Sanità, Scienza delle Finanze, Dispense di Scienza delle Finanze

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Scienza delle Finanze

La spesa per il welfare state - Sanità

Welfare state

• Sanità
• Assistenza
• Ammortizzatori sociali
• Istruzione

Le ragioni dell’intervento pubblico

a) Aspetti legati ai fallimenti di mercato (efficienza)

a.1 Ai servizi alla salute sono associabili forti esternalità positive

a.2 Gli individui hanno una informazione imperfetta sul loro stato di salute e rischierebbero di commettere errori

a.3 "experience goods?. La regolamentazione pubblica può offrire un aiuto nella valutazione, attraverso l’introduzione di varie regole (es. garanzie sul livello professionale di chi cura, attraverso l’esame di stato, l’iscrizione all’albo, ecc.)

a.4 Molti degli eventi previsti dalla sanità pubblica sarebbero erogabili attraverso una assicurazione privata. Ma problemi di "razionalità"; vincoli finanziari Inoltre ci sono problemi di moral hazard (medico e paziente tenderanno al sovra consumo) e di adverse selection.

a.5 Una efficace offerta di servizi sanitari richiede una distribuzione molto diffusa su tutto il territorio nazionale di presidi sanitari. Ma se questo fosse lasciato ai privati, ci sarebbero forti probabilità di assenza di mercato

Le ragioni dell’intervento pubblico

b)Motivazioni che si richiamano all’equità

In particolare si richiamano ai principi dell’egualitarismo specifico (il diritto all’assicurazione contro la malattia appartiene alla sfera dei diritti primari, il cui soddisfacimento non può per ragioni etiche essere sottoposto ai criteri che regolano lo scambio del mercato privato).

La tutela pubblica deve perciò essere universale

Modelli di organizzazione dei servizi sanitari - modello MISTO

gli "attori" sono:

• chi utilizza i servizi (alcuni utenti possono avere stipulato una assicurazione. Alcune aziende scelgono di dare alla fascia "alta" dei loro dipendenti un "bonus", cioè una aggiunta al loro stipendio, sotto forma di assicurazione sanitaria);
• chi produce i servizi (possono essere pubblici o privati convenzionati)
• chi paga: stato o assicurazioni private

Modelli di organizzazione dei servizi sanitari - modello MISTO

Quando si valuta un modello misto è importante considerare:

• In generale Qual è la soluzione che viene data a due ordini di problemi ( che si incontrano quando si deve trovare un compromesso tra posizioni ispirate al principio dell’egualitarismo specifico e posizioni ispirate alla sovranità del consumatore e all’efficienza paretiana):
• il grado di libertà lasciato all’utente
• Il contenimento della spesa a parità di efficacia
• Nello specifico
• Come viene assegnato il medico di base
• Chi sceglie e con quali vincoli la struttura erogatrice, compreso l’ospedale
• Come è possibile la fruizione delle prestazioni specialistiche
• Come è finanziata l’offerta di servizi
• Come sono fissati i prezzi e l’offerta dei farmaci e in quale misura l’utente partecipa al loro pagamento

I quasi mercati: più concorrenza nello Stato

Fino alla fine degli anni ’80, fra i modelli organizzativi europei prevaleva quello contrattuale, con una certa accentuazione di un’offerta realizzata da strutture pubbliche integrate

Nel corso degli anni ’90, sulla base dell’esperienza olandese (1989) e del governo conservatore inglese (1991), sono stati introdotti nuovi modelli organizzativi della sanità denominati ”quasi mercati” o ”mercati interni”

Obiettivi:

• Far in modo che lo Stato continui a finanziare il servizio, ma sempre meno sia il produttore delle prestazioni
• aumentare la concorrenza tra le strutture del settore pubblico e tra quelle pubbliche e quelle private convenzionate, concedendo più autonomia
• Dare la possibilità di impiegare autonomamente eventuali ”profitti” /risparmi realizzati e di perseguire ”politiche di eccellenza”
• Dare voce e capacità di controllo al destinatario, consentendogli maggiore possibilità di scelta (vouchers e creazione di un ente intermedio tra utenti e unità di offerta)

I quasi mercati: più concorrenza nello Stato

Il modello dei ”quasi mercati” può essere applicato in modo più o meno avanzato.

