessia), traumi cranici, tumori cerebrali, intossicazioni endogene come l’insufficienza renale cronica; intossicazioni esogene come alcolismo, monossido di carbonio; malattie infettive come tetano e rabbia. Le manifestazioni cliniche dipendono dal tipo delle crisi, che possono essere classificate come parziali o generalizzate. Nelle crisi parziali , l'eccesso di scarica neuronale è confinato all'interno di una regione della corteccia cerebrale. Nelle crisi generalizzate , la scarica interessa, bilateralmente e diffusamente, l'intera corteccia. Alcune volte, la lesione focale di una parte dell'emisfero attiva bilateralmente l'intero encefalo, in modo talmente rapido da produrre una crisi generalizzata tonico-clonica, prima della comparsa di segni focali. Le aure sono manifestazioni sensoriali o psichiche che precedono immediatamente le crisi parziali complesse o tonico-cloniche generalizzate e costituiscono l'insorgenza della crisi. Uno stato postictale può seguire una crisi (più comunemente una crisi generalizzata) ed è caratterizzato da sonno profondo, cefalea, confusione e ipotonia muscolare.
Le crisi parziali semplici consistono in fenomeni motori, sensoriali o psicomotori, non associati a perdita di coscienza. Lo specifico fenomeno riflette l'area colpita dell'encefalo (v. Tab. 172-2). Nelle crisi jacksoniane , i sintomi motori focali iniziano in una mano e quindi "marciano" verso il resto dell'arto. Altre crisi focali possono dapprima interessare l'area del viso e quindi estendersi lungo il corpo, interessando un braccio e talvolta una gamba. Alcune crisi motorie parziali insorgono con l'elevazione di un braccio e con la rotazione del capo verso la parte in movimento. Alcune di esse evolvono verso convulsioni generalizzate.
Nelle crisi parziali complesse, il paziente perde il contatto con l'ambiente circostante per 1-2 minuti; dapprima, può guardare, effettuare movimenti automatici afinalistici, emettere suoni non intelligibili, senza comprendere cosa gli viene detto e opporre resistenza all'aiuto. La confusione mentale continua per 1 o 2 min dopo che le componenti motorie della crisi sono cessate. Queste crisi possono insorgere in ogni età e dovrà essere esclusa ogni patologia organica (p. es., la sclerosi temporale mesiale, astrocitomi a basso grado). Le crisi parziali complesse originano più frequentemente dal lobo temporale ma possono originare in qualsiasi lobo dell'encefalo. Le crisi parziali complesse non sono caratterizzate da atteggiamento aggressivo spontaneo. Tuttavia, se trattenuto durante una crisi parziale complessa, un paziente può avventarsi contro la persona che lo contiene, come può farlo anche il paziente durante lo stato confusionale postictale, che segue una crisi generalizzata. Rispetto alla popolazione generale, i pazienti affetti da epilessia del lobo temporale presentano un'incidenza più elevata di alterazioni psichiatriche; il 33% può presentare difficoltà psicologiche e il 10% sintomi schizofreniformi o psicosi depressive. L' epilessia parziale continua è una rara forma di convulsioni motorie (in genere localizzate a livello della mano o del volto), con crisi che si ripresentano a distanza di alcuni secondi o minuti e che durano giorni o settimane. Negli adulti, è generalmente legata a una lesione organica, quale l'ictus. Nei bambini, è generalmente dovuta a un processo infiammatorio cerebrale focale e corticale (encefalite di Rasmussen), probabilmente causato da un'infezione virale cronica o da un processo autoimmune.
