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TRAUMATOLOGIA
Il trauma cranico è la prima causa di mortalità e morbilità nel bambino, al di sopra dell‟anno di età e fino al quarantesimo anno di vita. Dati americani registrano 2700 morti l‟anno, 37000 ospedalizzazioni, tanto da definire il trauma cranico pediatrico una malattia epidemica. In Italia vi è un numero di circa 276 traumi cranici pediatrici ogni 100mila abitanti l‟anno circa. A Messina in anno ci sono 2000 casi di trauma cranico pediatrico.
Principali cause di traumatologia pediatrica : -Incidenti stradali -Attività ricreative e sportive -Violenze in ambito familiare -Incidenti sul lavoro LAVORO MINORILE (fenomeno, purtroppo, ancora molto diffuso).
Perché il bambino è più predisposto ad avere effetti traumatici?
Il bambino è più predisposto ad avere effetti traumatici perché ha una maggiore sottigliezza delle ossa craniche, che sono le principali strutture preposte alla protezione del contenuto cranico Il bambino nasce fisiologicamente in una condizione di microcefalo-megalosplancnico, mano a mano il volume encefalico aumenta a dispetto di quello splancnico, sostanzialmente dell‟addome.
Spesso il danno è legato all‟incontrollata attivazione di meccanismi che esistono in natura, a livello cellulare e vascolare , per riparare e proteggere da un danno, ma che in condizione di trauma cranico vengono iper-attivati e quindi finiscono col peggiorare la situazione. Questo processo, nel bambino, è particolarmente attivo, per cui egli è maggiormente soggetto a subire un‟evoluzione delle lesioni post-traumatiche --> edema cerebrale (rigonfiamento cerebrale diffuso), che può sfociare in edema maligno.
Il trauma cranico non è una condizione i cui effetti nascono e si esauriscono al momento del trauma, ma le conseguenze si riscontrano maggiormente nelle ore successive al trauma stesso, soprattutto nel trauma cranico grave.
CLASSIFICAZIONE TRAUMA CRANICO NEL BAMBINO Viene utilizzato lo stesso tipo di classificazione dell‟adulto, ovvero una classificazione di gravità in tre scale:
1) Trauma cranico lieve, il termine lieve non significa che il paziente presenta danni di lieve entità, ma che possiede un livello di coscienza pressoché integro, cioè che è sveglio, collaborante. Dunque, con il trauma cranico lieve, il paziente può rimanere in stato di coscienza o può perdere coscienza per pochi secondi o minuti. La persona può anche sentirsi confusa oppure un po' "strana" per alcuni giorni o settimane dopo il danno iniziale.
Altri sintomi includono: cefalea, confusione mentale, eccessiva sonnolenza diurna, visione doppia o confusa, ronzio all'udito, cattivi sapori alla bocca, un cambio nei ritmi del sonno, cambi nel comportamento o nell'umore, problemi con la memoria, concentrazione, attenzione, o pensiero.
I sintomi possono regredire o rimanere gli stessi; il peggioramento dei sintomi è indice di un danno progressivo come un' emorragia intracranica oppure la formazione di un edema cerebrale , che bloccando il flusso del liquido cefalo-rachidiano porta a idrocefalo, segno di danni più gravi; viene richiesta, dunque, un‟attenzione e delle misure particolari, un‟ospedalizzazione, un eventuale intervento chirurgico, e può presentarsi una prognosi con esiti mortali. La mortalità di trauma cranico lieve viene stimata circa all‟1%.
NB : è sempre più semplice riconoscere un trauma cranico più grave (sono oggettivamente presenti più danni), rispetto ad un trauma cranico lieve!
2) Trauma cranico moderato 3) Trauma cranico severo
Con il trauma cranico moderato o grave, il paziente può mostrare gli stessi sintomi associati a: perdita di coscienza (vigilanza), cambiamenti nella personalità, un mal di testa forte e persistente, vomito ripetuto o nausea, crisi epilettica, aumento della confusione o agitazione, midriasi, cioè dilatazione (aumento del diametro) oppure paralisi di una o di entrambe le pupille, disfasia: voce alterata, incomprensibile, debolezza, formicolio o addormentamento delle estremità.
I bambini piccoli con trauma cranico moderato o grave possono mostrare alcuni dei precedenti segni, e altri specifici dei bambini, come: -pianto persistente -impossibilità a essere consolati -rifiuto a bere, essere allattati o mangiare -convulsioni post-traumatiche.
La differenza tra un trauma lieve, moderato e grave andrà a variare prognosi e trattamento (mortalità).