Italia: è stato prudentemente ancorato al modello pubblico e non prevede il meccanismo dei vouchers. I cittadini restano iscritti ad un sistema sanitario pubblico, ma lo Stato (o organismi ad esso collegati, come le ASL), svolge la funzione di contrattazione nei confronti delle istituzioni pubbliche e private, che offrono servizi in un contesto competitivo

Aspetti negativi dell’esperienza dei "quasi mercati": a) Ci sono forti pericoli di cream-skimming, cioè che le strutture si accaparrino i servizi più profittevoli b) Risulta complesso offrire una pluralità di strutture su tutto il territorio c) Lo stato deve comunque svolgere compiti complessi di regolamentazione d) I risparmi di spesa realizzati con questo modello non sono sensibili. In alcuni casi la spesa sembra aumentata, soprattutto per l’aumento dei costi amministrativi.

Il sistema sanitario italiano, storia

• 1998, Ulteriore riforma, Cambia il finanziamento della Sanità:
  • fino al 1998: Fondo San. Naz. + contributi sanitari (pagati da lavoratori dipendenti, autonomi, professionisti e imprenditori) + tassa sulla salute (per un periodo)
  • dal 1998: FSN + regioni con IRAP, soppressi i contributi sanitari +
  • piccola addizionale IRPEF

Il FSN è allocato alle Regioni in base a vari parametri (non solo la popolazione)

Le Regioni allocano le risorse del Fondo alle ASL

Il sistema sanitario italiano, storia

• d.lgs 229/99 (completa il processo di regionalizzazione, disciplina le prestazioni socio-sanitarie, completa l’aziendalizzazione delle strutture ospedaliere)

Rafforzato il modello "integrato": le strutture per poter operare nel SSN devono ottenere dalla Regione: l’autorizzazione, l’accreditamento, il contratto

Importanza del contratto: varie clausole tra cui i corrispettivi: sono fissati in base a tariffe, sono pagati dopo verifiche a consuntivo sui risultati raggiunti e sulle attività effettivamente svolte.

Il sistema sanitario italiano, storia

d.lgs n. 56/2000...

Per i LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) è assicurato un finanziamento pubblico, costituito da entrate che si realizzano a livello regionale (IRAP, addizionale IRPEF, compartecipazione all’IVA, accise sulla benzina, altre entrate proprie) (LEA: diritti esigibili all’assistenza sanitaria degli individui (non solo italiani) che devono essere assicurati in ciascuna regione)

Altre spese (che derivano da accordi internazionali, o per finanziare alcuni enti particolari del SSN) sono coperte da risorse statali che stanno in un residuo FSN

Fondo perequativo nazionale: per evitare che alcune regioni si trovino nell’impossibilità di finanziare il fabbisogno sanitario. Alimentato con: parte del gettito della compartecipazione all’IVA, utilizzata per realizzare gli obiettivi di solidarietà interregionale (problemi)

Il sistema sanitario italiano, storia

d.lgs n. 56/2000...

Regioni a Statuto speciale: a) Con la riforma del 2000, è stato stabilito che le regioni a statuto speciale: Valle d’Aosta, Friuli Venezia Giulia, provincia di Bolzano, Provincia di Trento, provvedono al finanziamento dell’assistenza sanitaria senza alcun apporto a carico dello Stato, autonomia tributaria (legge 449/1997)

b) la Sardegna ha continuato a fruire del concorso statale al finanziamento di una quota della spesa regionale per la sanità, ma con la legge n. 296/2006 si è assunta il trasferimento integrale della spesa sanitaria regionale a carico del bilancio regionale

c) la Sicilia invece ha continuato a dipendere dai finanziamenti statali e anche dopo la legge 296/2006 dipende ancora per il finanziamento di oltre la metà della spesa sanitaria, dal finanziamento dello Stato, che proviene dal residuo Fondo Sanitario Nazionale.

Spesa sanitaria/pil (tutti i finanziamenti, fornitori, servizi)

Spesa sanitaria/pro capite (tutti i finanziamenti, fornitori, servizi, constant prices and PPP)