Le crisi generalizzate provocano perdita della coscienza e della funzione motoria, a partire dall'insorgenza. Tali crisi hanno una causa genetica o metabolica. Possono essere primitivamente generalizzate (con un coinvolgimento cerebrale corticale bilaterale sin dall'insorgenza) o secondariamente generalizzate (con insorgenza corticale locale e conseguente diffusione bilaterale). I tipi di crisi generalizzate comprendono gli spasmi infantili e le assenze, le crisi tonico-cloniche, atoniche e miocloniche. Gli spasmi infantili sono convulsioni primitivamente generalizzate, caratterizzate da flessione improvvisa delle braccia, flessione in avanti del tronco ed estensione degli arti inferiori. Le crisi durano pochi secondi e si ripetono molte volte al giorno. Si manifestano nei primi 3 anni di vita, quindi vengono sostituite da altre forme di crisi. Sono in genere evidenti le anomalie di sviluppo. Le crisi di assenza (definite nel passato Piccolo Male) sono brevi crisi primitivamente generalizzate, caratterizzate da una perdita di coscienza di breve durata (10-30 s), con ammiccamenti, al ritmo di 3 cicli/s, associate o meno a perdita del tono muscolare. I pazienti affetti non cadono né presentano convulsioni; interrompono improvvisamente l'attività e la riprendono altrettanto improvvisamente dopo la crisi, senza sintomi postictali né addirittura consapevolezza della crisi. Le crisi di assenza sono di tipo genetico e si manifestano prevalentemente nei bambini; in assenza di trattamento, queste crisi hanno tendenza a insorgere molte volte al giorno. Le crisi spesso insorgono quando il paziente è seduto ed è tranquillo e possono essere scatenate dall'iperventilazione. Raramente, insorgono durante l'esercizio fisico.
Le crisi generalizzate tonico-cloniche iniziano di norma con un urlo; continuano con perdita di coscienza e caduta a terra, seguite da contrazioni toniche e poi cloniche dei muscoli degli arti, del tronco e del capo. Si può avere incontinenza urinaria o fecale; le crisi durano di solito da 1 a 2 min. Le crisi tonico-cloniche secondariamente generalizzate iniziano con una crisi semplice o complessa parziale.
Le crisi atoniche sono brevi crisi primariamente generalizzate dei bambini. Sono caratterizzate dalla perdita completa del tono muscolare e dello stato di coscienza. Il
- Della sensibilità Può essere provocato da intossicazioni (stupefacenti, alcool, tossine), alterazioni del metabolismo (ipoglicemia, iperglicemia, chetoacidosi) o danni e malattie del sistema nervoso centrale (ictus,traumi cranici, ipossia): fra tutte, le più comuni cause di coma sono le alterazioni del metabolismo. In rianimazione, a volte, può essere necessario indurre un coma artificiale temporaneo per mezzo di farmaci, per ridurre l'edema cerebrale dopo un danno subito e permettere al respiratore artificiale di "lavorare" più facilmente. Le lesioni focali degli emisferi cerebrali non causano stupor o coma a meno che non alterino le strutture del tronco encefalico. Pertanto, le malattie che causano stupor o coma devono danneggiare diffusamente il cervello o direttamente le strutture profonde o entrambi. Le lesioni espansive sopratentoriali invadono le strutture profonde, danneggiando i sistemi reticolari ascendenti. Le lesioni sottotentoriali espansive o distruttive ledono direttamente il tronco encefalico. Il coma può essere dovuto quindi all’instaurarsi lesioni intracraniche:
- Malattie cerebro-vascolari
- Traumi cranici
- Ematoma sottodurale
- Ascesso cerebrale
- Meningo - Encefaliti
- Tumori cerebrali
- Epilessia O può essere legato a cause extracraniche:
- (^) Fattori esogeni: Barbiturici, Ossido di carbonio, Alcool
- Fattori endogeni: Da deviazioni metaboliche (Diabete, uremia, insufficienza epatica, iperinsulinismo); da Da disturbi endocrini (Mixedema, tireotossicosi. ipopituarismo)
La diagnosi clinica del coma si basa su:
- Stato di coscienza
- Tipo di respiro
- Dimensioni e reattività pupillare
- Movimenti oculari, riflessi oculo-vestibolari (fenomeno degli "occhi di bambola" alla rotazione del capo, da effettuare se non vi sono fratture cervicali), riflesso oculocefalico (i globi oculari si muovono in direz. opposta alla testa – è assente nel soggetto vigile e cosciente), esame del fondo alla ricerca di un edema della papilla)
- Risposte motorie dei muscoli scheletrici Le reazioni agli stimoli indicano dov’è localizzata la lesione:
Singhiozzo e vomito si osservano in caso di lesioni bulbari, lo sbadiglio spesso si associa a lesioni della regione mediana del lobo temporale e del III ventricolo.