La classificazione è resa possibile mediante una scala, la scala GCS ( Glasgow Coma Scale ), una scala internazionale che può fare chiunque e proposta negli anni ‘70 da due neurochirurghi di Glasgow (da qui il nome); questa serve a valutare il livello di coscienza e viene utilizzata in tutte le patologie neurologiche. E‟ una scala a punteggio che misura sostanzialmente quanto un soggetto è “ sveglio ” o „ ’dorme’’ Il bambino potrebbe trovarsi in un sonno più o meno fisiologico, legato alla stanchezza, allo stress, al pianto , allora è un sonno dal quale il bambino è risvegliabile. In questo caso, non vi è alterazione dello stato di coscienza. Se invece il bambino si trova in uno stato patologico di coscienza, per cui sta andando in coma o lo è già, si tratta di un sonno dal quale il bambino non riuscirà ad essere svegliato.
E‟ possibile ripetere la scala anche dopo per verificare se lo stato di coscienza è migliorato, peggiorato o è stabile. Ha tre parametri:
1) Apertura degli occhi
- Si da un punteggio massimo di 4 se gli occhi sono spontaneamente aperti.
- Si da un punteggio di 3 se gli occhi sono chiusi ma vengono aperti al comando verbale. -Il punteggio sarà 2 se è necessario somministrare uno stimolo doloroso.
- Il punteggio sarà 1 se gli occhi non si apriranno nonostante lo stimolo doloroso.
2) Risposta verbale, il punteggio va da 5 a 1.
- Si avrà un punteggio massimo di 5 se vi è una risposta verbale congrua ed orientata (nel bambino con età inferiore ai 2 anni ci si accontenterà di risposte più grossolane, ad esempio risatine );
- il punteggio sarà di 4 se si ottiene una risposta confusa che nel bambino più piccolo corrisponde ad un pianto o irritabilità; -se la risposta è inappropriata si ha un punteggio di 3;
- se la risposta è costituita da suoni incomprensibili si assegnerà un punteggio di 2 (nel bambino piccolo corrispondono ad un lamento);
- se non è presente alcuna risposta il punteggio è 1.
Ci sono vari modi di classificare un trauma cranico:
-Aperto: quello che è in comunicazione tra le membrane meningee, quindi il contenuto intracranico e l‟esterno; -Chiuso: quello in cui manca questo tipo di comunicazione.
Fattori di rischio di complicanze intracraniche Questi possono essere presenti anche in pazienti con trauma cranico lieve, quindi con GCS: 15-14. Bisogna valutare:
- Se il paziente è asintomatico (per bambini con età superiore ai 3 anni, che possono quindi riferire i sintomi avvertiti: mal di testa ecc..; per bambini con età inferiore: pianto inconsolabile, mancata interazione); - Se è presente lieve cefalea ; - Se sono presenti episodi di vomito , il vomito è sempre un segno d‟allarme. Episodi di vomito inferiori o uguali a 3 non devono essere considerati fattori di alto rischio; - Se è presente perdita di coscienza superiore a 5 minuti; - Crisi epilettiche ; -Il b.no non riesce a fare pochi passi.
Il bambino va comunque tenuto in osservazione fino alla scomparsa completa dei sintomi ; alla scomparsa dei sintomi viene affidato nuovamente ai genitori con la precisazione che, qualora dovessero ricomparire nuovamente i sintomi (vomito, cefalea, sonnolenza ecc.), dovrà essere riportato in ospedale per una nuova valutazione (in genere viene dato un foglietto informativo). Se, viceversa, durante il periodo di osservazione il bambino non presenta miglioramenti, e i sintomi si mantengono, allora sarà necessario eseguire una TAC , la quale permette di osservare le lesioni intracraniche.
Una volta si facevano le radiografie , le quali permettono di vedere se, in seguito ad un trauma, c‟è stata una rottura di ossa. Non tutti i traumi cranici vengono affiancati a frattura ossea e questo è il motivo per cui non si ricorre più alla radiografia che espone, inoltre, i bambini a radiazioni ionizzanti. Inoltre nel bambino sono frequenti le rotture di ossa, o in questo caso la rottura del cranio, in assenza di complicanze intracraniche (lo stesso non vale per l‟adulto! E‟ presente nel bambino in riferimento alla conformazione stessa delle ossa del bambino che sono più fragili).
Non è detto che una lesione intracranica sia associata ad un peggioramento di coscienza: non sempre un bambino che presenta un ematoma intracranico è in coma (se non trattato e l‟ematoma cresce, sicuramente andrà in coma, ma nelle fasi iniziali sarà sveglio!). Il bambino con un ematoma intracranico si sta avviando verso un sonno patologico.