L' esame neurologico può stabilire se la sede della lesione è sopratentoriale, sttotentoriale o se essa è di natura metabolica.
- Lesione sopratentoriale: Emiparesi/emiplegia controlaterale con deviazione oculare coniugata degli occhi lontano dagli arti paretici, crisi parziali motorie
- Lesione sottotentoriale: Paralisi di nervi cranici - Alterazioni della motilità oculare coniugata - Anomalie del r. oculo-vestibolare - Emi- o tetraplegia – Deviazione coniugata degli occhi verso gli arti plegici
- Lesioni sopratentoriali multiple o genesi metabolica: Diametro pupillare ridotto - Risparmio dei riflessi pupillari - Risparmio del riflesso oculo-vestibolare (nel coma
metabolico grave, tuttavia, i riflessi pupillari possono essere inevocabili) - mioclonie multifocali nelle lesioni sopratentoriali multiple.
Di solito, quando lesioni espansive sopratentoriali causano stupor e coma, i segni e i sintomi neurologici indicano all'inizio il coinvolgimento di un emisfero cerebrale; in seguito, la massa si ingrandisce e le alterazioni pressorie comportano la dislocazione dei tessuti encefalici, lo sviluppo progressivo di deterioramento rostro-caudale che indica il coinvolgimento dapprima del diencefalo e infine del tronco encefalico.
Se l'alterazione dello stato di coscienza è dovuta a lesioni primitive del tronco dell'encefalo, già all'inizio si troveranno anomalie della motilità pupillare e della oculomozione.
Il respiro può essere periodico (Cheyne-Stokes) in una patologia che colpisce bilateralmente gli emisferi o nelle lesioni diencefaliche; può avere ritmo irregolare (inspirazione prolungata o atassica) nelle lesioni del ponte inferiore e del bulbo superiore. L'iperventilazione riflette in genere patologie metaboliche o polmonari, ma talvolta è espressione di un danno pontino alto o mesencefalico.
Le pupille sono piccole e reattive alla luce nella lesione ipotalamica, nella lesione pontina e nell'avvelenamento da narcotici; diventano areattive di media ampiezza quando è presente un danno mesencefalico o un sovradosaggio grave di glutetimmide. Le pupille sono dilatate nell'anossia o per la compressione del 3o nervo, ma rimangono normoreagenti nella maggior parte delle malattie metaboliche, nelle malattie emisferiche e nella mancata responsitività di tipo psicogeno. Nella compromissione emisferica, le risposte oculo-vestibolari alla stimolazione calorica mostrano una deviazione coniugata tonica bilaterale verso il lato dell'orecchio irrigato con acqua fredda. Le risposte oculovestibolari risultano assenti o disgiunte nella compromissione del tronco encefalico e mostrano solo un nistagmo minimo o movimenti disordinati nelle alterazioni della vigilanza di tipo psicogeno.
Le lesioni emisferiche producono una risposta motoria di tipo emiplegico allo stimolo nocicettivo. La rigidità in decerebrazione (collo, schiena e arti estesi; mascelle serrate) si presenta nelle patologie diencefalo-mesencefaliche. Nelle lesioni ponto-bulbari è presente flaccidità. Nelle malattie metaboliche, specialmente l'anossia e le alterazioni neuronali diffuse provocate da tossicità farmacologica o dalla malattia di Creutzfeldt-Jacob, vi sono frequenti anomalie simmetriche della funzione motoria, come l'asterixis o il mioclono multifocale. I segni motori e i riflessi rimangono normali nelle alterazioni della vigilanza a causa psicogena.
Il grado di coscienza del paziente si misura mediante la Glasgow Coma Scale (scala GCS) che, in base alle risposte a vari stimoli, stabilisce un grado di coma che va da 3 (coma profondo) a 15 (paziente sveglio e cosciente).
Si basa su tre tipi di risposta agli stimoli (oculare, verbale e motoria) e si esprime sinteticamente con un numero che è la somma delle valutazioni di ogni singola funzione (Eye, Verbal, Motor).
Ad ogni tipo di stimolo viene assegnato un punteggio e la somma dei tre punteggi costituisce l'indice GCS; in alternativa, tale indice può venire espresso in forma analitica (EVM) con i tre punteggi separati. L'indice può andare da 3 (nel caso E1 V1 M1) a 15 (nel caso E4 V5 M6).
Generalmente, le lesioni cerebrali sono classificate come:
Costituisce una delle complicanze acute del diabete mellito. Molto rara la sua comparsa spontanea in pazienti non insulino-dipendente, mentre è piuttosto frequente come conseguenza di un errore nella terapia con farmaci antidiabetici, in pazienti in trattamento sia coninsulina sia con ipoglicemizzanti orali. E’ causata da una somministrazione eccessiva di insulina.
Vengono considerati normali valori di glicemia a digiuno compresi tra 60 mg/dl e 70 mg/dl; il valore post prandiale è com preso tra 130-150 mg/dl.
Le cellule nervose private del glucosio sono incapaci di utilizzare l'O2 e si presentano turbe della coscienza se il valore glicemico scende sotto 50 mg/dl. Il ridotto afflusso di glucosio può essere temporaneamente compensato da un aumento del flusso sanguigno e i depositi di glicogeno e di glucosio (2 g ca) impediscono che le funzioni cerebrali risultino subito danneggiate irreversibilmente. Il coma ipoglicemico diventa irreversibile dopo circa 90 min se non opportunamente diagnosticato e trattato.
I sintomi, all'inizio, sono molto caratteristici, tanto che i pazienti, dopo le prime volte, sono in grado di riconoscerli da soli: si ha sudorazione abbondante, tremore e senso di fame dovuti alla scarica adrenalinica. Se la sofferenza cerebrale progredisce, si va incontro ad ipotonia muscolare, atassia, cefalea, disturbi visivi, sonnolenza, convulsioni simili a quelle dell'epilessia. Positivo il segno di Babinski che indica lesione della via nervosa priramidale: allo sfregamento lungo la pianta del piede dal calcagno verso le dita si verifica estensione plantare. Per depressione corticale, si instaura il coma ipoglicemico.
La terapia d’urgenza consiste nell'immediata somministrazione di soluzioni glucosate ipertoniche al 30%, idrocortisone emisuccinato e.v. e glucagone i.m.
Coma Diabetico
Il coma diabetico è causato da un'improvvisa diminuzione della quantità di insulina nell'organismo; ciò può dipendere dal fatto che la persona, già in cura per il diabete, non abbia assunto la giusta dose di insulina giornaliera oppure, pur avendo assunto l'insulina, abbia mangiato troppi carboidrati.
E’ un coma da cheto acidosi, uno stato di fortissima intossicazione dell'organismo dovuto ad un aumento dei corpi chetonici. L’organismo, impossibilitato ad utilizzare gli zuccheri (proprio per mancanza d'insulina) è costretto a trovare fonti alternative per trovare l'energia a sostenersi. Vengono così utilizzati i grassi che sono depositati nell'organismo e questo avviene grazie ad una lipolisi, che produce, come nota di scarto, corpi chetoni, che aumentano l’acidità del sangue. I sintomi del coma diabetico sono la perdita di conoscenza preceduta da sete, sonnolenza, abbassamento della pressione arteriosa, dolori addominali, pelle calda e molto asciutta e talvolta vomito. è importante non sottovalutare i sintomi che precedono la perdita di conoscenza, come la sete intensa e una respirazione difficile con espirazione rapida e, invece, inspirazione molto lenta. All’esame di laboratorio si troveranno glicosuria, iperglicemia e chetonuria. La terapia consiste nella reidratazione con soluzione di bicarbonato 1,4 %, soluzione salina isotonica e soluzione glucosata 5%; controllo degli elettroliti e insulino terapia
Coma Epatico
E' la sindrome neuropsichiatrica conseguente a epatopatia di 4° grado. Il fegato rende atossici i prodotti provenienti dalla digestione intestinale attraverso la vena porta; nelle epatopatie tali prodotti raggiungono inalterati il circolo sistemico a causa della
insufficiente depurazione epatica. Le sostanze tossiche possono raggiungere così il cervello, alterando la funzionalità dei neuroni, causando un danno cellulare diretto o agendo da falsi neurotrasmettitori che deprimo il sistema nervoso. L’eziologia può essere un’epatite acuta o un processo cirrotico. Le encefalopatie che complicano l'evoluzione delle cirrosi sono le uniche la cui diagnostica eziologica può offrire qualche difficoltà quando le manifestazioni neurologiche sono in primo piano nel quadro clinico perché la fisiopatologia dell'encefalopatia porto-sistemica epatica è controversa. Il quadro clinico combina in vario modo sintomi neurologici e disturbi della coscienza. Il flapping tremor, che si può osservare in diverse encefalopatie, è qui frequente, soprattutto agli arti superiori. Si può anche osservare una rigidità extrapiramidale o più raramente segni piramidali. Le crisi epilettiformi sono possibili ma rare. I disturbi della coscienza vanno dalla confusione al coma: è questo il cosiddetto coma epatico. L'elettroencefalogramma è sempre alterato. Abitualmente è presente iperammoniemia. Nella maggior parte dei casi è presente anche alcalosi respiratoria e un tipico odore dell'alito, detto foetor haepaticus. Si distinguono 4 gradi di gravità dell’encefalopatia epatica:
- Stato confusionale e alterazione ritmo nictemerale
- Sonnolenza e flapping tremor
- Sopore
- Coma La terapia prevede ospedalizzazione e sostegno metabolico, con amminoacidi a catena ramificata 500 ml associati ad una soluzione glucosata, clistere di lattulosio.
FOLGORAZIONE
La folgorazione è un complesso di fenomeni provocati dall’esposizione del corpo umano alla corrente elettrica. Si hanno effetti differenti a seconda di: a) tipo di corrente e sua intensità b) resistenza offerta dal corpo umano (abiti asciutti, scarpe di gomma) c) percorso della corrente attraverso il corpo d) durata del contatto: l’entità delle lesioni è direttamente proporzionale alla durata del contatto. a) tipo di corrente e sua intensità La corrente continua provoca raramente lesioni, ad es. fulmine. Quella alternata causa la maggior parte delle folgorazioni. Gli effetti lesivi sono proporzionali alla INTENSITA’ (o AMPERAGGIO) che è correlata al voltaggio e alla resistenza secondo la seguente formula: I = V x R Corrente Continua: Effetti < 80 mA NO EFFETTI sul CUORE 80 - 300 mA ARRESTO CARDIACO (in fibrill. ventr. se la scarica è > 30 sec.) 300 mA – 3 A FIBR. VENTR. se la scarica > 0,1 sec.
3 A ARRESTO CC e R, GRAVI USTIONI, DANNI SNC Corrente Alternata: Effetti FREQUENZA 60 Hz 10 – 25 mA CONTRAZIONE TETANICA MM RESPIRATORI 25 - 80 mA ARRESTO CARDIACO con ripresa spontanea FIBRILL. VENTR. se la scarica è > 30 sec.
Nell’assideramento la sintomatologia è varia: spazia dalla presenza di brividi di freddo, tremore della bocca con mandibola serrata, necessità di orinare spesso, apatia, sonnolenza, confusione mentale, allucinazioni, mancanza di risposta agli stimoli esterni, perdita parziale o totale della coscienza, fino alla respirazione rallentata, alla bradicardia ed all’arresto cardiaco. Se l’infortunato è incosciente , freddo e non risponde , non è detto che sia morto anche in assenza apparente di battito cardiaco e di respirazione, procedere al BLSD. L'intervento di primo soccorso richiede:
- La sostituzione degli indumenti umidi con altri asciutti;
- Il trasporto dell'infortunato in ambiente caldo e riscaldamento graduale;
- L’eventuale trattamento dello shock
- Non somministrare alcolici: causano vasodilatazione periferica causando un’ulteriore diminuzione della pressione.
USTIONI
Le ustioni si verificano quando una fonte di calore (liquidi o solidi bollenti, fuoco ecc.) distrugge uno, due o tutti gli strati di cui é formata la pelle umana. Anche i danni provocati da raggi ultravioletti, radioattività, elettricità e agenti chimici sono in genere inclusi nel grande capitolo delle ustioni.
La profondità delle ustioni é direttamente proporzionale alla quantità di calore trasmessa alla cute. Questa dipende dalla temperatura della fonte di calore e dal tempo di esposizione ad essa (2 minuti a 50°C, 20 secondi a 55°C e 5 secondi a 60°C sono sufficienti a provocare una ustione profonda in un adulto). Le ustioni sono in genere classificate in base alla profondità in tre gradi :
La gravità delle ustioni dipende da:
• Profondità dell'ustione: Maggiore é la profondità, più grave é l'ustione. Le ustioni
superficiali, se correttamente trattate, guariscono spontaneamente, quelle profonde devono invece essere sottoposte a innesti di cute.
• Superficie ustionata: Maggiore é l'area interessata, più grave é l'ustione, tenendo
però conto anche della profondità. Gli esiti (il decesso, le deformità) sono strettamente correlati all’estensione. Il calcolo delle superfici ustionate può essere fatto utilizzando lo schema di Lund-Browder sotto riportato. Esso tiene conto anche dell'età del paziente. Se l'ustione interessa un'area funzionalmente importante (faccia, mani, piedi, articolazioni, perineo) é più difficile da trattare e provoca più frequentemente esiti cicatriziali invalidanti e/o deturpanti.
- Inalazione di fumo: può essere causa di insufficienza respiratoria dovuta a danno, edema o ostruzione dell'albero tracheo-bronchiale o a distruzione degli alveoli.
- Condizioni di salute pregresse: Coloro che si trovano in buona salute e in un buon stato nutrizionale possono sopravvivere a gravi ustioni più frequentemente di coloro che presentano pregressi problemi di salute. La guarigione richiede:
- Assenza di infezione
- Sufficiente apporto di ossigeno
- Sufficiente apporto nutritivo
- Protezione da ulteriori traumi (la cute neoformata è molto fragile).
I primi soccorsi devono essere attuati da eventuali persone presenti, degli operatori sanitari, dei paramedici e dell'altro personale medico addetto alle emergenze e sono:
- Rimuovere la fonte di calore.
- Cercare eventuali traumi associati.
- Rimuovere i vestiti, a meno che non si siano attaccati alle lesioni.
- Raffreddare le ustioni con acqua fredda (la temperatura ottimale é compresa tra gli 8 e i 23 gradi) prima possibile. L'acqua fredda calma il dolore, rimuove il calore e abbassa la temperatura a livello dei tessuti lesi. Questo previene ulteriori danni alla cute e aumenta le possibilità di sopravvivenza di eventuali cellule lese ma ancora vitali. Il raffreddamento può essere ancora efficace fino a 30 - 60 minuti dopo il trauma e può essere continuato fino a quando la sua sospensione smetta di provocare la ripresa del dolore. L'acqua deve essere pulita ma non é necessario che sia sterile. Il paziente non deve però essere eccessivamente raffreddato. Nelle ustioni estese non raffreddare per più di 5 minuti, specialmente nei bambini.
- Valutare l'estensione e la profondità delle ustioni.
- Effettuare una prima sommaria medicazione. Se l'Ospedale dove deve essere trasferito il paziente é vicino, avvolgere la ferita in un panno pulito ed effettuare il trasporto. Altrimenti si deve are l'ustione con un antisettico non alcolico o con acqua e sapone, coprire le lesioni. Per evitare che la medicazione aderisca alla ferita e che si bagni eccessivamente di essudato, applicare uno strato di garza vasellinata e coprirla con diversi strati di garza assorbente, tenere separate con garza le dita delle mani e dei piedi e lasciare la faccia in esposizione.
- Trasportare il paziente in un centro specializzato per il trattamento.
E’ bene ricoverare, se possibile, i pazienti con ustioni estese a più del 10% della superficie corporea e i pazienti con ustioni profonde (secondo profondo o terzo grado) a meno che non sia possibile il trattamento ambulatoriale fino al momento degli innesti cutanei. Si deve ricoverare anche se vi é stata inalazione di fumo; essa é da sospettare nelle ustioni da fuoco se é presente uno degli eventi seguenti :
- Se l'incendio é avvenuto in un ambiente chiuso.
- Se si rileva nerofumo nelle narici o nella saliva o nell'espettorato.
- Se si rileva stridore (rumorosità del respiro, con o senza dispnea). L ’inalazione di fumo può provocare una grave insufficienza respiratoria per edema e ostruzione dell'albero laringo-tracheo-bronchiale e per distruzione alveolare. Queste lesioni derivano dai prodotti chimici presenti nel fumo (e non dal calore). La presenza di un avvelenamento da monossido di carbonio e/o cianuro non é rara. L'inalazione di fumo costituisce una specifica condizione patologica. E’ bene porre attenzione nei confronti di tre rischi principali: presenza di un avvelenamento da monossido di carbonio ancora non diagnosticato, insorgenza di ostruzioni laringee improvvise, insorgenza di una tardiva ed inaspettata insufficienza respiratoria dopo le prime 40 ore (si deve intubare per permettere la respirazione).
In ambulatorio si deve attuare la profilassi antitetanica e pulire l'ustione con una soluzione antisettica non alcolica o con acqua e sapone. L’ustione pulita deve poi essere medicata mediante l'applicazione di uno strato di garza vasellinata e di un’idonea quantità di strati di garza assorbente. La medicazione non dovrebbe aderire alla ferita ne essere intrisa rapidamente di essudato. Tenere separate le dita dei piedi e delle mani. Alcune localizzazioni corporee richiedono misure speciali:
- Le mani possono muoversi liberamente e conservare la funzione se tenute in sacchetti di plastica ripieni di sulfadiazina di argento (devono essere cambiati ogni 24 ore);
scarsamente accettabile a causa della scarsità o l'assenza del tessuto sottocutaneo_._ Essa è quindi da riservare solo a casi particolari. Dopo la rimozione delle zone necrotiche, le ustioni devono essere curate con innesti cutanei. Esistono diversi tipi di innesti:
• Gli autoinnesti dermo-epidermici possono essere prelevati da qualsiasi regione
corporea, sebbene il dorso, il cuoio capelluto e gli arti inferiori siano da preferire. Essi devono essere spessi 2-3 decimi di millimetro nell'adulto. La medicazione delle aree donatrici e di quelle innestate non differisce da quella delle ustioni; essa non dovrebbe essere rimossa prima della quinta giornata.
• Gli alloinnesti dermo-epidermici sono prelevati da cadavere e tenuti nelle banche della
cute. Essi possono essere usati come copertura temporanea, con rigetto dopo 2 o 3 settimane, e fornire così un’eccellente preparazione per gli autoinnesti. Essi possono provvedere anche a una copertura definitiva se usati in combinazione con innesti autologhi (tecnica "sandwich" , tecnica di Jackson, o metodo "cinese").
- Gli innesti dermo-epidermici a rete (1,5 x 1, 3 x 1, 6 x 1) permettono l'espansione, un migliore adattamento al letto ricevente e il drenaggio dell'essudato da sotto l'innesto.
- Gli autoinnesti di cute coltivata crescono in 2 o 3 settimane e forniscono una copertura definitiva; il letto ricevente deve essere ben preparato e gli innesti, una volta attecchiti, devono essere ben protetti, perché molto fragili. Questa tecnica é attualmente molto costosa ma i risultati sono molto promettenti per il futuro.
- I sostituti cutanei sintetici costituiti dalla combinazione di una matrice di collagene e un film di nylon forniscono una soddisfacente copertura temporanea. Svantaggi: sono costosi e particolarmente vulnerabili alla contaminazione batterica.
In seguito ad un’ustione grave vi é una importante perdita di liquidi attraverso il corpo. Le perdite dai vasi danneggiati si presentano immediatamente, sono massime a due ore dal trauma, e finiscono da 8 a 36 ore dopo. La perdita di plasma può provocare uno shock ipovolemico quando la superficie ustionata supera il 15% nell'adulto e il 10% nei bambini. Le perdite di acqua per evaporazione dalle ustioni continuano a verificarsi anche successivamente e dipendono dalle condizioni ambientali. I due fattori di importanza vitale nel trattamento dello shock da ustione sono il sodio e l'acqua (se uno di questi non é somministrato, il paziente morirà). Le formule più frequentemente utilizzate per il reintegro di liquidi sono quella di Evans (che prevede la somministrazione di ringer lattato – 1mg/kg di superficie ustionata - plasma e destrosio al 5%) e quella di Parkland (che prevede la somministrazione di solo ringer lattato
- 4mg/kg di superficie ustionata). I bambini molto piccoli sono più sensibili degli adulti all’insufficiente o eccessiva somministrazione di liquidi, é quindi indispensabile: effettuare con la massima accuratezza il calcolo delle superfici ustionate, sorvegliare la perspiratio insensibilis ( fenomeno fisiologico che consiste nella continua evaporazione di acqua attraverso la pelle e le mucose della bocca e delle vie respiratorie esso permette la dispersione di calore del corpo ), utilizzare il peso del paziente come monitoraggio. Se la pressione arteriosa e la diuresi non rispondono adeguatamente alla fluido-terapia, controllare la funzione renale e quella cardiaca. Dopo le prime 24 ore ritornare a una normale quantità di liquidi da infondere sorvegliando le perdite di acqua e la perdita di albumina dalle ferite.
In seguito ad una grave ustione il paziente entra in uno stato di ipermetabolismo provocato principalmente dalla perdita di calore attraverso la cute lesa, dalla febbre, dai metaboliti provenienti dai tessuti ustionati, dallo stress ormonale e dall'infezione. Questa condizione si presenta molto precocemente, a partire dalla terza
giornata dall'ustione e dura fino a quando non é stata completata la copertura cutanea. Essa é correlata con la quantità di tessuto ustionato fino a un massimo di due volte il fabbisogno calorico teoretico per ustioni del 50% o più. La sua caratteristica principale è costituita dall'ipercatabolismo proteico, che può arrivare fino a livelli di vero e proprio 'autocannibalismo' delle cellule che costituiscono la massa corporea e quindi alla morte. I fabbisogni nutrizionali sono calcolabili con un buon margine di approssimazione usando delle formule di Curreri per gli adulti (25 kcal/kg) + (40 kcal/% di superficie ustionata) e di Galveston per i bambini ( 1800kcal/m2 di superficie corporea) +(1300kcal/m2 di area ustionata). I componenti della nutrizione devono essere costituiti principalmente da carboidrati (60-65%) e proteine (25%) con il 10-15% di lipidi. Va aumentato l'apporto di vitamine e oligoelementi (sono essenziali per la guarigione specialmente le vitamine A e B, il rame e lo zinco.) Va preferita la nutrizione enterale (sondino naso gastrico) che è tecnicamente più facile, meno pericolosa (infezioni) e più efficace di quella parenterale. L'adeguatezza della nutrizione va controllata attraverso il monitoraggio del peso corporeo e del bilancio azotato. La perdita di calore va limitata mantenendo la temperatura ambientale a un livello di comfort, generalmente 27 gradi centigradi.
Ustioni chimiche
Le ustioni chimiche devono essere trattate in maniera leggermente diversa rispetto alle ustioni da calore. Gli agenti chimici ustionanti devono essere immediatamente diluiti mediante lavaggi prolungati (non conviene neutralizzarli perché la reazione produce calore); é necessario attuare un trattamento specifico nel caso di:
- Acido idrofluoridrico : uso topico di gel al calcio gluconato al 2, 5 % ogni 2 ore; si può verificare il decesso per ipocalcemia in ustioni con estensioni maggiori dell'uno per cento; somministrare da 1 a 3 g di calcio per os e trasportare il paziente immediatamente in ospedale.
- Fenolo : aggiungere polietilenglicole ai lavaggi.
- Fosforo : la lesione deve essere tenuta umida fino alla completa rimozione chirurgica (ustiona se in contatto con l'aria).
